結(jié)直腸肛門外科

宮頸癌直腸陰道瘺（荊楚網(wǎng)對(duì)我們的報(bào)導(dǎo)）接受改良Bacon術(shù)免除直腸陰道瘺痛苦荊楚網(wǎng)（湖北日?qǐng)?bào)網(wǎng)）訊（通訊員於鑫益）女子10年來(lái)飽受直腸陰道瘺折磨，四處求醫(yī)無(wú)果，武漢醫(yī)生妙手補(bǔ)漏，幫助她恢復(fù)健康。張阿姨因?yàn)?013年查出宮頸癌，后面一直接受放療。然而，在治療的過(guò)程中出現(xiàn)了直腸陰道瘺。直腸中的氣體、糞便等物質(zhì)，改道從陰道流出，并且由于長(zhǎng)期糞便和陰道分泌物刺激，局部皮膚出現(xiàn)潰瘍?cè)罴皾裾畹惹闆r，給她的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，更成為張阿姨的“心病”和難言之隱。但因?yàn)槟c管、陰道壁受過(guò)射線損傷，如果采用傳統(tǒng)方式修補(bǔ)的話，在很多醫(yī)院醫(yī)生都告訴張阿姨成功率低，要做好失敗的心理準(zhǔn)備。四處求醫(yī)無(wú)果，經(jīng)過(guò)患友推薦，張阿姨女兒帶著她來(lái)到武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科。經(jīng)過(guò)結(jié)直腸肛門外科?？朴懻摲治龊?，針對(duì)張阿姨特殊病情，建議采用腹腔鏡改良Bacon手術(shù)——即將切除受損的大腸，將正常的大腸肛管無(wú)張力脫出，待自然愈合后再切除肛門外大腸?！斑@種手術(shù)方式既切除了放療受損的腸管，同時(shí)用正常的腸管覆蓋了陰道的瘺口，解決了陰道瘺，避免了腸改道造口。這種手術(shù)最初設(shè)計(jì)是用于治療低位直腸癌。經(jīng)過(guò)研究與論證，將其應(yīng)用于這種復(fù)雜的直腸陰道瘺中，取得了非常好的療效?！敝鞯夺t(yī)生丁召主任醫(yī)師表示，改良Bacon手術(shù)也用于到難治性直腸肛周克羅恩病，并且也取得較好的臨床效果。這種手術(shù)需良好的團(tuán)隊(duì)配合和設(shè)計(jì)。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，丁召主任醫(yī)師和任相海副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為患者順利進(jìn)行了腹腔鏡改良Bacon手術(shù)，將直腸、乙狀結(jié)腸由肛門拖出體外，恢復(fù)相關(guān)功能，同時(shí)切除病變直腸，兩個(gè)星期后自然愈合，并為患者順利切除肛門外多余結(jié)腸?！翱吹綃寢屓艺娴氖翘兄x結(jié)直腸肛門外科的醫(yī)護(hù)們了。而且比我預(yù)想的出院時(shí)間還要短，恢復(fù)效果還要好?！?月10日，出院前，張阿姨的女兒高興地對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)說(shuō)。

海峽兩岸衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤防治專家委員會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)臟器聯(lián)合切除與質(zhì)量控制學(xué)組. 骶前囊腫規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華腫瘤雜志，2021, 43(10):1034-1042. 一、骶前囊腫的起源與病理 多數(shù)研究者認(rèn)為，骶前囊腫起始于胚胎發(fā)育期，由未完全退化的原始胚胎結(jié)構(gòu)構(gòu)成，主要包括尾腸、神經(jīng)腸管和原條。尾腸是胚胎腸道最遠(yuǎn)側(cè)的部分，位于泄殖腔膜的尾部，在胚胎發(fā)育的第8周左右完全退化。神經(jīng)腸管是胚胎期僅存數(shù)天、連接羊膜和卵黃囊的結(jié)構(gòu)。原條主要由全能細(xì)胞組成，在胚胎第3周開(kāi)始出現(xiàn)，第4周時(shí)完全消失。 骶前囊腫分為良性和惡性兩大類型，良性較惡性多見(jiàn)。根據(jù)組織病理學(xué)特征和起源主要分為表皮樣囊腫、皮樣囊腫、腸源性囊腫（又分為尾腸囊腫和囊性直腸重復(fù)）、神經(jīng)管原腸囊腫和畸胎瘤等多種類型。 1.表皮樣囊腫：表皮樣囊腫是良性的單囊病變，囊壁僅襯覆復(fù)層鱗狀上皮，無(wú)皮膚附屬器結(jié)構(gòu)，大體肉眼檢查可見(jiàn)囊內(nèi)含干燥的角化物質(zhì)。 2.皮樣囊腫：皮樣囊腫是只有外胚層分化的單胚層良性畸胎瘤，可為單囊或多囊，少數(shù)為實(shí)性。大體肉眼檢查囊內(nèi)充滿黏稠的渾濁或皮脂樣分泌物，可有毛發(fā)；囊壁襯覆復(fù)層鱗狀上皮，并有皮膚附屬器分化，如毛皮脂腺或汗腺。 3.腸源性囊腫：腸源性囊腫部分或完全襯覆腸黏膜，又分為尾腸囊腫和囊性直腸重復(fù)。（1）尾腸囊腫通常是多囊，囊壁有柱狀上皮、鱗狀上皮、肛門直腸部移行或復(fù)層柱狀上皮等不同類型的胃腸道上皮細(xì)胞。囊內(nèi)容物從透明、淡黃色、黃色或綠色清亮液體到不透明、褐色、糊狀的黏稠液體。（2）囊性直腸重復(fù)是單囊的，囊內(nèi)覆蓋呼吸道和胃腸道上皮，囊壁有2層肌層（黏膜肌層和固有肌層）和神經(jīng)叢。 4.神經(jīng)管原腸囊腫：神經(jīng)管原腸囊腫與尾腸囊腫在組織病理學(xué)方面的不同之處在于，神經(jīng)管原腸囊腫有明確的固有層和更成熟的內(nèi)胚層黏膜分化（如腸黏膜和膀胱黏膜）。 5.畸胎瘤：畸胎瘤屬于生殖細(xì)胞腫瘤，由2個(gè)胚層或3個(gè)胚層（外胚層、中胚層和內(nèi)胚層）組織構(gòu)成?；チ霾±韺W(xué)類型包括成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。絕大多數(shù)的畸胎瘤為良性的，成熟性畸胎瘤全部由發(fā)育成熟的組織構(gòu)成；未成熟畸胎瘤中未成熟組織和成熟組織同時(shí)存在，比例不等；未成熟組織可以來(lái)自3個(gè)胚層，以神經(jīng)外胚層為主，未成熟的神經(jīng)外胚層結(jié)構(gòu)偶有轉(zhuǎn)移，也可能發(fā)育成熟或自發(fā)消退。成熟性畸胎瘤和未成熟畸胎瘤都可能繼發(fā)惡變?yōu)閻盒曰チ觥? 二、骶前囊腫手術(shù)的相關(guān)解剖 （一）骶前囊腫周圍的器官及組織 1.中心型骶前囊腫：中心型骶前囊腫主體位于肛門直腸后、骶尾骨前，囊腫上極可達(dá)到骶2（S2）水平位置，下極至肛門后的皮下組織甚至皮膚。前壁中上部囊壁多數(shù)與直腸壁致密粘連，少數(shù)為膜性粘連，部分中上部囊腫前壁粘連陰道后壁，前壁下部與肛門直腸環(huán)形肌肉交錯(cuò)粘連。后壁與尾骨筋膜關(guān)系密切，與骶骨筋膜多數(shù)呈膜性粘連，如骶前囊腫合并感染或出血，后壁則與骶前筋膜緊密粘連。囊腫兩側(cè)為臀大肌及U型肛提肌，其中，肛提肌包括尾骨坐骨肌、尾骨髂骨肌、尾骨恥骨肌和恥骨直腸肌，部分囊壁到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，囊腫壁多數(shù)與臀大肌及肛提肌粘連（圖1）。 2.偏心型骶前囊腫：偏心型骶前囊腫主體偏向一側(cè)，囊腫前壁為恥骨、恥骨相關(guān)聯(lián)的肌肉；后壁結(jié)構(gòu)與中心型基本類似。囊腫內(nèi)側(cè)壁為陰道壁（女性）、前列腺（男性）、直腸壁、肛門直腸環(huán)肌肉群等；外側(cè)壁與坐骨結(jié)節(jié)韌帶、臀大肌、尾骨肌、尾骨坐骨肌、尾骨髂骨肌、尾骨恥骨肌及恥骨直腸肌關(guān)系密切（圖1）。 術(shù)中切斷尾骨、骶尾韌帶、部分肛提肌及少量肛門外括約肌，保留大部分肛門直腸環(huán)肌肉群的完整性，同時(shí)肛門內(nèi)括約肌不受影響，肛門功能一般不受影響。 （二）骶前囊腫周圍的血管 骶前囊腫周圍相關(guān)血管主要來(lái)自：（1）骶外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出至骶尾骨韌帶的分支及伴行靜脈、骶前靜脈叢血管；（2）髂內(nèi)動(dòng)脈的終末支臀下動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出至臀大肌、肛提肌、直腸肛管的分支及伴行靜脈；（3）直腸系膜內(nèi)部血管（圖2）。 術(shù)中最常見(jiàn)出血點(diǎn)為：骶尾韌帶動(dòng)脈出血、坐骨結(jié)節(jié)附近的會(huì)陰內(nèi)動(dòng)脈分支出血、直腸壁肌層及系膜出血。局部出血可以縫扎止血或電凝止血，腸壁薄弱時(shí)，盡可能避免腸壁電凝止血。 （三）骶前囊腫周圍相關(guān)的神經(jīng) 骶前囊腫手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)主要有盆腔及會(huì)陰部神經(jīng)（圖3）。盆腔神經(jīng)主要包括骶交感干、上腹下叢、腹下神經(jīng)、骶盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆叢神經(jīng)等。會(huì)陰部神經(jīng)主要為會(huì)陰部神經(jīng)發(fā)出的直腸下神經(jīng)、會(huì)陰淺支與深支神經(jīng)。 骶前囊腫經(jīng)腹部入路手術(shù)與直腸癌手術(shù)入路相似，如損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)會(huì)引起排尿困難或性功能障礙等。