心血管內科

我從1993年開始作心臟介入技術的推廣。如今，“支架”技術越來越成熟，越來越普及，挽救了眾多心肌梗死急性期患者的生命。但這并未讓我體會到成就感，而是感覺無比焦慮。現在患者去看病，只要有胸悶胸痛，就做心臟CT，CT有異樣就造影，造影顯示70%以上狹窄，就要放支架了。難道支架是患者最好和唯一的選擇嗎? 我在湖南遇到一位48歲的患者，長期吸煙熬夜，6個多月前體檢發(fā)現心臟有幾處血管狹窄70%~80%，于是放了3個支架。出院時醫(yī)生對他說：“6個月后回來找我?！?個月后，患者住院復查造影，發(fā)現又有一根血管狹窄70%，放了第4個支架。出院時，醫(yī)生說：“6個月后再找我?！边@次患者猶豫了，見到我時，垂頭喪氣地問：“6個月后能不能不再放支架?”我給他3個建議：1.戒煙;2.認真吃他汀，把低密度膽固醇降到1.8毫摩爾/升以下；3.堅持有氧運動?！安皇堑戎俜胖Ъ?，而是爭取病變逆轉?！被颊呗牶筇鹆祟^，有了信心，執(zhí)行非常認真，再也沒去放支架。 無錫有一位68歲的醫(yī)生，身體一向很好，經常打籃球。做CT發(fā)現右側冠狀動脈完全閉塞，但心電圖和超聲心動圖、運動實驗都沒有心肌梗死的跡象。老醫(yī)生看到檢查結果精神受了打擊，不敢再打籃球，連走路都變慢了。我告訴他，幾十年身體都沒出問題，還能打球，說明側支循環(huán)很豐富，是穩(wěn)態(tài)，不需要放支架。他的病變也許不可逆，但通過有氧運動、戒煙限酒，控制好膽固醇、血壓、血糖，讓其他血管不出問題，推動側支循環(huán)自身代償，就不用擔心。 還有一位85歲的老人，有心絞痛，治療后狀態(tài)穩(wěn)定。在一家心血管病專科醫(yī)院做了造影，發(fā)現3根血管每根都像糖葫蘆串一樣。內科醫(yī)生說：“血管彌漫性病變，支架不好做了?！蓖饪漆t(yī)生說：“血管這么糟糕，怎么搭橋?”患者本是自己走進診室的，聽完醫(yī)生的話腿都軟了，只能坐著輪椅出去。我對他說，不需要做支架，通過合理用藥，做力所能及的活動，完全能夠生活自理，享受生活! 沒有任何指南說過，血管狹窄到70%，就一定要放支架。而且支架不能預防心梗，預防心梗要靠改變生活方式，控制危險因素。事實上，今天我們的科學技術完全可以做到讓堵了80%、90%的血管，逐漸變成狹窄50%、40%、20%……通過上述3個年齡段的患者故事，我想說：對于30~50歲的亞健康人群或患者，我們追求的是不放支架，并且爭取逆轉；對于雖有病變不便手術的，要推動側支循環(huán)；對于高齡老人，要給他們希望和陽光。這些都是康復醫(yī)生能夠做到的，講清楚什么情況不需要做支架，讓患者把懸著的心放下來，讓患者生活更美好、更健康；也讓醫(yī)生更幸福，更有成就感。

他汀為降脂藥物，屬于HMG-CoA還原酶抑制劑，可降低TC、LDL-C、TG及VLDL水平，并有抗炎、抗氧化應激、保護血管內皮、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊等作用，臨床可用于高脂血癥及動脈粥樣硬化性心血管疾病等。 長效他汀的區(qū)別 半衰期較短的他汀有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制劑，半衰期長的他汀有氟伐他汀鈉緩釋片、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。 曾因服用他汀出現過肌病者，或是不能耐受他汀者，可考慮間斷給藥或是隔日服用，可選半衰期相對較長的他汀如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，或盡量選用誘發(fā)肌病可能性相對較小的他汀如氟伐他汀。 阿托伐他汀有較弱的降尿酸作用，合并高尿酸血癥（HUA）的冠心病二級預防可優(yōu)先使用，也優(yōu)先選用于高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化合并HUA者。

