結(jié)直腸肛門外科

宮頸癌直腸陰道瘺（荊楚網(wǎng)對(duì)我們的報(bào)導(dǎo)）接受改良Bacon術(shù)免除直腸陰道瘺痛苦荊楚網(wǎng)（湖北日?qǐng)?bào)網(wǎng)）訊（通訊員於鑫益）女子10年來飽受直腸陰道瘺折磨，四處求醫(yī)無果，武漢醫(yī)生妙手補(bǔ)漏，幫助她恢復(fù)健康。張阿姨因?yàn)?013年查出宮頸癌，后面一直接受放療。然而，在治療的過程中出現(xiàn)了直腸陰道瘺。直腸中的氣體、糞便等物質(zhì)，改道從陰道流出，并且由于長期糞便和陰道分泌物刺激，局部皮膚出現(xiàn)潰瘍?cè)罴皾裾畹惹闆r，給她的身心健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，更成為張阿姨的“心病”和難言之隱。但因?yàn)槟c管、陰道壁受過射線損傷，如果采用傳統(tǒng)方式修補(bǔ)的話，在很多醫(yī)院醫(yī)生都告訴張阿姨成功率低，要做好失敗的心理準(zhǔn)備。四處求醫(yī)無果，經(jīng)過患友推薦，張阿姨女兒帶著她來到武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科。經(jīng)過結(jié)直腸肛門外科?？朴懻摲治龊螅槍?duì)張阿姨特殊病情，建議采用腹腔鏡改良Bacon手術(shù)——即將切除受損的大腸，將正常的大腸肛管無張力脫出，待自然愈合后再切除肛門外大腸?！斑@種手術(shù)方式既切除了放療受損的腸管，同時(shí)用正常的腸管覆蓋了陰道的瘺口，解決了陰道瘺，避免了腸改道造口。這種手術(shù)最初設(shè)計(jì)是用于治療低位直腸癌。經(jīng)過研究與論證，將其應(yīng)用于這種復(fù)雜的直腸陰道瘺中，取得了非常好的療效?！敝鞯夺t(yī)生丁召主任醫(yī)師表示，改良Bacon手術(shù)也用于到難治性直腸肛周克羅恩病，并且也取得較好的臨床效果。這種手術(shù)需良好的團(tuán)隊(duì)配合和設(shè)計(jì)。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，丁召主任醫(yī)師和任相海副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為患者順利進(jìn)行了腹腔鏡改良Bacon手術(shù)，將直腸、乙狀結(jié)腸由肛門拖出體外，恢復(fù)相關(guān)功能，同時(shí)切除病變直腸，兩個(gè)星期后自然愈合，并為患者順利切除肛門外多余結(jié)腸?！翱吹綃寢屓艺娴氖翘兄x結(jié)直腸肛門外科的醫(yī)護(hù)們了。而且比我預(yù)想的出院時(shí)間還要短，恢復(fù)效果還要好?！?月10日，出院前，張阿姨的女兒高興地對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)說。

潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis，UC）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜的彌漫性炎癥反應(yīng)。20-30%的UC患者會(huì)接受手術(shù)治療，甚至有10%的患者在診斷第一年就接受手術(shù)治療。根據(jù)疾病的狀態(tài)和嚴(yán)重程度，UC有擇期和急診手術(shù)之分?；顒?dòng)性UC經(jīng)過規(guī)范化的維持治療比爆發(fā)性UC預(yù)后要好。1擇期手術(shù)指征藥物治療的失敗、藥物的副作用或并發(fā)癥、異型增生、侵襲性腫瘤、腸外表現(xiàn)以及青少年生長發(fā)育遲緩等。UC患者發(fā)生結(jié)直腸腫瘤的總發(fā)生率為3.7%，10年癌變風(fēng)險(xiǎn)為2%，20年癌變風(fēng)險(xiǎn)為8%，30年風(fēng)險(xiǎn)大約為18%。還有一個(gè)特點(diǎn)是UC同時(shí)性或異時(shí)性腫瘤發(fā)生率比散發(fā)的結(jié)直腸癌患者更常見。對(duì)輕度異型增生UC手術(shù)的必要性和時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。目前內(nèi)鏡下切除及監(jiān)測(cè)也常見應(yīng)用于UC輕度不典型增生。2急診手術(shù)指征中毒性巨結(jié)腸、敗血癥、對(duì)藥物治療無效的爆發(fā)性結(jié)腸炎、穿孔、嚴(yán)重出血是急診手術(shù)適應(yīng)征。