婦科

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南 中華醫(yī)學會計劃生育分會1978 年 Larsen 及 Solomon 首次報道提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念【1】 。近 10 余年，其發(fā) 病呈上升趨勢，較之宮頸妊娠明顯增多。CSP 若未能及早診斷或處理 不當，可能發(fā)生嚴重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子 宮，使患者喪失生育能力，給婦女造成難以估量的健康損害。如果 CSP 繼續(xù)妊娠，則發(fā)生胎盤植入的風險增加 3-5 倍，且有發(fā)生腹腔妊 娠的可能【2】 因此認識這種特殊類型的妊娠并給予恰當?shù)闹委熓种匾?為了更好的診治 CSP，降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學會計劃生育分會參考國內(nèi)外相關文獻，制定了“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕 妊娠診斷與治療指南” （第一版） ，建議城鄉(xiāng)各級提供人工流產(chǎn)的醫(yī)院 和計劃生育技術服務機構參照執(zhí)行。一、目標提高各級醫(yī)務人員對 CSP 的認識，做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷 CSP，及 時治療，降低 CSP 并發(fā)癥發(fā)生率；做好治療后計劃生育服務，避免再次意外妊娠發(fā)生。為達到上述目標，醫(yī)務人員在接診有剖宮產(chǎn)史的孕婦時，需要做到以下四點：1.具有可能發(fā)生 CSP 的風險意識，掌握診斷 CSP 的基本要點；2.一旦診斷 CSP，應急診到有條件的醫(yī)院住院治療；3.根據(jù)患者具體病情，選擇恰當治療措施；4. CSP 治愈后指導患者立即落實合適的避孕措施。二、CSP 的定義及風險孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之為剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠。 目前國內(nèi)外學者一致認為 CSP 為異位妊娠的一種極為少見的特殊形 式，是一種特殊的肌層妊娠【3】 Vial 等（2000）又提出 CSP 有兩種 不同形式， 一種是孕囊向?qū)m腔生長， 有繼續(xù)妊娠的可能， 但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴重出血等并發(fā)癥。另一種是絨毛深深地植入瘢 痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大【4】 。三、CSP 的臨床病理類型1.胚胎早期停止發(fā)育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內(nèi)膜因剖宮產(chǎn)手術損傷而發(fā)育 不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營養(yǎng)不良而較早停止發(fā)育。孕囊較小時，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床癥狀，或僅有少量陰道 出血而已。 （2）孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時，絨 毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮 不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續(xù)，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導致血壓下降、休克。②出血局部淤積： 出血與停止發(fā)育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長大，最終導致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。③出血流入宮腔：出血向?qū)m腔擴展可導 致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等異常。 ④出血淤積頸管： 出血未及時流出而淤積在宮頸管內(nèi)， 宮頸膨大， 可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等異常。2.