蒲江縣人民醫(yī)院

一、疾病篇阿爾茨海默病，也常被稱為老年癡呆，被稱為比“死別”還殘忍的“生離”式疾病。這種疾病就像橡皮一樣慢慢擦去記憶，讓他們忘了愛的人，忘記回家的路。一旦走失，他們精神上孤立無助，身體上饑餓寒冷，甚至?xí)驗(yàn)椴徽J(rèn)識路、不記得交通規(guī)則，而對生命造成威脅。阿爾茨海默病是最常見的癡呆原因，也是老年人最常見的致死原因。全球65歲以上老年人群中老年癡呆患病率為4％-7％，隨年齡而增長，平均每增加6.1歲，其患病率增加1倍。現(xiàn)有藥物只能延緩老年癡呆疾病的發(fā)展，不能夠治愈。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是老年癡呆防治的重要策略。 阿爾茨海默病約占所有癡呆類型的60%，為方便起見，以下將阿爾茨海默病簡稱AD。AD是一種以認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。 對于AD病人，日常功能受損的表現(xiàn)有哪些呢？最初病人可能表現(xiàn)為不能獨(dú)立理財(cái)、購物、出行等；逐漸地，可能無法完成既往熟悉的活動(dòng)，如洗碗、做飯、倒垃圾、服藥、書寫等；嚴(yán)重者個(gè)人生活不能自理，如吃飯、穿衣、洗澡、梳洗、步行、上廁所。 對于AD病人， 精神行為異常的表現(xiàn)有哪些呢？出現(xiàn)幻覺，老是覺得有人在和自己說話。經(jīng)常懷疑有人要偷自己的東西，或想要害自己。不認(rèn)識家人，以為他們是騙子冒名頂替的。興趣減少，對人冷淡，漠不關(guān)心。性格改變，易因小事而暴怒，訓(xùn)斥或罵人、打人，甚至有破壞行為。夜間不睡，到處亂走，白天則精神萎靡。不講衛(wèi)生，隨地大小便。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕度的精神行為癥狀，也會增加輕度認(rèn)知障礙向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 AD按癥狀的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。輕度：具體表現(xiàn)為記憶力越來越差，日常表現(xiàn)為“丟三落四”、“說完就忘”，對十幾年甚至幾十年前的事都記得清清楚楚；忘記日常生活用品的名稱，知道這個(gè)東西是什么，但就是找不出合適的詞來表達(dá)，不太容易理解數(shù)字的意義，對平常喜愛的活動(dòng)喪失興趣等。 中度：具體表現(xiàn)為認(rèn)不出親近的朋友和家人；判斷力降低，四處游走，易迷路，不能回家；越來越糊涂和焦慮；人格發(fā)生改變，開朗的可變得抑郁或自私、暴躁；忘記怎樣穿衣服、刷牙等日?；顒?dòng)；產(chǎn)生錯(cuò)覺、失眠等。 重度：具體表現(xiàn)為記不得任何事情或新信息，不認(rèn)得家人；喪失使用詞語和理解詞語的能力，但是對音樂、接觸和眼神交流仍有反應(yīng)；吃飯和吞咽困難；生活不能自理，大小便失禁，臥床不起。 AD通常在老年階段開始發(fā)病，起病隱匿，早期不易被察覺，最常見的早期表現(xiàn)是近期記憶力減退，并呈進(jìn)行性加重的趨勢。AD診斷后的平均預(yù)期生存時(shí)間是3-10年，這主要與起病的年齡有關(guān)。對于60歲至70歲的患者，預(yù)期生存時(shí)間平均為7-10年，對于90歲的患者預(yù)期生存時(shí)間少于3年。最新的研究認(rèn)為，AD發(fā)病前已經(jīng)存在較長期的腦異常變化。 對于我們普通百姓，容易存在誤區(qū)，認(rèn)為年紀(jì)大了，記憶力下降是正?，F(xiàn)象。我來講個(gè)案例，小王的母親今年72歲，高級知識分子，退休前是北京某知名大學(xué)的教授。近來總出現(xiàn)健忘。剛放好的東西就想不起來放哪了；做菜時(shí)已放過鹽，過一會兒就忘又放一次；反復(fù)囑咐的事情，忘得一干二凈。近幾日又出現(xiàn)了迷路的情況。小王要帶她去某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科看記憶門診，她卻不以為然，認(rèn)為自己是年紀(jì)大了，是“ 老糊涂”，屬于正常的生命現(xiàn)象，不是病。那小王的母親到底是健忘還是得了AD？ 其實(shí)健忘和AD有本質(zhì)的區(qū)別。