UC患者穿孔和出血發(fā)生率較爆發(fā)性結(jié)腸炎要低，但是這兩種情況是手術(shù)的絕對(duì)指征。中毒性巨結(jié)腸是UC致命的并發(fā)癥，及時(shí)手術(shù)治療可以降低UC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。即便選擇暫時(shí)保守治療（生物制劑、環(huán)孢素等）應(yīng)密切關(guān)注病情變化。急診手術(shù)的時(shí)機(jī)把握難點(diǎn)在爆發(fā)性結(jié)腸炎上。對(duì)爆發(fā)性結(jié)腸炎可能需要大劑量糖皮質(zhì)激素（一般60mg強(qiáng)的松）治療或挽救治療（英夫利西單抗）。在這些治療的過程中，除了關(guān)注患者癥狀體征變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查結(jié)果外，強(qiáng)烈建議外科醫(yī)師不僅僅是參與治療方案的制定更應(yīng)該多次床邊會(huì)診體檢（腹部觸診、叩診等）。目前的實(shí)踐表明，UC接受手術(shù)的患者比例要低于國外的報(bào)道。但是，很重要的一點(diǎn)是手術(shù)治療相對(duì)于藥物治療是一種備選治療方式。UC手術(shù)治療可使患者得到臨床治愈，而不是作為藥物治療失敗的最后選擇。誠然手術(shù)治療帶來的可能并發(fā)癥以及術(shù)后的功能狀態(tài)也是患者衡量考慮的因素。參考書目《美國結(jié)腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)結(jié)腸肛門外科學(xué)》第三版

海峽兩岸衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤防治專家委員會(huì), 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)臟器聯(lián)合切除與質(zhì)量控制學(xué)組. 骶前囊腫規(guī)范化診療中國專家共識(shí)[J]. 中華腫瘤雜志，2021, 43(10):1034-1042. 一、骶前囊腫的起源與病理 多數(shù)研究者認(rèn)為，骶前囊腫起始于胚胎發(fā)育期，由未完全退化的原始胚胎結(jié)構(gòu)構(gòu)成，主要包括尾腸、神經(jīng)腸管和原條。尾腸是胚胎腸道最遠(yuǎn)側(cè)的部分，位于泄殖腔膜的尾部，在胚胎發(fā)育的第8周左右完全退化。神經(jīng)腸管是胚胎期僅存數(shù)天、連接羊膜和卵黃囊的結(jié)構(gòu)。原條主要由全能細(xì)胞組成，在胚胎第3周開始出現(xiàn)，第4周時(shí)完全消失。 骶前囊腫分為良性和惡性兩大類型，良性較惡性多見。根據(jù)組織病理學(xué)特征和起源主要分為表皮樣囊腫、皮樣囊腫、腸源性囊腫（又分為尾腸囊腫和囊性直腸重復(fù)）、神經(jīng)管原腸囊腫和畸胎瘤等多種類型。 1.表皮樣囊腫：表皮樣囊腫是良性的單囊病變，囊壁僅襯覆復(fù)層鱗狀上皮，無皮膚附屬器結(jié)構(gòu)，大體肉眼檢查可見囊內(nèi)含干燥的角化物質(zhì)。 2.皮樣囊腫：皮樣囊腫是只有外胚層分化的單胚層良性畸胎瘤，可為單囊或多囊，少數(shù)為實(shí)性。大體肉眼檢查囊內(nèi)充滿黏稠的渾濁或皮脂樣分泌物，可有毛發(fā)；囊壁襯覆復(fù)層鱗狀上皮，并有皮膚附屬器分化，如毛皮脂腺或汗腺。 3.腸源性囊腫：腸源性囊腫部分或完全襯覆腸黏膜，又分為尾腸囊腫和囊性直腸重復(fù)。（1）尾腸囊腫通常是多囊，囊壁有柱狀上皮、鱗狀上皮、肛門直腸部移行或復(fù)層柱狀上皮等不同類型的胃腸道上皮細(xì)胞。囊內(nèi)容物從透明、淡黃色、黃色或綠色清亮液體到不透明、褐色、糊狀的黏稠液體。（2）囊性直腸重復(fù)是單囊的，囊內(nèi)覆蓋呼吸道和胃腸道上皮，囊壁有2層肌層（黏膜肌層和固有肌層）和神經(jīng)叢。 4.神經(jīng)管原腸囊腫：神經(jīng)管原腸囊腫與尾腸囊腫在組織病理學(xué)方面的不同之處在于，神經(jīng)管原腸囊腫有明確的固有層和更成熟的內(nèi)胚層黏膜分化（如腸黏膜和膀胱黏膜）。 5.畸胎瘤：畸胎瘤屬于生殖細(xì)胞腫瘤，由2個(gè)胚層或3個(gè)胚層（外胚層、中胚層和內(nèi)胚層）組織構(gòu)成?；チ霾±韺W(xué)類型包括成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。