會(huì)陰部神經(jīng)的損傷一般不影響機(jī)體的排便、排尿、性功能。會(huì)陰部經(jīng)骶前橫弧形切口入路一般難以涉及會(huì)陰部深部神經(jīng)及直腸下神經(jīng)，部分側(cè)位骶前囊腫的切口入路會(huì)涉及會(huì)陰部神經(jīng)。所以經(jīng)會(huì)陰入路一般不影響患者的性功能及排尿功能。 與下肢功能有關(guān)的坐骨神經(jīng)由腰4～5（L4～L5）和骶1～3（S1～S3）神經(jīng)根發(fā)出后，經(jīng)過(guò)S1、S2、S3與盆壁的連接區(qū)域穿過(guò)坐骨大孔出盆腔（圖3）。因此，高位骶前囊腫的剝離要注意該區(qū)域坐骨神經(jīng)的保護(hù)。 三、骶前囊腫的臨床診斷 （一）骶前囊腫周圍的器官及組織 1.臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分患者有盆腔臟器及神經(jīng)受壓癥狀，表現(xiàn)為下腹墜脹、尿頻尿急、里急后重、排便困難、下肢會(huì)陰部感覺(jué)異常及習(xí)慣性流產(chǎn)等。 2.影像學(xué)表現(xiàn)：CT或MRI可見(jiàn)直腸后、骶尾骨前方囊性或囊實(shí)性占位病變，與骶尾骨筋膜關(guān)系密切，呈膨脹性生長(zhǎng)，多數(shù)擠壓周圍臟器及組織，少數(shù)可向下突出至骶前、骶后皮下組織。MRI軟組織分辨率高且可以多參數(shù)、多方位成像，能夠準(zhǔn)確定位囊腫上極，清楚顯示囊腫與周圍重要器官、血管的關(guān)系，還能識(shí)別囊腫內(nèi)不同成分，根據(jù)不同成分的含量呈現(xiàn)不同的信號(hào)特點(diǎn)，有助于鑒別不同類型的囊腫及其他病變。推薦術(shù)前首選MRI檢查。 超聲內(nèi)鏡可見(jiàn)直腸后方外壓性囊性或囊實(shí)性腫物，與直腸壁關(guān)系密切，但腸壁結(jié)構(gòu)完整，有助于評(píng)估囊腫來(lái)源及與直腸壁的關(guān)系。 3.體格檢查：部分患者肛門后中線皮膚可見(jiàn)凹陷、褶皺，肛周無(wú)紅、腫、熱及壓痛等；直腸指診或雙合診可以觸及直腸后外壓性囊性腫物，活動(dòng)度差，無(wú)明顯觸痛，直腸黏膜未觸及異常；腹部觸診不易觸及。 （二）骶前囊腫的鑒別診斷 1.肛周膿腫：肛周膿腫一般具有熱、腫、痛、里急后重等癥狀，骶前囊腫無(wú)上述表現(xiàn)。直腸指診提示肛周膿腫直腸周圍有波動(dòng)感同時(shí)伴有疼痛，骶前囊腫僅有波動(dòng)感，無(wú)明顯疼痛。當(dāng)骶前囊腫合并感染時(shí)易與肛周膿腫混淆，骶前囊腫合并感染的MRI表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚及增強(qiáng)后信號(hào)明顯強(qiáng)化，伴周圍脂肪肌肉組織浸潤(rùn)；肛周膿腫位置較低，通常位于鄰近肛門括約肌處，MRI表現(xiàn)為典型的擴(kuò)散加權(quán)成像高信號(hào)，增強(qiáng)后膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化。 2.肛瘺：肛瘺內(nèi)口位于直腸腸腔，可通過(guò)竇道造影及MRI明確肛瘺竇道走形及肛瘺內(nèi)口的位置。骶前囊腫未愈所致的竇道無(wú)內(nèi)口，竇道造影及MRI顯示竇道不與腸腔相通。 3.卵巢囊腫：卵巢囊腫一般位于盆腔內(nèi)，直腸指診及陰道指診多數(shù)可觸及活動(dòng)性腫物，部分腫物體積巨大者活動(dòng)受限，但與骶尾骨筋膜存在明確的界限。骶前囊腫位于盆底腹膜后，直腸指診提示腫物活動(dòng)性差，且與骶尾骨筋膜關(guān)系密切。CT或MRI有助于鑒別診斷。 4.子宮肌瘤：子宮肌瘤與骶尾骨筋膜無(wú)毗鄰關(guān)系，直腸指診及陰道指診可觸及活動(dòng)性腫物，影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性，腫物與子宮關(guān)系密切。骶前囊腫位于盆底腹膜后，直腸指診提示腫物活動(dòng)性差，影像學(xué)表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物。 5.骶前神經(jīng)源性腫瘤：骶前神經(jīng)源性腫瘤位于盆底腹膜后，與直腸多有間隙，與骶尾骨筋膜界限明確，直腸指診及影像學(xué)檢查提示直腸外壓性實(shí)性腫物。骶前囊腫亦位于盆底腹膜后，一般與直腸及骶尾骨筋膜關(guān)系密切，直腸指診及影像學(xué)檢查提示直腸外壓性囊性或囊實(shí)性腫物。 6.直腸癌術(shù)后假性骶前囊腫：此類骶前囊腫為術(shù)前影像學(xué)未顯示、術(shù)后出現(xiàn)的囊性腫物，多由復(fù)發(fā)的腫瘤或殘留的直腸黏膜分泌黏液形成的繼發(fā)性假性囊腫，無(wú)包膜，與骶尾骨筋膜無(wú)毗鄰關(guān)系。原發(fā)性骶前囊腫多為先天性，首次發(fā)現(xiàn)囊腫之前患者無(wú)手術(shù)史。 7.直腸間質(zhì)瘤：直腸間質(zhì)瘤來(lái)源于黏膜下肌層，骶前囊腫多來(lái)源于骶尾骨筋膜。超聲內(nèi)鏡有助于評(píng)估囊腫的起源及邊界，超聲內(nèi)鏡顯示直腸間質(zhì)瘤來(lái)源于直腸肌層，骶前囊腫盡管與直腸壁關(guān)系密切，但腸壁結(jié)構(gòu)完整。MRI同樣有助于評(píng)估腫瘤來(lái)源及與直腸壁的關(guān)系。 8.脊索瘤：當(dāng)骶骨脊索瘤向前方生長(zhǎng)，突入骶骨凹內(nèi)時(shí)，骶前囊腫的診斷需要與其鑒別。脊索瘤MRI主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊，T2加權(quán)像瘤內(nèi)低信號(hào)的纖維分隔將高信號(hào)的腫瘤基質(zhì)及腫瘤細(xì)胞分隔成多小葉狀，形成典型的“蜂房征”，增強(qiáng)掃描時(shí)分隔、分隔旁腫瘤組織和包膜較前明顯強(qiáng)化，“蜂房征”改變更加明顯。而骶前囊腫多數(shù)不伴有骨質(zhì)破壞，無(wú)“蜂房征”改變。 四、骶前囊腫手術(shù)的外科理念 1.強(qiáng)烈推薦徹底切除骶前囊腫囊壁及與其關(guān)系密切的骶尾部筋膜：囊壁必須完整或完全切除，如果殘留，則會(huì)導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。骶尾部筋膜可能是骶前囊腫的起源點(diǎn)，其殘留也會(huì)導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。 2.推薦切除尾骨：因尾骨與骶尾部筋膜關(guān)系密切，為確保骶尾部筋膜徹底切除，推薦切除尾骨。 3.不推薦術(shù)中使用電刀燒灼、無(wú)水酒精破壞囊壁的分泌功能：電刀燒灼、無(wú)水酒精處理囊壁不能完全破壞殘存囊壁的分泌功能，可能是導(dǎo)致骶前囊腫復(fù)發(fā)的主要因素。 4.不推薦使用硬化劑破壞囊壁的分泌功能：使用硬化劑破壞囊腫壁的分泌功能臨床證據(jù)不足，臨床實(shí)踐也證明，使用硬化劑處理的骶前囊腫仍然具有分泌功能，并且增加了骶前囊腫切除的難度。 5.不推薦骶前囊腫引流：引流不能治愈骶前囊腫，反而會(huì)引起囊腫周圍炎癥水腫，增加囊壁與周圍臟器的分離難度。除非骶前囊腫壓迫直腸或尿道導(dǎo)致排便、排尿困難者，或患者體質(zhì)不耐受手術(shù)者，否則不推薦引流減壓。 6.不建議經(jīng)直腸或經(jīng)肛門引流囊內(nèi)容物：骶前囊腫壓迫直腸導(dǎo)致排便障礙或囊腫破裂致周圍感染需急診穿刺引流時(shí)，推薦盡量遠(yuǎn)離肛門行直腸外穿刺引流，避免經(jīng)直腸內(nèi)穿刺引流。 7.不推薦常規(guī)穿刺活檢：骶前囊腫張力大、囊壁彈性差，常規(guī)穿刺活檢容易增加感染及竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)可疑惡性的骶前囊腫（如患者出現(xiàn)骶尾部頑固性疼痛、骨掃描提示骨質(zhì)破壞或MRI提示侵犯骶骨及鄰近臟器等）可穿刺活檢明確囊腫性質(zhì)。 五、骶前囊腫切除的手術(shù)方法 （一）經(jīng)會(huì)陰入路 1.縱行切口：推薦用于囊腫體積小、囊腫上極低于S4水平，能夠耐受S4、S5椎體切除的患者?；颊呷≌鄣段唬锌谘赝螠献呦蚧蚱叫型螠希▓D4）。操作過(guò)程中需切開(kāi)臀大肌及部分肛提肌在骶尾骨的附著，切除尾骨尖，必要時(shí)切除尾骨及S4、S5椎體。如囊腫與直腸壁關(guān)系密切，術(shù)者需使用手指進(jìn)入直腸進(jìn)行引導(dǎo)剝離囊壁，保護(hù)直腸壁（圖5）?？v向切口愈合快，瘢痕隱蔽，偏心型囊腫手術(shù)視野暴露清楚。對(duì)于位置較高的骶前囊腫，出現(xiàn)骶前囊腫與骶前筋膜粘連緊密時(shí)，需要切除S4、S5椎體才能顯露清楚視野。出現(xiàn)高位的骶前血管出血時(shí)，折刀位顯露出血點(diǎn)困難。 2.骶前橫弧形切口：推薦用于上極位于S2以下的骶前囊腫。對(duì)于上極在S4以下的骶前囊腫，患者取截石位或折刀位均可，建議取折刀位，折刀位更容易暴露囊腫。對(duì)于上極在S4以上的骶前囊腫，建議取截石位。以尾骨尖為標(biāo)記，于尾骨尖與肛門中間定位，左右分別于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣定位，連接三點(diǎn)形成橫弧形切口（圖6）。操作過(guò)程中需切除尾骨，離斷肛尾韌帶，切斷部分臀大肌在骶骨的附著點(diǎn)。