普外科

華法林的有效治療窗非常狹窄，其出血風(fēng)險也肯定存在，但不用抗凝藥，房顫引發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險更大。因此，冒著一定出血的風(fēng)險，獲得防止血栓栓塞的益處是值得的，整體而言是利大于弊。華法林在服用過程中一定要注意監(jiān)測INR值，INR是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的縮寫，它反映的是華法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范圍之內(nèi)時，抗凝的作用最好，也就是說最大限度的減少了血栓栓塞的風(fēng)險，也使得腦出血的風(fēng)險降到了最低。可見保持風(fēng)險與獲益的平衡至關(guān)重要。 INR監(jiān)測頻率 目前，華法林有兩種劑型分別為2.5mg和3.0mg，多數(shù)患者的應(yīng)用劑量是3.0mg。最初應(yīng)用的時候，需要每周抽血監(jiān)測1次INR。當(dāng)INR逐漸穩(wěn)定之后，可以減少到1個月抽血監(jiān)測1次。當(dāng)穩(wěn)定了一兩年之后，可以2-3個月監(jiān)測1次。 INR值發(fā)生波動時的處理 在剛開始服藥時，華法林的劑量調(diào)整不但要根據(jù)INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。一般在應(yīng)用華法林后第5天，如INR已有上升趨勢，但還未達(dá)到治療目標(biāo)的下限，就應(yīng)該注意，必要時需要減量了。應(yīng)該指出，華法林劑量調(diào)整后數(shù)天INR才會變化，故劑量調(diào)整不要太頻繁。 一般來講，如果INR值僅升高一點，如3.2、3.3，不需要停藥，過幾天再抽血加強(qiáng)監(jiān)測1次就可以了；如果減小一點點，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過幾天再抽血監(jiān)測。如果反復(fù)如此，就要考慮是否需要調(diào)藥。比如長期服用華法林的患者INR多次測得結(jié)果穩(wěn)定在目標(biāo)范圍之外，以靶目標(biāo)為2.0-3.0為例，連續(xù)3次INR測定結(jié)果為2.0、1.8、1.8時，可以考慮適當(dāng)加大華法林劑量。然而，當(dāng)連續(xù)測定結(jié)果間差異很大時，如2.0、3.0、1.8，最好還是維持原劑量。INR波動大的患者最容易發(fā)生血栓栓塞或出血并發(fā)癥，應(yīng)提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩(wěn)定，按醫(yī)囑服藥，并規(guī)律的監(jiān)測INR。 但如果INR值波動較大，比如出現(xiàn)5.0，甚至10.0，可能就要停藥，同時尋找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很長時間沒有監(jiān)測等。 發(fā)現(xiàn)出血征兆 對于小出血，如刷牙時牙齦出血，皮膚磕碰后有出血點等，可以不用管它，一般影響不大。而對于嚴(yán)重出血，如大小便出血，就要重視了。大便發(fā)黑，就像平時吃了豬血、鴨血之后的顏色，而事實上又沒有吃豬血、鴨血類的食物，可能就提示體內(nèi)存在消化道出血。如果小便出現(xiàn)醬油色(正常小便是淡黃色或白色)，也提示體內(nèi)可能有出血發(fā)生。 更嚴(yán)重的情況就是腦出血。突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等情況時，或者出現(xiàn)特別異常的情況時，很有可能發(fā)生了嚴(yán)重的腦出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，應(yīng)告知患者一旦發(fā)生這些情況時，需立刻就醫(yī)。 注意其他藥物對華法林效果的影響 很多藥物對華法林的效果有影響，其中最常見的是抗生素。如果患者服用的藥物發(fā)生了變化，如連續(xù)幾天服用抗生素，就要考慮是否需要調(diào)藥，或是否要加強(qiáng)監(jiān)測。但如果所服用的藥物常年不變，就不用多慮了。 漏服華法林的補(bǔ)救措施 如果某一天漏服了華法林，可以第二天增加半片；第三天再回歸正常。另外，總有患者咨詢每天服用1次的華法林應(yīng)該在一天中的什么時候服用，因為華法林的代謝很慢，因此其效果跟具體服用時間沒有關(guān)系。