胚胎繼續(xù)發(fā)育 （1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔 擴張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長，繼續(xù)發(fā)育， 遲早會發(fā)生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關的妊娠中、晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。四、診斷要點（一）臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因受精卵著床部位、種植深淺、有無出血、出血時間長短及出血量多少等而不同。 1.癥狀 （1）正常早孕反應：與正常宮內(nèi)孕無區(qū)別。（2）陰道出血：患者就診時可無任何異常出血。若有出血，常 常是就診的主要癥狀， 可以表現(xiàn)為以下幾種不同形式： ①自然情況下： 陰道出血淋漓或持續(xù)不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，或 表現(xiàn)為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn) 手術后：表現(xiàn)為手術中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間 內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排 出。 藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加， 行清宮手術時發(fā)生大出血。（3）伴隨癥狀：大多為輕微腹痛或無腹痛。如短時間出血較多， 可出現(xiàn)失血休克癥狀。 2.體征 大多無特殊體征，發(fā)生大出血或子宮破裂時，出現(xiàn)相應體征。（二）輔助檢查 1.B 超顯像 B 超檢查是確定 CSP 診斷的可靠且簡便的檢查手段，經(jīng)陰道超聲 更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關系；經(jīng)腹部超聲則利 于了解孕囊或團塊與膀胱的關系，測量局部肌層的厚度【5】 ；兩種超聲 聯(lián)合檢查可以更全面了解病情【6】 。 超聲顯像特點主要有以下幾方面【7】 ： （1）子宮腔與頸管內(nèi)未見孕囊，可見內(nèi)膜線。 （2）子宮峽部前壁內(nèi)見孕囊或不均質(zhì)團塊。（3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。 （4）彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI） 顯示孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增加。 2. 血 HCG 測定 血 HCG 值與正常妊娠沒有差別【8】 ，或因胚胎停育而低于正常。臨床上 血 HCG 測定主要用于監(jiān)測治療效果。 3. 其他檢查：三維超聲、MRI 與腹腔鏡 一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。（三） 、鑒別診斷1.子宮峽部妊娠 泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠， 因此可以 沒有剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)正常。2.宮頸妊娠 臨床表現(xiàn)與 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超檢查鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于 宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。宮頸管內(nèi)可見孕囊 樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團。宮腔內(nèi)膜線清晰而無孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結構 正常。3.宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn) 難免流產(chǎn)時陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，很少有嚴 重大量出血。B 超顯像有助于鑒別，孕囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口 多開張，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出 血即明顯減少，腹痛消失，B 超隨訪子宮很快恢復正常形態(tài)。