神經(jīng)內(nèi)科

民間應(yīng)對腦梗塞（中風(fēng)）發(fā)作常見誤區(qū)： 1. 喝糖水（以為低血糖了、或欲補(bǔ)充能量振作），易推高本已存在的高血糖（加速腦損傷）并造成返嗆誤吸而加重病情。 2. “不必小題大做上醫(yī)院，這樣的情況已經(jīng)發(fā)生不止一次了，幾分鐘就好了”。腦梗塞發(fā)生之前，三分之一的病人有過類似的一過性表現(xiàn)，但一般15分鐘左右可自行緩解，實(shí)乃中風(fēng)即將發(fā)生的預(yù)警癥狀，本應(yīng)立即就醫(yī)，查出病因，防大患于未然，挽狂瀾于即倒，但大多數(shù)被患者和/或其家屬當(dāng)作判斷其轉(zhuǎn)歸的經(jīng)驗(yàn)了。 3. “吃幾顆救心丸就好了”。民間信奉速效救心丸（當(dāng)急救通用藥）、安宮牛黃丸（醒腦之名貴中藥，廣東人尤信），耽誤救治時(shí)機(jī)。 4. “把我的降壓藥吃一顆就會好”。盲目服用降壓藥，降低顱內(nèi)血流灌注壓力，擴(kuò)大腦梗塞范圍。緣于多年來高血壓心臟病防治的大力宣傳和剛剛起步的腦中風(fēng)防治宣傳的嚴(yán)重不對稱。 5. “扶好，千萬莫讓他倒了，倒了就起不來了”！民間普遍存在的因果倒置思維，50年代腦膜炎流行，醫(yī)院常規(guī)每人做腰椎穿刺以確診并借以降低有害的顱內(nèi)高壓，但因存活者后遺不同程度的智障，于是民間普遍認(rèn)為乃腰穿（腦膜炎的結(jié)果）而至智障（腦子發(fā)炎等于智障，相當(dāng)于“因”）。腦梗塞往往因顱腦血管狹窄、頭部處于身體最高部位而易于發(fā)生（頂端劣勢），理應(yīng)將病人放平，減少血流克服身高勢能的阻礙。而且應(yīng)該保持適當(dāng)高血壓（完全不同于心臟病，甚至相反）來保障腦供血（腦灌注動力）。病人是因?yàn)橹酗L(fēng)是肢體無力而倒，民間卻誤認(rèn)為將病人順勢放平而中風(fēng)。 6. “不要急，等兒子/大哥回來再送醫(yī)院”。腦梗塞不像心肌梗塞那樣伴隨劇烈的疼痛和緊張不安，不會有強(qiáng)烈的病感而主動就醫(yī)，反而因肢體無力、行動不便而等待外援才可能就醫(yī)，恰巧腦梗塞是目前世界上最需要緊急處理的急癥，緣于腦組織高度依賴氧氣和葡糖糖（全靠動脈血供應(yīng)），是所有動物身體內(nèi)最不耐受缺氧的組織，并且腦組織損傷后不能再生，時(shí)間就是大腦，溶栓治療的時(shí)間窗只有3-4.5個(gè)小時(shí)。 情景劇大致內(nèi)容： 春節(jié)期間，張爺爺剛為全家做好一桌飯菜，剛端碗吃飯的時(shí)候，右手突然無力，筷子落地，右側(cè)腿也明顯沒有力氣，他喊老伴兒名字，卻只說出了2個(gè)字，后面言語也無法連貫起來。過年回家的女兒見父親這情況，說要呼叫120去醫(yī)院，張奶奶趕忙制止女兒說：“不用送醫(yī)院，你爸之前也搞過幾次了，一般休息15分鐘就自己好了。”于是扶到沙發(fā)上坐好，15分鐘過去了，張爺爺還沒好，左手指著腦袋示意頭不適，張奶奶說：“頭暈呀，肯定是低血糖了，忙了半天晚飯還沒來得及吃”，讓女兒去沖糖水給父親喝，女兒給父親喂糖水的時(shí)候，水順著嘴角往外流，頻繁嗆咳。終于喂完了，過了半個(gè)小時(shí)還沒見好，張奶奶拍著腦袋說：“想起來了，家里柜子里存有救命良藥速效救心丸、安宮牛黃丸，去給你爸拿兩顆看看。女兒趕忙去拿藥給父親喂下去了，還是不見好。張奶奶也有點(diǎn)緊張了，就求助于對門的居委會王主任，王主任連忙進(jìn)來，把情況一看，自信滿滿的說：“老張經(jīng)常血壓高，又不好好吃藥，肯定是血壓又高起來了，不信我來量個(gè)血壓給你們看看，結(jié)果血壓155/98mmHg,果然是高了。于是好心的王主任把自己的降壓藥拿過來給張大爺喂了一顆，等待血壓降下來和癥狀好轉(zhuǎn)。就這樣前前后后折騰了快2個(gè)小時(shí)了，張爺爺仍然沒好，還是說不清話，右側(cè)肢體越來越?jīng)]力氣了，慢慢有些坐不住了，身體順著椅背往下滑，他左手指著沙發(fā)示意女兒扶她過去躺著休息下，王主任趕忙制止說：“躺不得！躺不得！躺下去就起不來了的，一定要讓老張扶著豎著！”張奶奶對女兒說:“你不是有個(gè)學(xué)醫(yī)的同學(xué)在武漢大學(xué)中南醫(yī)院嗎，你打電話問問人家要怎么搞？”女兒趕忙撥通了美瑤的電話，把父親的情況一說，才知道父親這是中風(fēng)了，頓時(shí)慌了神，說馬上去開車送來中南醫(yī)院治療，美瑤建議采用急救車轉(zhuǎn)運(yùn)，算了一下車程1個(gè)小時(shí)，這時(shí)距離發(fā)病剛好3個(gè)小時(shí)，中南醫(yī)院卒中綠色通道30分鐘內(nèi)可迅速完成溶栓，在黃金4.5小時(shí)之內(nèi)，建議她迅速簽字溶栓。張爺爺?shù)皆汉?