肝膽胰外科

NCCN有關(guān)肝癌的臨床實(shí)踐指南指出：對(duì)于肝占位的病人首先進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，不可手術(shù)者可進(jìn)行消融治療，可手術(shù)者拒絕手術(shù)也可選擇消融。消融過(guò)程中有下述值得注意的問(wèn)題：1.哪些病人適合采用射頻消融治療？中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的肝癌治療指南提出射頻消融的適應(yīng)證為：（1）單個(gè)病灶直徑≦5cm，多個(gè)病灶≦3個(gè)癌灶，最大灶≦3cm ；（2）手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)癌，腫瘤大小特征同上；（3）腫瘤邊界清晰，有足夠滅瘤安全范圍；（4）肝功能Child A或部分B級(jí)；（5）無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。2.射頻消融的禁忌證有哪些？（1）有肝外轉(zhuǎn)移的肝癌；（2）嚴(yán)重心肺腦疾病不能耐受射頻治療者；（3）嚴(yán)重肝功能不全，肝功能Child C級(jí)；（4）有嚴(yán)重凝血障礙者3.如何實(shí)施射頻消融治療？（1）麻醉 可在靜脈麻醉或局麻聯(lián)合靜脈麻醉下進(jìn)行，使用局麻時(shí)可加用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物；（2）引導(dǎo) 通過(guò)B超引導(dǎo)，當(dāng)腫瘤位于膈頂部有肺氣干撓時(shí)可在CT定位引導(dǎo)下進(jìn)行；（3）消融途徑 有經(jīng)皮、腹腔鏡和開(kāi)腹三種；（4）消融范圍 穿刺置入射頻電極后，按射頻發(fā)射儀說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作完成消融過(guò)程，消融范圍一定要完全覆蓋腫瘤范圍，并超出其邊界0.5－1cm。4.射頻消融后有哪些需要注意的問(wèn)題？（1）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹部情況的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生；出血和膽瘺是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率較低；（2）消融后局部脹痛或發(fā)熱較常見(jiàn)，一般只需對(duì)癥治療即可；5.實(shí)施射頻消融后如何隨訪？術(shù)后定期進(jìn)行B超或增強(qiáng)CT隨訪，查AFP、血常規(guī)和肝腎功能的變化，評(píng)價(jià)療效，決定是否需補(bǔ)充治療。

結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后，即使行輔助性放化療，仍有復(fù)發(fā)和發(fā)生肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的可能，因此對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪。建議術(shù)后2年內(nèi)，每2~3個(gè)月檢測(cè)：1. 血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等；2. 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查；3. 胸片4. 肝臟B超若上述檢查發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的線索，則行胸、腹部和盆腔增強(qiáng)CT掃描和結(jié)腸鏡檢查。每6~12個(gè)月行：電子結(jié)腸鏡檢查2年后每6~12個(gè)月進(jìn)行1. 血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等；2. 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查；3. 胸片4. 肝臟B超若上述檢查發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的線索，則行胸、腹部和盆腔增強(qiáng)CT掃描和結(jié)腸鏡檢查。每年行1次電子結(jié)腸鏡檢查共5年。

局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH） FNH是僅次于肝血管瘤的發(fā)病率第二高的肝臟實(shí)質(zhì)性良性腫瘤，其好發(fā)于育齡期婦女，人群中的發(fā)病率約為0.9%，男女性發(fā)病率之比為1:8~10。其病因不明，大多數(shù)認(rèn)為與先天性血管畸形所引起的肝細(xì)胞增生反應(yīng)有關(guān)，亦有FNH發(fā)生于化療、放療和造血干細(xì)胞移植之后的報(bào)道。FNH常為單發(fā)的無(wú)包膜的實(shí)質(zhì)性病灶；約有20%~30%的病人出現(xiàn)2~5個(gè)病灶，但很少有患者多于5個(gè)病灶。在大體病理學(xué)上，常有特征性的中央纖維瘢痕放射狀深入肝實(shí)質(zhì)中，典型的組織學(xué)表現(xiàn)為正常肝細(xì)胞不規(guī)則排列成結(jié)節(jié)狀，纖維結(jié)締組織和小血管形成，在分隔中可見(jiàn)發(fā)育不良的大血管、導(dǎo)管增生和炎性細(xì)胞。大多數(shù)FNH無(wú)臨床癥狀，多在行超聲檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因腫塊巨大引起腹部癥狀。行超聲檢查時(shí)，大部分FNH與正常肝組織相比呈等回聲，少數(shù)呈稍低或稍高回聲。彩色多普勒超聲顯示90%以上的FNH內(nèi)部血流豐富，50%~70%病灶中央出現(xiàn)“星狀彩色血流”，病灶周圍常可顯示粗大的供血?jiǎng)用}；在行超聲造影時(shí)，約60%的病例在動(dòng)脈期顯示“放射狀”或“星芒狀”內(nèi)部血管，造影劑從中央供血?jiǎng)用}向周圍離心性填充。在門脈期呈高回聲或等回聲。中央瘢痕在動(dòng)脈期和門脈期均為低回聲。CT平掃為低密度團(tuán)塊，增強(qiáng)CT中病灶在動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，門脈期病灶強(qiáng)化開(kāi)始減退，延遲期與正常肝組織相比呈等密度。MRI是檢查FNH的有效方法，T1加權(quán)為等信號(hào)或輕度低信號(hào)，T2加權(quán)為等信號(hào)或輕度高信號(hào)。MRI檢查FNH的敏感性為70%，特異性為90%。對(duì)于部分直徑小于3cm的FNH病灶，影像學(xué)檢查常常比較困難，在B超或CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢可助于診斷。研究表明，F(xiàn)NH并不惡變，絕大多數(shù)病灶在長(zhǎng)時(shí)間的隨訪過(guò)程中并不進(jìn)展，甚至少數(shù)病灶會(huì)自然消失，因此對(duì)于已經(jīng)確診且無(wú)癥狀的病灶，無(wú)需治療，診斷不明確和出現(xiàn)癥狀是FNH的手術(shù)適應(yīng)證。因FNH周圍常被大血管包繞，術(shù)中應(yīng)妥善處理。