4.宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn) 陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B 超 顯像不全流產(chǎn)時子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有 囊區(qū)，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續(xù)。5.滋養(yǎng)葉細胞疾病 CSP 有出血淤積宮內(nèi)時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可 明顯增大，軟。B 超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲， 部分性葡萄胎時尚可見孕囊樣結構，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽 部肌層連續(xù)，。 對于胚胎停育、子宮出血，孕囊已不可見的 CSP 病例有可能誤診 為絨癌肌層侵潤。絨癌較易遠處轉移，血 HCG 水平一般較高，且有上 升的趨勢。必要時定期隨訪 B 超和血 HCG 測定，結合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。五、治療原則治療原則為去除病灶、保障患者的安全。根據(jù)患者年齡、病情、 超聲顯像、血 HCG 水平以及對生育的要求等,提供下列治療方案。治 療前必須與患者充分溝通、簽署知情同意書。1.期待 主要適用于一般情況好、無癥狀、孕囊向?qū)m腔生長，患者強烈要 求繼續(xù)妊娠者。但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤前置、胎盤 植入、子宮破裂、子宮切除等危險，一般不采用。應建議患者早期終止妊娠。2. 甲氨蝶呤（MTX）治療 適用于一般情況良好的各種類型的 CSP。最常用的藥物為 MTX。 (1）全身給藥 劑量按體重 1mg/kg 計算，或按體表面積如 50mg/m2， 單次或多次肌肉注射。 每周重復一次， HCG 下降大于 50%， 血 停藥觀察。 (2）局部應用 劑量為 5-50mg 不等，以 16-20 號穿刺針行囊內(nèi) 或包塊內(nèi)注射。 (3）MTX 治療的注意事項 MTX 治療有效，但療期長，并且有治 療失敗的可能。治療期間隨時會發(fā)生嚴重子宮出血，必須在有條件進一步處理的醫(yī)院進行； 在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān) 測孕囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血 HCG 水平，以了解治療效果。 如治療效果滿意， 則包塊明顯縮小， 血流明顯減少甚至消失。 血 HCG 下降不滿意或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對治療反 應差，應增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時應注意隨 時有大出血的可能【11】 ；應用 MTX 保守治療的 CSP 患者，在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超監(jiān)護下行清宮術【12】 以縮短治療時間， ， 減少大出血的風險；MTX 有致畸作用，治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠。3. 局部穿刺：適用于同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者【8】 。以 16-18 號穿刺針穿刺孕囊， 可以單純吸取囊液， 不用其他藥物治療【10】 ； 或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀， 促使胚胎停止發(fā)育。4.手術 （1）負壓吸宮或刮宮術： 對 CSP 行吸宮、刮宮手術常常導致嚴重的難以控制的子宮出血，因此，一旦確定為 CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術。 對于絨毛種植較淺、孕囊較小并向?qū)m腔生長的病例、或在 MTX 治 療滿意后的病例，可以在 B 超監(jiān)視下行刮宮。 術前應備有急救方案，如備血、紗布填塞、Foley 氏尿管（18F） 子宮插入局部壓迫（注入 30-90ml 生理鹽水，保留 12-24h） 、鉗夾宮 頸（3、6、9、12 點）90°旋轉宮頸及子宮動脈栓塞等，盡可能保留子宮。 （2）腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術： 在直視下取出孕囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術有大出血的危險，因此應有選擇性地采取這種治療方法。對于 已在局部形成較大包塊、 血管豐富的患者可在子宮動脈栓塞后行此手 術。 （3）子宮動脈栓塞術【13】 ： 經(jīng)股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動脈栓塞可以與 MTX 聯(lián)合應 用，即術前或術后應用適量的 MTX，以加強治療效果。 子宮動脈栓塞 24 小時后在 B 超監(jiān)視下行刮宮手術，盡量清除胎 囊絨毛，加快病變的吸收。此時手術安全，出血很少，超聲監(jiān)視下可 減少子宮穿孔的危險。 （4）髂內(nèi)動脈結扎或子宮動脈上、下行支結扎：髂內(nèi)動脈結扎 有效，但子宮動脈分支的結扎有時效果不理想。 （5）子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時間大出 血， 為挽救患者生命， 限于條件， 無其他辦法可行而采取的緊急措施。六、隨訪1.患者出院后應定期隨訪，行超聲和血清 HCG 檢查，直至 HCG 正常。 2.有生育要求婦女，告知再次妊娠有發(fā)生 CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風險。 3.無生育要求婦女，應立即落實合適的避孕措施。參考文獻 1 Larsen JV, Solomon MH. 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隨著腹腔鏡手術技術不斷提高和手術設備的不斷改進, 近10多年婦科腹腔鏡手術已帶來了革新性的變化,它具有手術創(chuàng)傷小,觀察盆腔各器官、組織結構清楚，分離腹膜后間隙的視野清晰,分離組織精確，出血少及術后恢復快等優(yōu)點。近年，對盆腔器官脫垂及尿失禁的手術也可用腹腔鏡來完成, 并能取得較理想的療效。但該類手術難度較大，要求術者非常熟悉鏡下盆底解剖結構、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧。現(xiàn)對各類型腹腔鏡下盆腔重建手術的方法及療效加以概述。（一）盆底臟器脫垂概況： 盆底功能障礙性疾病包括盆底臟器脫垂（pelvicorgan prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是兩大類。盆腔器官脫垂（POP）包括生殖道脫垂以及膀胱膨出、直腸膨出或直腸疝。生殖道脫垂包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂。子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，常伴發(fā)陰道前壁和后壁脫垂。國內(nèi)大樣本流行病學調(diào)查顯示已婚婦女子宮脫垂的發(fā)病率為 0.04～0.14%, 51～60 歲的婦女發(fā)病率為0.33%,60 歲以上為0.71%。有研究發(fā)現(xiàn),在子宮脫垂的年齡分段中,50～59 歲占12.5%,≥60 歲以上者為 76.7%。國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）將 SUI 定義為在逼尿肌沒有收縮的前提下，膀胱內(nèi)壓超過最大尿道內(nèi)壓，使尿液不自主的漏出，這種不自主的尿液漏出狀態(tài)對社會活動和衛(wèi)生造成不良影響。國外大樣本流行病學調(diào)查顯示 12.5％婦女患有 SUI， 60 歲以上老年婦女 SUI 患病率高達 26.7％。國內(nèi)福建、武漢等地大樣本流行病學調(diào)查顯示 SUI 發(fā)病率分別為 9.1～16.3%和 18.5％，發(fā)生率隨著婦女年齡的增加而增加，老年婦女 SUI 發(fā)病率高達 29％。（二）盆腔重建的傳統(tǒng)手術方法和效果 針對盆腔不同部位結構的缺陷, 盆腔重建手術有多種不同的術式。傳統(tǒng)的壓力性尿失禁手術主要包括剖腹的MMK手術（Marshall-Marchetti-Krantz）、膀胱頸懸吊術（Burch手術）手術；盆底器官脫垂的重建手術包括經(jīng)陰式的曼氏手術、陰道前后壁修補術、和各種經(jīng)陰式的陰道穹窿頂端懸吊于骶棘韌帶、直腸尾骨筋膜或?qū)m骶韌帶的手術。另外，還有經(jīng)剖腹的骶骨子宮固定術( sacral hysteropexia) 等；而陰道封閉手術,因患者術后不能維持正常的性生活,現(xiàn)已很少采用。 