，顱腦CT排除腦出血，卒中團(tuán)隊(duì)為其排除其他溶栓禁忌癥后迅速溶栓，搶救及時(shí)，張爺爺在發(fā)病5個(gè)小時(shí)時(shí)，癥狀漸漸緩解，沒有發(fā)生不會說話、不會走路、偏癱、甚至死亡等嚴(yán)重后果。 延伸話題： 1、 早預(yù)防 前兆癥狀： 腦梗塞多數(shù)是在休息、安靜、甚至睡眠時(shí)發(fā)病，發(fā)病前一段時(shí)間多有短暫腦缺血發(fā)作病史。就是出現(xiàn)過頭暈、肢體麻木、說話不清、甚至語言障礙，但很快恢復(fù)。 2、 早發(fā)現(xiàn) “FAST”原則：Face、Arm、Speech、Time Face：讓患者微笑一下。如果患者笑的時(shí)候面部不對稱，一側(cè)不能笑，提示患者可能患腦卒中，是面癱的標(biāo)志。 Arm：讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。 Speech: 讓患者說一句話，如果說時(shí)有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。 三者：一項(xiàng)70%的可能性是腦卒中、兩項(xiàng)80%的可能性是腦卒中、三項(xiàng)90%可能性是腦卒中。 Time: 迅速就醫(yī) 3、 早治療 時(shí)間就是大腦：越早來醫(yī)院，治療效果越好，預(yù)后越好。4.5小時(shí)內(nèi)可靜脈溶栓治療，6-24小時(shí)內(nèi)可血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，一旦超過時(shí)間窗，治療手段有限，治療效果差、患者預(yù)后差，可能留下偏癱、失語、吞咽返嗆、認(rèn)識障礙等后遺癥，甚至危及生命。嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 4、 社區(qū)居民懷疑腦梗塞后，正確處理辦法 ● 撥打120急救電話尋求幫助（切勿自駕，最好不要呼叫出租車） ● 等待急救車到來前，做好院前急救 (1)檢查生命體征情況，如呼吸和心跳已經(jīng)停止，要馬上做心肺復(fù)蘇術(shù); (2)讓病人平臥，頭部略向后，以開通氣道，不需墊枕頭，并要蓋上棉毯以保暖; (3)在沒有醫(yī)生明確診斷之前，切勿擅自作主給患者任何藥物。 ● 急救車到時(shí)，要將病情準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)告醫(yī)生: 發(fā)作的具體時(shí)間，是否有肢體無力、語言障礙等癥狀（切勿舍近求遠(yuǎn)：腦梗塞患者早期處理時(shí)間可謂“一刻值千金”,搶救必須分秒必爭，不能只追求醫(yī)院的名氣，而舍棄就近的所謂“小醫(yī)院”,導(dǎo)致延誤搶救時(shí)間。） 5、 腦梗塞與腦出血癥狀不同，但急救流程相似 ● 首先發(fā)病期前誘因和前兆癥狀不同。 腦出血一般多有高血壓病史，發(fā)病期前有情緒激動、喝酒、休息不好、活動時(shí)發(fā)病，發(fā)病前血壓明顯增高，多數(shù)有頭痛頭暈嘔吐癥狀。 腦梗塞多數(shù)是在休息、安靜、甚至睡眠時(shí)發(fā)病，發(fā)病前一段時(shí)間多有短暫腦缺血發(fā)作病史。就是出現(xiàn)過頭暈、肢體麻木、說話不清、甚至語言障礙，但很快恢復(fù)。 ● 發(fā)病時(shí)的癥狀不完全相同 腦出血一般發(fā)病急，有頭痛嘔吐癥狀，患者很快出現(xiàn)偏癱，語言障礙，意識不清，甚至有抽搐大小便失禁等。并且血壓明顯增高。 腦梗發(fā)病，多數(shù)是病情進(jìn)展相對緩慢，癥狀有逐漸加重的過程，比如先有肢體麻木，力量一天兩天內(nèi)越來越弱等，患者一般血壓不高。 但腦栓塞可以發(fā)病急，就是有心臟的栓子脫落，出現(xiàn)大面積腦梗，患者會迅速昏迷，這樣的患者多有心律不齊，血壓也可能高。 如果出現(xiàn)上面癥狀都應(yīng)該立即就醫(yī)，有的時(shí)候難以區(qū)分，最好的區(qū)分方法就是查一個(gè)腦CT，立即明確。

在美國，每年約有70萬人罹患中風(fēng)，而且其中很多人本來是可以避免的。大家都知道，中風(fēng)很多都是毀滅性的。預(yù)防中風(fēng)發(fā)生包括處理多種危險(xiǎn)因素。年齡、性別、種族和家族史也可能與之有關(guān)。幸運(yùn)的是，你可以通過用藥和改變生活方式來控制危險(xiǎn)因素。一、監(jiān)測你的健康1. 監(jiān)測血壓。如果你存在血壓問題，要和你的健康護(hù)理者密切合作。高血壓是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素之一。[1]為了保持血壓正常，努力做到健康飲食，每天運(yùn)動，戒煙，減少鹽的攝入量，檢測體重。另外，在正常的基線上監(jiān)測血壓。