血液內(nèi)科

鄭大一附院血液科：鹽酸杰克替尼治療中高危骨髓纖維化患者的二期臨床研究已正式啟動(dòng)，免費(fèi)提供杰克替尼，歡迎有興趣的患者及家屬前來診室咨詢（門診時(shí)間：周一上午、周五上午；門診地址：鄭大一附院河醫(yī)院區(qū)、門診3樓血液科門診、7診室）。

最近病人也帶給我很多感動(dòng)，讓我覺得做醫(yī)生也挺不錯(cuò)。上午門診，下班有病人檢查結(jié)果沒出來，五點(diǎn)多病案室查完病歷，到病房病人說等我一下午，沒有一點(diǎn)埋怨。昨天病房一個(gè)病人突然不好，我硬著頭皮見家屬，想著家屬會(huì)不會(huì)接受不了，沒想到一說家屬就哭了，后來家屬兩次暈倒地上，也沒有任何過激的話。

一、預(yù)理藥物毒性 1.惡心嘔吐 是最常見的副反應(yīng)，幾乎所有病人都會(huì)有不同程度的惡心、嘔吐，醫(yī)生會(huì)事先為您使用止吐劑，惡心時(shí)可做深呼吸，以減少嘔吐次數(shù)。 建議清淡易消化飲食?？沙掷m(xù)數(shù)天、數(shù)周、甚至數(shù)月。 2.口腔疼痛 預(yù)處理過程中放、化療及移植后使用的部分免疫抑制劑會(huì)使口腔黏膜變得非常脆弱，常引起黏膜炎。有時(shí)整個(gè)消化道都會(huì)受到刺激而疼痛，嚴(yán)重程度取決于治療方案及病人的反應(yīng)。 建議加強(qiáng)適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ晕沂冢簩⑹谒诳谇恢型Ａ?分鐘以上，對(duì)于預(yù)防潰瘍的發(fā)生及繼發(fā)感染有很大的幫助。 3.腹瀉 放化療可導(dǎo)致消化道粘膜損傷而導(dǎo)致腹瀉，嚴(yán)重者水樣瀉，可伴腹痛，腹脹等癥狀，若不合并感染一般可自行消失。 建議清淡飲食，減輕消化道負(fù)擔(dān)。 ?打開百度App，看更多美圖 4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 一些藥物如白舒非等，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用如癲癇發(fā)作，在用藥前醫(yī)生會(huì)給予藥物預(yù)防，一旦發(fā)生會(huì)給予藥物干預(yù)，一般不會(huì)留后遺癥。 5.心臟毒性 一些藥物如環(huán)磷酰胺，蒽環(huán)類抗腫瘤藥物等可能損傷心肌，對(duì)心功能減退或累積用藥較多的患者，可能誘發(fā)急性心功能衰竭，心律失常等。 移植前進(jìn)行心臟全面評(píng)估，合理選擇藥物，用藥過程中注意液體速度，出入量平衡，大多可以避免。 6.發(fā)熱 一些藥物如阿糖胞苷，抗人T細(xì)胞免疫球蛋白等輸入后會(huì)發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，感染亦會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)。 7.出血性膀胱炎 詳見后述。 8.其他 如乏力、脫發(fā)、口干、便秘等。 ? 二、造血干細(xì)胞回輸相關(guān)并發(fā)癥 造血干細(xì)胞輸入過程與輸血相同，由于回輸速度較快且輸入的是異體的干細(xì)胞，輸入過程中可能出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、血壓心率改變。 自體干細(xì)胞或臍帶血回輸時(shí)可能細(xì)胞冷凍保護(hù)劑二甲基亞砜可能產(chǎn)生血壓心率改變、頭痛、呼吸困難、腹痛、惡心嘔吐等不適，一般為一過性，部分需要藥物緩解癥狀。 回輸后可能出現(xiàn)一過性尿色變成淡紅色，此為正?，F(xiàn)象，不必緊張。回輸前醫(yī)生會(huì)給予藥物預(yù)防相關(guān)反應(yīng)。 ? 三、骨髓抑制期（低谷期）常見并發(fā)癥 1.貧血 表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)后心慌等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血紅蛋白水平預(yù)防性輸注紅細(xì)胞以減輕癥狀。 2.