1999年Benson 等進行了一項隨機前瞻性研究,比較了經(jīng)陰道和剖腹手術糾正重度盆腔器官脫垂患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)58 %的剖腹手術效果非常理想,經(jīng)陰道手術組僅為29 %，再次手術率經(jīng)腹組16%而陰式組33%。但剖腹手術亦存在問題，主要是腹部切口大,而且術中對腸道的干擾大,術后恢復時間長,術后病率高。 腹腔鏡手術創(chuàng)口小、術后疼痛減少;術后住院時間縮短、恢復快。對于腹腔鏡手術技術熟練的醫(yī)生,腹腔鏡手術的成功率可以超過經(jīng)陰道手術,達到與剖腹手術同樣的效果。但腹腔鏡下盆底重建手術難度相對較大，要求術者非常熟悉鏡下盆底解剖結構、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧。（三）腹腔鏡下盆底重建手術的術式及療效1．腹腔鏡下膀胱頸懸吊術（Burch 手術） Burch 手術是通過將陰道前壁或膀胱頸懸吊于Cooper 氏韌帶而抬高陰道前壁達到其原始水平, 以縮小膀胱與尿道后角的角度。主要目的是治療Ⅰ型和Ⅱ型的壓力性尿失禁。但對于Ⅲ型壓力性尿失禁（即合并有尿道括約肌功能缺陷）者不適宜選擇該術式。 手術采用靜脈全身麻醉,采用頭低臂高位（Trendelenger’s體位）術前常規(guī)放置18號Foley 氣囊尿管。設計4 個腹腔鏡穿刺通道。其中臍部通道置鏡，下腹左側2個穿刺通道（分別為10mm和5mm口徑），右側1個5mm口徑穿刺通道，腹膜切口在膀胱底上緣2cm，自一側臍動脈到另一側臍動脈剪開前腹膜層,充分游離膀胱前間隙,對膀胱顯露困難的病人宜用200-300ml液體充盈膀胱。然后繼續(xù)向下游離恥骨后間隙,打開Retzius 間隙,暴露恥骨和雙側Cooper 氏韌帶,直達膀胱頸。此間隙內(nèi)的血管清晰可見,應避免損傷,如有損傷可用雙極電凝止血,用無創(chuàng)拉鉤向后內(nèi)側推開膀胱,同時對側用抓鉗抓牢陰道壁組織,將膀胱與陰道徹底分離,暴***道前壁。此時將一手指插入陰道通過氣囊尿管辨認尿道膀胱連接,用2/ 0號不可吸收帶針縫線首先縫Cooper 氏韌帶,盡量穿過Cooper 氏韌帶全層,以增強其抗張力的能力,順其縱軸方向出針。術者將左手中指放置陰道內(nèi)，暴露尿道膀胱連接處和陰道前壁縫合進針點,避開膀胱，縫合時應避免穿透陰道粘膜層。出針后收緊縫線,打結,打結的松緊度以尿道膀胱連接不形成銳角為宜。第一針縫合必須尿道膀胱連接部外1cm,然后再依次縫合第二針懸吊,每針之間間隔約1cm ,用可吸收線間斷縫合腹膜。術后應行膀胱鏡檢查,觀察尿道是否通暢,以及縫合時是否誤縫膀胱及尿道。Burch 懸吊術后不必常規(guī)縫合、封閉膀胱腹膜反折。術后一般盆腔內(nèi)不需要放置引流。有時為了預防術后血腫形成也可在Retzius 間隙內(nèi)放置引流管。 Burch手術是通過提高膀胱頸及尿道的位置,縮小尿道膀胱后角,增加膀胱頸的阻力,使腹壓增加時,增強膀胱頸部控制力,提高控制尿溢的作用。術后3個月～1 年治愈率為71 %～95 %，近年隨著腹腔鏡技術的發(fā)展,采用腹腔鏡Cooper氏韌帶懸吊具有更獨到的創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點, 其有效率可達到95 %。國內(nèi)梁志清等報道腹腔鏡Burch手術后2～10個月的治愈率為81 % ,有效率為100 % ,與國外文獻報道結果相似。Carey MP的一項隨機對照比較開腹與腹腔鏡burch手術的結果顯示，患者術后6個月，24個月及3-5年隨訪滿意度沒有差別，腹腔鏡組手術時間較長（腹腔鏡組87分鐘；開腹組42分鐘），但是出血較少，疼痛較少，恢復正常工作和生活的時間更短。Moehrer等（2003年）薈卒分析結果顯示：總的手術成功率開腹組85%-100%；腹腔鏡組85%-96%。尿動力學檢查結果顯示腹腔鏡組成功率低于開腹組，無統(tǒng)計學差異。我院Burch手術61例，隨訪時間6個月-28月，開腹與腹腔鏡比較療效相似（治愈率91%，88%）。腹腔鏡下Burch手術具有創(chuàng)傷小，術后病率低，恢復快等優(yōu)點。并發(fā)癥發(fā)生率報道差異較大，為6.3%-23.8%不等。主要包括：膀胱損傷、膀胱過動癥、盆腔血腫、術后合并感染、排尿困難及尿潴留及術后病率等。2．腹腔鏡下陰道側旁修補術 腹腔鏡下陰道側旁修補術是用于修復陰道側壁缺陷。鏡下首先檢查盆側壁筋膜與陰道側壁分離的情況（自恥骨至坐骨刺水平），確定陰道側旁缺陷的程度，分離Retzius間隙的盆側壁暴露盆筋膜腱弓（白線），對于有陰道側旁缺陷同時存在壓力性尿失禁的患者，建議先修復陰道旁缺陷，隨后再行Burch手術。行陰道側旁修補時，用0/2號不可吸收縫線縫合閉孔內(nèi)肌及陰道旁筋膜，先自坐骨棘向恥骨聯(lián)合方向依次縫合，不要透過陰道粘膜，縫合每針的間隔1-2cm，每側縫合3-5針，使陰道旁缺陷完全修復。