注意保護(hù)肛門直腸環(huán)，必要時(shí)術(shù)者左手進(jìn)入肛門感受肛門直腸環(huán)及直腸壁與骶前囊腫的關(guān)系。切除標(biāo)本后建議放置骶前術(shù)區(qū)引流管及肛門直腸減壓管（圖7）。 骶前橫弧形切口對(duì)于位置高的囊腫，仍能夠清楚顯露術(shù)區(qū)，確保囊腫完整切除。出現(xiàn)骶前出血時(shí)，良好的術(shù)野便于止血。截石位時(shí)橫弧形切口張力大，容易出現(xiàn)切口愈合不良。 3.經(jīng)會(huì)陰盆底括約肌間隙切口：該切口僅適合于位置很低且體積很小的囊腫切除?；颊呷〗厥?，在肛門后方做V字型切口或者放射狀切口，經(jīng)括約肌間隙鈍性分離出肛管、內(nèi)括約肌和外括約肌的間隙，向上達(dá)肛提肌水平。 （二）經(jīng)腹入路 1.腹腔鏡骶前囊腫切除（圖8）：推薦用于初治、與骶尾部及直腸壁間隙疏松、未越過(guò)骶骨后方的骶前囊腫，同時(shí)要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。患者取截石位，腹腔鏡孔位置同直腸癌手術(shù)。腹腔鏡操作過(guò)程中對(duì)于較大的骶前囊腫，需切開(kāi)囊腫，吸取囊液，更好的暴露術(shù)野。腹腔鏡下切除骶前囊腫手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)可。但是，術(shù)中可能損傷腹下神經(jīng)叢導(dǎo)致性功能及排尿功能障礙。 2.開(kāi)腹骶前囊腫切除：推薦用于既往有開(kāi)腹手術(shù)史、腹腔嚴(yán)重粘連分離困難、經(jīng)會(huì)陰入路切除困難、位置較高的囊腫患者。 （三）腹會(huì)陰聯(lián)合入路 推薦用于體積大、囊腫上極高于S4水平、下極與骶尾部關(guān)系密切的骶前囊腫。患者取截石位或先截石位再折刀位。截石位采用橫弧形切口，折刀位采用橫弧形切口或縱形切口。操作過(guò)程中先以腹腔鏡或開(kāi)腹游離骶前囊腫至盆底肌水平，再采用會(huì)陰切口輔助游離骶前囊腫。腹會(huì)陰聯(lián)合入路會(huì)陰部組操作相對(duì)簡(jiǎn)單，切口相對(duì)小。但術(shù)中可能損傷腹下神經(jīng)叢導(dǎo)致性功能及排尿功能障礙，且手術(shù)程序相對(duì)復(fù)雜，部分患者需要術(shù)中翻身改變體位。 六、骶前囊腫圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理 （一）骶前囊腫術(shù)中并發(fā)癥及處理 1.骶前大出血：（1）骶前囊腫上極位于S4水平以下，出現(xiàn)骶前出血，一般可以采用電刀電凝止血。（2）骶前囊腫上極位于S4水平以上，可以嘗試用血管縫線進(jìn)行骶前縫扎止血，如果止血效果差，則于會(huì)陰部切口填塞棉墊壓迫止血。 2.直腸破潰：（1）如果出現(xiàn)直腸潰破，則行局部修補(bǔ)，同時(shí)使用帶蒂大網(wǎng)膜填充骶前保護(hù)直腸或轉(zhuǎn)移肌瓣進(jìn)行局部加強(qiáng)。（2）如果出現(xiàn)直腸潰破，且局部修補(bǔ)不滿意，要做好近端腸管造瘺的準(zhǔn)備，同時(shí)肛門放置肛管。 （二）骶前囊腫術(shù)后并發(fā)癥及處理 1.尾骨尖部位切口的延期愈合：為減少尾骨尖部位切口愈合不良的發(fā)生，術(shù)中切口盡可能遠(yuǎn)離肛門，有利于減少切口污染、改善皮瓣血供；創(chuàng)面放置引流管，必要時(shí)沖洗，避免創(chuàng)面積液、感染。若術(shù)后出現(xiàn)切口延期愈合，推薦拆開(kāi)骶尾部位縫線，進(jìn)行局部的擦洗或坐浴或再次清創(chuàng)。 2.遲發(fā)性直腸瘺：為減少遲發(fā)性直腸瘺發(fā)生，對(duì)于囊腫分離后薄弱的直腸壁需進(jìn)行加固，必要時(shí)行預(yù)防性造瘺；術(shù)后避免創(chuàng)面感染。若術(shù)后出現(xiàn)直腸瘺，需要將病變腸管行局部切除并修補(bǔ)，同時(shí)做預(yù)防性造瘺。 3.肛門功能障礙：為減少肛門功能障礙的發(fā)生，術(shù)中盡可能避免損傷肛門直腸環(huán)肌肉。若術(shù)后出現(xiàn)肛門功能障礙，推薦患者進(jìn)行縮肛鍛煉、生物反饋治療或磁治療，必要時(shí)行肛門功能肌肉群重建。 4.排尿功能及性功能障礙：為減少排尿功能及性功能障礙，術(shù)中盡可能保護(hù)盆腔神經(jīng)。若術(shù)后出現(xiàn)排尿功能及性功能障礙，推薦針灸、中藥等保守治療及功能鍛煉。 5.下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙：為減少下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙發(fā)生，術(shù)中盡可能保護(hù)坐骨神經(jīng)及分支；對(duì)于巨大的骶前囊腫也可以吸取囊液，更好地暴露術(shù)野。若術(shù)后出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙，推薦針灸、中藥等保守治療及功能鍛煉。 6.排便功能障礙：推薦飲食調(diào)節(jié)，必要時(shí)口服腸道功能調(diào)節(jié)藥物。 七、骶前囊腫的隨訪及后續(xù)治療 良性骶前囊腫術(shù)后建議2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，2年后每年復(fù)查1次，推薦MRI、CT、超聲檢查骶前及盆腔區(qū)域有無(wú)囊腫復(fù)發(fā)及癌變。如患者術(shù)后骶尾部突發(fā)頑固性疼痛，則提示囊腫惡變可能性大。 惡性骶前囊腫術(shù)后建議多學(xué)科（病理科、骨科、肛腸科、影像科、放療科、腫瘤內(nèi)科）會(huì)診，根據(jù)囊腫病理性質(zhì)行后續(xù)治療。建議2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2年后每6個(gè)月復(fù)查1次，推薦MRI、CT、超聲檢查骶前及盆腔區(qū)域有無(wú)囊腫復(fù)發(fā)及其他病變。 總之，骶前囊腫作為位于骶前間隙的先天性疾病，多數(shù)為良性，部分存在惡變的可能。目前認(rèn)為其起源與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，具體發(fā)病率不明。治療手段主要以手術(shù)切除為主，手術(shù)的關(guān)鍵是囊腫壁的完全切除。手術(shù)方式主要包括經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰及腹會(huì)陰聯(lián)合入路，但各種手術(shù)入路各有優(yōu)劣。關(guān)于骶前囊腫的理念認(rèn)識(shí)、手術(shù)效果多為回顧性描述性研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，因此尚需要集合各方力量共同發(fā)起前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，為尋求骶前囊腫最優(yōu)診療策略提供有力的臨床證據(jù)，并將研究結(jié)果廣泛推廣至臨床實(shí)踐，從而提高骶前囊腫完整切除率及降低手術(shù)相應(yīng)副損傷、術(shù)后并發(fā)癥等，最終解決骶前囊腫治療難題。 骶前囊腫共識(shí)診斷和治療流程圖見(jiàn)圖9。 專家組顧問(wèn) 顧晉（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心）、吳健雄（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科）、羅成華（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腹膜腫瘤外科） 專家組組長(zhǎng) 王剛成（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科） 專家組副組長(zhǎng) 尹路（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）、王玉東(上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院婦科)、汪欣（北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科）、馮翔（上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科） 專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音字母排序） 安松林（北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科）、白克運(yùn)（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科）、陳春球（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心）、陳小祥（江蘇省腫瘤醫(yī)院婦瘤科）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、丁印魯（山東大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科）、符煒（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科）、符洋（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科）、龔文敬（浙江省人民醫(yī)院肛腸外科）、郝純毅（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院軟組織與腹膜后腫瘤中心）、黃平（江蘇省人民醫(yī)院肛腸外科）、江從慶（武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）、鞠海星（浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、康悅（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科）、劉超（四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科）、劉佃溫（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科）、劉海義（山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、劉英?。