你可以找你的醫(yī)生、在健康博覽會上，甚至是當(dāng)?shù)氐乃幍曜龅竭@一點(diǎn)。健康的飲食限制LDL（低密度脂蛋白/壞的膽固醇）的攝入，它是產(chǎn)生血管壁斑塊最臭名昭著的原因之一。斑塊會使血管收縮，減少入腦的血流量。如果你血壓升高，建議你現(xiàn)在就開始治療。高血壓是導(dǎo)致其他嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素。2. 減少患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。很不幸，糖尿病患者罹患中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也很高。通過管理你的飲食（特別是胰島素水平）、定期鍛煉來保持健康的體重，減少患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。為了管理胰島素水平，首先要記住碳水化合物的組成是糖。糖的結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，就越難被消化道吸收；糖越容易被腸道吸收（含糖量高的食物，如白面包、米飯、餅干等），就越容易導(dǎo)致血糖水平升高。[2]全谷類淀粉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對身體好，也更健康，因?yàn)樗鼈兙S生素、礦物質(zhì)和纖維的含量更高。[3]凡是白色的食物都有可能被處理過——而且在加工過程中會失去營養(yǎng)價(jià)值。糖尿病患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)升高是因?yàn)樘悄虿≡黾友軆?nèi)脂質(zhì)沉積的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)高血糖會造成血液粘稠性增加，導(dǎo)致動脈壓力升高，引起中風(fēng)。[4]3. 檢測膽固醇水平。食譜要低飽和脂肪酸和膽固醇，富含纖維素；燕麥片、麥麩、蕓豆、蘋果、梨、大麥、李子是營養(yǎng)物質(zhì)的很好來源。魚類、堅(jiān)果和橄欖油也富含膽固醇。[5] 每4到5年檢測一次血脂水平（如果血脂偏高，檢查要更頻繁）。大多數(shù)人每天膽固醇的攝入量應(yīng)低于300毫克。[6]試著把主菜分開，訂一份健康的開胃菜、沙拉或蔬菜作為你的整餐，或者吃半份主菜，剩下的打包帶走——避免暴飲暴食的誘惑。不要在看電視時(shí)吃東西，你要在餐桌上更加集中精力的慢慢咀嚼。綠葉蔬菜，尤其是那些纖維含量高的，會像掃帚一樣清除消化道內(nèi)壞的膽固醇。4. 戰(zhàn)勝肥胖。你的體重越重，身體的壓力越大，就需要更努力地工作來滿足身體需要。僅僅減輕10斤就可以大大的減少罹患中風(fēng)的幾率。更不必說減少你得糖尿病、心臟病和其他問題的風(fēng)險(xiǎn)了。[7]BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）的目標(biāo)為25或更低。你的鍛煉并不一定感覺是在運(yùn)動。參加舞蹈班、遛狗遠(yuǎn)足、游泳或去公園吃午餐都行。只要出去并且動起來就會有效果。5. 注意你的飲食。增加水果、蔬菜、全谷類、瘦肉和奶制品的攝入量的同時(shí)，科學(xué)研究表明，你可以添加其他食物來減少中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)：紅薯、葡萄干、香蕉和番茄醬都含有很多鉀。最近的研究表明，富含鉀的飲食可以將中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低20%。[8]這個(gè)比例真的很高！購買散裝的橄欖油。不管你是煸、炒還是澆油，橄欖油都是你最好的朋友。橄欖油富含的好脂肪可以預(yù)防心臟病是舊聞了，但現(xiàn)在研究表明它可以降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。降低40%。[8]如果你肥胖或很難堅(jiān)持節(jié)食，和醫(yī)生討論適合你的飲食計(jì)劃。有些人適合低碳水化合物飲食，而另一些則更適合低脂或低卡路里飲食。二、采取健康的生活習(xí)慣1. 戒酒是很重要的。酒精飲料會增加高血壓、糖尿病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。然而（一個(gè)警告），最近的研究表明，每天喝一次酒可以降低患病風(fēng)險(xiǎn)，但是不要再多了。多喝酒會顯著增加你的風(fēng)險(xiǎn)。[7]男性可能可以喝兩次。紅葡萄酒可以用來止渴，因?yàn)樗邪邹继J醇，它被認(rèn)為是一種保護(hù)心臟和大腦的抗氧化劑。[7]2. 不要吸煙。吸煙是中風(fēng)的主要原因之一。