肺部腫瘤科

CT片在確實(shí)是診斷肺癌重要的依據(jù)，影像學(xué)的資料總是會(huì)有一定局限性。但是片子看不到腫塊的性質(zhì)，要想確診，需進(jìn)一步做支氣管鏡、胸腔穿刺、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴結(jié)活檢等方法取病理，目前，病理是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。疾病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，很多時(shí)候肺癌并不是一個(gè)容易診斷的疾病。在病理不明確的情況下，僅僅憑借影像學(xué)的檢查只能看到病灶的位置、大小、形狀等，可以對(duì)疾病有一個(gè)大致的判斷，而不能明確其性質(zhì)，所以醫(yī)生無(wú)法給出確切的診斷，需要進(jìn)一步做病理等相關(guān)檢查才能明確診斷。尤其是一些早期的病變，良性與惡性之間的表現(xiàn)并無(wú)太大差異，醫(yī)生往往會(huì)比較謹(jǐn)慎，不敢輕易放棄惡性腫瘤的診斷，因此往往會(huì)用“可能”“考慮”等來(lái)表示自己的推斷，這一點(diǎn)也需要互相之間理解和信任。做穿刺目的是為了獲取病變的組織，借助顯微鏡明確病變性質(zhì)，區(qū)分類(lèi)型，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。穿刺是一種相對(duì)安全的檢查方法且診斷率較高，創(chuàng)傷小、痛苦小，因此腫瘤患者要正確面對(duì)穿刺，不要懷有恐懼心理。尤其是對(duì)于一些不除外惡性的病變，穿刺活檢是明確疾病性質(zhì)的重要方法。對(duì)于明確惡性的病變，穿刺可明確病變類(lèi)型，指導(dǎo)治療?；颊呷绻胍_診并指導(dǎo)進(jìn)一步的治療必須進(jìn)行病理診斷，病理診斷的方法有支氣管鏡、胸腔穿刺、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴結(jié)活檢等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況建議用什么方法取病理，所以在患者沒(méi)有淺表淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等情況下，通過(guò)胸腔鏡、縱隔鏡等微創(chuàng)手術(shù)取病理可能就成為最佳或唯一的確診方法。病理診斷是指用鉗取、切除或穿刺等方法取得腫瘤組織，固定染色后，制作成切片，在顯微鏡下進(jìn)行通過(guò)觀察細(xì)胞的形態(tài)來(lái)確定疾病的方法。盡管各種影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，但是病理診斷仍然是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷是肺癌以及其他腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，這也是醫(yī)生口中的“確診”，在沒(méi)有病理之前，醫(yī)生往往會(huì)用“考慮”“懷疑”等來(lái)表示惡性的診斷，但是如果病理確診了肺癌，那么這些詞都可以去掉了。除此以外的其他檢查都是有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、判斷病情，或是治療中跟蹤療效，確診還要依靠病理。

氣管鏡是診斷肺癌的利器，但是并不是所有肺癌都能夠通過(guò)氣管鏡來(lái)明確診斷，這也是疾病復(fù)雜的原因之一。首先氣管鏡的管徑是固定的，但氣道逐級(jí)變窄，位于氣道遠(yuǎn)端的病變，氣管鏡未必能達(dá)到，有時(shí)難以取得病理；即使支氣管鏡刷檢及活檢后，也不一定都能得到細(xì)胞或病理學(xué)結(jié)果，因?yàn)槟[瘤組織會(huì)水腫、壞死，若取到這部分組織，可能難以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，不能確診。所以，當(dāng)已行支氣管鏡檢查還未能確診時(shí)，患者于家屬要充分理解，并根據(jù)具體情況，行胸腔穿刺、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴結(jié)活檢等方法確診。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，氣管鏡檢查技術(shù)發(fā)展很快，早已從過(guò)去的纖維支氣管鏡發(fā)展為電子支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡、超聲支氣管鏡，而且還有能夠做各種治療的支氣管鏡等先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，在麻醉和檢查技術(shù)上也有很大進(jìn)步，一般人均可以耐受。氣管鏡檢查早已成為臨床診斷治療疾病不可缺少的重要手段。氣管鏡不僅可以診斷肺部疾病還可以在氣管內(nèi)進(jìn)行各種治療。其中診斷的作用最為大眾所熟知，隨著技術(shù)的發(fā)展，氣管鏡的直徑更加細(xì)小，能夠檢查到更下級(jí)的支氣管，檢查的范圍也擴(kuò)大，甚至能達(dá)到肺部的邊緣取活檢，它不僅很直觀，而且還通過(guò)支管鏡做作細(xì)胞刷片和肺泡灌洗等相關(guān)病理檢查，比如:對(duì)有肺部陰影，懷疑肺癌的病人可以早期發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)的腫瘤，并通過(guò)支氣管刷片、取活檢、灌洗液，找到癌細(xì)胞，早期確診；咳血的病人可以準(zhǔn)確找到出血部位；肺不張的病人，可以直接看到支氣管阻塞的原因；嚴(yán)重感染的患者，也可以通過(guò)支氣管刷片細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確的找到病原菌；對(duì)一些長(zhǎng)期不明原因的慢性咳嗽，可以做支氣管內(nèi)分泌物的細(xì)胞學(xué)分析，對(duì)診斷很有意義?？