小兒心內(nèi)科

臨床工作中，輪狀病毒引起的小兒腹瀉并不少見。輪狀病毒主要感染小腸上皮細胞，從而造成細胞損傷，引起腹瀉。 輪狀病毒每年在夏秋冬季流行，感染途徑為糞-口途徑，臨床表現(xiàn)為急性胃腸炎，呈滲透性腹瀉病，病程一般為7天，發(fā)熱持續(xù)3天，嘔吐2~3天，腹瀉5天，嚴重者出現(xiàn)脫水癥狀。但是你知道嗎，最近的研究表明， 輪狀病毒感染不僅可以引起患兒發(fā)生發(fā)熱、 嘔吐及腹瀉等癥狀，同時也可以引起患兒并發(fā)心肌炎的發(fā)生。 近幾年研究認為， 感染輪狀病毒的患兒更易并發(fā)心肌炎?；純汉喜⑿募⊙缀?，癥狀可輕可重。病情較輕的患兒可無明顯的自覺癥狀； 而病情嚴重的患兒則可表現(xiàn)為猝死、嚴重心律失常、心源性休克或心力衰竭等癥狀， 而這些正是導致患兒急性期死亡的原因。國內(nèi)學者研究統(tǒng)計，過半的輪狀病毒感染患兒，檢查可見心肌酶譜以及肌鈣蛋白的異常，同時也認為即使是沒有明顯的臨床癥狀，輪狀病毒的感染還是會對心肌有不同程度的損害。 輪狀病毒感染并發(fā)心肌炎的患兒，心電圖的異常包括“QT間期延長、ST段改變、期前收縮、 低電壓等”。同時血清LDH以及CK-MB也會發(fā)生異常表現(xiàn)。 因此，在臨床工作中，一定要警惕患有輪狀病毒感染的患兒心電圖的改變，尤其是留意QT間期延長、ST段改變、期前收縮、 低電壓等特異性心電表現(xiàn)。同時一旦發(fā)生了心肌炎，除了對于抗病毒治療、心臟對癥與支持治療以外，我們還要積極補液，避免患兒脫水程度的加重， 因為脫水也會加重心肌炎的癥狀，加重心肌的損傷。輪狀病毒感染不少見，一旦并發(fā)心肌炎如果不能早期診治的話，會引起嚴重的后果，所以我們臨床工作中一定要注意這類疾病的演變！ 本文系李曉紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

小兒發(fā)熱是種自我的保護機制，通過調(diào)動全身免疫系統(tǒng)來對抗疾病的一種癥狀。體溫高低與患兒體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、時間（如早晚、四季）等密切相關(guān)，但與病情的嚴重程度不相關(guān)，即并不是體溫越高，病情越嚴重，有時反復高熱3-5天很常見，因此在退熱的過程中，我們應(yīng)積極尋找治療原發(fā)病，不要單純一味退熱。 一、何時應(yīng)用退燒藥？ 腋下超過37.3°C（或37.5℃），定義為發(fā)熱。又分為低熱37.4~38℃；中熱38.1~39℃；高熱39.1~41℃；超高熱：41℃以上?！?周的發(fā)熱為急性發(fā)熱。對于溫度38.5°C以下的患者，如果精神狀態(tài)好，可暫不使用退燒藥，通過物理降溫即可。對于超過38.5°C的患者，則需應(yīng)用退燒藥，來減少能量的消耗，避免高熱驚厥等并發(fā)癥。 二、兒科常用退熱藥物的使用 世界衛(wèi)生組織推薦安全性高的兒科適用的退燒藥是兩個經(jīng)典口服老藥：“對乙酰氨基酚”和“布洛芬”。 1、對乙酰氨基酚（撲熱息痛、泰諾林）：首選，適用于3月齡以上的兒童。兒童常規(guī)用量：口服，10-15mg/kg/次，4-6h1次；3-12歲小兒每24h應(yīng)用小于5次，療程不超過5d。直腸給藥已經(jīng)不推薦在兒科應(yīng)用。對乙酰氨基酚合理劑量下安全性高，偶見惡心、嘔吐、出汗、腹痛等，少數(shù)可出現(xiàn)皮炎、粒細胞減少、血小板減少等。過量會造成肝損傷。嚴重肝腎功能不全者禁用。