感染 中性粒細(xì)胞是各種病原菌感染的第一道防線，低谷期中性粒細(xì)胞缺乏，容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，尤其是細(xì)菌及真菌感染。 3.出血 由于血小板減少，可能出現(xiàn)不同程度的出血，最常見的有皮膚出血點(diǎn)，口腔血泡、鼻腔出血、嚴(yán)重者可能出現(xiàn)深部臟器出血如消化道出血、腦出血等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血小板水平預(yù)防性輸注血小板進(jìn)行預(yù)防。 四、移植后早期常見并發(fā)癥 （一）移植物抗宿主?。℅VHD） 由于供者與受者主要及次要組織相容性抗原差異，移植物中的淋巴細(xì)胞在宿主體內(nèi)增殖分化，對(duì)宿主靶器官造成免疫損害，產(chǎn)生的病變叫移植物抗宿主病，通俗又稱“排異”。 GVHD最常見的受累器官為皮膚粘膜、肝臟、腸道。 自體移植和同基因移植者則不會(huì)發(fā)生GVHD，異基因移植急性GVHD發(fā)生概率為20-60%，慢性GVHD發(fā)生率為50%左右，致死性GVHD發(fā)生率為5-20%。 GVHD的發(fā)生率及死亡率取決于多種因素，如原發(fā)病類型、移植前原發(fā)病狀態(tài)、供受者HLA配型、年齡、預(yù)處理方案、預(yù)防方案等。 1.移植物抗宿主?。℅VHD）有三種形式： 超急性GVHD：在干細(xì)胞植入過程中出現(xiàn)，多發(fā)生在移植后10天左右 急性GVHD：多出現(xiàn)在移植后三個(gè)月內(nèi) 慢性GVHD：多出現(xiàn)在移植三個(gè)月以后 2.急性GVHD的常見臨床表現(xiàn)： 皮疹：多發(fā)于手掌、足掌、面部、四肢，主要表現(xiàn)為丘疹，壓之褪色，可伴瘙癢，嚴(yán)重者可伴水泡及表皮脫落； 肝臟：表現(xiàn)為食欲不振、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等； 消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為胃痛、惡心嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等。 3.慢性GVHD主要表現(xiàn)： 皮膚粘膜：色素沉著、色素脫失、皮膚增厚、皮膚潰瘍，毛囊增粗，嚴(yán)重者皮膚質(zhì)地硬化甚至影響功能； 毛發(fā)指甲：毛發(fā)稀薄、易斷裂、毛發(fā)變白，指甲棘狀突起，易脆裂等； 粘膜：口腔及陰部粘膜多發(fā)潰瘍、粘膜白斑、紅斑、苔蘚樣變、粘膜萎縮、干燥等； 眼睛：角膜結(jié)膜干燥、無淚、無菌性結(jié)膜炎以及持續(xù)性角膜上皮損害、角膜潰瘍等； 肝臟：黃膽，白便，轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高； 肺部：胸悶氣短，干咳，肺氣腫，肺大泡，自發(fā)性氣胸，低氧血癥，呼吸困難等； 肌肉關(guān)節(jié)：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性滑膜炎、關(guān)節(jié)攣縮，骨關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腔積液等； 腎臟：水腫，高血壓，蛋白尿，血尿，慢性腎功能不全等； 消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，慢性腹瀉，吸收功能障礙，營(yíng)養(yǎng)不良等； 全身表現(xiàn)：低熱，疲勞，體重下降，自身免疫性血細(xì)胞減少，免疫球蛋白缺乏等。 以上時(shí)間界限并非絕對(duì)，可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)型及遲發(fā)型急性GVHD（100天以后出現(xiàn)），也可以出現(xiàn)重疊型GVHD（兼有急性GVHD及慢性GVHD的特點(diǎn)）。 輕度GVHD由于可伴隨移植物抗白血病（GVL）效應(yīng)，因此對(duì)控制原發(fā)病，預(yù)防復(fù)發(fā)有一定益處，但重癥GVHD則可能危及生命，一旦出現(xiàn)，則需要盡快治療。 