事實(shí)上，它會使缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍，增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)提高四倍。[4]尼古丁對血壓有害，一氧化碳減少進(jìn)入大腦的血流量，煙霧使血液濃稠，更容易形成血凝塊。[9]如果這一切還沒有說服力，那什么事實(shí)還會有呢？更為具體地說，吸煙可以收縮血管，導(dǎo)致血管壁壓力增加。隨著膽固醇斑塊的聚積，血管會形成脂肪堆積導(dǎo)致中風(fēng)。而且你知不知道戒煙可以減少患心臟病、癌癥和肺病的可能？[9]3. 定7小時(shí)睡眠為目標(biāo)。你之前可能聽說過要保證7到9小時(shí)的睡眠，但不是從中風(fēng)的角度來說的。7是一個(gè)幸運(yùn)數(shù)字。實(shí)際上，睡眠過多（大約10小時(shí)），可能提高患病幾率達(dá)63%。[8]所以，設(shè)置鬧鈴，不要按“小睡”按鈕。如果你打鼾，這也是一個(gè)壞征兆。你發(fā)展為代謝綜合征的機(jī)會比別人高兩倍，這是一種除了增加糖尿病和心臟病可能性，同時(shí)增加你中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的綜合征。[8]4. 女士們，停用激素。如果你在服用避孕藥，你長血栓的幾率會大大增加（尤其是35歲以上的婦女）。[10]如果你在吸煙的同時(shí)吃避孕藥，風(fēng)險(xiǎn)還會增加。[11]如果你很認(rèn)真地預(yù)防中風(fēng)，找到節(jié)育的替代方法。吸煙是一個(gè)很壞的習(xí)慣。如果你在服用避孕藥，現(xiàn)在就要戒煙。你很可能讓自己處于危險(xiǎn)的境地。這兩者結(jié)合起來是災(zāi)難性的。更年期的激素替代療法同樣很糟糕。如果你超過60歲，激素也可以提高中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。[11]和醫(yī)生咨詢替代方案。盡管我們沒有站在性別差異上討論，但是有偏頭痛的女性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也會偏高。[8]如果那組人包括你，開始藥物治療宜早不宜遲。如果未經(jīng)處理，那些可怕的頭痛可以對你整個(gè)系統(tǒng)有更嚴(yán)重的破壞。5. 如果你情緒低落，尋求幫助。心情低落是正常的。但如果你抑郁，你中風(fēng)的機(jī)會會增加29%，至少根據(jù)最近的研究。[8]如果你感覺到不可動搖的悲傷或空虛，一直在煩躁、焦慮或疲憊，和醫(yī)生交流。這樣可以獲得最佳收益——不僅是減少中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以增加生活質(zhì)量。抑郁和中風(fēng)如何相關(guān)？一般認(rèn)為，抑郁的人會吸煙、體重增加、飲食不健康、運(yùn)動少，通常會有更多的健康問題。中風(fēng)不僅僅是自身的問題，它是其他問題出現(xiàn)的癥狀。這個(gè)其他問題在臨床抑郁的患者中更容易出現(xiàn)。三、了解你的風(fēng)險(xiǎn)1. 了解你是否容易受到影響。某些人群罹患中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些易患人群包括：患有心臟疾病、高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥[11]有中風(fēng)家族史[11]血壓超過120/80[12]55歲以上女性[12]65歲以上人群[11]2. 關(guān)注心悸。請注意你是否有房顫問題，如果有，那么你中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)會大大增加——但你可能沒有什么明顯癥狀（看不到的問題具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)）。心臟室上不規(guī)則的節(jié)律會造成血栓隱患，而且會造成心率加快或非常快的心率。輕度房顫（AF）可以在心房的口袋里靜靜的形成血凝塊，它會脫落導(dǎo)致中風(fēng)或其他重要臟器損害。在所有人群（年輕或年老）中，房顫使中風(fēng)的幾率增加4到5倍，引起10%到15%的缺血性腦卒中（血液供應(yīng)不足導(dǎo)致），而且25%以上的中風(fēng)是80歲以上的高齡人群。很明顯，75%到85%的中風(fēng)不是由房顫導(dǎo)致的，風(fēng)險(xiǎn)不隨年齡增長。[13]你的醫(yī)生會給你提供適合你的、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和藥物治療。3. 