絕大多數(shù)的畸胎瘤為良性的，成熟性畸胎瘤全部由發(fā)育成熟的組織構(gòu)成；未成熟畸胎瘤中未成熟組織和成熟組織同時(shí)存在，比例不等；未成熟組織可以來自3個(gè)胚層，以神經(jīng)外胚層為主，未成熟的神經(jīng)外胚層結(jié)構(gòu)偶有轉(zhuǎn)移，也可能發(fā)育成熟或自發(fā)消退。成熟性畸胎瘤和未成熟畸胎瘤都可能繼發(fā)惡變?yōu)閻盒曰チ觥? 二、骶前囊腫手術(shù)的相關(guān)解剖 （一）骶前囊腫周圍的器官及組織 1.中心型骶前囊腫：中心型骶前囊腫主體位于肛門直腸后、骶尾骨前，囊腫上極可達(dá)到骶2（S2）水平位置，下極至肛門后的皮下組織甚至皮膚。前壁中上部囊壁多數(shù)與直腸壁致密粘連，少數(shù)為膜性粘連，部分中上部囊腫前壁粘連陰道后壁，前壁下部與肛門直腸環(huán)形肌肉交錯(cuò)粘連。后壁與尾骨筋膜關(guān)系密切，與骶骨筋膜多數(shù)呈膜性粘連，如骶前囊腫合并感染或出血，后壁則與骶前筋膜緊密粘連。囊腫兩側(cè)為臀大肌及U型肛提肌，其中，肛提肌包括尾骨坐骨肌、尾骨髂骨肌、尾骨恥骨肌和恥骨直腸肌，部分囊壁到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，囊腫壁多數(shù)與臀大肌及肛提肌粘連（圖1）。 2.偏心型骶前囊腫：偏心型骶前囊腫主體偏向一側(cè)，囊腫前壁為恥骨、恥骨相關(guān)聯(lián)的肌肉；后壁結(jié)構(gòu)與中心型基本類似。囊腫內(nèi)側(cè)壁為陰道壁（女性）、前列腺（男性）、直腸壁、肛門直腸環(huán)肌肉群等；外側(cè)壁與坐骨結(jié)節(jié)韌帶、臀大肌、尾骨肌、尾骨坐骨肌、尾骨髂骨肌、尾骨恥骨肌及恥骨直腸肌關(guān)系密切（圖1）。 術(shù)中切斷尾骨、骶尾韌帶、部分肛提肌及少量肛門外括約肌，保留大部分肛門直腸環(huán)肌肉群的完整性，同時(shí)肛門內(nèi)括約肌不受影響，肛門功能一般不受影響。 （二）骶前囊腫周圍的血管 骶前囊腫周圍相關(guān)血管主要來自：（1）骶外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出至骶尾骨韌帶的分支及伴行靜脈、骶前靜脈叢血管；（2）髂內(nèi)動(dòng)脈的終末支臀下動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出至臀大肌、肛提肌、直腸肛管的分支及伴行靜脈；（3）直腸系膜內(nèi)部血管（圖2）。 術(shù)中最常見出血點(diǎn)為：骶尾韌帶動(dòng)脈出血、坐骨結(jié)節(jié)附近的會(huì)陰內(nèi)動(dòng)脈分支出血、直腸壁肌層及系膜出血。局部出血可以縫扎止血或電凝止血，腸壁薄弱時(shí)，盡可能避免腸壁電凝止血。 （三）骶前囊腫周圍相關(guān)的神經(jīng) 骶前囊腫手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)主要有盆腔及會(huì)陰部神經(jīng)（圖3）。盆腔神經(jīng)主要包括骶交感干、上腹下叢、腹下神經(jīng)、骶盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆叢神經(jīng)等。會(huì)陰部神經(jīng)主要為會(huì)陰部神經(jīng)發(fā)出的直腸下神經(jīng)、會(huì)陰淺支與深支神經(jīng)。 骶前囊腫經(jīng)腹部入路手術(shù)與直腸癌手術(shù)入路相似，如損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)會(huì)引起排尿困難或性功能障礙等。會(huì)陰部神經(jīng)的損傷一般不影響機(jī)體的排便、排尿、性功能。會(huì)陰部經(jīng)骶前橫弧形切口入路一般難以涉及會(huì)陰部深部神經(jīng)及直腸下神經(jīng)，部分側(cè)位骶前囊腫的切口入路會(huì)涉及會(huì)陰部神經(jīng)。所以經(jīng)會(huì)陰入路一般不影響患者的性功能及排尿功能。 與下肢功能有關(guān)的坐骨神經(jīng)由腰4～5（L4～L5）和骶1～3（S1～S3）神經(jīng)根發(fā)出后，經(jīng)過S1、S2、S3與盆壁的連接區(qū)域穿過坐骨大孔出盆腔（圖3）。因此，高位骶前囊腫的剝離要注意該區(qū)域坐骨神經(jīng)的保護(hù)。 三、骶前囊腫的臨床診斷 （一）骶前囊腫周圍的器官及組織 1.臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者有盆腔臟器及神經(jīng)受壓癥狀，表現(xiàn)為下腹墜脹、尿頻尿急、里急后重、排便困難、下肢會(huì)陰部感覺異常及習(xí)慣性流產(chǎn)等。 