治療方式是加強(qiáng)免疫抑制，最常用的是免疫抑制劑，例如環(huán)孢菌素，激素，驍悉，以及各種單克隆抗體等，這些藥物可以抑制免疫系統(tǒng)減輕各器官的損害，但也增加了發(fā)生感染的機(jī)率。 （二）感染 是導(dǎo)致移植相關(guān)死亡的最常見并發(fā)癥之一，在造血未恢復(fù)前，病人造血系統(tǒng)處于衰竭狀態(tài)，粒細(xì)胞缺乏，造血恢復(fù)后，體內(nèi)免疫細(xì)胞及功能仍未恢復(fù)（細(xì)胞免疫水平的恢復(fù)需要6-24個(gè)月時(shí)間），因此移植后早期，尤其是3個(gè)月內(nèi)，易發(fā)生各種感染，常見的病原菌有細(xì)菌，真菌，病毒如巨細(xì)胞病毒，EB病毒，各類皰疹病毒，以及其他罕見病原菌。 感染可累及各個(gè)臟器并表現(xiàn)為相應(yīng)的癥狀，最常見的有肺部感染，消化道感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，血流感染等。 感染的臨床表現(xiàn)： 呼吸系統(tǒng)：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭； 消化系統(tǒng)：惡心嘔吐，腹痛腹瀉腹脹，便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻，腸穿孔，彌漫性腹膜炎等； 神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛，嘔吐，抽搐，精神及意識(shí)障礙等； 泌尿系統(tǒng)：尿頻，尿急，尿痛，血尿等； 皮膚軟組織感染：皮膚軟組織包塊，化膿，潰爛等； 血流感染：敗血癥，嚴(yán)重者至感染性休克 預(yù)處理開始醫(yī)生會(huì)應(yīng)用廣譜抗細(xì)菌、真菌及抗病毒藥物對(duì)常見病原菌進(jìn)行預(yù)防，一旦發(fā)生突破性感染，則會(huì)更換成強(qiáng)效的抗菌藥物。 由于一些病毒無特異有效抗病毒藥物，感染的清除完全依賴于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，因此容易病情反復(fù)。 （三）一些特殊并發(fā)癥 1.毛細(xì)血管滲漏綜合癥(CLS) 是預(yù)處理放化療損傷血管內(nèi)皮，釋放炎性因子，毛細(xì)血管通透性增高所致的一系列臨床反應(yīng)，表現(xiàn)為水腫，體重增加，多漿膜腔積液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高血壓，心功能不全，腎功能不全等，治療反應(yīng)較好，死亡率較低。 2.肝竇阻塞綜合癥（SOS），又名肝靜脈閉塞綜合癥（VOD） 一般發(fā)生在移植后3周內(nèi)，多在1-2周，主要表現(xiàn)為肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、體重增加、胸腹水、水腫、黃疸、肝功能異常，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝性腦病，死亡率較高，發(fā)病率與原發(fā)病類型、預(yù)處理強(qiáng)度、既往肝病病史等有關(guān)。 從預(yù)處理開始給予擴(kuò)張微血管的藥物進(jìn)行預(yù)防，大大降低了SOS的發(fā)生率及死亡率。 3.間質(zhì)性肺炎 多發(fā)生在移植后100天內(nèi)。臨床表現(xiàn)為干咳，呼吸困難，低氧血癥，影像學(xué)表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃樣改變，病因與預(yù)處理藥物、病毒感染及免疫損傷等因素有關(guān)。 部分對(duì)激素及免疫抑制劑效果好，部分尤其是病毒感染相關(guān)肺炎對(duì)藥物反應(yīng)差，可能因進(jìn)行性呼吸衰竭而死亡。 4.血栓性微血管病變（TMA） 表現(xiàn)為高血壓、水腫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能不全、腹瀉、溶血性貧血、血小板減少，外周血可見紅細(xì)胞碎片，血乳酸脫氫酶明顯升高等。 