如果你的醫(yī)生告訴你可以，服用阿司匹林和血液稀釋劑。如果你患某些類型的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高（中風(fēng)或心臟?。?，你可能會被建議每天吃低劑量的阿司匹林。每天一片小劑量的阿司匹林會使心臟泵良好運(yùn)轉(zhuǎn)。但是同樣，一定要在醫(yī)生的建議下服用。首先向醫(yī)生咨詢。如果你的醫(yī)生建議血液稀釋，最好按照他的想法做。他可能會開任何一種抗凝血或抗血小板藥。這兩種都可以預(yù)防血栓形成，而且效果強(qiáng)大。一定要按照醫(yī)生的指示檢查凝血，監(jiān)測副作用。產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性不大，但有可能會發(fā)生。[14]4. 安全起見，你要了解警告癥狀。在你或你的親人患中風(fēng)的最壞情況下，重要的是要盡早識別警告癥狀。記住F-A-S-T ：F: 面部（face）。一側(cè)臉不受控制的下垂。A: 手臂（arms）。被動舉起一只手臂后落下。S: 說話（speech）。中風(fēng)期間可能口齒不清或奇怪。T: 時(shí)間（time）?？吹竭@些癥狀后，要立即撥打120。5. 向醫(yī)生咨詢你是否有危險(xiǎn)因素。如果你有心臟病或中風(fēng)的家族史，有其他合并癥和相關(guān)疾病，或只是年老，明智的做法是和醫(yī)生溝通。他會給你指定正確的預(yù)防中風(fēng)的方案，或者減少你的焦慮。得到專業(yè)人士的意見總是最好不過的。然后你可以檢查膽固醇、胰島素和血壓，以確保沒有擔(dān)心的因素。你會在做完這些之后感到更輕松！小提示學(xué)會識別中風(fēng)的5大癥狀。這些癥狀會突然出現(xiàn)，患者一次可能會有多個(gè)問題。尋找這些征兆：（1）通常是一側(cè)面部或身體的麻木（無力或不能活動）：胳膊和腿。（2）特殊的意識混亂，說話或回應(yīng)他人有困難。（3）突發(fā)的單眼或雙眼視力障礙。（4）不明原因的行走無力、頭暈或不協(xié)調(diào)。（5）原因不明的劇烈頭痛。恰當(dāng)飲食，從吃更多的新鮮水果和蔬菜，減少食鹽、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入開始吧。如果你覺得有人中風(fēng)，立即撥打120或急診號碼。每天只需步行30分鐘，每周4到5次，就可以帶來很大的改變，通過控制高血壓、糖尿病和心臟?。ㄐ呐K有氧鍛煉可以減少心血管疾?。﹣頊p少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。最開始慢慢散步，然后在適應(yīng)后加快腳步。如果你身體條件不好（精力不足，使用β受體阻滯劑，血液稀釋劑等），那么跟你的醫(yī)生或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)商量下每天多次但時(shí)間短的訓(xùn)練，這樣來增強(qiáng)體力，每次運(yùn)動10或15分鐘，兩次運(yùn)動之間休息。遺傳是中風(fēng)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。如果家族有高血壓、糖尿病和心臟病病史，告訴醫(yī)生這一點(diǎn)。警告中風(fēng)可能會導(dǎo)致永久性的殘疾或死亡。在美國，中風(fēng)是導(dǎo)致死亡的第三大原因。[11]不要吃含有叫做反式脂肪酸的甘油三酯的奶油和美食（反式脂肪）。反式脂肪是用于制成奶油或人造黃油的“壞了”的油。為什么說“壞了”呢？因?yàn)樗鼈儽粴浠虿糠謿浠?。反式脂肪被用于美味的垃圾食品中（奶油糖霜、醬料糕點(diǎn)、蛋糕、甜甜圈等），使它們口感更好，更豐富順滑，但同時(shí)也更不健康。備注：轉(zhuǎn)載自WikiHow網(wǎng)站。

2013年11月23日，在第九屆心血管醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)班上，醫(yī)脈通特別采訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心胡大一教授。胡大一教授對11月12日發(fā)布的美國降脂新指南【點(diǎn)擊下載】闡述了獨(dú)到的見解，指出我國臨床實(shí)踐不可照搬該指南，而IAS發(fā)布的《全球血脂異常診治建議》【點(diǎn)擊下載】更加符合我國國情，并對降脂目標(biāo)、他汀使用劑量等問題作了深入解析。（胡大一教授接受醫(yī)脈通專訪）醫(yī)脈通：胡教授，您好！AHA/ACC發(fā)布了《治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南》，不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo)，而是對高危人群推薦他汀治療，您怎么看待這一變化？