2.影像學(xué)表現(xiàn)：CT或MRI可見直腸后、骶尾骨前方囊性或囊實(shí)性占位病變，與骶尾骨筋膜關(guān)系密切，呈膨脹性生長，多數(shù)擠壓周圍臟器及組織，少數(shù)可向下突出至骶前、骶后皮下組織。MRI軟組織分辨率高且可以多參數(shù)、多方位成像，能夠準(zhǔn)確定位囊腫上極，清楚顯示囊腫與周圍重要器官、血管的關(guān)系，還能識(shí)別囊腫內(nèi)不同成分，根據(jù)不同成分的含量呈現(xiàn)不同的信號(hào)特點(diǎn)，有助于鑒別不同類型的囊腫及其他病變。推薦術(shù)前首選MRI檢查。 超聲內(nèi)鏡可見直腸后方外壓性囊性或囊實(shí)性腫物，與直腸壁關(guān)系密切，但腸壁結(jié)構(gòu)完整，有助于評(píng)估囊腫來源及與直腸壁的關(guān)系。 3.體格檢查：部分患者肛門后中線皮膚可見凹陷、褶皺，肛周無紅、腫、熱及壓痛等；直腸指診或雙合診可以觸及直腸后外壓性囊性腫物，活動(dòng)度差，無明顯觸痛，直腸黏膜未觸及異常；腹部觸診不易觸及。 （二）骶前囊腫的鑒別診斷 1.肛周膿腫：肛周膿腫一般具有熱、腫、痛、里急后重等癥狀，骶前囊腫無上述表現(xiàn)。直腸指診提示肛周膿腫直腸周圍有波動(dòng)感同時(shí)伴有疼痛，骶前囊腫僅有波動(dòng)感，無明顯疼痛。當(dāng)骶前囊腫合并感染時(shí)易與肛周膿腫混淆，骶前囊腫合并感染的MRI表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚及增強(qiáng)后信號(hào)明顯強(qiáng)化，伴周圍脂肪肌肉組織浸潤；肛周膿腫位置較低，通常位于鄰近肛門括約肌處，MRI表現(xiàn)為典型的擴(kuò)散加權(quán)成像高信號(hào)，增強(qiáng)后膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化。 2.肛瘺：肛瘺內(nèi)口位于直腸腸腔，可通過竇道造影及MRI明確肛瘺竇道走形及肛瘺內(nèi)口的位置。骶前囊腫未愈所致的竇道無內(nèi)口，竇道造影及MRI顯示竇道不與腸腔相通。 3.卵巢囊腫：卵巢囊腫一般位于盆腔內(nèi)，直腸指診及陰道指診多數(shù)可觸及活動(dòng)性腫物，部分腫物體積巨大者活動(dòng)受限，但與骶尾骨筋膜存在明確的界限。骶前囊腫位于盆底腹膜后，直腸指診提示腫物活動(dòng)性差，且與骶尾骨筋膜關(guān)系密切。CT或MRI有助于鑒別診斷。 4.子宮肌瘤：子宮肌瘤與骶尾骨筋膜無毗鄰關(guān)系，直腸指診及陰道指診可觸及活動(dòng)性腫物，影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性，腫物與子宮關(guān)系密切。骶前囊腫位于盆底腹膜后，直腸指診提示腫物活動(dòng)性差，影像學(xué)表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物。 5.骶前神經(jīng)源性腫瘤：骶前神經(jīng)源性腫瘤位于盆底腹膜后，與直腸多有間隙，與骶尾骨筋膜界限明確，直腸指診及影像學(xué)檢查提示直腸外壓性實(shí)性腫物。骶前囊腫亦位于盆底腹膜后，一般與直腸及骶尾骨筋膜關(guān)系密切，直腸指診及影像學(xué)檢查提示直腸外壓性囊性或囊實(shí)性腫物。 6.直腸癌術(shù)后假性骶前囊腫：此類骶前囊腫為術(shù)前影像學(xué)未顯示、術(shù)后出現(xiàn)的囊性腫物，多由復(fù)發(fā)的腫瘤或殘留的直腸黏膜分泌黏液形成的繼發(fā)性假性囊腫，無包膜，與骶尾骨筋膜無毗鄰關(guān)系。原發(fā)性骶前囊腫多為先天性，首次發(fā)現(xiàn)囊腫之前患者無手術(shù)史。 7.直腸間質(zhì)瘤：直腸間質(zhì)瘤來源于黏膜下肌層，骶前囊腫多來源于骶尾骨筋膜。超聲內(nèi)鏡有助于評(píng)估囊腫的起源及邊界，超聲內(nèi)鏡顯示直腸間質(zhì)瘤來源于直腸肌層，骶前囊腫盡管與直腸壁關(guān)系密切，但腸壁結(jié)構(gòu)完整。MRI同樣有助于評(píng)估腫瘤來源及與直腸壁的關(guān)系。 8.脊索瘤：當(dāng)骶骨脊索瘤向前方生長，突入骶骨凹內(nèi)時(shí)，骶前囊腫的診斷需要與其鑒別。