縫合完畢應行膀胱鏡檢查，了解膀胱及尿道有無損傷及縫線。 在分離及暴露Retzius間隙的盆側壁暴露盆筋膜腱弓時，有可能導致閉孔區(qū)血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術后Retzius間隙血腫或膿腫等。縫合過緊或縫線透過膀胱及尿道會導致術后排尿困難、膀胱陰道瘺等。3．腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術 子宮骶骨韌帶縮短固定術,近年來得到大多數(shù)患者的接受,其優(yōu)點是能保持盆底支持結構的完整性及保留患者的子宮。而應用腹腔鏡進行該手術,使創(chuàng)傷及痛苦更小,術后恢復快。 麻醉及體位同前，首先明確雙側輸尿管的走行,再打開盆側壁腹膜,將雙側輸尿管游離,并推離雙側骶骨韌帶,以免縫合骶骨韌帶時損傷輸尿管;采用0號不可吸收線,于距骶骨韌帶的骶骨附著處下2 cm 處進針,沿兩側子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道后壁或子宮頸陰道部行荷包縫合,子宮骶骨韌帶即被縮短。將折疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平,固定子宮頸于兩側骶骨韌帶上,縫合后再打結。在完成子宮骶骨韌帶縮短固定術后,間斷縫合兩側子宮骶骨韌帶,收緊縫線并結扎,以封閉子宮直腸窩。如果縫合子宮骶骨韌帶后出現(xiàn)輸尿管扭曲,則將骶骨韌帶內(nèi)側的盆腔側腹膜打開,游離并推開輸尿管,使其走行自然。 腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術, 其成功的關鍵在于適應證的選擇，患者是否有骶骨韌帶缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影響了治愈率．據(jù)Maher CF報道在12個月的隨訪中有21％的患者有癥狀的復發(fā)。而據(jù)Hannah G報道的20.3個月的隨訪中復發(fā)率僅為5.3％。4．腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊術 剖腹手術、經(jīng)陰道手術或腹腔鏡手術都可以完成宮骶韌帶-陰道穹窿的懸吊。輸尿管和宮骶韌帶的位置在經(jīng)陰道手術中只能靠術者的觸診來判定,而在腹腔鏡下就可以一目了然。術中首先游離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜,在坐骨棘上1cm的位置用0號不可吸收線,分別在兩側貫穿縫合宮骶韌帶、直腸陰道隔,并與陰道穹窿縫合固定。 Mckinney報告70 例宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術治愈率為97 %。隨診5 年中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥有2 例縫線潰損,2 例術后性交痛,其中1 例再次行剖腹手術。Ostrzenski分析了16 例經(jīng)陰式和11 例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術的臨床效果。結果經(jīng)陰式手術組平均手術時間為222min ,術后36 個月時治愈率為69 % ,而腹腔鏡手術的平均時間為200min ,術后42 個月的治愈率達91 %。據(jù)Lin LL總結了133例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術患者的資料，隨訪2.0-7.3年，治愈率是87.2％，復發(fā)率是12.8％，總的并發(fā)癥發(fā)生率是2.25％。5．腹腔鏡下的骶前陰道固定術 骶前陰道固定術 (sacroanterior colpopexy) 的重要解剖標志是骶岬、前縱韌帶 (anterior longitudinal ligament) 、以及L4 到L5 水平的主動脈分叉、右骶前間隙的右側髂總血管和左側的乙狀結腸。術中除了常規(guī)進行3穿刺外,還要在右側腹直肌外緣,平臍再放置1個5mm穿刺套管針。先將外翻的陰道穹窿部周圍的腹膜分離,暴露3～4cm的陰道后壁,用0號不可吸收線將一條3cm ×10cm 或3.5cm ×12cm的“T”型或“Y”型聚丙烯補片(polypropylene mesh)一端展開縫合在陰道后壁（縫合3～6 針）,另一端縫合固定在骶岬前方與前縱韌帶上?；謴完幍澜馄饰恢脮r,不要牽拉過度。固定后將補片放在腹膜后直腸右側間隙中,關閉后腹膜，以防止術后發(fā)生補片腐蝕。對此手術區(qū)周圍重要的血管及輸尿管要倍加小心。 Nezhat 等報道,腹腔鏡下骶前陰道固定術平均手術時間為170min(105～320min) ,平均術中出血量226ml (50～800ml) ,1例因骶前血管出血轉為剖腹手術,其余病例術后治愈率為100 %。