腿上冒“青筋”、爬“蚯蚓”，在醫(yī)學(xué)上稱為下肢靜脈曲張。下肢靜脈曲張是一個常見病，在我國大概每十個人中就有一個患者。下肢靜脈曲張多見于長期站立工作的人，比如教師、護(hù)士、交警、車工等，其他誘發(fā)因素包括肥胖、懷孕、慢性咳嗽、便秘及老化等。 病人站立時，可見下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，常感下肢乏力、酸脹，或出現(xiàn)足背及踝周水腫。 病程較長而曲張明顯者，常可在小腿下段及踝部出現(xiàn)皮膚色素沉著、皮炎濕疹和潰瘍形成。重者易造成肢體皮膚潰爛，直至截肢傷殘，甚至危及生命。因此，一旦出現(xiàn)早期癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院治療。 襄陽市中心醫(yī)院此次開展的腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)，適用于嚴(yán)重的慢性靜脈功能不全患者，根據(jù)靜脈曲張臨床分類在4級以上，即色素沉著、疼痛、皮膚或皮下組織硬結(jié)、愈合性潰瘍，活動性潰瘍。手術(shù)利用腔鏡技術(shù)離斷小腿內(nèi)側(cè)交通支，對下肢慢性靜脈功能不全的皮膚營養(yǎng)障礙性改變，尤其是靜脈性潰瘍的治療具有明顯的療效。 據(jù)該科主治醫(yī)師陳志丹介紹，腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，交通支結(jié)扎徹底，切口感染率、切口延遲愈合率和潰瘍復(fù)發(fā)率降低，具有住院時間短，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，為由于潰瘍面的存在不能手術(shù)治療的患者帶來了福音。該手術(shù)的成功填補(bǔ)了襄陽市外科腔鏡的一項空白，為市中心醫(yī)院外科腔鏡的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。 下肢靜脈曲張臨床癥狀首先，腿部青筋突出，腿部的表層靜脈血管曲張并凸出皮膚，有明顯的酸脹感，腿部和足踝處會有水腫的癥狀出現(xiàn)?；颊吆苋菀滓驗樗[而出現(xiàn)患肢疼痛的現(xiàn)象，尤其是晚上，疼痛感會更強(qiáng)，早上水腫會消退，疼痛感減輕 。 其次，隨著靜脈曲張病情不斷加重，患者腿部的皮膚也會發(fā)現(xiàn)改變，比較常見的就是腿部皮膚逐漸變黑，出現(xiàn)脫屑、瘙癢現(xiàn)象，伴有針刺和麻木、灼熱的感覺，患者也會出現(xiàn)疼痛感。 最后，靜脈曲張的癥狀表現(xiàn)除了以上所介紹的以外，具體的癥狀還表現(xiàn)在：靜脈曲張的患者很容易出現(xiàn)腿部的靜脈破裂引起的大出血。靜脈曲張嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)潰瘍。爛腿、壞疽甚至是截肢，部分患者還會因為靜脈曲張形成血栓，引起一系列的血栓疾病，危及生命。 若未出現(xiàn)“蚯蚓腿”，日?？蛇@樣治療下肢靜脈曲張的治療可以分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。癥狀輕微的患者，通過積極的非手術(shù)治療，可以收到很好的療效。 首先，可穿上特制的靜脈曲張襪(即彈力襪)，來延緩惡化程度。據(jù)悉，彈力襪從腳踝到大腿壓力梯度呈100%到40% 的遞減，血液在這種壓力下會被動地從腳踝流向心臟，有助預(yù)防血液淤滯。彈力襪一定要過膝，長度建議在大腿中下1/3 處，運動或外出時，都可穿上，避免血液淤積在迂曲的血管里。 其次，盡可能避免久站，最好每站立15分鐘左右就要活動一下，抬抬腿或原地踏步都行，幫助血液回流。 　　 第三，避免久蹲、重體力勞動，以免增高腹壓。 　　 第四，堅持適度運動。散步或慢跑都是不錯的選擇，可以強(qiáng)化小腿肌肉并且促進(jìn)血液循環(huán)，至于舉重、舉杠鈴等腹壓重的運動，則不建議。 　　 第五，足浴。溫度不宜太高，40℃—50℃即可，既可加速血液循壞，又能緩解疲勞。 　　 第六，注意飲食，要減少高脂、高糖飲食，多吃有助于軟化血管的食物，比如多吃草莓等含有黃酮類物質(zhì)的水果，可以強(qiáng)化血管壁;適量喝點葡萄酒、吃點魚肝油，有助于軟化血管，使血管保持較強(qiáng)彈性，從而大大減少靜脈曲張的發(fā)病。 　　 此外，糖尿病患者，一定要控制好血糖。睡覺時可用枕頭把腿墊高，或久坐時把腿墊高，能有效防止血液在靜脈中的淤積，緩解疼痛。 本文系陳志丹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