脊索瘤MRI主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊，T2加權(quán)像瘤內(nèi)低信號(hào)的纖維分隔將高信號(hào)的腫瘤基質(zhì)及腫瘤細(xì)胞分隔成多小葉狀，形成典型的“蜂房征”，增強(qiáng)掃描時(shí)分隔、分隔旁腫瘤組織和包膜較前明顯強(qiáng)化，“蜂房征”改變更加明顯。而骶前囊腫多數(shù)不伴有骨質(zhì)破壞，無“蜂房征”改變。 四、骶前囊腫手術(shù)的外科理念 1.強(qiáng)烈推薦徹底切除骶前囊腫囊壁及與其關(guān)系密切的骶尾部筋膜：囊壁必須完整或完全切除，如果殘留，則會(huì)導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。骶尾部筋膜可能是骶前囊腫的起源點(diǎn)，其殘留也會(huì)導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。 2.推薦切除尾骨：因尾骨與骶尾部筋膜關(guān)系密切，為確保骶尾部筋膜徹底切除，推薦切除尾骨。 3.不推薦術(shù)中使用電刀燒灼、無水酒精破壞囊壁的分泌功能：電刀燒灼、無水酒精處理囊壁不能完全破壞殘存囊壁的分泌功能，可能是導(dǎo)致骶前囊腫復(fù)發(fā)的主要因素。 4.不推薦使用硬化劑破壞囊壁的分泌功能：使用硬化劑破壞囊腫壁的分泌功能臨床證據(jù)不足，臨床實(shí)踐也證明，使用硬化劑處理的骶前囊腫仍然具有分泌功能，并且增加了骶前囊腫切除的難度。 5.不推薦骶前囊腫引流：引流不能治愈骶前囊腫，反而會(huì)引起囊腫周圍炎癥水腫，增加囊壁與周圍臟器的分離難度。除非骶前囊腫壓迫直腸或尿道導(dǎo)致排便、排尿困難者，或患者體質(zhì)不耐受手術(shù)者，否則不推薦引流減壓。 6.不建議經(jīng)直腸或經(jīng)肛門引流囊內(nèi)容物：骶前囊腫壓迫直腸導(dǎo)致排便障礙或囊腫破裂致周圍感染需急診穿刺引流時(shí)，推薦盡量遠(yuǎn)離肛門行直腸外穿刺引流，避免經(jīng)直腸內(nèi)穿刺引流。 7.不推薦常規(guī)穿刺活檢：骶前囊腫張力大、囊壁彈性差，常規(guī)穿刺活檢容易增加感染及竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)可疑惡性的骶前囊腫（如患者出現(xiàn)骶尾部頑固性疼痛、骨掃描提示骨質(zhì)破壞或MRI提示侵犯骶骨及鄰近臟器等）可穿刺活檢明確囊腫性質(zhì)。 五、骶前囊腫切除的手術(shù)方法 （一）經(jīng)會(huì)陰入路 1.縱行切口：推薦用于囊腫體積小、囊腫上極低于S4水平，能夠耐受S4、S5椎體切除的患者。患者取折刀位，切口沿臀溝走向或平行臀溝（圖4）。操作過程中需切開臀大肌及部分肛提肌在骶尾骨的附著，切除尾骨尖，必要時(shí)切除尾骨及S4、S5椎體。如囊腫與直腸壁關(guān)系密切，術(shù)者需使用手指進(jìn)入直腸進(jìn)行引導(dǎo)剝離囊壁，保護(hù)直腸壁（圖5）?？v向切口愈合快，瘢痕隱蔽，偏心型囊腫手術(shù)視野暴露清楚。對(duì)于位置較高的骶前囊腫，出現(xiàn)骶前囊腫與骶前筋膜粘連緊密時(shí)，需要切除S4、S5椎體才能顯露清楚視野。出現(xiàn)高位的骶前血管出血時(shí)，折刀位顯露出血點(diǎn)困難。 2.骶前橫弧形切口：推薦用于上極位于S2以下的骶前囊腫。對(duì)于上極在S4以下的骶前囊腫，患者取截石位或折刀位均可，建議取折刀位，折刀位更容易暴露囊腫。對(duì)于上極在S4以上的骶前囊腫，建議取截石位。以尾骨尖為標(biāo)記，于尾骨尖與肛門中間定位，左右分別于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣定位，連接三點(diǎn)形成橫弧形切口（圖6）。操作過程中需切除尾骨，離斷肛尾韌帶，切斷部分臀大肌在骶骨的附著點(diǎn)。注意保護(hù)肛門直腸環(huán)，必要時(shí)術(shù)者左手進(jìn)入肛門感受肛門直腸環(huán)及直腸壁與骶前囊腫的關(guān)系。切除標(biāo)本后建議放置骶前術(shù)區(qū)引流管及肛門直腸減壓管（圖7）。 骶前橫弧形切口對(duì)于位置高的囊腫，仍能夠清楚顯露術(shù)區(qū)，確保囊腫完整切除。出現(xiàn)骶前出血時(shí)，良好的術(shù)野便于止血。截石位時(shí)橫弧形切口張力大，容易出現(xiàn)切口愈合不良。 3.經(jīng)會(huì)陰盆底括約肌間隙切口：該切口僅適合于位置很低且體積很小的囊腫切除?；颊呷〗厥?，在肛門后方做V字型切口或者放射狀切口，經(jīng)括約肌間隙鈍性分離出肛管、內(nèi)括約肌和外括約肌的間隙，向上達(dá)肛提肌水平。 （二）經(jīng)腹入路 1.