對于肝病或病毒性肝炎、肝腎功能不全、嚴重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患兒慎用。一些復方制劑中往往含有“對乙酰氨基酚”這個成分，如氨酚烷胺顆粒、氨酚黃那敏顆粒、氨酚麻美糖漿、酚麻美敏混懸液等，但撲熱息痛、泰諾林則是單一的制劑。服用時一定要避免重復用藥。 2、布洛芬（美林）：適用于6月齡以上的兒童。單一的制劑包括美林、芬必得等。布洛芬兒童的推薦用量為每6小時一次，每次5-10mg/kg，每24h最多4次。 布洛芬退燒作用比較強，退燒過程中可能會導致人體大量出汗，因此使用布洛芬退燒時需注意患兒是否有脫水、入量不足等，必要時可通過靜脈補液。同時，布洛芬通過腎臟排泄，對于腎臟功能不好的患者也要謹慎使用。布洛芬按照推薦劑量使用比較安全，常見不良反應(yīng)為消化道不良反應(yīng)。G-6-PD缺乏的患兒可使用“布洛芬”。 3、賴氨匹林：是阿司匹林與賴氨酸的復鹽，其作用機制與阿司匹林相同。靜脈或肌注給藥，減輕或避免了胃腸反應(yīng)的發(fā)生，解熱作用強、起效快、作用緩和，可作為兒科退熱的常用藥物。用于高熱易驚厥和不能口服給藥患兒。但長期應(yīng)用可能誘發(fā)瑞氏綜合征可能，甚至誘發(fā)過敏性休克和哮喘重度發(fā)作。用于靜脈注射退熱，劑量一般為10-20mg/kg，24小時不得多于4次，間隔時間不得少于4h。 4、阿司匹林：傳統(tǒng)的解熱鎮(zhèn)痛藥，世界衛(wèi)生組織不推薦阿司匹林常規(guī)用于小兒退熱，建議改用其他類別的退熱藥物。我國兒科已基本不將此類藥物用于退熱，只用于一些特殊的疾病，如川崎病、風濕熱、幼年關(guān)節(jié)炎等的治療。 5、雙氯芬酸：為一種新型的強效消炎鎮(zhèn)痛藥，它通過抑制前列腺合成而發(fā)揮其藥理作用，具有抗風濕、消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，鎮(zhèn)痛、消炎及解熱作用比吲哚美辛強2到2.5倍，比阿司匹林強26到50倍，藥效強，不良反應(yīng)少，劑量小，個體差異小，用于各種炎癥所致的發(fā)熱。有觀點認為14歲以下兒童禁用。 6、尼美舒利：新型非甾體類抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱藥，藥理作用是抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷前列腺素類物質(zhì)的生物合成、白細胞的介質(zhì)釋放和多形核白細胞的氧化反應(yīng)有關(guān)，從而起到退熱、抗炎作用，用于上呼吸道感染引起的發(fā)熱，作用可持續(xù)6到8小時。2011年2月媒體報道多起致死病例后稱其為“奪命退熱藥”。2011年5月國家藥監(jiān)局發(fā)出通知，限制尼美舒利的應(yīng)用，“禁止其口服制劑應(yīng)用于12歲以下兒童”。三、臨床小兒退熱藥的應(yīng)用原則 小于3個月的嬰兒不推薦使用退熱藥，可使用物理降溫或作用緩和的中藥來退熱。當體溫低于38.5℃時，一般不用退熱藥，可采用物理降溫的方法來退熱，有反復發(fā)作的熱驚厥者除外。當體溫高于38.5℃時，可采用安全退熱藥來治療，應(yīng)避免急驟退熱，并警惕可能出現(xiàn)的脫水，必要時靜脈補液。超高熱（>41℃）時，會使腦細胞出現(xiàn)永久性損害，甚至出現(xiàn)其它嚴重并發(fā)癥，如肺水腫、腦水腫、肝功能衰竭等，嚴重者可導致死亡，故應(yīng)采用積極有效的搶救措施迅速降溫. 持續(xù)高燒不退的患兒若單一藥物退熱不佳，可交替應(yīng)用乙酰氨基酚和布洛芬。兩藥交替使用的時間間隔最少2小時。