胡大一教授：首先，我要強(qiáng)調(diào)美國新指南不適合中國國情，我們不能照搬這一指南。從降脂效果、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及患者依從性等各方面考慮，均是如此。ACC/AHA推出的新指南與ATP3專家組主席Grundy教授主持制定的ATP3和IAS全球血脂異常診治建議與立場聲明差別巨大，站在了針鋒相對的立場。我們看待一項(xiàng)新指南，首先要認(rèn)真仔細(xì)的閱讀全文，包括它的參考文獻(xiàn)和證據(jù)來源。ACC/AHA指南證據(jù)僅限于設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），而排除了流行病學(xué)、遺傳學(xué)研究等其他研究成果。雖然RCT在循證醫(yī)學(xué)評價(jià)體系的級別最高，但存在很多局限，包括以下三個(gè)方面：（1）RCT主要限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為方面；（2）RCT有嚴(yán)格入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此代表性局限，ACC/AHA指南所引RCT中除極個(gè)別日本的研究外，全部來自歐美國家的白人和黑人，因此這項(xiàng)指南也明確聲明，其僅適用于美國的白人和黑人男女性，不適用于美國定居的亞裔人群；（3）很多RCT由藥企資助，其主要目的是藥品上市而并非解決臨床問題。BMI最近有文章指出，結(jié)束5年后的RCT有30％未發(fā)表，因其大多為藥企支持的陰性試驗(yàn)?；赗CT，ACC/AHA指南拋棄了任何目標(biāo)，既無LDL-C或Non-HDL-C目標(biāo)，同時(shí)也明確聲明LDL-C下降30％或50％也非治療目標(biāo)；有證據(jù)的只有3個(gè)不同強(qiáng)度的他汀類藥物劑量。它認(rèn)為所有RCT的設(shè)計(jì)都不涉及目標(biāo)，就應(yīng)取消目標(biāo)，只要設(shè)定4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)人群、3個(gè)強(qiáng)度他汀劑量，對號入座即可。那么，為什么IAS提出來一級預(yù)防采用LDL-C＜100mg/dl的目標(biāo)值？在中國和日本低危人群中，可以使用接近的目標(biāo)，例如130mg/dl，而二級預(yù)防采用70mg/dl目標(biāo)值？IAS采用上述目標(biāo)值并非沒有證據(jù)，而是充分采用了流行病學(xué)研究和RCT分析研究結(jié)果。IAS認(rèn)為LDL-C降至70以下再繼續(xù)降低會有風(fēng)險(xiǎn)，但新的獲益非常小。所以我認(rèn)為，臨床上不能完全沒有目標(biāo)。美國新指南實(shí)際上沒有目標(biāo)，它所謂的目標(biāo)指的是劑量目標(biāo)，新指南中所有的目標(biāo)是為劑量服務(wù)的，提出都用最大固定劑量。而固定劑量是臨床試驗(yàn)的缺陷和局限，臨床試驗(yàn)中只能采用固定劑量，其唯一的對比是大劑量和小劑量的對比。而我們臨床遇到的不同人群，風(fēng)險(xiǎn)程度不同，即使是同一個(gè)人群，例如同是中國人，每個(gè)人之間也不同。所以不能全都一開始即使用最大劑量，然后再減量，這是完全不可取的，這一點(diǎn)我要特別強(qiáng)調(diào)，采用大劑量是錯(cuò)誤的！采用最大劑量要考慮以下四個(gè)問題：首先，有沒有必要？我覺得沒有必要。新指南是針對美國的黑人和白人人群，我國人群ASCVD總體人群風(fēng)險(xiǎn)明顯低于美國的黑人與白人；我國患者，包括ACS和糖尿病患者用藥前的基線膽固醇水平明顯低于美國的黑人與白人。而且中國沒有阿托伐他汀40～80mg的安全性數(shù)據(jù)，瑞舒伐他汀中國只有10mg和20mg兩種劑量，沒有40mg劑量。第二，是否安全？這一點(diǎn)非常值得考慮。隨著劑量增加，肝酶的升高、對肌肉的損傷、長期用藥的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)都是不能忽視的問題，而且都是劑量相關(guān)性的。同樣他汀劑量，中國患者的不良反應(yīng)為歐洲患者的8倍，程度也更為嚴(yán)重。第三，成本/效益是否合理？我國與美國國情不同，美國80mg和10mg阿托伐他汀是一個(gè)價(jià)格，而中國前者是后者的8倍價(jià)錢，服用80mg阿托伐他汀每天需40元左右。第四，依從性如何？同一個(gè)藥每天服4-8片，再加上阿司匹林或氯吡格雷等藥物，患者的依從性更低。