據(jù)Paraiso MF的一項對照隊列研究報道，腹腔鏡和開腹骶前陰道固定術的并發(fā)癥和再次手術的幾率沒有顯著性差別，腹腔鏡組的手術時間長，但出血少并且住院時間短。（四）腹腔鏡盆底修復展望 腹腔鏡手術已有103 年歷史,隨著手術器械、設備的不斷改善,手術操作技巧的不斷提高與成熟,當今腹腔鏡檢查與手術已成為使用最廣、效果最佳、最有發(fā)展前景的“微創(chuàng)婦科”手術,已取代了大多數(shù)傳統(tǒng)婦科剖腹手術。腹腔鏡手術最突出優(yōu)點是：創(chuàng)口小、對腹腔的干擾少、術后疼痛減少、術中出血少、住院時間短、術后恢復快、對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的影響小。腹腔鏡可使術者更清楚地判定盆腔解剖結構,尤其是盆腔深部的結構，如骶前間隙、恥骨后間隙等。腹內(nèi)壓增高可以減少術中出血。對于腹腔鏡手術技巧熟練的醫(yī)生，腹腔鏡手術的成功率可以超過經(jīng)陰道手術,達到與剖腹手術同樣的效果。但在腹腔鏡盆底重建手術中仍存在一定的缺點，如使用腹腔鏡手術需要進行盆底深部的組織分離，需要高難度的腔內(nèi)縫合。因此，腔鏡手術技巧要求較高，需要較陡的學習曲線及較長的手術時間。由于手術時間延長所導致的手術費用也相應增加。 腹腔鏡下進行的各類型盆底重建手術和壓力性尿失禁手術步驟與剖腹手術基本相似。對于熟練掌握盆底重建手術及腹腔鏡手術技術的醫(yī)生而言, 腹腔鏡盆底重建手術可以更好地達到重建正常解剖結構,改善臨床癥狀,恢復和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的。目前對于腹腔鏡盆底修復的效果評估的文獻多為回顧性研究,而且評價術后治愈率的指標也不統(tǒng)一,為更客觀地評估腹腔鏡盆底重建手術的臨床效果，尚需對其安全性及有效性進行大樣本的前瞻性、隨機對照研究。

1 不能單靠臺上的時間 學習腹腔鏡平時就得掌握器械的使用 有條件可以自己做個模擬器 其實也簡單 一個方便面紙箱 pc攝像頭 筆記本或臺式機 燈和兩把廢舊的鉗子（腹腔鏡專用）和持針器（腹腔鏡專用）可借用臺下練習主要是感覺和基本動作 ：分離 打結 和縫合技術2 夾持米粒練習：把散在的米粒夾到小盒中 熟練后可以用兩個鉗子傳遞米粒 掌握最基本的感覺 腹腔鏡的特點是平面顯示三維空間 記住一定要有縱深的感覺 要練到眼到 心到 手到 另外腦子里要有個 的范圍 病人的整體觀 要只局限于監(jiān)視器中的影像 這樣才能快速的找到鏡下位置3 剝葡萄練習：練習器里放幾枚葡萄 用鉗子和剪子完整地把葡萄皮剝下來 練習手感和器械反饋回來的感覺4 打結練習：拿短線用兩把鉗子打結：雙結，外科結 我個人的感覺是最好兩把鉗子成90度夾角，一把鉗子繞圈后可以用另一把鉗子把線結向上送一點就 容易掉了5 縫合練習：拿一段兔腸或豬腸，練習端端吻合技術，體會進針，拔針，持針和轉針的感覺下一步是活體動物試驗了 可以選擇小豬，在手術實驗室聯(lián)系具體的手術了記得一定要把實驗對象當成人來做，必須成功， 能失敗 覺得問題 ，可以翻翻腹腔鏡手術圖譜，掌握手術步驟和技巧，在上級醫(yī)師的帶領下，進行簡單的手術了 有時間出去開會交流 習一下國內(nèi)外高手的手術操作，有條件最好錄下手術錄像反復揣摩，現(xiàn)場講解和提問也是好的 習方法 自己做的手術，一定要錄下來，找自己的 足和經(jīng)驗，總結手術步驟和要點，爭取有一天也能在會議上露一手 腹腔鏡技術培訓的方法（一）模擬訓練箱操作技巧培訓通過訓練幫助腹腔鏡手術的初 者開始適應從直視下的立體視覺過渡到監(jiān)控器的平面視覺，進行定向和協(xié)調(diào)的適應，以及熟悉各種器械操作技巧 腹腔鏡手術深部的操作與直視手術操作 僅有深淺巨細的差別，更有視覺 定向和動作協(xié)調(diào)上的差別 初 者必須通過訓練才能適應這種變化 直視手術的便利條件之一是術者雙眼形成的立體視覺在觀察物體和手術野時，因視角 同，能區(qū)別遠近和相互間的位置，進行精確的手法操作 通過腹腔鏡攝像和電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當于單眼視覺所見，缺乏立體感，因而判斷遠近距離時易產(chǎn) 誤差。至于窺鏡形成的魚眼效應（腹腔鏡在稍微偏轉時，同一物體在電視屏幕上即呈現(xiàn) 同的幾何圖形）則更須術者逐漸適應。因此在訓練中，要 會把握影像中各物體的 小，結合原實體的 小去估計它們與腹腔鏡接物鏡鏡面間的距離，進行器械操作。術者和助手要有意識的強化平面視覺感，以手術部位臟器和器械經(jīng)光鏡透視后的形狀和 小，影像光線的強弱判斷器械與臟器的確切位置，進行操作。正常的定向和協(xié)調(diào)能力是手術操作成功的必要條件。術者根據(jù)視覺和定向所獲取的信息確定目標方位和距離，運動系統(tǒng)協(xié)調(diào)動作進行操作。