ㄠ嵵荽髮W(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科）、劉正（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、連長(zhǎng)紅（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院胃腸外科）、李斌（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科）、李會(huì)晨（天津市人民醫(yī)院肛腸中心）、李軍（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院外科）、李寧（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科）、李太原（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科）、林國(guó)樂(lè)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院基本外科）、路永超（山東省立醫(yī)院中醫(yī)科）、苗成利（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腹膜腫瘤外科）、牛文博（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科）、施德兵（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科）、孫鋒（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科）、孫力（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院婦科）、孫軼（天津市人民醫(yī)院肛腸中心）、王葆春（海南省人民醫(yī)院胃腸外科）、王貴軍（錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胃腸外科）、王華（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科）、王磊（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科）、王梅云（河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）、王志剛(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科)、吳劍宏(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科)、吳畏(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年外科)、吳偉強(qiáng)［解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院（原蘭州軍區(qū)總醫(yī)院）普外科結(jié)直腸肛門外科］、肖剛（北京醫(yī)院普外科）、楊邵敏（北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科）、尹暉明（湖南省中醫(yī)院普外科）、嚴(yán)望軍（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科）、楊雁靈（空軍醫(yī)科大學(xué)西京醫(yī)院肝膽科）、徐曉霞（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部）、朱志強(qiáng)（安徽省立醫(yī)院胃腸外科）、張欣（應(yīng)急總醫(yī)院婦產(chǎn)科）、張勇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科）、趙國(guó)華（遼寧省腫瘤醫(yī)院普外科） 執(zhí)筆人 劉英俊、張國(guó)強(qiáng)、王有財(cái)（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科）

引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組. 中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南［J］. 中華胃腸外科雜志，2022，25（1）：1?9. DOI：10.3760/cma.j.cn441530?20211126?00477. 作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組 慢性便秘（chronic constipation，CC）已經(jīng)成為影響人們 生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素。隨著生活水平的不斷提高以及我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加重，慢性便秘患病率呈明顯上升的趨勢(shì)。我國(guó)成人慢性便秘患病率為4%~6%，并隨著年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%［1］ ；歐美國(guó)家的發(fā)病率高達(dá)14%~30%［2］ 。慢性便秘通常表現(xiàn)為排糞次數(shù)減少（每周少于3次）、糞便干硬和（或）排糞困難。排糞困難主要包括排糞費(fèi)時(shí)費(fèi)力、手助排糞、排出困難、排糞不盡感、肛門墜脹感等。國(guó)際上目前對(duì)功能性便秘的診斷主要 參考羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組曾于2008年發(fā) 布了《便秘外科診治指南（草案）》，為我國(guó)便秘的規(guī)范化診療起到了重要作用［3］ 。10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性便秘的基礎(chǔ)與臨床診療研究有了一定的進(jìn)展，有必要制定新的《中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南》。 本指南委員會(huì)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組遴選我國(guó)便秘外科領(lǐng)域相關(guān)專家組成，通過(guò)研讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)制定了本指南。 本指南針對(duì)便秘評(píng)估與處理上常見(jiàn)的問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以循證為基礎(chǔ)，基本囊括當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的主要結(jié)果與結(jié)論。本指南依據(jù)GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為“A”、“B”、“C”、“D”4級(jí)，推薦強(qiáng) 度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”兩級(jí)［4］ 。 一、便秘的臨床評(píng)估 1. 詳細(xì)的病史詢問(wèn)與體格檢查，是便秘初步臨床評(píng)估的依據(jù)（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 便秘可以是某些疾病的繼發(fā)癥狀，也可以是諸多因素導(dǎo)致的排糞障礙征候群，如結(jié)腸動(dòng)力遲緩、盆底痙攣、直腸與盆底脫垂等。詢問(wèn)有無(wú)便血、糞便性狀改變、家族史對(duì)排查結(jié)直腸腫瘤有價(jià)值。了解飲食習(xí)慣和用藥史對(duì)分析便秘病因、發(fā)展變化過(guò)程、制定診斷治療措施有幫助［5］。慢性病如糖尿病等長(zhǎng)期服藥，對(duì)排糞功能的影響需要考慮；更年期、內(nèi)分泌疾病等對(duì)便秘也有很大影響。