腹腔鏡骶前囊腫切除（圖8）：推薦用于初治、與骶尾部及直腸壁間隙疏松、未越過骶骨后方的骶前囊腫，同時(shí)要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)?；颊呷〗厥?，腹腔鏡孔位置同直腸癌手術(shù)。腹腔鏡操作過程中對(duì)于較大的骶前囊腫，需切開囊腫，吸取囊液，更好的暴露術(shù)野。腹腔鏡下切除骶前囊腫手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)可。但是，術(shù)中可能損傷腹下神經(jīng)叢導(dǎo)致性功能及排尿功能障礙。 2.開腹骶前囊腫切除：推薦用于既往有開腹手術(shù)史、腹腔嚴(yán)重粘連分離困難、經(jīng)會(huì)陰入路切除困難、位置較高的囊腫患者。 （三）腹會(huì)陰聯(lián)合入路 推薦用于體積大、囊腫上極高于S4水平、下極與骶尾部關(guān)系密切的骶前囊腫?；颊呷〗厥换蛳冉厥辉僬鄣段弧＝厥徊捎脵M弧形切口，折刀位采用橫弧形切口或縱形切口。操作過程中先以腹腔鏡或開腹游離骶前囊腫至盆底肌水平，再采用會(huì)陰切口輔助游離骶前囊腫。腹會(huì)陰聯(lián)合入路會(huì)陰部組操作相對(duì)簡單，切口相對(duì)小。但術(shù)中可能損傷腹下神經(jīng)叢導(dǎo)致性功能及排尿功能障礙，且手術(shù)程序相對(duì)復(fù)雜，部分患者需要術(shù)中翻身改變體位。 六、骶前囊腫圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理 （一）骶前囊腫術(shù)中并發(fā)癥及處理 1.骶前大出血：（1）骶前囊腫上極位于S4水平以下，出現(xiàn)骶前出血，一般可以采用電刀電凝止血。（2）骶前囊腫上極位于S4水平以上，可以嘗試用血管縫線進(jìn)行骶前縫扎止血，如果止血效果差，則于會(huì)陰部切口填塞棉墊壓迫止血。 2.直腸破潰：（1）如果出現(xiàn)直腸潰破，則行局部修補(bǔ)，同時(shí)使用帶蒂大網(wǎng)膜填充骶前保護(hù)直腸或轉(zhuǎn)移肌瓣進(jìn)行局部加強(qiáng)。（2）如果出現(xiàn)直腸潰破，且局部修補(bǔ)不滿意，要做好近端腸管造瘺的準(zhǔn)備，同時(shí)肛門放置肛管。 （二）骶前囊腫術(shù)后并發(fā)癥及處理 1.尾骨尖部位切口的延期愈合：為減少尾骨尖部位切口愈合不良的發(fā)生，術(shù)中切口盡可能遠(yuǎn)離肛門，有利于減少切口污染、改善皮瓣血供；創(chuàng)面放置引流管，必要時(shí)沖洗，避免創(chuàng)面積液、感染。若術(shù)后出現(xiàn)切口延期愈合，推薦拆開骶尾部位縫線，進(jìn)行局部的擦洗或坐浴或再次清創(chuàng)。 2.遲發(fā)性直腸瘺：為減少遲發(fā)性直腸瘺發(fā)生，對(duì)于囊腫分離后薄弱的直腸壁需進(jìn)行加固，必要時(shí)行預(yù)防性造瘺；術(shù)后避免創(chuàng)面感染。若術(shù)后出現(xiàn)直腸瘺，需要將病變腸管行局部切除并修補(bǔ)，同時(shí)做預(yù)防性造瘺。 3.肛門功能障礙：為減少肛門功能障礙的發(fā)生，術(shù)中盡可能避免損傷肛門直腸環(huán)肌肉。若術(shù)后出現(xiàn)肛門功能障礙，推薦患者進(jìn)行縮肛鍛煉、生物反饋治療或磁治療，必要時(shí)行肛門功能肌肉群重建。 4.排尿功能及性功能障礙：為減少排尿功能及性功能障礙，術(shù)中盡可能保護(hù)盆腔神經(jīng)。若術(shù)后出現(xiàn)排尿功能及性功能障礙，推薦針灸、中藥等保守治療及功能鍛煉。 5.下肢運(yùn)動(dòng)或感覺功能障礙：為減少下肢運(yùn)動(dòng)或感覺功能障礙發(fā)生，術(shù)中盡可能保護(hù)坐骨神經(jīng)及分支；對(duì)于巨大的骶前囊腫也可以吸取囊液，更好地暴露術(shù)野。若術(shù)后出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)或感覺功能障礙，推薦針灸、中藥等保守治療及功能鍛煉。 6.排便功能障礙：推薦飲食調(diào)節(jié)，必要時(shí)口服腸道功能調(diào)節(jié)藥物。 七、骶前囊腫的隨訪及后續(xù)治療 良性骶前囊腫術(shù)后建議2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，2年后每年復(fù)查1次，推薦MRI、CT、超聲檢查骶前及盆腔區(qū)域有無囊腫復(fù)發(fā)及癌變。