所以，基于上述四點(diǎn)，我反對用一個(gè)固定劑量，特別是大劑量，應(yīng)用于所有患者，尤其是中國的患者！以4S為代表的五個(gè)里程碑試驗(yàn)開創(chuàng)了他汀時(shí)代，啟動了他汀革命。這五個(gè)試驗(yàn)都是用辛伐他汀、洛伐他汀和普伐他汀的常規(guī)劑量和安慰劑進(jìn)行比較。而阿托伐他汀問世時(shí)，他汀的證據(jù)已經(jīng)很充分了，無論是從科學(xué)還是倫理都不允許使用安慰劑作對照，而只能用標(biāo)準(zhǔn)治療做對照。所以科學(xué)家、醫(yī)學(xué)家都去尋找更強(qiáng)的降脂藥物，以尋求更多獲益。而企業(yè)與科學(xué)家的思路是一樣的，也追求新他汀與常規(guī)他汀比較能強(qiáng)化降脂和有更多獲益。但是，無論是企業(yè)還是科學(xué)家都無法繞過他汀的最大的局限，即“6%法則”，他汀劑量增加一倍可以增加價(jià)格、增加副作用，但是能夠增加的降低LDL-C的效果只有6%，而臨床事件的降低與LDL-C的降低不相關(guān)。我們回顧所有的臨床試驗(yàn)，無論是常規(guī)劑量和安慰劑對照，還是大劑量和常規(guī)劑量對照，兩組之間的差別必須接近20%左右，才能顯示出更好的療效終點(diǎn)，而沒有達(dá)到20%的試驗(yàn)基本都是陰性的結(jié)果。例如，IDEAL研究中，阿托伐他汀80mg/d與辛伐他汀20mg-40mg/d比較，結(jié)果是陰性的，只有12%，沒有達(dá)到20%；阿托伐他汀他汀80mg與10mg對比，劑量翻了3翻，LDL-C下降的差別正好是18%。新指南值得肯定的地方是否定了AMYDA試驗(yàn)研究，這一點(diǎn)與IAS的立場是一致的。AMYDA在是一個(gè)很有欺騙性的研究：（1）它是小樣本研究，100-300例；（2）它采用了替代終點(diǎn)，而不是硬終點(diǎn)——預(yù)后終點(diǎn)；（3）隨訪時(shí)間短。新指南另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它強(qiáng)調(diào)了膽固醇學(xué)說，否定了炎癥作用。這非常重要，AMYDA探索的就是炎癥作用。心肌梗死后服用大劑量他汀用的就是它的抗炎作用。IAS建議和AHA新指南都否定了炎癥作用，強(qiáng)調(diào)了他汀的降膽固醇效果。綜上，我認(rèn)為新指南不適合中國國情。結(jié)合中國國情，還是應(yīng)該設(shè)定目標(biāo)值。而具體的目標(biāo)值如何設(shè)定？這需要相關(guān)學(xué)科的專家一起來討論。新指南與ATP3和IAS建議不但不同，而且是針鋒相對。IAS更多地考慮了世界各國不同的國情，不同的風(fēng)險(xiǎn)情況。事實(shí)上，不同的國家應(yīng)該有不同的指導(dǎo)原則，而不是全都是用一個(gè)指南、一種劑量。歐洲、美國、IAS三個(gè)降脂指南各不相同，歐洲指南強(qiáng)調(diào)是有目標(biāo)的，首先強(qiáng)調(diào)LDL-C降至1.8mmol/l，如果降不到1.8mmol/l，則需降低50%，即“1850”。有的企業(yè)強(qiáng)調(diào)“5018”，借此強(qiáng)化他汀治療，順序的改變導(dǎo)致強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)與指南原義不同；IAS只講“18”，不講“50”；美國只講“50”，不講“18”。我認(rèn)為，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“18”，如果做不到，可以降低30%或50%。有目標(biāo)好于沒有目標(biāo)，毫無目標(biāo)直接去使用最大劑量不可取。醫(yī)脈通：non-HDL-C和LDL-C哪一個(gè)作為降脂靶標(biāo)更好？胡大一教授：目前臨床醫(yī)生最熟悉的是LDL-C，LDL-C占所有致動脈粥樣硬化膽固醇的75%，是最實(shí)用的降脂靶標(biāo)。如果LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，而甘油三酯非常高的患者，可以使用non-HDL-C作為降脂靶標(biāo)。non-HDL-C包括了富含甘油三酯的乳糜微粒（極低密度脂蛋白「VLDL」及其殘粒和中間密度脂蛋白「IDL」，同樣具有顯著的致動脈粥樣硬化作用），代表了全部的致動脈粥樣硬化性脂蛋白顆粒的膽固醇水平。僅考慮LDL-C水平，可能低估心血管疾病危險(xiǎn)。因此IAS的Grundy教授建議，未來的理想指標(biāo)可能是non-HDL-C，因?yàn)樗萀DL-C更全面的代表了致動脈粥樣硬化膽固醇，涵蓋了另外25%。