健忘是正常老化；而AD是腦病理性的改變引發(fā)了器質(zhì)性的智能衰退。健忘老人對做過事情的遺忘總是部分性的，而AD的遺忘則是進(jìn)行性惡化的，記不起發(fā)生過的事情，似乎此事從未發(fā)生過，經(jīng)過提醒也不能回憶。健忘老人雖然記憶力下降，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物關(guān)系和周圍環(huán)境的認(rèn)知能力絲毫未減；而AD老人卻喪失了識別周圍環(huán)境的認(rèn)知能力，分不清上下午，不知季節(jié)變化，不知身在何處，有時(shí)甚至找不到回家的路。健忘老人雖會記錯(cuò)日期，有時(shí)講前忘后，但他們?nèi)阅芰侠碜约旱纳睿踔聊苷疹櫦胰?；而AD老人隨著病情加重，會逐漸喪失生活自理能力。健忘老人有七情六欲，與以往一樣沒有變化；而AD老人的情感是麻木不仁的，往往表現(xiàn)為淡漠。 如果您家中也有老人出現(xiàn)明顯的記憶力下降，若拿不準(zhǔn)到底是健忘還是得了AD，應(yīng)該怎么辦？建議：家中有60歲及60歲以上的老年人一旦出現(xiàn)健忘，及早去醫(yī)院記憶門診就醫(yī)。 二、藥物片當(dāng)前的治療老年癡呆的藥，以改善認(rèn)知功能為主。在這里明確一點(diǎn)，AD是不能治愈的。 患者問，父親吃多奈哌齊近3年了，感覺沒什么效果，認(rèn)知功能還再逐漸下降，需要繼續(xù)吃還是換美金剛？我的回復(fù)是，多奈哌齊是治療輕中度老年性癡呆的藥物，若沒有效果，可以換用另一種膽堿酯酶抑制劑——卡巴拉汀，也許有改善。臨床研究證明，同類藥換用也是有效果的。如果是中到重度的癡呆，可以考慮換用美金剛，或者多奈哌齊與美金剛聯(lián)合治療。 第一類藥物膽堿酯酶抑制劑讓我們來了解一下AD的藥物，第一類藥物是膽堿酯酶抑制劑，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。膽堿酯酶抑制劑，可以增加突觸間隙乙酰膽堿含量，是現(xiàn)今治療輕中度AD的一線藥物。多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏可以改善認(rèn)知功能、總體印象和日常生活能力。 膽堿酯酶抑制劑的治療特點(diǎn)是，膽堿酯酶抑制劑除可改善AD患者認(rèn)知功能、整體功能和日常功能外，對精神癥狀也有改善作用。大多數(shù)患者對膽堿酯酶抑制劑具有較好耐受性，部分可出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降和眩暈等不良反應(yīng)。多奈哌齊的不良反應(yīng)以腹瀉最常見?？ò屠∽畛Ｒ姴涣挤磻?yīng)為嘔吐，最少見不良反應(yīng)為眩暈。加蘭他敏最常見不良反應(yīng)為食欲下降，最少見不良反應(yīng)為眩暈?？ò屠⊥钙べN劑和多奈哌齊口崩片改變了給藥途徑，增加了AD患者服藥依從性，在不同程度上降低藥物不良反應(yīng)。 應(yīng)用某一膽堿酯酶抑制劑治療無效或因不良反應(yīng)不能耐受時(shí)，可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)不良反應(yīng)程度，調(diào)換其他膽堿酯酶抑制劑或換作貼劑進(jìn)行治療，治療過程中嚴(yán)密觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。膽堿酯酶抑制劑存在劑量效應(yīng)關(guān)系，中重度AD患者可選用高劑量的膽堿酯酶抑制劑作為治療藥物，但應(yīng)遵循低劑量開始逐漸加量的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 首先了解一下多奈哌齊，多奈哌齊主要用于輕度或中度AD癥狀。初始治療用量一日一次，一次5mg，應(yīng)于晚上睡前口服。一日5mg的劑量應(yīng)至少維持一個(gè)月，以評價(jià)早期的臨床反應(yīng)。一日5mg治療一個(gè)月，并做出臨床評估后，可以將劑量增加到一日一次，一次10mg。它最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠、心動(dòng)過緩。多奈哌齊含有乳糖。對半乳糖不耐癥、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕見遺傳問題的患者是禁用的。 