因此，詳細(xì)追問(wèn)病史，有助于初步判斷便秘類型，從而針對(duì)性進(jìn)行輔助檢查［6］。比如慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）往往突出地表現(xiàn)為無(wú)便意，而出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）則表現(xiàn)為肛門墜脹、排糞不盡或排糞梗阻感等［7］。 通常，慢性便秘患者的腹部查體無(wú)特殊表現(xiàn)。巨結(jié)腸患者可能捫及明顯擴(kuò)張的結(jié)腸；肛門視診有可能觀察到脫垂的直腸或陰道；是判斷盆底脫垂的直接證據(jù)。直腸指檢在便秘評(píng)估中有不可替代的作用，可以了解肛門括約肌張力、直腸黏膜松弛情況、直腸前壁是否薄弱等。特別是囑患者做排糞動(dòng)作時(shí)，可感受有無(wú)盆底肌反常收縮，其敏感性達(dá)87%［5］。當(dāng)然，直腸指檢對(duì)排查直腸或盆腔腫瘤也有意義。 2. 便秘的相關(guān)評(píng)分量表、生活質(zhì)量評(píng)測(cè)可作為便秘評(píng)估的依據(jù)（證據(jù)級(jí)別：C ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)描述的便秘相關(guān)定義，受到了廣泛的認(rèn)可，但其并不能夠評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度［8］。臨床陸續(xù)開(kāi)發(fā)應(yīng)用了眾多便秘相關(guān)評(píng)分量表，可以評(píng)估便秘嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，也可用于評(píng)估臨床治療效果與開(kāi)展相關(guān)科學(xué)研究。便秘評(píng)估量表（constipation assessment scale，CAS）［9］、Wexner 便秘評(píng)分表、便秘患者癥狀自評(píng)量表（patientassessment of constipation?symptoms，PAC?SYM）［10］、便秘嚴(yán)重程度評(píng)估量表（constipation severity instrument，CSI）［11］和排糞梗阻綜合征（obstructed defecation syndrome，ODS）評(píng)分系統(tǒng)［12］等可以較好地評(píng)估便秘癥狀的嚴(yán)重程度并各有側(cè)重。PAC?SYM和SF?36量表側(cè)重于評(píng)估便秘患者的生活質(zhì)量，焦慮自評(píng)量表（self?rating anxiety scale，SAS）/抑郁自評(píng)量表（self?rating depression scale，SDS）可用于評(píng)估便秘患者的精神心理狀態(tài)。應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)的目的，是建立一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的評(píng)估方法，對(duì)于便秘的基線嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，并跟蹤評(píng)估治療效果。但各種評(píng)分量表的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，造成相關(guān)研究缺乏可比性。 3. 排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆腔動(dòng)態(tài)MRI 等影像學(xué)檢查以及肛門直腸測(cè)壓，對(duì)了解便秘的病因、分類診斷有重要參考（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆腔動(dòng)態(tài)MRI以及肛腸測(cè)壓等是當(dāng)前臨床常用的便秘相關(guān)檢查手段，有助于便秘的分類及病因判斷。通常將便秘分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘［13］。 肛門直腸測(cè)壓（anorectal manometry，ARM）一般用于評(píng)估肛門動(dòng)力功能，常用參數(shù)包括肛管靜息壓、肛管收縮壓和直腸肛管抑制反射等。異常檢測(cè)結(jié)果主要包括直腸肛門抑制反射消失、肛門張力和收縮力降低、直腸敏感性異常以及括約肌協(xié)調(diào)障礙等［14］。高清ARM或3D?ARM的應(yīng)用，對(duì)肛門直腸功能檢測(cè)提供了更精準(zhǔn)的參考。 不透X線標(biāo)記物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)具有成本低、易于開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷慢傳輸型便秘最常用的檢查手段。一般認(rèn)為，72 h不能排出80%的標(biāo)記物可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（建議口服標(biāo)記物后分別于6、24、48和72 h拍腹部X線平片），必要時(shí)可進(jìn)行多次檢查［15］。也可用智能膠囊測(cè)試或閃爍顯像技術(shù)來(lái)評(píng)估結(jié)腸傳輸時(shí)間［16］。 排糞造影是出口梗阻型便秘進(jìn)行分類診斷的最重要依據(jù)之一，可以直觀地判斷直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣等。排糞造影包括鋇劑X線排糞造影（barium X?ray defecography，BD）與磁共振排糞造影（MRI defecography，MRD）。BD簡(jiǎn)單易行，是評(píng)估出口梗阻性便秘的首選檢查。BD結(jié)合盆腔、陰道或膀胱造影，可動(dòng)態(tài)顯示盆腔組織器官在排糞過(guò)程中的異常形態(tài)變化。MRD輻射小、軟組織分辨力更強(qiáng)。有研究認(rèn)為，盆腔動(dòng)態(tài)多重造影以及盆腔四重造影技術(shù)能夠更好地顯示盆底多器官脫垂影像［17］。 4. 結(jié)腸鏡、鋇灌腸等對(duì)排除器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸等有重要價(jià)值（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查在便秘患者的診斷中具有重要價(jià)值，特別是對(duì)于排除并存的器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸的診斷均有重要價(jià)值。Pepin和Ladabaum［18］報(bào)道563例便秘患者的乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)1.4%的患者合并結(jié)直腸癌，14.6%的患者合并結(jié)直腸腺瘤。需要注意的是，便秘患者結(jié)腸鏡檢查的難度和時(shí)間往往增加。鋇灌腸檢查可以初步排除合并的結(jié)直腸器質(zhì)性病變，并可以了解是否存在結(jié)腸冗長(zhǎng)、巨結(jié)腸等。對(duì)于成人巨結(jié)腸癥，鋇灌腸可以清晰顯示狹窄段與近端擴(kuò)張腸管的位置與長(zhǎng)度。 二、便秘的治療 （一）非手術(shù)治療 1. 飲食與生活習(xí)慣調(diào)節(jié)是便秘治療的首選和基礎(chǔ)方法（據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 調(diào)節(jié)飲食與生活習(xí)慣，包括增加水與膳食纖維攝入，是治療便秘的一線方法［19］。每天增加膳食纖維總量（18~30 g）以及增加飲水量（1.5~2.0 L）能夠增加排糞次數(shù)、改善便秘癥狀、降低患者對(duì)瀉藥的依賴［20］。 膳食纖維包括可溶性與不可溶性。有研究表明，增加可溶性膳食纖維成分可以有效改善患者便秘癥狀，增加排糞次數(shù)，縮短每次排糞時(shí)間［20］?？扇苄陨攀忱w維對(duì)便秘癥狀的改善存在劑量依賴性，也存在胃腸脹氣等不良反應(yīng)［21］。對(duì)于合并盆底功能障礙的慢性便秘患者，術(shù)后增加膳食纖維有助于增加療效、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。膳食纖維對(duì)頑固性便秘患者的癥狀改善盡管有限，但值得嘗試［23］。 日常生活習(xí)慣改變?nèi)珞w育鍛煉，可降低青少年便秘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［24?25］。保持良好的排糞習(xí)慣對(duì)于預(yù)防便秘至關(guān)重要［25］。 2. 目前尚無(wú)根治性治療便秘的藥物，應(yīng)該按照不良反應(yīng)階梯性、個(gè)體化選擇使用，盡量避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑（證據(jù)級(jí)別：B/C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 慢性便秘的治療藥物包括各類瀉劑、促動(dòng)力劑和促分泌劑等。