上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院）

公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專家

疾?。? 膀胱瘺
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科普十二：膀胱陰道瘺的處理膀胱陰道瘺是一種罕見但嚴重的婦科疾病，它指的是膀胱與陰道之間異常的通道形成。這種情況會導致尿液從陰道里不斷流出，每天內褲和褲子濕噠噠的，內褲和褲子換了一條又一條，尿不濕或者護墊不離身。患者可能會感到尷尬和困擾，影響到日常生活和社交活動。此外，由于尿液漏出，患者還容易患上尿路感染和皮膚炎癥等并發(fā)癥，給患者帶來諸多不便和困擾。雖然此疾病較罕見，但是前來我們團隊就診的患者還是比較多的。前來就診的李女士，因為宮頸癌行廣泛子宮切除后，出現(xiàn)陰道內持續(xù)漏尿，一年前在徐州某三甲醫(yī)院做了膀胱陰道瘺修補失敗，當?shù)蒯t(yī)院推薦來找傅教授。檢查見膀胱頸部偏右側兩處瘺口，并且膀胱內多發(fā)結石（如圖1）。另外還有很多原因能引起膀胱陰道漏。總結其原因，主要是產后損傷和手術操作失誤。在分娩過程中，胎兒頭部對膀胱和陰道組織的壓迫可能導致?lián)p傷，進而形成瘺道。此外，盆腔手術中的錯誤操作也可能導致膀胱陰道瘺的發(fā)生。其他原因包括感染、放射治療和腫瘤等。膀胱陰道瘺的癥狀主要包括尿液漏出、尿頻、尿急、尿道刺痛和感染等。診斷膀胱陰道瘺通常需要進行詳細的病史詢問和體格檢查。醫(yī)生可能會詢問患者的癥狀、分娩史和手術史等。此外，尿液分析、尿流動力學檢查和影像學檢查（如膀胱造影和核磁共振）也是常用的診斷手段。我院采用的尿道軟鏡檢查，很直觀的能發(fā)現(xiàn)并確診膀胱陰道瘺（如圖2），評估瘺口的大小，位置，性質，再決定合適的手術方案。治療膀胱陰道瘺的方法取決于瘺道的位置、大小和患者的整體情況。對于小型的瘺道，保守治療可能足夠，包括使用導尿管和陰道塞等方法來減少尿液漏出。然而，對于較大和復雜的瘺道，手術治療通常是必要的。手術可以通過修復瘺道或重建膀胱和陰道之間的正常解剖結構來恢復尿液的正常排出。常見的手術方法包括瘺道修復術、膀胱修補術和陰道修補術等。在手術后，患者需要密切關注傷口愈合情況，并遵循醫(yī)生的建議進行康復護理。此外，術后的康復期也需要避免性行為和過度用力，以減少傷口的張力和感染的風險。總之，膀胱陰道瘺是一種嚴重的婦科疾病，給患者帶來很大的困擾。及早診斷和治療對于患者的康復至關重要。因此，對于有相關癥狀的患者，應及時就醫(yī)并接受專業(yè)的診斷和治療。同時，加強婦科健康教育，提高公眾對膀胱陰道瘺的認識和了解，也是預防和控制該疾病的重要措施。此類疾病比較罕見，可能有些地方醫(yī)院經驗不足，造成手術失敗的可能性。我院傅強教授團隊在此方面具有非常豐富的經驗，為很多患者帶來福音，歡迎前來就診。
一例輸尿管陰道瘺合并膀胱陰道瘺手術病例匯報患者40歲，女性，因“全子宮術后15天，陰道流液2天”入院?，F(xiàn)病史：因“子宮多發(fā)肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔鏡下全子宮+雙側輸卵管切除術”，術后切口愈合好，無不適，術后第4天出院。入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)陰道不自主流液，無法控制，色澄清，量中，再次就診我院，擬“輸尿管陰道瘺？”收住入院。既往：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，規(guī)律口服“絡活喜1#qd”左側輸尿管及左側腎盂輕度擴張積水，左側輸尿管盆段可見一竇道與陰道相連，陰道內可見造影劑。超聲：左側輸尿管擴張，內徑約0.6cm。右側輸尿管未見擴張。膀胱未見明顯異常回聲。子宮未探及。檢查期間見陰道腔逐漸擴張，最大時范圍約5.9cm（長徑）×4.4cm（寬徑）×2.3cm（厚徑），陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷，徑約0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可見一液性區(qū)，范圍約1.7cm×0.8cm，待排除膀胱陰道痿。輸尿管陰道瘺，待排除膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺的診斷：①輸尿管損傷婦科良性疾病術后。②陰道漏尿，術后第1～3周，出現(xiàn)尿瘺。③腎盂、輸尿管擴張。膀胱陰道瘺的診斷：①陰道不自主漏尿。②超聲檢查陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷。兩者鑒別：可通過臨床癥狀進行鑒別，前者漏尿時間與體位無關，后者漏尿時間與體位和瘺孔的位置相關；可通過膀胱鏡檢查鑒別。行腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術+膀胱陰道修補術+左輸尿管留置DJ管+膀胱鏡檢查術1、膀胱鏡檢查術，術中診斷膀胱陰道瘺患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經尿道置入輸尿管鏡：鏡下見膀胱內尿液清澈，雙側輸尿管口可見，噴尿清，輸尿管間峭上方可見一瘺口，探查瘺口直通陰道，遂予以留置導絲，可見從陰道引出，診斷為膀胱陰道瘺，撤出輸尿管鏡，留置膀胱導尿管。2、建立氣腹，暴露左側輸尿管取臍上2cm做一長約1.2cm橫切口直視下進腹，置入12mm戳卡，接氣形成氣腹，置鏡后分別于左（兩個）、右下腹分別作5mm、5mm、10mm切口。并置入相應戳卡，探查；部分大網膜、乙狀直腸及其系膜粘連于左側盆壁，直腸及系膜粘連于陰道殘端，鈍銳性分離陰道殘端及左側盆壁粘連。暴露左側輸尿管，左側輸尿管下段見一破口，見尿液流出。3、腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術+左輸尿管留置DJ管①橫斷輸尿管作外翻乳頭超聲刀打開左側后腹膜，暴露左側髂血管，于其前方找到左輸尿管，分離左側輸尿管下段，于破口水平橫斷輸尿管，近端進行剖開0.5cm作外翻乳頭，內置Y7腫瘤支架管一根于輸尿管內，膀胱注鹽水200ml，分離上推腹膜反折，于左前壁切開一舌形。②乳頭植入吸出膀胱內液體，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，予倒刺線將左輸尿管末端乳頭與膀胱切口吻合并縫合膀胱切口，最后在植入點上緣,再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針,完成乳頭植入。4、膀胱陰道瘺修補術①分離瘺孔沿膀胱陰道瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm；沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。②縫合瘺孔用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁；膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固，再次膀胱注入生理鹽水300ml，未見吻合口及膀胱縫合切口鹽水漏出。③留置導尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐個關閉穿刺口。囑保持導尿管引流通暢2周，術順，術中出血約150ml。輸液1500ml，術畢尿管通暢，尿色清患者安返病房，予抗感染、補液、營養(yǎng)支持處理。輸尿管吻合部位多選擇在膀胱后頂壁，術中采用"插入式"輸尿管膀胱抗反流吻合術。此法能形成最穩(wěn)定的乳頭，構建很好的抗反流機制。如下圖：參考文獻：中華泌尿外科雜志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吳偉培,徐桂彬,蘇鄭明.輸尿管陰道瘺分析及治療研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘鐵軍.女性輸尿管陰道瘺的外科治療進展[J].中華泌尿外科雜志,2017,38(10).白遵光,王昭輝,代睿欣,朱首倫,潘俊,吳濤.乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術中的抗反流效果[J].中國醫(yī)藥導報,2017,14(21):74-77.現(xiàn)任福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科行政副主任、中華醫(yī)學會泌尿外科分會青年委員、福建省醫(yī)學會泌尿外科分會秘書、福建省醫(yī)學會泌尿外科分會青年委員，福建衛(wèi)生報健康大使?，F(xiàn)為博士生導師。以第一作者或通訊作者在SCI引源雜志及國內核心期刊發(fā)表論文約二十篇。申請專利數(shù)項。熟悉各種泌尿外科疾病的診治，已主刀完成手術數(shù)千例。近年來主要專注于泌尿系統(tǒng)腫瘤的診治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、腎腫瘤等疾病的微創(chuàng)手術治療及其綜合治療。擅長機器人（腹腔鏡）下前列腺癌、膀胱癌、腎癌等手術，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神經束手術，復雜腎腫瘤的切除和保腎手術。通過優(yōu)化手術流程，明顯縮短了手術時間，提高了患者的快速康復水平。應患者病情需要，近年開展了多項復雜手術，如保留周圍組織的前列腺癌手術、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手術、全機器人腎癌下腔靜脈瘤栓取出手術、輸尿管癌輸尿管全切并腸代輸尿管手術、機器人輔助結腸代膀胱等手術。撰寫作者：藍靜媛指導老師：李夢強江紹欽終審：竇瑞玲