再了解一下卡巴拉汀，主要用于治療輕、中度AD的癥狀。早晚進(jìn)餐時(shí)與食物同服。起始劑量3mg/日(1.5mg每日兩次)，根據(jù)個(gè)體差異，至少每隔2周增加劑量，以達(dá)到最大可耐受劑量，但每日不應(yīng)超過12mg。每日服用本品≥6mg臨床療效更佳，所以大多數(shù)患者的目標(biāo)劑量值應(yīng)該定在每日6-12mg范圍內(nèi)。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹痛或食欲減退)或體重下降，少服用一劑或多劑藥物可能會改善。如果這些癥狀持續(xù)存在，應(yīng)該將日劑量降回到以前耐受良好的劑量水平。如果治療中斷超過3天，應(yīng)該以最低日劑量重新開始，然后按照如上所述進(jìn)行劑量遞增。最常被報(bào)道的藥物不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，包括惡心和嘔吐，特別是在劑量遞增期。女性患者更易于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和體重下降。也可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩。 第二類藥物是興奮性氨基酸受體拮抗劑—美金剛。美金剛是美國FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用于中重度AD治療的藥物。美金剛(20 mg/日)治療中、重度AD可改善認(rèn)知功能、日常生活能力、全面能力及精神行為癥狀。美金剛可控制AD患者激越、妄想等精神行為癥狀。研究提示在治療中重度AD時(shí)，美金剛能選擇性改善一些關(guān)鍵認(rèn)知域障礙如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力。 美金剛，主要用于治療中重度至重度AD。每日服用一次，應(yīng)在每日相同的時(shí)間服用，可空腹服用，也可隨食物同服。每日最大劑量20mg。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療的前3周應(yīng)按每周遞增5mg劑量的方法逐漸達(dá)到維持劑量，即治療第一周的劑量為每日5mg，第二周每日10mg，第三周每日15mg，第四周開始以后每天服用20mg(每次兩片，每日一次)。常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、便秘、嗜睡和高血壓。美金剛與金剛烷胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上都是興奮性氨基酸受體拮抗劑，因此應(yīng)避免合用，以免發(fā)生藥物中毒性精神病。美金剛含有乳糖，有罕見的遺傳乳糖不耐受，Lapp乳糖分解酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者不應(yīng)使用美金剛。 美金剛與膽堿酯酶抑制劑作用機(jī)制不同，兩者在治療中可聯(lián)合應(yīng)用。研究證實(shí)美金剛與膽堿酯酶抑制劑合用治療中重度AD，能有效改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力，且與單獨(dú)使用膽堿酯酶抑制劑相比，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。明確診斷的中重度AD患者可以選用美金剛，或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦膽堿酯酶抑制劑與美金剛聯(lián)合使用。 最近剛剛上市的新藥GV-971，給期待已久的許多AD患者及家屬帶來了希望，就好像一根救命稻草?；颊邌?，能說說剛批準(zhǔn)的那個(gè)新藥GV-971的作用機(jī)理嗎？從目前對阿爾茨海默癥的研究來看，該病的發(fā)病機(jī)制并沒有被完全揭示清楚，因此，在CFDA審批 “有條件上市”的 “GV-971（甘露特鈉）” 通告中，我們看到要求申請人上市后繼續(xù)進(jìn)行藥理機(jī)制方面的研究和長期安全性有效性研究，提交有關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。