經常接到咨詢：一年輕人，考交警、公務員等，因為體檢時候有早搏、竇性心律不齊、竇性心動過緩等情況，而被認為有心臟病，患者及家屬很焦慮，又擔心是嚴重的心臟病，需要解釋半天，但有些人還是要求去解決此類問題。 此時該怎么辦？ 竇性心律不齊 1定義 竇性P波有規(guī)律地發(fā)生，P波的頻率在60-100次/分鐘之間，P波和P波之間的間距之差 < 0.12秒，PR間期 > 0.12秒為“正常的”竇性心律。超出此范圍，稱為“竇性心律不齊”。 按照以上規(guī)定，把竇性心律不齊劃入劃入“心律失常”范圍，是不明智的。 2分類 正常人的心臟受交感神經和副交感神經的雙重調節(jié)和精細調節(jié)。交感神經興奮使心跳加速、心律均齊，以適應人體活動或環(huán)境變化的需要；迷走神經興奮，心跳減慢、易出現竇性心律不齊，使機體養(yǎng)精蓄銳。在交感神經和副交感神經的雙重精細調節(jié)下，呼吸、體位的變化，有時候就會出現竇性心律不齊。 竇性心律不齊可分為： 呼吸性竇性心律不齊 非呼吸性竇性心律不齊 竇房結內游走性節(jié)律 心房內游走節(jié)律 其中，呼吸性竇性心律不齊占大多數，多見于正常青少年，與迷走神經的興奮性有關，多見于心動過緩時，屏住呼吸則竇性心律不齊消失； 竇房結內游走性節(jié)律，亦多見于正常健康人，為正常的生理反應或正常的心律變異，不能和心律失?；蛐呐K病劃等號。 以上情況，占竇性心律不齊的大多數，少數就診者可有心悸表現，需耐心正確解釋。 少數非呼吸性竇性心律不齊，可見于正常老年人、冠心病、顱內壓增高、洋地黃、嗎啡等的作用，或結構性心臟病等。病理條件下的竇性心律不齊，不齊程度一般較重。對這些類患者，原發(fā)病的診斷一般比較明確，嚴重竇性心律不齊也只不過是疾病的外在表現之一，治療也只且只能是針對原發(fā)病，而不是針對竇性心律不齊本身。 甲狀腺功能亢進患者，心率快，心律變異極小，心跳非常均勻，節(jié)律非常整齊； 急性心肌梗死后：應激狀態(tài)，神經-內分泌水平亢進，心跳快，無心律變異，節(jié)律非常整齊，無竇性心律不齊。但在此基礎上，突然出現的室速、心室顫動，會致命。 所以缺乏心律變異的、嚴格均齊的竇性心律整齊，不一定是正常，大部分心臟結構正常的竇性心律不齊，也不一定就是壞事。 3治療方案 如果沒有心臟病背景，每年隨訪一次超聲心動圖。 對超聲心動圖或其它檢查提示心臟有明顯結構異常的竇性心律不齊者，看心臟?？疲鉀Q結構性心臟病問題。 早搏 早搏，最常見的過度解釋、過度治療。早搏是除竇性心律不齊外，教科書上規(guī)定的最常見的“心律失?！?。和竇性心律不齊一樣，早搏可見于大多數正常人，亦可是少數結構性心臟病的一個信號。 室性早搏是最常見的心律失常之一，人群中70%-80%的人，都有早搏。其中，絕大多數屬于功能性早搏，即心臟沒有結構問題的早搏。 1功能性早搏 功能性早搏不是心臟病，功能性早搏可發(fā)生于很多正常人，功能性早搏是一種正常變異。這種性質上原本象我們頭上白頭發(fā)一樣的東西，長期被認為是“心臟病”。 