這在日常 活和直視手術中已經(jīng)形成完整的反射，習以為常。在內(nèi)窺鏡操作，例 膀胱鏡輸尿管插管，由于窺鏡的方向與操作的方向保持一致，術者的定向方向和運動協(xié)調(diào)上也易于適應。但在電視腹腔鏡手術時，以往經(jīng)歷形成的定向與協(xié)調(diào)往往導致錯誤動作。例 術者站于仰臥病人的左側，而電視屏幕置于病人腳端，此時 電視影像顯示精囊的位置，術者會習慣地將器械伸向電視屏的方向，并誤認為這是在接近精囊，而實際上應將器械伸向深面才能到達精囊。這是過去直視手術和窺鏡內(nèi)操作形成的定向反射，在電視腹腔鏡手術時就 適合，術者在觀察電視影像時要有意識的確定手中掌握的器械與病人腹內(nèi)有關臟器的相對位置，作適當?shù)倪M 退 旋轉或傾斜等動作，并掌握幅度，方能在手術部位進行確切的鉗 夾 牽拉 電切 施夾 打結等處理。術者和助手要根據(jù)各自的位置，從同一電視影像上確定自己所持器械的方位，方能配合操作。腹腔鏡的位置應盡可能少變動，稍加轉動就可能使影像旋轉，甚至顛倒，使定向和協(xié)調(diào)增加難度。在訓練箱或氧氣袋中多次練習，互相配合，能使定向和協(xié)調(diào)能力更好的適應新情況，縮短手術時間，減少創(chuàng)傷。1 眼-手配合訓練在訓練箱內(nèi)的底板上放置一張畫有16個字母和數(shù)字的圖紙以及相應字母和數(shù)字的16個小紙板。 員眼睛注視監(jiān)視器屏幕，聽指令，分別用右手 左手持抓鉗指向相應的方位；并分別用左手和右手隨意調(diào)換各個小紙板的位置。抓豆訓練 在訓練箱底板上放置一小撮黃豆和一個窄口瓶，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶內(nèi)?？梢哉{(diào)整黃豆與窄口瓶的相對位置，進一步訓練準確的定位技能。2 雙手配合訓練（遞線訓練）在訓練箱底板上放置一條約50cm的縫線，雙手持抓鉗，由一手持鉗抓住縫線的一端，遞給另一只抓鉗，從縫線的一端逐漸遞至末端。3 手術基本操作訓練1）剪紙訓練在訓練箱底板上放置一張方形的紙片，按照預先畫好的簡單圖形，左手持抓鉗，右手持剪刀進行的裁剪。2）鉗夾訓練腹腔鏡手術中將會經(jīng)常應用鈦夾 銀夾來鉗夾組織或止血之用，通過暗箱內(nèi)訓練鉗夾器的使用。3）縫合打結訓練將一塊中央橢圓形空心的長方形膠片放置在訓練箱底板，進行簡單對合縫合，并打結。打結時，要求另一 員充當助手角色，協(xié)助固定線結以及剪除線尾。簡單對合縫合熟練掌握之后，可以進一步 習連續(xù)縫合，同樣需要助手的配合。除用膠片 紗布進行訓練外，還可選用離體的動物器官， 腸管 血管等進行訓練。（二）動物實驗訓練在訓練箱掌握了各種腹腔鏡手術基本操作技能之后，可以進行動物手術實驗，主要目的是熟悉氣腹的建立 組織的分離結扎 縫合 止血等基本技巧；熟悉各種特殊器械的在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術；進一步加強手術者與助手的操作配合。一般選用較 型的動物 豬或狗。先采用3%戊巴比妥鈉按30毫克/公斤體重進行腹腔注射麻醉，然后備皮 建立靜脈通道并由麻醉師給予氣管插管吸入麻醉，之后體位固定。通常采取仰臥體位。分別練習穿刺法以及切開法建立氣腹。氣腹形成后，首先是腹腔臟器 方位辨認的訓練。在監(jiān)視器上確認腹腔鏡下各個內(nèi)臟器官的位置，是實施手術的一個重要步驟。這對于已經(jīng)熟練掌握了解剖 知識和外科常規(guī)手術的醫(yī)師來講并不困難，但通過電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當于單眼視覺所見，缺乏立體感，因而判斷遠近距離時易產(chǎn) 誤差，這在實踐中仍然需要一定的適應訓練。在整個腹腔鏡手術過程中，持鏡助手保證手術視野方向正確是至關重要的，否則將會導致手術者錯誤的判斷。接下來練習在腹腔鏡的指引協(xié)助下穿刺其他套管。根據(jù)需要練習腹腔鏡下輸尿管切開縫合術 腹腔鏡下腎臟切除術 腹腔鏡下膀胱部分切除術。止血技術是應作為訓練的重點，在手術的最后階段，可有意損傷血管，練習各種止血方法。（三）臨床學習通過了以上模擬訓練箱以及動物實驗的培訓后，受訓者基本熟悉了腹腔鏡手術的各種器械，掌握了腹腔鏡手術的基本操作技能。接下來要進入的是臨床學習階段。受訓者將安排參觀各種泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術，熟知常見的泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術的特殊體位 入路等等。然后是上臺為有經(jīng)驗的腹腔鏡手術醫(yī)師持鏡，逐漸過渡到能夠順利地配合手術，并開始在上級醫(yī)師指導下完成相對較為簡單的腹腔鏡手術，比 腹腔鏡下精索靜脈結扎術等。