潤(rùn)滑性瀉劑如石蠟油等可潤(rùn)滑腸壁，協(xié)助排糞；容積性瀉劑如膳食纖維可吸收水分軟化糞便；鹽類瀉劑與滲透性瀉劑可減少腸道吸收水分，促進(jìn)排糞；這些藥物已被證明是治療慢性便秘有效、安全的藥物［26］。刺激性瀉劑如大黃、番瀉葉等長(zhǎng)期使用，可造成結(jié)腸黑變病等而加重便秘，可臨時(shí)性使用［27］。 促動(dòng)力劑如普蘆卡必利等可通過(guò)興奮5?HT4受體釋放乙酰膽堿，刺激平滑肌收縮和蠕動(dòng)，加速結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)慢性便秘患者癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善，具有良好的作用［28］。 促分泌劑利那洛肽（linaclotide）是鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑，可刺激腸液分泌，加快腸道蠕動(dòng)，增加排糞頻率，從而改善便秘癥狀［29］。該藥主要用于治療便秘型腸易激綜合征和慢性頑固性便秘［30］。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，利那洛鈦有助于增加便秘患者自主排糞次數(shù)，改善患者的腹部癥狀及生活質(zhì)量［31?32］。另外，魯比前列酮可激活腸道上皮2型氯離子通道，促進(jìn)腸液分泌，也具有緩解便秘的作用。 3. 生物反饋可作為出口梗阻型便秘（痙攣型）的一線治療選擇（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 生物反饋通過(guò)直腸和盆底肌再訓(xùn)練，改善排糞過(guò)程中的協(xié)同失調(diào)障礙，通過(guò)以壓力、肌電圖或磁力介導(dǎo)模式的反饋信號(hào)，訓(xùn)練肛門直腸協(xié)調(diào)功能，緩解心理障礙，有70%的患者能夠得到不同程度的改善，長(zhǎng)期隨訪療效確切［33?35］。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究證實(shí)，生物反饋優(yōu)于對(duì)照組以及優(yōu)于飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、常規(guī)瀉藥治療和安慰劑［34，36?37］。生物反饋不良反應(yīng)小，可以重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可減少瀉藥的使用量［38］。但如果存在便秘癥狀評(píng)分過(guò)高、直腸高感覺(jué)閾值和結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲，則治療效果差［39］。研究證實(shí)，有無(wú)腸易激綜合征不影響有效率［40］。 4. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)和穴位刺激可作為替代療法進(jìn)行嘗試（骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：弱；穴位刺激，證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）又稱骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（sacral neuromodulation，SNM），是神經(jīng)電刺激術(shù)的一種，通過(guò)外接脈沖發(fā)生器，影響異常的骶神經(jīng)反射弧，從而達(dá)到調(diào)節(jié)效應(yīng)器官功能紊亂的目的。SNS最初用于治療尿失禁和排尿障礙，2012年被延伸應(yīng)用于便秘治療［41］。2015年發(fā)表的《SNS治療糞尿失禁和便秘的歐洲共同聲明》提出，SNS治療慢性便秘的證據(jù)尚不充分，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)，但當(dāng)慢傳輸型便秘和（或）功能性排糞障礙患者（排除器質(zhì)性梗阻）的便秘癥狀持續(xù)超過(guò)1年、且其他治療無(wú)效時(shí)，可考慮行SNS［42］。SNS具有療效持久、高度靶向的優(yōu)點(diǎn)［43］。但由于SNS價(jià)格昂貴、存在刺激器移位、骶部和肛門部疼痛、傷口感染等并發(fā)癥，使部分有效患者因此而終止SNS治療［43］。降低了SNS的推薦力度。 穴位刺激具有方便簡(jiǎn)捷、侵襲性小、耐受性佳、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，一些單中心研究結(jié)果顯示是值得推薦的［44］。但由于穴位刺激方法多樣、同質(zhì)性欠佳，尚缺乏高級(jí)別的證據(jù)證明其療效［44］。 （二）手術(shù)治療 1. 對(duì)于慢傳輸型便秘綜合保守治療失敗的患者，可以從手術(shù)獲益（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 對(duì)于非手術(shù)治療失敗的頑固性慢傳輸型便秘，手術(shù)是確切有效的治療方式。但術(shù)后腹瀉、慢性腹痛等也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：（1）符合羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腸傳輸試驗(yàn)提示結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲；（3）病程一般≥2年，并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效；（4）排除嚴(yán)重的出口梗阻型便秘及巨結(jié)腸癥；（5）除外結(jié)直腸器質(zhì)性疾病；（6）嚴(yán)重影響工作生活，患者手術(shù)意愿明確；（7）精神與心理評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌。 手術(shù)相關(guān)問(wèn)題主要涉及結(jié)腸切除的范圍與腸道重建方式的選擇。結(jié)腸全切除或次全切除是目前最受認(rèn)可的切除范圍。合并有直腸內(nèi)脫垂、直腸前突等出口梗阻并伴有明顯出口梗阻癥狀的，需要提前治療或同期進(jìn)行相應(yīng)處理［45］。結(jié)腸部分切除術(shù)因便秘復(fù)發(fā)率高，應(yīng)慎重采用。 2. 頑固性慢傳輸型便秘患者可從全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)中獲益（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（total colectomy withileoretal anastomosis，TC?IRA）是目前國(guó)際上治療慢傳輸型便秘的常用術(shù)式。因?yàn)榍谐嘶颊呷總鬏敎p慢的結(jié)腸，相對(duì)縮短了腸內(nèi)容物的傳輸時(shí)間，可明顯改善慢傳輸型便秘患者的便秘癥狀，遠(yuǎn)期有效率高，便秘復(fù)發(fā)率低［46?47］。Arebi等［46］系統(tǒng)分析了1989—2008年的48篇文獻(xiàn)，共1 443例慢性便秘患者中的1 046例（72%）接受了TC?IRA手術(shù)，其中9個(gè)研究報(bào)道的滿意度在100%，18 個(gè)研究報(bào)道的滿意度在80%~96%。2017年，Knowles等［48］系統(tǒng)性分析了1988—2015年的40篇文獻(xiàn)共2 045例患者，其中30個(gè)研究的1 321例（64.6%）接受了TC?IRA手術(shù)，滿意度為65%~100%［49?50］。TC?IRA術(shù)后排糞頻率顯著增加，達(dá)到了緩解便秘的目的，但短期內(nèi)嚴(yán)重腹瀉以及個(gè)別患者排糞失禁是其主要的問(wèn)題，需要藥物控制?；颊咴谛g(shù)后1~2年排糞次數(shù)可減少到平均每天4~5次，大部分患者可以接受［49，51?52］。術(shù)后最常見(jiàn)的近期并發(fā)癥是炎性腸梗阻（6.7%~27.0%）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是粘連性腸梗阻（8%~20%），其他還包括慢性腹痛（13.0%~20.7%）等［49，51，53］。這些都是影響術(shù)后生活質(zhì)量的主要原因，但隨著時(shí)間的推移，這些并發(fā)癥都會(huì)有明顯的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，一般在術(shù)后兩年會(huì)達(dá)到較滿意狀態(tài)［49］。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果表明，腹腔鏡TC?IRA手術(shù)在術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、便秘復(fù)發(fā)率和腹瀉發(fā)生率方面都顯著低于開(kāi)腹手術(shù)［54］。 3. 次全結(jié)腸切除聯(lián)合不同的吻合方式也是外科治療慢傳輸型便秘的術(shù)式選擇（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 次全結(jié)腸切除也是慢傳輸型便秘外科治療的常用術(shù)式，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多。