由此可見，該藥物的藥理機(jī)制目前也仍然沒有完全解釋清楚的狀態(tài)，還需要更多的研究來證實(shí)。 患者問，外婆有AD，有時(shí)候還打人，特別是陌生人，這個(gè)嚴(yán)重嗎？我的回復(fù)是，打人這個(gè)情況，提示患者可能已出現(xiàn)精神癥狀，AD患者病情進(jìn)展到一定程度，會出現(xiàn)精神癥狀，建議到記憶門診就醫(yī)。對于AD合并精神癥狀的患者，醫(yī)生可能會使用如奧氮平或喹硫平等藥物以改善精神癥狀。 對于AD患者，常常也伴隨著精神行為癥狀，這讓家屬也十分痛苦。對于AD精神行為癥狀，首先要尋找病因，進(jìn)行認(rèn)知障礙的治療，必要時(shí)給以非典型抗精神病藥物進(jìn)行對癥治療。非典型抗精神病藥，目前常用的有利培酮、奧氮平、喹硫平等。非典型抗精神病藥對患者憤怒、攻擊行為、妄想和幻覺有效，錐體外系不良反應(yīng)小，療效肯定，而被廣泛用于精神行為癥狀治療。但其易導(dǎo)致體重增加。 AD患者還可能會出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀，歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟指南提出，對AD患者有抑郁、焦慮表現(xiàn)時(shí)，建議應(yīng)用抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物治療，這類藥物會補(bǔ)充AD病理所致5-羥色胺降低，改善抑郁相關(guān)神經(jīng)精神癥狀，如攻擊、焦慮、情感淡漠和精神病癥。5-羥色胺再攝取抑制劑包括帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭。這類藥物最常見的不良反應(yīng)包括消化道癥狀（如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等）、失眠、激越、靜坐不能等。傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林，丙咪嗪）因?yàn)楦弊饔幂^為明顯，應(yīng)該避免使用。 三、照顧篇此篇獻(xiàn)給老年癡呆患者的家屬或照顧者！ 照料服藥作為AD患者的家屬或照護(hù)者，在照料老人服藥時(shí)需要注意幾點(diǎn)。 第一，患者常忘記吃藥或吃錯(cuò)藥，家屬要及時(shí)提醒，要按時(shí)按量發(fā)給他，并看著患者服下。 第二，當(dāng)患者拒絕服藥時(shí)要分析原因，對癥處理。有時(shí)因幻覺及多疑心理，認(rèn)為家人給的是毒藥，害怕被害而拒絕服藥，有的因服藥后有或多或少的不良反應(yīng)，感到難受而拒絕服藥。以上情況，采用耐心說服的辦法，大部分患者都能接受，也可將藥研碎拌在飯中吃下。 第三，有的癡呆患者自己不能具體說出哪里不適，因此服藥后家屬要細(xì)心觀察患者有何不適反應(yīng)或副作用，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。 第四，對于有自殺企圖的患者，一定要把藥品管理好，防止患者大量服藥自殺。認(rèn)真觀察患者每次給的藥是否服了，防止患者藏藥后一次服用自殺。 第五，應(yīng)定期和醫(yī)生溝通，為醫(yī)生正確判斷病情提供依據(jù)。用藥過程中，患者家屬就有關(guān)用藥方面的困惑也可向藥師咨詢。 照料生活當(dāng)您的家庭成員被診斷為阿爾茨海默病后，您需要為其制定以下方面的計(jì)劃。 第一，居住狀況，如果患者單獨(dú)居住，您需要確保他/她是安全的；如果患者無法單獨(dú)居住，您需要制定相關(guān)計(jì)劃。您可讓患者居住在可以得到幫助的家庭中，或者讓其搬到敬老院。 第二，決策制定–患者應(yīng)在早期選擇一位“代理人”，即在患者喪失決策能力時(shí)可替他/她做決策的人。 第三，財(cái)產(chǎn)–隨著疾病加重，患者將難以管理其財(cái)產(chǎn)。如果患者是自行管理其財(cái)產(chǎn)，您需要判斷他/她的管理行為是否恰當(dāng)。 第四，駕駛–如果患者仍在駕駛，您應(yīng)詢問醫(yī)生他/她應(yīng)何時(shí)停止駕駛。停止駕駛的恰當(dāng)時(shí)間因人而異。 如何讓家里安全避免AD患者受傷？