功能性室早，是指超聲心動圖沒有提示明顯結構性病變的室早。在排除“結構性病變”方面，少數病例有時可能需要借助核磁共振（MRI）幫助。有無必要做MRI，無共識，需要由心臟?？漆t(yī)生把握。 有人對早搏敏感，癥狀明顯；有人不敏感，癥狀不明顯——24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測證實：大多數功能性早搏的患者，其癥狀的嚴重性，與早搏的次數、“嚴重性”沒有關系。 小孩的早搏“癥狀”，常常是外部臆測的。小孩往往沒有癥狀，但父母、爺爺奶奶、外公外婆代小孩描述的癥狀很明顯。因此，不讓無結構性心臟病小孩上體育課等，是錯誤的。 中青年女性有明顯心悸癥狀的早搏，需做個超聲心動圖，以排除“二尖瓣脫垂”。 中青年男性明顯心悸癥狀的早搏，要評估一下冠心病危險因素，并根據實際情況干預少數人實際存在的心血管病危險因素。 關于早搏的“流言” 房性早搏，易發(fā)展為房顫，最終導致卒中。 室性早搏，危險，易進展為室性心動過速、室顫，要死人。 以上錯誤的“流言”，或來源于庸醫(yī)們的無知，或患者的錢包已經被盯上。 2早搏良惡性的界限 超聲心動圖 如超聲心動圖未發(fā)現明顯的結構性心臟病，屬良性早搏，一年隨訪一次超聲心動圖，不影響日常生活； 少數患者，如超聲心動圖有結構性心臟病，積極針對原發(fā)病治療，而不是針對早搏治療。 3治療 不主張用很強的抗心律失常藥物來壓制、消除無結構性心臟病的早搏。 單純良性早搏而又無結構性心臟病者，無需治療；如有需要短期內檢查不提示早搏，可提前半個月找專科醫(yī)生，大多數情況下，提前七天服用抗心律失常藥物有效抑制早搏。 對極少數無結構性心臟病、心悸等癥狀明顯，經耐心解釋無效的患者，如果24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現早搏和癥狀明顯相關，可在有經驗的心臟中心行射頻消融，但射頻消融后，有一定的復發(fā)率，要讓患者知情，以免復發(fā)后加重患者的心理負擔。 4相關指南 2014年8月，歐洲心律協會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學會（APHRS）聯合發(fā)布的《室性心律失常專家共識》，對功能性室性早搏的推薦如下： 由于絕大多數頻發(fā)室早患者并不會進展為心肌病，因此室早并不能夠作為心肌病的風險預測因素。 多數無結構性心臟病無癥狀的功能性室早患者，其室早為良性，無需治療； 對于有癥狀及高負荷患者（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現功能性早搏數量在10000次以上者），β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可考慮選用，不建議給副作用明顯的胺碘酮等抗心律失常藥物； 好大夫快語：和胺碘酮一樣，心律平（悅復?。┮膊粦p易長期用。 對于癥狀明顯、發(fā)作頻繁、易于標測的單形性室早患者，是導管消融的適應癥。 好大夫快語：對確實解釋無效、癥狀明顯、發(fā)作頻繁、易于標測的單形性室早患者，可嘗試射頻消融治療，但一定要如實告知患者：這是有創(chuàng)傷的治療手段，而且有一定的復發(fā)率。 心動過緩、竇性停搏 心動過緩、竇性停搏是最容易被過度檢查、過度診斷和過度治療的心律失常之一。 1竇性心動過緩 以前的教科書上規(guī)定：靜息心率的正常范圍一般定義為60-100 次/分，低于60次/分，稱為心動過緩； 新指南推薦：正常靜息心率為50-90次/分，低于50次每分，稱為心動過緩。 