國藥東風(fēng)總醫(yī)院

下肢深靜脈血栓定義深靜脈血栓形成是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊，多發(fā)生于下肢深靜脈，肺血栓栓塞常為其并發(fā)癥。如果得不到及時(shí)的有效治療，常常遺留下深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。 1.深靜脈血栓診斷臨床上常見的危險(xiǎn)因素有遺傳因素和獲得性危險(xiǎn)因素，而后者多見于長期服用避孕藥物、產(chǎn)后、手術(shù)、外傷、晚期癌癥和長期臥床等患者。 如果出現(xiàn)典型的癥狀：相應(yīng)肢體突然腫脹、疼痛、患肢呈凹陷型水腫，皮溫高等癥狀時(shí)，需要警惕此病的可能。 血管彩超檢查是深靜脈血栓的首選診斷方法，適用于篩查和檢測。 深靜脈造影目前仍為診斷此病金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性限制了其的應(yīng)用，目前應(yīng)用較廣泛的是肺栓塞，冠脈造影，膽管造影等等。 2：深靜脈血栓的治療一般治療：臥床休息7到14天，抬高患肢，避免活動時(shí)血栓的脫落。 抗凝治療：為最基本的治療（適應(yīng)癥：靜脈血栓形成4周內(nèi)，時(shí)間太長后，血栓鈣化后將需要手術(shù)介入治療，有肺栓塞的可能，血栓取出術(shù)后。禁忌征：出血素質(zhì)，流產(chǎn)后，亞急性心內(nèi)膜炎，潰瘍等）。 溶栓治療：在基層醫(yī)院的有限條件下，一般不會放入臨時(shí)的下腔靜脈濾器，大多數(shù)患者來時(shí)已經(jīng)錯過溶栓的時(shí)間窗和危險(xiǎn)性大，所以溶栓治療比較少見。即便能夠進(jìn)行，那一般都選擇介入治療，最終還要進(jìn)行正規(guī)療程的抗凝治療，才能治愈。

一直以來，我都覺得心肌橋是個很簡單的變異，經(jīng)常對其視而不見，從來沒有深入的研究?？傉J(rèn)為，只要不在心肌橋段冠脈內(nèi)植入支架就事不關(guān)己。 最近在中山醫(yī)院導(dǎo)管室，給一個懷疑ACS 的患者造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，前降支明顯纖細(xì)，中段有一處心肌橋。因?yàn)閼岩裳苡携d攣，所以給了200ug硝酸甘油，復(fù)查造影卻發(fā)現(xiàn)前降支肌橋壓迫更加顯著，近段也出現(xiàn)了類似肌橋的改變。因?yàn)椴荒艹?型自發(fā)夾層，隨即做了IVUS 檢查，提示前降支多處肌橋，沒有壁內(nèi)血腫。 這個病例引起了我的興趣：為什么硝酸甘油加重了肌橋?qū)ρ艿臄D壓？為什么造影看上去正常的血管，硝酸甘油卻誘發(fā)出了心肌橋改變？后來我把這個問題放在了朋友圈咨詢，幾乎沒有人能告訴我癥結(jié)所在。我去查閱了歷史文獻(xiàn)，梳理了一下關(guān)于心肌橋的一些問題，今天匯總在一起，與大家分享及討論。 心肌橋如何被發(fā)現(xiàn)的？ 在正常情況下冠狀動脈主干分布于心外膜，偶爾會有一個節(jié)段在心肌內(nèi)走行。收縮期這段血管會受壓，這種情況稱為擠奶效應(yīng)或收縮期“心肌橋”。該現(xiàn)象在200多年前首次被識別，1951年首次深入報(bào)道，1960年經(jīng)血管造影識別。 心肌橋在血管造影中表現(xiàn)為一段冠狀動脈在收縮期受壓迫，導(dǎo)致管腔狹窄，在舒張期恢復(fù)正常。憑借阻塞的動態(tài)性和階段性可以鑒別心肌橋和固定性冠脈狹窄。 人們一直認(rèn)為大多數(shù)心肌橋幾乎沒有臨床意義。然而有報(bào)道表明，主要冠狀動脈的重度心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導(dǎo)致患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化或猝死。 心肌橋有分型嗎？ 心肌橋的位置、長度、嚴(yán)重程度及其導(dǎo)致的冠脈狹窄因患者不同而異，并且同一患者在不同檢查中可能不同（如硝酸甘油可以加重壓迫)。 心肌橋的程度一般既不廣泛也不嚴(yán)重。然而，這在不同患者中同樣有很大的差異： ● 心肌橋可能累及一大段血管，從起點(diǎn)延伸至超過血管長度的2/3，因此會危及2級分支的血流。 ● 部分病例的心肌橋非常嚴(yán)重以至于收縮期管腔幾乎完全閉塞。 ● 心肌橋可累及2級分支，尤其是穿隔支。 心肌橋有物種差異嗎？ 在哺乳動物中，并非所有物種的冠狀動脈都是走行于心外膜的。冠狀動脈以心外膜分布為主的動物包括小型反芻動物、食肉動物和靈長類動物。 在嚙齒動物和兔類動物中，冠狀動脈走行于心外膜下心肌中，大猩猩的冠狀動脈在心外膜形成網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)，而黑猩猩則傾向于走行于心肌中（壁冠狀動脈）。 在山羊和綿羊心臟中，心肌橋比人類更明顯多發(fā)，這一現(xiàn)象也可以在犬類、貓科動物和海豹身上觀察到。