不在走道上堆放雜物，去掉或釘住松動(dòng)的地毯。在浴缸或淋浴間安裝扶手和放置防滑墊。給放置危險(xiǎn)物品(如火柴或藥物)的柜子裝兒童安全鎖。您還可給火爐安裝兒童安全罩。 如何防止AD患者走失？鎖上外門，如果患者能夠打開那道門，您可在門上另外安裝一把他/她無法觸及的鎖。讓患者隨時(shí)佩戴或攜帶身份證明。在家里安裝一個(gè)可告知您有人進(jìn)出的攝像設(shè)備。 如何改善AD患者的夜間睡眠？不讓患者在白天小睡，確?；颊甙滋?但不是在臨睡時(shí))運(yùn)動(dòng)和日曬充足，早晨拉開窗簾或百葉窗，讓光線投進(jìn)屋內(nèi)，保持患者每天在同一時(shí)間起床和就寢，保持臥室在夜間安靜、涼爽和黑暗，詢問醫(yī)生或護(hù)士患者所服用的藥物中是否有可干擾睡眠的。 如何方便AD患者日?；顒?dòng)？將約會、就診和活動(dòng)安排在患者一天中狀態(tài)最佳的時(shí)候，進(jìn)行患者喜歡或仍可給予幫助的活動(dòng)。為活動(dòng)或行程預(yù)留額外時(shí)間，堅(jiān)持日常習(xí)慣，避免去陌生或擁擠的地方。與患者交流時(shí)，采用簡單的詞匯、短句和平靜的聲音(但不要使用“兒語”)，當(dāng)您指示患者時(shí)，應(yīng)一次只給出1個(gè)指示。不要給患者過多的選擇項(xiàng)。例如，選擇午餐時(shí)只提供2個(gè)選擇項(xiàng)。為患者購買容易穿脫的衣服和鞋子。記住，與患者爭論無濟(jì)于事，請嘗試轉(zhuǎn)移注意力。 如果AD患者進(jìn)食不足怎么辦？將一日3大餐改為一日多次小餐，給患者飲用高蛋白或高熱量飲料，如奶昔。把食物放在碗里或切碎以方便進(jìn)食，通過加入調(diào)料、甜味和酸味劑或醬油讓食物更加美味。 （本文轉(zhuǎn)載至神經(jīng)精神界）

現(xiàn)今，將近超過一半的老年人會出現(xiàn)睡眠問題。睡眠不足會導(dǎo)致生活質(zhì)量降低等一系列問題。年齡的增長會導(dǎo)致正常睡眠循環(huán)中的變化，進(jìn)而造成睡眠障礙。睡眠質(zhì)量有所下降，隨之而來的還有早醒、睡眠潛伏期和夜間覺醒次數(shù)的增加，REM 睡眠期，以及 3 期、4 期睡眠的減少。 老年睡眠疾病1. 失眠 一周至少 3 個(gè)晚上，不少于 3 個(gè)月，在老年人中多發(fā)，可由軀體或精神疾病的共病或行為因素造成。考慮到老年人服用的鎮(zhèn)靜催眠藥的副作用，首選非藥物治療。 2. 阻塞性睡眠呼吸暫停 平均每小時(shí) 5 次以上，現(xiàn)在更多的是由心血管疾病引起，例如肥胖型高血壓。因此，需要行病因治療。除此之外，冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的、代謝性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暫停會導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀。治療上可用正壓通氣及改變生活方式，如控制血壓、減肥、禁酒、禁安眠藥等。 3. 不寧腿綜合征 患此病的高危因素有高齡、缺鐵、社會地位低、軀體精神疾病共病、帕金森病及尿毒癥。藥物治療首選多巴胺激動(dòng)劑，抗驚厥藥、苯二氮卓類、阿片類等易引起嚴(yán)重的副反應(yīng)。非藥物治療可進(jìn)行鍛煉、睡眠衛(wèi)生、咖啡量的限制等。 行為對睡眠的影響1. 酒精 酒精會加速入睡，但增加下半夜覺醒次數(shù)，導(dǎo)致低氧血癥，甚至導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙。 2. 鍛煉 白天有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)睡眠，減少睡眠問題，并且提高睡眠質(zhì)量。 3. 午睡 對睡眠質(zhì)量影響較小。少于 30 分鐘的午睡可以提高工作質(zhì)量，而頻繁、長時(shí)間午睡會提高發(fā)病率和死亡率，尤其是心血管事件的發(fā)生。 4. 咖啡 咖啡會引起老年人血液粘稠，大劑量的咖啡會引起入睡困難、睡眠時(shí)間少、睡眠質(zhì)量差，還會引起睡眠呼吸紊亂。尤其對患有癡呆的老年人。 5. 尼古丁 白天睡眠時(shí)間增加，擾亂睡眠模式，還可能導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。