主要包括兩大類：（1）保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除、盲腸直腸或升結(jié)腸直腸吻合術(shù)；（2）保留遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸的次全結(jié)腸切除、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。兩種術(shù)式均能有效改善慢傳輸型便秘患者排糞次數(shù)減少的癥狀，但不同研究報(bào)道的結(jié)果存在明顯差異，總有效率和患者滿意率為39%~100%［49］。前者由于保留了回盲瓣，一定程度上可以減輕術(shù)后頑固性腹瀉；后者保留部分乙狀結(jié)腸，對(duì)減輕術(shù)后腹瀉有一定幫助，但兩者均有增加術(shù)后便秘復(fù)發(fā)之虞［55］。保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除有升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術(shù)）［56］、盲腸90度旋轉(zhuǎn)與直腸行端側(cè)吻合［57］以及盲腸末端與直腸行逆蠕動(dòng)吻合［58］等。有研究認(rèn)為，金陵術(shù)可同時(shí)糾正直腸肛管的解剖異常和功能紊亂，適用于以結(jié)腸慢運(yùn)輸為主、同時(shí)合并出口梗阻的患者［56］。但升結(jié)腸直腸超低位吻合增加了手術(shù)難度與發(fā)生吻合口漏等的風(fēng)險(xiǎn)；也有人認(rèn)為，不做盆腔分離可以避免對(duì)排尿功能和性功能的影響［59］。 4. 結(jié)腸順行灌洗、結(jié)腸或回腸造口術(shù)及結(jié)腸曠置術(shù)，可以作為年老體弱或無(wú)法耐受其他手術(shù)時(shí)的考慮，也是其他手術(shù)失敗后極端情況下的選擇（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：弱）。 結(jié)腸順行灌洗術(shù)一般采用闌尾造口或盲腸置管順行灌洗。對(duì)特定人群的頑固性便秘患者，采用結(jié)腸順行灌洗術(shù)、結(jié)腸或回腸造口術(shù)及結(jié)腸曠置術(shù)等治療的報(bào)道，多為小樣本觀察性研究，近期有減緩便秘的效果，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)［60］。這類手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如曠置后的盲袢綜合征容易導(dǎo)致腹脹、腹痛；順行灌洗容易出現(xiàn)管道堵塞或狹窄、灌洗液倒流；出現(xiàn)腸造口相關(guān)并發(fā)癥等［61?62］。一般認(rèn)為，對(duì)于患者處于體質(zhì)極度虛弱、無(wú)法耐受結(jié)腸切除術(shù)，或便秘導(dǎo)致腸梗阻癥狀嚴(yán)重、而又無(wú)條件行結(jié)腸切除手術(shù)，或以前手術(shù)失敗便秘復(fù)發(fā)、無(wú)法承受更大風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等極端情況下，可考慮選擇應(yīng)用。 5. 中重度以上直腸內(nèi)脫垂伴隨的出口梗阻癥狀，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 存在較重出口梗阻癥狀的患者，經(jīng)影像學(xué)檢查明確為中重度以上直腸內(nèi)脫垂，保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)。手術(shù)方式可分為經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩大類：經(jīng)腹手術(shù)包括各種類型的直腸懸吊或固定術(shù)；經(jīng)會(huì)陰手術(shù)包括Delorme術(shù)、經(jīng)肛門直腸切除釘合術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）等。這些術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床選擇上存在爭(zhēng)議。 經(jīng)腹入路建議采用腹腔鏡微創(chuàng)方式。各種縫合直腸固定術(shù)是治療直腸脫垂的經(jīng)典術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)式有多種，主要差異在是否采用補(bǔ)片以及補(bǔ)片固定的部位等。便秘緩解率為40%~90%［63?64］。其中的代表性術(shù)式腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）近年來(lái)受到推崇，是歐洲結(jié)直腸外科醫(yī)生治療直腸內(nèi)脫垂的首選術(shù)式［65?66］。LVMR術(shù)后便秘緩解率超過(guò)90%，新發(fā)便秘少，復(fù)發(fā)率在6%左右［67?68］。LVMR術(shù)后并發(fā)癥包括補(bǔ)片侵蝕、感染及移位等，補(bǔ)片侵蝕發(fā)生率為2%~3%［69?70］。有研究認(rèn)為，生物補(bǔ)片可以降低侵蝕發(fā)生率［70］。此外，LVMR術(shù)后可能會(huì)引起盆腔疼痛和性功能紊亂等問(wèn)題［71］。機(jī)器人輔助腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)療效與LVMR相當(dāng)［72］。切除直腸固定術(shù)（resection rectopexy）是在直腸縫合固定術(shù)基礎(chǔ)上加行乙狀結(jié)腸切除術(shù)［73］。有研究認(rèn)為，該術(shù)式可提高便秘癥狀改善率［63］；且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［74］。但采用補(bǔ)片固定時(shí)應(yīng)慎重考慮，避免術(shù)中污染。 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)方式較多，包括Delorme 術(shù)和STARR 術(shù)等，這兩種術(shù)式對(duì)直腸內(nèi)脫垂的治療效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率＞10%［75］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明，LVMR手術(shù)對(duì)于老年人較STARR手術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳［75］。但一項(xiàng)450例的回顧性研究認(rèn)為，兩種術(shù)式總體的便秘改善情況相似［76］。一般認(rèn)為，經(jīng)腹入路復(fù)發(fā)率低、癥狀改善率高，但并發(fā)癥發(fā)生率稍高；而經(jīng)會(huì)陰入路則具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但復(fù)發(fā)率偏高。隨著腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的普及，經(jīng)腹手術(shù)入路愈來(lái)愈受到國(guó)際推薦，但對(duì)于存在經(jīng)腹入路手術(shù)禁忌、不能耐受全身麻醉以及中青年男性顧忌潛在的手術(shù)對(duì)生殖功能的影響時(shí)，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)也是合理的選擇。臨床上應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣、患者的訴求來(lái)個(gè)體化選擇。 6. 直腸前突能夠解釋臨床上的出口梗阻便秘癥狀時(shí)，可考慮手術(shù)（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 出口梗阻便秘癥狀明顯，臨床及影像學(xué)診斷考慮直腸前突，保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)。一般認(rèn)為，排糞造影顯示的直腸前突深度＞3 cm、部分研究認(rèn)為＞2 cm癥狀嚴(yán)重時(shí)，也可考慮［77］；前突的囊袋有造影劑殘留、需用手壓迫陰道或手助排糞也是增加手術(shù)考慮的重要依據(jù)［13，78］。目前報(bào)道的直腸前突手術(shù)入路包括經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹入路［13，78?83］。 經(jīng)肛入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)包括傳統(tǒng)的經(jīng)肛直腸前突修補(bǔ)術(shù)、STARR手術(shù)以及其他經(jīng)肛切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)等［13，79?83］。