如患者術(shù)后骶尾部突發(fā)頑固性疼痛，則提示囊腫惡變可能性大。 惡性骶前囊腫術(shù)后建議多學(xué)科（病理科、骨科、肛腸科、影像科、放療科、腫瘤內(nèi)科）會(huì)診，根據(jù)囊腫病理性質(zhì)行后續(xù)治療。建議2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2年后每6個(gè)月復(fù)查1次，推薦MRI、CT、超聲檢查骶前及盆腔區(qū)域有無囊腫復(fù)發(fā)及其他病變。 總之，骶前囊腫作為位于骶前間隙的先天性疾病，多數(shù)為良性，部分存在惡變的可能。目前認(rèn)為其起源與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，具體發(fā)病率不明。治療手段主要以手術(shù)切除為主，手術(shù)的關(guān)鍵是囊腫壁的完全切除。手術(shù)方式主要包括經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰及腹會(huì)陰聯(lián)合入路，但各種手術(shù)入路各有優(yōu)劣。關(guān)于骶前囊腫的理念認(rèn)識(shí)、手術(shù)效果多為回顧性描述性研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，因此尚需要集合各方力量共同發(fā)起前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，為尋求骶前囊腫最優(yōu)診療策略提供有力的臨床證據(jù)，并將研究結(jié)果廣泛推廣至臨床實(shí)踐，從而提高骶前囊腫完整切除率及降低手術(shù)相應(yīng)副損傷、術(shù)后并發(fā)癥等，最終解決骶前囊腫治療難題。 骶前囊腫共識(shí)診斷和治療流程圖見圖9。 專家組顧問 顧晉（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心）、吳健雄（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科）、羅成華（北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜腫瘤外科） 專家組組長 王剛成（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科） 專家組副組長 尹路（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）、王玉東(上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院婦科)、汪欣（北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科）、馮翔（上海長海醫(yī)院泌尿外科） 專家組成員（按姓氏漢語拼音字母排序） 安松林（北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科）、白克運(yùn)（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科）、陳春球（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心）、陳小祥（江蘇省腫瘤醫(yī)院婦瘤科）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、丁印魯（山東大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科）、符煒（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科）、符洋（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科）、龔文敬（浙江省人民醫(yī)院肛腸外科）、郝純毅（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院軟組織與腹膜后腫瘤中心）、黃平（江蘇省人民醫(yī)院肛腸外科）、江從慶（武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）、鞠海星（浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、康悅（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科）、劉超（四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科）、劉佃溫（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科）、劉海義（山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、劉英?。