盡管使用尼古丁貼片治療對老年人說是一個(gè)有效的和耐受的方法，但他們對尼古丁替代性治療的副作用較為敏感。 睡眠情緒和焦慮1. 抑郁與焦慮 老年人的情緒問題，多為抑郁癥，其和睡眠問題是有雙向關(guān)系的。抑郁情緒使睡眠持續(xù)時(shí)間減少，由于在正常睡眠變化中有相似的情況，應(yīng)做相關(guān)評估進(jìn)行診斷。有一半以上的老年人群有焦慮癥狀，睡眠問題常常和焦慮伴隨。老年人中睡眠困擾因素常導(dǎo)致廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。對驚恐發(fā)作的治療可以應(yīng)用正壓通氣，除了幽閉恐懼癥的患者。 2. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)的或遠(yuǎn)程的創(chuàng)傷可能是慢性或延遲發(fā)作，夢魘是老年人 PTSD 患者的普遍癥狀，有研究表明，哌唑嗪可能對老年人 PTSD 相關(guān)夢魘治療有效。 睡眠和神經(jīng)認(rèn)知障礙老年人較差的睡眠可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙，甚至不同類型的癡呆。其中有兩個(gè)主要類型：阿爾茨海默病和路易體癡呆。 1. 阿爾茨海默病 在疾病后期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙之前，睡眠的晝夜節(jié)律會被打破。早期變化有 3 期及 4 期非快速眼動(dòng)睡眠期的縮短、快速眼動(dòng)睡眠期的消失、入睡困難、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻擊性行為等行為障礙也與低質(zhì)量的睡眠有關(guān)。日落現(xiàn)象在中度阿爾茨海默病中較為典型。 2. 路易體癡呆 此病的患者睡眠障礙十分明顯，尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛緩、夢游行為。REM 睡眠行為障礙的發(fā)生可能并發(fā)認(rèn)知或帕金森癥狀。此病中還可見失眠、白天過度睡眠。 睡眠和疾病1. 譫妄 昏暗的光線、日光不足、噪音、藥物、機(jī)械通氣、自動(dòng)血壓袖帶充氣等會影響睡眠節(jié)律的規(guī)律性，而這種規(guī)律性的打破是譫妄的一個(gè)明顯的臨床特征。一定的干預(yù)，如在重癥病房加窗、明亮的房間，可以降低譫妄的發(fā)生。 2. 帕金森病 這類病人主要有失眠、白天嗜睡、 不寧腿綜合癥、REM 睡眠行為障礙，這在老年病人較常見。帕金森病人的睡眠質(zhì)量和白天的疲勞有關(guān)，還會引發(fā)抑郁癥狀的高發(fā)率及社會功能的下降。 3. 夜尿 夜尿和睡眠質(zhì)量呈反相關(guān)，還會引發(fā)白天疲勞、抑郁、生活質(zhì)量下降。老年人治療上是有限制性的，去氨加壓素增加低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，抗毒蕈堿劑，例如奧昔布寧和托特羅定，具有抗膽堿能副作用。 4. 慢性阻塞性肺疾病 COPD 的患者常易發(fā)睡眠中高碳酸血癥和低氧血癥，甚至 OSA。患者入睡障礙、維持睡眠時(shí)間短，白天嗜睡明顯，因此增加鎮(zhèn)靜藥物的使用。褪黑素受體激動(dòng)劑、認(rèn)知行為治療、無創(chuàng)機(jī)械通氣可能對疾病有益。 5. 慢性疼痛 慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用，相互加重病情。由于常用處方止痛藥物的副作用，中老年人慢性疼痛的治療具有挑戰(zhàn)性。 藥物因素乙酰膽堿酯酶抑制劑用于增強(qiáng) AD 患者認(rèn)知，常見的不良反應(yīng)是夢魘，這可能與 REM 潛伏期縮短、REM 睡眠增加有關(guān)。導(dǎo)致失眠的藥物有β-腎上腺素能受體拮抗劑，其與抑制褪黑素有關(guān)，還有偽麻黃堿、皮質(zhì)類固醇（還會引發(fā)譫妄）、部分抗抑郁藥以及利尿劑。 治療1. 非藥物治療 由于藥物治療的副作用較大，對于睡眠障礙的治療首選非藥物治療。 （1）認(rèn)知療法 認(rèn)知療法基于的前提是患者對睡眠失調(diào)的態(tài)度及其對日常生活的影響。