在一些哺乳動物中，如馬和豬的心肌橋極為罕見。因?yàn)樾募蚱鹗且环N先天性異常，所以很可能代表了遺傳密碼中的進(jìn)化遺跡。 什么是半月現(xiàn)象與指尖現(xiàn)象？ 華人學(xué)者葛均波院士曾在《Circulaion》及《歐洲心臟病學(xué)雜志》等期刊發(fā)表了其使用IVUS及冠脈內(nèi)多普勒對心肌橋的系列研究，其主要結(jié)論如下： ● 心肌橋節(jié)段在整個心動周期存在一種特殊的無回聲「半月現(xiàn)象」，這種現(xiàn)象是診斷心肌橋特異的超聲表現(xiàn)，也被醫(yī)學(xué)界稱為「葛氏現(xiàn)象」。 ● 心肌橋節(jié)段可見特征性的收縮期向心性或離心性受壓，伴舒張期管腔恢復(fù)延遲。 ● 舒張?jiān)缙谘骷铀侔槭湛s期前向血流消失或減少，這種多普勒現(xiàn)象被稱為之「指尖現(xiàn)象」，是理解心肌橋病理生理學(xué)的重要基石。 ● 舒張期/收縮期流速比值下降。 ● 注射硝酸甘油可以激發(fā)和增強(qiáng)近端節(jié)段的逆向血流。 ● 心肌橋節(jié)段管腔橫截面積的變異為40±25%，而正常節(jié)段是9±7%。動脈粥樣硬化病變發(fā)生在心肌橋節(jié)段近端，而不是節(jié)段以內(nèi)或其遠(yuǎn)端。 ● 86%的患者可見一種非常特征性的模式，即舒張?jiān)缙陲@著的冠脈血流速度峰。 ● 冠脈血流速度儲備比(峰流速/靜息流速的比)為2.2，低于正常水平，這可能是由于心肌橋管腔恢復(fù)延遲和/或近端動脈粥樣硬化；這一發(fā)現(xiàn)可能解釋了部分患者心肌缺血的征象。 心肌橋有何臨床意義？ 心肌橋只在收縮期引起冠脈阻塞，預(yù)期不會顯著減少心肌總灌注，因?yàn)樽蠊诿}系統(tǒng)內(nèi)幾乎2/3的血流出現(xiàn)在舒張期，其中大部分流向心內(nèi)膜下層。然而，有兩個重要考慮因素： ● 逐幀分析電影冠脈造影圖像發(fā)現(xiàn)，心肌橋存在“外溢”現(xiàn)象(spill over)，表現(xiàn)為舒張?jiān)缙诔掷m(xù)存在狹窄。一般而言，收縮期狹窄越嚴(yán)重，越可能發(fā)生外溢現(xiàn)象。 ● 心動過速時(shí)，收縮期壓迫更嚴(yán)重，由于舒張充盈期縮短，收縮期占心動周期的百分比也增加。 為什么硝酸甘油是禁忌？ 對于治療心肌橋所致的心絞痛，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑，可能優(yōu)先選擇非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，因?yàn)樗鼈兛山档托穆屎托募∈湛s力。 硝酸酯類藥物通過降低冠脈壁固有張力和增強(qiáng)對心臟收縮的反射性交感刺激可加重癥狀，所以禁忌使用。

“醫(yī)生，我服用降壓藥物好多年了，吃的越久會不會積累副作用啊？” “醫(yī)生，聽說降壓藥毒性作用大，我都不敢長期堅(jiān)持吃，能不能只通過鍛煉就可以了？” 在心血管內(nèi)科門診，我經(jīng)常聽到一些高血壓患者提出的這幾個問題。由于害怕降壓藥物的不良反應(yīng)，有些患者甚至寧愿冒著血壓升高帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)而拒絕服藥治療，結(jié)果導(dǎo)致發(fā)生心肌梗死或腦卒中的悲劇。 降壓藥會引起哪些不良反應(yīng)，應(yīng)該怎么辦？ 俗話說，“是藥三分毒”，就是說任何藥物在治病的同時(shí)，都很可能帶來一些不良反應(yīng)。實(shí)際上，沒有不良反應(yīng)的藥物是不存在的，降壓藥自然也不例外。但是，正規(guī)的降壓藥物在上市之前都經(jīng)過了動物試驗(yàn)和多年的臨床療效驗(yàn)證，被證明是安全有效的。因此，片面夸大降壓藥物的不良反應(yīng)，造成高血壓患者“投鼠忌器”的心理，很不利于降壓達(dá)標(biāo)治療。負(fù)責(zé)任的告訴大家，降壓藥物給高血患者身體的帶來的益處和好處，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其帶來的不良反應(yīng)。只要我們用好降壓藥物這個有利的“武器”，同時(shí)了解這個“武器”存在的一些缺點(diǎn)，更有利于血壓的長期達(dá)標(biāo)。 現(xiàn)在就和大家談?wù)劷祲核幎加心男┎涣挤磻?yīng)，應(yīng)當(dāng)怎么辦。 降壓藥會引起哪些不良反應(yīng)，應(yīng)該怎么辦？ 臨床上有5種降壓藥物都是一線治療藥物，分別是利尿劑（以氫氯噻嗪為代表）、β受體阻滯劑（洛爾類）、鈣通道阻滯劑（地平類）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利類）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類）。