轉(zhuǎn)發(fā)自 張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)血管外科團(tuán)隊《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》問：下肢靜脈曲張都有哪些癥狀呢，對生活有什么影響？ 答：下肢靜脈曲張早期除了外觀上的青筋突出，一般沒有癥狀。但是隨著病情的進(jìn)展（一般要經(jīng)過數(shù)年到十年不等），其危害漸漸顯現(xiàn)。 1. 早期：可無靜脈曲張的主要癥狀，僅有下肢淺靜脈迂曲、擴(kuò)張、膨出體表，似蚯蚓樣或葡萄球樣，站立時更明顯。 2. 中期：患肢常在久站后出現(xiàn)下肢墜脹或酸痛感，逐漸發(fā)生皮膚色素沉著、癢疼，腿部腫脹。 3. 晚期：小腿皮膚變黑或呈黑褐色，皮膚粗燥，可發(fā)生曲張靜脈破裂出血、血栓形成甚至潰瘍，這種潰瘍可以經(jīng)久不愈，局部惡臭流膿，會給日常生活帶來嚴(yán)重的影響。 問：如何判斷自己的靜脈曲張嚴(yán)重程度？ 答：國際上，靜脈曲張按照程度不同共分為0-6期： 0級：無可見或觸及的靜脈曲張疾病體征； 1級：有毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈，踝部潮紅； 2級：出現(xiàn)靜脈曲張； 3級：出現(xiàn)水腫； 4級：出現(xiàn)靜脈疾病引起的靜脈改變?nèi)缟爻林?，濕疹和皮膚硬化等； 5級：出現(xiàn)靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍； 6級：出現(xiàn)靜脈疾病引起的皮膚改變和正在發(fā)作的潰瘍。 2016年，張強(qiáng)醫(yī)生提出臨床第7級：靜脈曲張并發(fā)靜脈血栓或破裂出血（需緊急處理）。 問：靜脈曲張的并發(fā)癥主要有哪些？ 答：一種并發(fā)癥是皮膚出現(xiàn)皮炎，往往表現(xiàn)為濕疹，病人感覺很癢，主要發(fā)生在小腿。另一種比較危險的就是曲張靜脈內(nèi)形成血栓，其癥狀除了感到疼痛，一旦蔓延進(jìn)入深靜脈，可能導(dǎo)致肺栓塞，有致命風(fēng)險。還有一種比較危急的并發(fā)癥是曲張靜脈破裂出血，因為壓力高、出血量大，而且往往不伴疼痛，患者無法及時知曉，可能發(fā)生出血性休克。 問：我有靜脈曲張十多年了，一直沒什么事情，可今年皮膚開始顏色發(fā)黑，這是怎么一回事？ 答：長期的靜脈高壓導(dǎo)致小腿部位毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出后破裂，鐵紅素在皮下沉積，使得皮膚變黑，從點狀到片狀發(fā)展，部分人會出現(xiàn)瘙癢感，最后出現(xiàn)皮膚的潰瘍，也就一般人們多說的“老爛腳”。而后期皮膚顏色的改變到發(fā)生皮膚潰爛的病變過程迅速。而一旦發(fā)生潰瘍，治療過程就比較復(fù)雜。因此，靜脈曲張的早期治療是非常有必要的。應(yīng)該盡量在皮膚顏色出現(xiàn)變化前就進(jìn)行治療。 問：我的小腿有皮炎，皮膚科醫(yī)生告訴我這是因為靜脈病變的緣故，需要去血管外科治療有可能還要手術(shù)，請問皮炎和靜脈曲張有什么關(guān)系？ 答：靜脈曲張的病人往往靜脈的壓力比較高，這可以導(dǎo)致皮膚的微循環(huán)障礙， 容易導(dǎo)致小腿部位的淤積性皮炎，在臨床上表現(xiàn)為局部瘙癢難忍和皮膚顏色改變。此時，如果僅用外用藥物，僅能起到短暫的控制作用，甚至有些含激素類的藥物可能導(dǎo)致潰瘍愈合困難。只有徹底進(jìn)行血管手術(shù)，才能從根本上達(dá)到控制或治愈的目的。 作者：張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)血管外科團(tuán)隊 《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》