美國成人膽固醇治療指南（ATP III）中將non-HDL-C列為LDL-C之后的次要治療目標(biāo)，對LDL-C已經(jīng)控制達(dá)標(biāo)的患者，還需考慮進(jìn)一步控制non-HDL-C。這一點(diǎn)也是IAS和美國新指南針鋒相對的內(nèi)容，美國新指南認(rèn)為可以放棄LDL-C目標(biāo)。醫(yī)脈通：一級預(yù)防、生活方式的干預(yù)在血脂管理中的地位如何？胡大一教授：一級預(yù)防和生活方式改變這一點(diǎn)也是IAS和美國新指南針鋒相對的內(nèi)容。Grundy教授領(lǐng)銜的IAS專家組非常強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是生活方式疾病，是生活行為疾病，尤其是一級預(yù)防；特別是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、基線膽固醇不是特別高的人群，首先推薦改變生活方式，并將之作為干預(yù)的基石；IAS對如何改變生活方式做了詳細(xì)推薦。而美國新指南口頭上也承認(rèn)改變生活方式和行為是最重要的，但在二級預(yù)防和一級預(yù)防中非常積極、激進(jìn)地推薦使用他汀的最大劑量，這實(shí)際上在擴(kuò)大他汀，特別是大劑量他汀的適應(yīng)癥。在一級預(yù)防中廣泛使用大劑量他汀是政府、醫(yī)保和醫(yī)生都應(yīng)該抵制的。IAS將一級預(yù)防分了多種情況。如果是風(fēng)險(xiǎn)很低的人，強(qiáng)調(diào)評價(jià)終身風(fēng)險(xiǎn)，而美國新指南則堅(jiān)決反對評估終身風(fēng)險(xiǎn)；主要是對中青年人，如果只評價(jià)10年風(fēng)險(xiǎn)是不夠的，例如35歲的人到45歲風(fēng)險(xiǎn)可能并不大，但終身風(fēng)險(xiǎn)可能較大。IAS明確提出終身風(fēng)險(xiǎn)低危者，不用他汀，提倡生活方式改變；中危人群，強(qiáng)調(diào)“optional”，可以選擇，但生活方式改變是第一位的；中高危的人，強(qiáng)調(diào)“consideration”，可以考慮；只有高危人群，強(qiáng)調(diào)“indicated”，最大程度生活方式治療同時(shí)使用降膽固醇藥物。IAS明確根據(jù)危險(xiǎn)分層來確定一級預(yù)防生活方式的改變是基石；用不用藥，一定要根據(jù)危險(xiǎn)分層確定；也沒有強(qiáng)調(diào)大劑量他汀。因此，我認(rèn)為IAS建議更符合中國國情。醫(yī)脈通：臨床中對于他汀的劑量如何選擇和掌握？胡大一教授：美國指南推薦了3個(gè)劑量。強(qiáng)效他汀類為：阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀40（20）mg；中效他汀類為：阿托伐他汀10（20）mg，瑞舒伐他汀10（5）mg，辛伐他汀20-40mg，普伐他汀40（80）mg，洛伐他汀40mg等；弱效他汀類為：辛伐他汀10mg，普伐他汀10-20mg，洛伐他汀20mg，氟伐他汀20-40mg等。阿托伐他汀40mg沒有獲益證據(jù)，IDEAL試驗(yàn)中只有13%的受試者采用了40mg的劑量；而20mg與80mg在預(yù)后終點(diǎn)上沒有顯著差異。所有強(qiáng)化降脂都沒有預(yù)后終點(diǎn)的陽性結(jié)果，而只有復(fù)合終點(diǎn)的陽性結(jié)果。我推薦中等劑量，不主張大劑量，除非對于家族性高膽固醇血癥和基線膽固醇水平非常高的情況。中等劑量他汀在獲益、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)成本和依從性上都是非常合理的，大劑量上述4點(diǎn)都不合理。IAS推薦使用他汀未達(dá)標(biāo)者，可更換他汀、降低劑量、隔日使用或換用依折麥布、貝特類煙酸等藥物；不能耐受他汀者，強(qiáng)化生活方式改變。而美國新指南只強(qiáng)調(diào)他汀類藥物，否認(rèn)其他降脂藥物，認(rèn)為貝特類和煙酸等其他降脂藥物不能減少冠脈事件和總死亡。IAS強(qiáng)調(diào)他汀，但不排斥其他降脂藥物；推薦在他汀耐受不好時(shí)，可聯(lián)合或單獨(dú)使用其他藥物；并特別列出貝特類、煙酸減少冠脈事件作用的研究證據(jù)。HPH2研究入選中國患者和歐洲患者各1萬多例，是入選中國患者最多的研究，給予辛伐他汀40mg，如不能達(dá)到1.8mmol/l的目標(biāo)，可加用依折麥布；結(jié)果表明，中國患者需要加依折麥布的比例大大低于歐洲患者，加用依折麥布相當(dāng)于強(qiáng)效他汀?？傊?，新指南并不可取，IAS更接近中國實(shí)際，我國應(yīng)參考后者制定自己的指南，也可以借鑒歐洲指南。醫(yī)脈通：非常感謝您接受醫(yī)脈通的采訪！