這些藥物還可以通過合理的組合來加強(qiáng)降壓效果，抵消其不良反應(yīng)。接下來我一一介紹下各種降壓藥物可能帶來哪些主要的不良反應(yīng)。 一、利尿劑（以氫氯噻嗪為代表） 在高血壓的治療領(lǐng)域，利尿劑有2種藥物使用的最多，分別是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。氫氯噻嗪使用的常規(guī)劑量為12.5mg（半片）/天，吲噠帕胺緩釋劑量為1.5mg/天。利尿劑適合60歲以上的老年人群，特別是用于單純收縮期高血壓患者。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂，特別是使用劑量較大時(shí)，容易發(fā)生低鉀和影響血糖、血脂及血尿酸的代謝。有些病人服用后會出現(xiàn)乏力、尿量增多、痛風(fēng)癥狀加重。故不適合用于痛風(fēng)和低鉀、血糖控制不佳的病人。 二、β受體阻滯劑（以洛爾類為代表） β受體阻滯劑有倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等藥物。在用藥時(shí)要特別注意心率和血壓問題，如果出現(xiàn)明顯心率減慢和血壓下降就要考慮減量或者換藥。有些慢阻肺的患者使用β受體阻滯劑后可能會加重呼吸困難，要謹(jǐn)慎使用。糖尿病患者在使用時(shí)要注意可能會掩蓋和延長低血糖反應(yīng)。少數(shù)人有肢端發(fā)冷、疲勞感。另外，如果需要停用β受體阻滯劑，建議逐漸減量，不可突然撤藥，以免引起撤藥綜合征。值得注意的是，β受體阻滯劑可能會對少部分男性患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，當(dāng)然這個問題也是存在明顯的個體差異。另外，β受體阻滯劑也不能用于孕婦。 三、鈣通道阻滯劑（地平類為代表）。 鈣通道阻滯劑包括氨氯地平、左旋氨氯地平和硝苯地平緩釋片、尼卡地平、尼群地平等。鈣通道阻滯劑是一種比較安全的降壓藥物，但少部分患者服用后出現(xiàn)顏面部潮紅、雙下肢水腫、頭痛、心率加快。不良反應(yīng)一般比較輕微，停用該種藥物后就可好轉(zhuǎn)。以筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，氨氯地平半衰期較長、起效緩和、降壓平穩(wěn)，不良反應(yīng)相對更加少見。 四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利類藥物為代表）。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑包括卡托普利、貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。此類藥物不良反應(yīng)少見，相對比較安全。特別適用于中青年高血壓及糖尿病患者。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為刺激性干嗽、血管性水腫，個別出現(xiàn)皮疹、白細(xì)胞減少和味覺異常的情況。高鉀血癥、孕婦以及雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。嚴(yán)重腎功能減退的患者要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。 五、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類藥物為代表）。 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、纈沙坦、奧美沙坦、坎地沙坦等。此類藥物降壓起效較緩慢，但持久而平穩(wěn)，隨劑量的增加降壓作用會明顯增強(qiáng)。不良反應(yīng)更加少見，是一種安全的降壓藥物。個別出現(xiàn)消化道和上呼吸道不適等不良反應(yīng)。一般不引起刺激性咳嗽，使用的適應(yīng)癥基本同血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。 綜合上所述，降壓藥物總體來說都是比較安全、有效、平穩(wěn)降壓。要引起注意的是，多數(shù)降壓藥物孕婦禁用。文中列舉出的不良反應(yīng)是降壓藥物較常出現(xiàn)的幾種情況，故一定要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，而不能自作主張停用降壓藥物或者改變降壓方案。要記住，降壓藥物給高血患者的帶來的益處和好處，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其帶來的不良反應(yīng)。高血壓患者在家定時(shí)測量血壓、定期至?？漆t(yī)師處復(fù)診、堅(jiān)持長期服用降壓藥物、改善生活方式、戒煙限酒，保持心理平衡對血壓達(dá)標(biāo)非常重要。 現(xiàn)在，您對降壓藥物是不是更加了解了？