存在肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)慎用經(jīng)肛手術(shù)［13］。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)肛傳統(tǒng)直腸前突修補(bǔ)術(shù)總體有效率在70%左右［84］；STARR術(shù)后總體滿意度為68%~99%［80，85］。術(shù)后便秘評(píng)分較術(shù)前顯著降低［80］，常見(jiàn)并發(fā)癥有便急感、吻合口出血及直腸疼痛等，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，便秘復(fù)發(fā)率有所上升［76，85?86］。 經(jīng)陰道直腸前突術(shù)是常用的手術(shù)入路，具有更好地顯露盆筋膜和肛提肌、保持直腸壁的完整以減少感染與直腸陰道瘺形成等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，總體有效率＞80%，復(fù)發(fā)率低［85］。文獻(xiàn)報(bào)道的性交痛并發(fā)癥發(fā)生率為0~36%［87］。 經(jīng)會(huì)陰入路直腸前突修補(bǔ)常聯(lián)合補(bǔ)片置入或肛提肌成形術(shù)，尤其適用于直腸前突伴有括約肌缺損或排糞失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者，出口梗阻癥狀改善率為70%~91%［88?89］。常見(jiàn)并發(fā)癥有傷口感染、出血或血腫、性交痛、直腸陰道瘺及補(bǔ)片侵蝕等［89?90］。最近的一項(xiàng)RCT研究認(rèn)為，經(jīng)陰道入路有更好的便秘改善率和性生活質(zhì)量［88］。 直腸前突伴有直腸脫垂、盆底腹膜疝或子宮膀胱脫垂等解剖異常者，推薦采用LVMR手術(shù)［13，78，85，91?92］。有研究認(rèn)為，與經(jīng)陰道入路、經(jīng)肛入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)相比，LVMR組患者獲得了更好的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、解剖糾正及更低的復(fù)發(fā)率［91?92］。 7. 盆底肌痙攣性便秘應(yīng)該首選生物反饋治療，也可以選擇A 型肉毒堿注射封閉，手術(shù)對(duì)盆底肌痙攣性便秘效果不確定，需要慎重選擇（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 臨床上常見(jiàn)的典型的不協(xié)調(diào)性排糞障礙（dyssynergicdefaecation，DD）包括盆底痙攣綜合征與恥骨直腸肌綜合征，兩者臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)難以區(qū)別。主要表現(xiàn)為肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌等盆底肌在排糞時(shí)不能放松或松弛不充分、甚至反常收縮［93］。生物反饋治療成功率在33%~80%之間［94?95］，可作為首選治療方式，并多次嘗試。 對(duì)生物反饋治療無(wú)效的患者，可考慮A型肉毒堿肛周注射封閉治療，通常在3點(diǎn)和9點(diǎn)位置肛門指診進(jìn)行引導(dǎo)，向恥骨直腸肌和（或）肛門外括約肌注射，癥狀改善率為29.2%~100%，異質(zhì)性較大［96］。在各種保守治療無(wú)效的情況下，可嘗試恥骨直腸肌部分切斷術(shù)，但相關(guān)報(bào)道較少，療效不確定，也有一定的失禁風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證［95］。 8. 成人巨結(jié)腸癥是特殊類型的便秘，發(fā)病機(jī)制具有獨(dú)特性，手術(shù)方式有所不同，在慢性便秘術(shù)前評(píng)估中必須明確是否存在該?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)） 成人巨結(jié)腸包括成人先天性巨結(jié)腸（Hirschsprungdisease，HD）和成人特發(fā)性巨結(jié)腸（idiopathic megacolon，IMC），由于兩者的發(fā)病機(jī)制不同，因此術(shù)式存在差異［97?98］。 HD是由于遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所致，外科手術(shù)是治愈該疾病有效的方法。手術(shù)基本原則是切除狹窄段、移行段和明顯擴(kuò)張段腸道。術(shù)中送檢組織快速冰凍切片，觀察腸壁肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布狀況，應(yīng)在遠(yuǎn)、近切緣均明確看到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞后方能進(jìn)行腸道重建［99］。 IMC與HD有很多相似之處，但I(xiàn)MC沒(méi)有明顯狹窄的腸段，其擴(kuò)張的腸段即為病變腸段，該腸段神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少、變性，腸壁平滑肌層菲薄，腸蠕動(dòng)無(wú)力。IMC手術(shù)治療的原則與HD亦有不同，前者應(yīng)切除擴(kuò)張腸段，宜選擇次全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合、或者升結(jié)腸直腸吻合，后者保留了回盲瓣的功能，可以減輕術(shù)后腹瀉癥狀［100］。 由于成人巨結(jié)腸的病因不同，因此，外科治療策略也有所差異，術(shù)前盡可能做到全面細(xì)致的評(píng)估，才能獲得滿意的治療效果。 三、結(jié)語(yǔ) 直到目前，慢性便秘的臨床診治仍然缺乏金標(biāo)準(zhǔn)與高級(jí)別的臨床研究證據(jù)。外科醫(yī)師在術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇、術(shù)后療效評(píng)價(jià)等方面尚缺乏權(quán)威的參考。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組基于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，編寫了本指南。從臨床診療中常見(jiàn)的問(wèn)題入手，以問(wèn)題導(dǎo)向式收集證據(jù)、提供建議，期望有助于臨床醫(yī)師在工作中的決策。慢性便秘臨床表現(xiàn)上有很大的差異，需要結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)做出個(gè)體化的診治決策。指南中涉及的問(wèn)題有一定代表性，但遠(yuǎn)不能涵蓋臨床工作中的所有問(wèn)題，需要更多的研究證據(jù)支持與更新。 《中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南》編審委員會(huì)（按姓氏首字母拼音排序） 主任委員： 張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院） 副主任委員： 蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院） 編審委員會(huì)成員（按姓氏拼音）： 付濤（武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、江從慶（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李春穴（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、李凡（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、李寧（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院）、劉寶華（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、錢群（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、任東林（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、王權(quán)（吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、徐明（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、張林（解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、鄭建勇（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、朱安龍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 統(tǒng)籌執(zhí)筆： 童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院） 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突