交替使用時，兩藥各自每天最多使用次數(shù)仍然是4次。吃藥退燒時要多喝水，加快排泄有利于帶走體內(nèi)熱量。同時，吃藥降溫的同時也需要配合物理降溫的手段，這包括洗溫水澡，或濕熱毛巾擦拭全身，不要使用酒精擦拭，酒精容易透過兒童稚嫩的皮膚導致酒精中毒。避免多種退熱藥物同時使用，增加副作用的危險性。 四、小兒退熱藥應(yīng)用應(yīng)注意的事項 （1）小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，因此小兒退熱應(yīng)以物理降溫為主。 （2）發(fā)熱是機體抵抗疾病的表現(xiàn)形式，應(yīng)積極查找病因，治療原發(fā)疾病。 （3）掌握各種解熱鎮(zhèn)痛藥的有效成份，藥物作用特點，不良反應(yīng)，禁忌證，配伍禁忌等，防止因用藥不當產(chǎn)生機體損害。 （4）根據(jù)小兒退熱藥的特點，合理掌握小兒退熱藥的使用間隔。 （5）應(yīng)按時按量服用，不要隨意加大用藥劑量或縮短給藥間隔。 （6）退熱期間，應(yīng)囑患兒多飲水，以免因大量出汗引起虛脫。 （7）一般選用一種退熱藥，療效確實不理想時再考慮聯(lián)合。每次用藥后約一小時后復查體溫，判斷退熱效果。 （8）合理掌握使用療程，退熱即止。 （9）用藥期間應(yīng)注意藥物的毒副反應(yīng)，如血象變化、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害等。 （10）重癥、高熱持續(xù)不退患兒必要時可選用亞冬眠療法。

直立傾斜試驗是近幾年國際上發(fā)展起來的一種新型檢查方法，在小兒心腦血管疾病的診斷和評估上具有非常重要的作用。兒童及青少年需做此檢查的較多。據(jù)調(diào)查，突發(fā)暈厥是青少年和兒童的常見病癥，已成為影響青少年和兒童健康的主要病癥之一。 您的孩子有過不明原因的頭暈、頭痛、胸悶、心慌、長嘆氣、眼前發(fā)黑，甚至暈厥癥狀么？是否站立升旗時有過出漢、惡心甚至暈厥現(xiàn)象？暈厥有許多原因引起，其中自主神經(jīng)介導性暈厥是最常見的病因。 鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒心臟醫(yī)學中心率先在河南省開展兒童直立傾斜試驗并專注兒童暈厥診斷與治療。直立斜試驗是通過調(diào)整傾斜的角度使受試者被動傾斜，從而用以激發(fā)和診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥（VVS）、體位性心動過速綜合征（POTS）、直立性低血壓（OH）的一種方法。主要用于對血管迷走性暈厥，體位性心動過速綜合征和直立性低血壓等疾病的診斷，在心腦血管疾病的診斷和評估上具有非常重要的作用。此試驗簡便無創(chuàng)傷，特異性強，為不明原因暈厥患兒提供了新的診斷途徑，成為診斷血管迷走性暈厥的準金標準。自2010年開展至今在心臟中心李艷主任帶領(lǐng)下，已收治不明原因暈厥或有相關(guān)癥狀的患兒600余例，均得到有效治療。 適應(yīng)癥： 1、直立不耐受者 2、不明原因頭暈、胸悶、長嘆氣及眼朦者 3、反復不明原因暈厥者 4、不明原因心動過速者 5、與癲癇疾病相鑒別。 地址 ：鄭州大學第三附屬醫(yī)院/河南省婦幼保健院婦產(chǎn)科大樓八樓 小兒心臟醫(yī)學中心；咨詢電話：0371-66903886 /66903882/66903880 專家坐診時間：李艷主任醫(yī)師（教授）：周二、三、四、五上午；李曉紅主任醫(yī)師：周三、五下午；崔曉麗主治醫(yī)師：周二下午