治療的目的是確定、挑戰(zhàn)并且改變這些功能失調(diào)的信念。通過實(shí)施下面的策略，有助于增強(qiáng)此方法的效果。 （2）睡眠衛(wèi)生 睡眠衛(wèi)生是指環(huán)境與行為因素，以及人們對睡眠合理的期待閾值。通常老人要避免睡前 6 小時(shí)尼古丁及咖啡因的攝入。睡前禁酒、避免飽食，使光線、噪音、溫度最小化。 （3）控制刺激 包括床僅用于睡眠和性生活、足夠疲憊時(shí)睡覺、無法在 20 分鐘內(nèi)入睡則起床、每天同一時(shí)間起床。 （4）睡眠限制 對夜晚和白天的床上時(shí)間進(jìn)行限制，并制定相應(yīng)的睡眠計(jì)劃。 2. 藥物治療 （1）褪黑素 褪黑素在中老年人中加速入睡，減少覺醒運(yùn)動(dòng)，并被認(rèn)為是治療氯硝西泮后 REM 睡眠行為障礙的二線藥物，還能改善老年癡呆癥日落癥候群行為?，F(xiàn)推薦劑量是最低可能劑量以便近似正常的生理模式。 （2）曲唑酮 曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治療失眠的常用劑。在老年人中的副作用包括鎮(zhèn)靜，頭暈，體位性低血壓，心律失常，陰莖異常勃起和精神障礙。在老年人中，心臟和抗膽堿能副作用的風(fēng)險(xiǎn)較低、耐受性好。 （3）苯二氮卓類 成年人使用苯二氮卓類治療失眠非常常見，而老年人對苯二氮卓引起的停藥反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更敏感。應(yīng)短期使用低劑量和較短半衰期的藥物。 （4）非苯二氮卓類催眠藥 包括扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陳代謝較慢，軀體疾病以及多重用藥，老年人對這些藥物的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知副作用更敏感。相關(guān)數(shù)據(jù)可表明這些藥物改善老年人的睡眠潛伏期和質(zhì)量，通常耐受性好。 （5）鎮(zhèn)靜抗抑郁藥 在老年人中，這類藥物的副作用，包括口干、體位性低血壓、心律失常、體重增加和嗜睡。米氮平可讓抑郁癥患者的睡眠效率和總睡眠時(shí)間改善，然而，尚未證實(shí)米氮平治療非抑郁患者的睡眠障礙的有效性。 中老年人睡眠障礙歷來在診斷和治療上都是一種挑戰(zhàn)。由于藥物、精神病、認(rèn)知、行為和環(huán)境因素，老人睡眠結(jié)構(gòu)有所改變，對這些因素評估往往可以指導(dǎo)治療。睡眠障礙的管理會由于藥物治療的副作用變得復(fù)雜，因此常常首選非藥物治療。 此外，許多治療年輕人的藥物未得到充分的研究證實(shí)，患者潛在的認(rèn)知障礙，使治療的選擇難上加難。老年人的睡眠變化可能會對老年健康產(chǎn)生廣泛的影響，我們需要在這些領(lǐng)域進(jìn)行更多相關(guān)研究。

作為一個(gè)健康人，我們經(jīng)常會關(guān)注自己的睡眠情況，昨晚我睡眠夠不夠、有沒有做夢、今天精神又怎樣、生活有沒有受影響？有些人甚至成魔。不言而喻，睡眠對我們影響重大，那么每天成千上萬個(gè)病人的睡眠情況怎么樣？對其病情有影響嗎？影響又有多大？作為精神科醫(yī)生的你，都了嗎？ 常見系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙1. 癌癥患者的睡眠障礙 癌癥患者的睡眠情況吸引了大多數(shù)人的眼球，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)、評估及治療方面都有研究。越來越多的證據(jù)表明睡眠障礙明顯降低了癌癥病人的生活質(zhì)量和社會功能，甚至增加了癌癥病人的死亡率。癌癥類型、不同時(shí)期、治療情況及副作用發(fā)生程度、共病等不同，癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率在 25%~60% 之間。其中最常見的是失眠癥。失眠可能是首發(fā)癥狀，或是長期存在，又或是癥候群之一，平均每星期有三個(gè)晚上會失眠，表現(xiàn)為入睡困難或睡眠中醒覺（>30 分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率