需要指出，這是一個統計學概念——大多數普通健康人的24小時內大部分時間的平均靜息心率落在這個范內。 生理因素是引起竇性心動過緩的最常見原因，如運動員、體力勞動者和老年人等，一些嚴重病理狀態(tài)也可竇性心動過緩，如顱內壓增高、甲減、重癥黃疸和血管神經源性暈厥等。 2竇性停博 竇性停搏是指竇房結不能及時產生沖動。 心電圖表現為在較正常PP間期顯著長的間期內無P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系。 竇性停搏如合并其它伴隨癥狀，竇性停搏如合并出現黑蒙、短暫意識障礙或暈厥，往往提示心律失常問題比較重，要找心臟?？漆t(yī)生評估，以決定治療方案——是否需要植入起搏器。暈厥、黑矇和短暫意識喪失等嚴重癥狀相關的心動過緩和竇性停搏，起搏器植入是緩解癥狀或救命的勝負手——起搏器植入后，癥狀消失，生活質量大大提高。 3夜間出現的心動過緩及停博 對大部分人夜間出現的、沒有癥狀而是靠24小時心電監(jiān)測發(fā)現的竇性停搏，很大程度上不一定就是心臟問題，也不一定就是起搏器植入的指征。 正常人的心臟受迷走神經和交感神經的雙重精細調節(jié)，竇性心律的頻率當然也呈生理性周期波動：深夜熟睡時，心率可低于50次/分。 4過渡治療的危害 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）是發(fā)現竇性心動過緩最特異和敏感的常規(guī)檢查手段，亦是臨床上最易于被過度解釋的檢查結果之一。 在對起搏器適應癥的認識上，醫(yī)學界走過許多彎路。最初，竇性停搏2秒以上，是適應癥；以后，3秒以上，是適應癥；目前，有的指南推薦竇性停搏4秒或5秒以上是適應癥。但應綜合考慮患者的年齡、危險因素等情況，不可僅憑Holter上某幾個竇性心動過緩取其平均值，更有甚者一看到竇性停搏，就勸說患者安裝起搏器，導致過度治療。起搏器植入后，電極撥除技術難度較大，風險也比較大。雖然，現已有無電極起搏器，但任何治療手段，適合的，才是好的。 北京某大醫(yī)院接受全國各地因起搏器導線感染而需要冒風險撥除電極的患者中，有三分之一患者的起搏器從未工作過。 5引起心動過緩及停博的其他原因 夜間陣發(fā)性睡眠呼吸暫停（打呼嚕）是引起中青年人夜間竇性心動過緩、竇性停搏的重要原因之一。需要重視并積極解決這個病因。這個病因解除后，竇性心動過緩或竇性停搏的檢出率當然就要大大降低。 甲狀腺功能減退，也是竇性心動過緩的原因之一，甲狀腺素替代治療，可讓患者恢復正常心率、回歸正常生活。 結束語 無結構性心臟病的早搏，是良性的，長期預后和正常人沒有區(qū)別，其癥狀大多是比較敏感，或解釋不適導致主觀上感覺的。其良惡性界限在于超聲心動圖結果：無結構性心臟病者僅需耐心解釋并注意一年一次的隨訪；少數患者，如有嚴重心腦血管疾病或超聲心動圖異常，針對的是原發(fā)病而不是針對早搏治療。把心臟結構無異常的早搏、心律不齊和“心臟病”聯系在一起，萬不可毫無循證醫(yī)學證據的過度的害人解釋，剝奪了許多人的運動、工作等基本權利，甚至產生許多不必要的藥物治療； 竇性心律不齊患者，如果沒有心臟病背景，每年隨訪一次超聲心動圖；對超聲心動圖或其它檢查提示心臟有明顯結構異常的竇性心律不齊者，看心臟?？疲鉀Q結構性心臟病問題； 中青年朋友在Holter過程中夜間出現的竇性心動過緩和竇性停搏，如果沒有黑曚、眩暈等相應的臨床癥狀，在決定是否植入起搏器問題上，需要仔細評估、慎之又慎。