ㄠ嵵荽髮W(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科）、劉正（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科）、連長紅（長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院胃腸外科）、李斌（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科）、李會(huì)晨（天津市人民醫(yī)院肛腸中心）、李軍（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院外科）、李寧（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科）、李太原（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科）、林國樂（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院基本外科）、路永超（山東省立醫(yī)院中醫(yī)科）、苗成利（北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜腫瘤外科）、牛文博（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科）、施德兵（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科）、孫鋒（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科）、孫力（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院婦科）、孫軼（天津市人民醫(yī)院肛腸中心）、王葆春（海南省人民醫(yī)院胃腸外科）、王貴軍（錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胃腸外科）、王華（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科）、王磊（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科）、王梅云（河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）、王志剛(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科)、吳劍宏(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科)、吳畏(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年外科)、吳偉強(qiáng)［解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院（原蘭州軍區(qū)總醫(yī)院）普外科結(jié)直腸肛門外科］、肖剛（北京醫(yī)院普外科）、楊邵敏（北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科）、尹暉明（湖南省中醫(yī)院普外科）、嚴(yán)望軍（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科）、楊雁靈（空軍醫(yī)科大學(xué)西京醫(yī)院肝膽科）、徐曉霞（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部）、朱志強(qiáng)（安徽省立醫(yī)院胃腸外科）、張欣（應(yīng)急總醫(yī)院婦產(chǎn)科）、張勇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科）、趙國華（遼寧省腫瘤醫(yī)院普外科） 執(zhí)筆人 劉英俊、張國強(qiáng)、王有財(cái)（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科）