TMA發(fā)生與移植預(yù)處理損傷、免疫損傷、感染及移植后免疫抑制劑如環(huán)孢素或他克莫司有關(guān)，部分控制原發(fā)因素及停用相關(guān)藥物后好轉(zhuǎn)，部分則發(fā)生多器官損害甚至有生命危險(xiǎn)。 5.移植后淋巴系統(tǒng)增殖性疾?。≒TLD） 與EB病毒感染相關(guān)，常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)高熱，進(jìn)行性血細(xì)胞減少，淋巴結(jié)腫大，EBV DNA檢測(cè)陽性，流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可見異常增殖的淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)活檢符合淋巴瘤病理特點(diǎn)。 是一種進(jìn)展迅速，病死率極高的早期并發(fā)癥。移植后避免過度免疫抑制，定期進(jìn)行EBV DNA監(jiān)測(cè)，定期輸注免疫球蛋白提高免疫功能，CD20單克隆抗體進(jìn)行搶先治療等可大大降低發(fā)生率及死亡率。 6.出血性膀胱炎 移植早期發(fā)生（2周內(nèi)）的血性膀胱炎多和藥物有關(guān)，預(yù)處理藥物如環(huán)磷酰胺，白舒非均可導(dǎo)致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小便中血凝塊甚至尿路梗阻。 而遲發(fā)型（2周后發(fā)生）的出血性膀胱炎常與病毒感染及免疫損傷有關(guān)。膀胱炎的發(fā)生與預(yù)處理用藥及免疫抑制強(qiáng)度等有關(guān)預(yù)后良好，一般可自行恢復(fù)。 7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 移植后感染、藥物損傷、TMA、免疫損傷、原發(fā)病中樞浸潤(rùn)等均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭暈頭痛、嘔吐、頑固性高血壓、抽搐、麻木、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、精神及神志異常等，部分預(yù)后良好，部分則導(dǎo)致不可逆損傷甚至危及生命。 五、移植后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1.慢性GVHD 影響生活質(zhì)量（詳見上文慢性GVHD），或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致反復(fù)感染。 2.內(nèi)分泌系統(tǒng)受影響 可能甲狀腺功能低下、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高脂血癥所致股骨頭壞死、性激素水平下降，尤其是女性患者，清髓移植后大部分會(huì)停經(jīng)，失去生育功能。 3.二次腫瘤發(fā)生的概率增加 由于移植前大劑量放化療可能導(dǎo)致DNA損傷，加上移植后處于長(zhǎng)期免疫功能低下狀態(tài)，因此移植后患者發(fā)生腫瘤的概率要高于普通人群（10年累及發(fā)生率2%-6%），建議定期進(jìn)行身體檢查，若有異常情況及時(shí)就醫(yī)。 4.視力問題 慢性GVHD相關(guān)干眼癥導(dǎo)致角膜結(jié)膜炎，預(yù)處理放療及化療導(dǎo)致白內(nèi)障，均會(huì)導(dǎo)致視力損傷。 5.外觀變化 因藥物或GVHD因素，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚顏色改變，色素沉著，色素脫失，頭發(fā)稀疏，浮腫，多毛，頭發(fā)變白，卷曲等。 六、原發(fā)病復(fù)發(fā) 雖然造血干細(xì)胞移植是根治一些血液系統(tǒng)惡性腫瘤的唯一方法，但并非所有疾病均可根治，仍有部分患者移植后會(huì)出現(xiàn)原發(fā)病復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)的概率取決于原發(fā)病的類型、危險(xiǎn)程度，移植前疾病的緩解狀態(tài)、移植類型、移植方案，移植后免疫抑制的強(qiáng)度等。