傊ㄟ^(guò)支氣管鏡刷片、活檢病理學(xué)檢查可以診斷許多疾病。還可以通過(guò)一些先進(jìn)設(shè)備觀察到早期的氣管內(nèi)膜病變和病變范圍，如支氣管鏡超聲、熒光支氣管鏡，這些都是普通CT所鞭長(zhǎng)莫及的。也因此，它的適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛，使得很多肺部疾病能盡快明確病因，繼而得到早期治療。常見(jiàn)的需要做支氣管鏡檢查的疾病有：1.支氣管和肺部的良惡性腫瘤；2.支氣管內(nèi)膜和肺結(jié)核、3.原因不明咳血或痰中帶血者；4.CT發(fā)現(xiàn)肺部局限性陰影性質(zhì)待定時(shí)更應(yīng)該積極做這項(xiàng)檢查；5.彌漫性陰影的診斷以及對(duì)肺不張、阻塞性肺炎的原因的診斷都很有意義。6.肺部感染性疾病的診斷；7.原因不明的頑固性咳嗽或慢性咳嗽近期性質(zhì)頻率發(fā)生改變者；8.不明原因的聲音嘶啞?？傊?我們發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中，很多疾病早期都是通過(guò)CT及支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的。氣管鏡的治療作用，一般患者都不很了解了，實(shí)際上，其在治療方面的作用一點(diǎn)都不比在診斷中來(lái)的少。簡(jiǎn)單些的，它能夠吸出氣管中的痰和異物等阻塞物、清除分泌物，能對(duì)肺局部進(jìn)行反復(fù)吸引、沖洗、灌洗，能局部灌注藥物，能引導(dǎo)氣管插管、觀察插管后的黏膜變化等。復(fù)雜些的，它可以局部電刀、氬氣刀切除支氣管內(nèi)的腫瘤，也可直接用于止血、給各種病因引起狹窄的氣管放置支架、進(jìn)行局部放療等。總之支氣管鏡治療技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是其他手段不能代替的。目前氣管鏡檢查的術(shù)前麻醉方法主要有3種：局部麻醉、局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(即所謂無(wú)痛支氣管鏡技術(shù))和全身麻醉。局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛包含兩種情況，一是清醒鎮(zhèn)靜(conscioussedation)，不需要麻醉醫(yī)師的參與；二是MAC技術(shù)(monitoredanesthesiacare)，即監(jiān)測(cè)下的麻醉管理，需要麻醉醫(yī)師的參與。無(wú)論清醒鎮(zhèn)靜還是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要?dú)夤懿骞芑蚝碚诌M(jìn)行機(jī)械通氣，MAC技術(shù)因麻醉較深，需要麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉藥物的劑量以控制呼吸，而清醒鎮(zhèn)靜不需要麻醉醫(yī)師來(lái)調(diào)控。1.普通氣管鏡（采用局部麻醉）早期的氣管鏡檢查采用硬質(zhì)氣管鏡，其刺激性大，需要在全身麻醉下進(jìn)行。20世紀(jì)70年代以后，軟性纖維支氣管鏡的應(yīng)用，使得絕大多數(shù)患者可在局部麻醉下進(jìn)行氣管鏡檢查，該項(xiàng)技術(shù)迅速在臨床普及應(yīng)用，對(duì)呼吸道疾病的診斷和治療發(fā)揮了巨大作用。目前，利多卡因因其安全性較好，普遍用于氣管鏡操作時(shí)的氣道黏膜表面麻醉。成人利多卡因的總用量應(yīng)≤8.2mg/kg，如體重60kg的患者，2%利多卡因用量不超過(guò)25ml。對(duì)于老年患者或肝、腎、心功能損害的患者應(yīng)格外謹(jǐn)慎，在達(dá)到預(yù)計(jì)的麻醉效果時(shí)，應(yīng)盡量減少經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因的量。局部麻醉可以避免全身性麻醉藥對(duì)呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，目前常規(guī)氣管鏡檢查和簡(jiǎn)單的治療均可在局部麻醉下進(jìn)行。但是局部麻醉下操作會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，特別是敏感患者容易出現(xiàn)精神緊張、恐懼、劇烈咳嗽、屏氣、惡心、躁動(dòng)及窒息感等不適，并可引起心動(dòng)過(guò)速、血壓增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使檢查中斷。部分患者甚至拒絕此項(xiàng)檢查。而且對(duì)于兒童以及老年癡呆癥等不能合作的患者，局部麻醉下難以實(shí)施檢查。當(dāng)前一些新的支氣管鏡診斷技術(shù)，如TBNA、EBUS-TBNA、導(dǎo)航等技術(shù)操作較以前的常規(guī)支氣管鏡操作技術(shù)更為復(fù)雜、技術(shù)難度大，對(duì)患者的配合及安靜程度要求更高，局部麻醉往往難于達(dá)到要求，因此局部麻醉時(shí)施加一定程度的鎮(zhèn)靜就顯得尤為重要了。2.無(wú)痛氣管鏡（采用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛）局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，即所謂的無(wú)痛支氣管鏡技術(shù)，歐美國(guó)家支氣管鏡檢查時(shí)在局部麻醉的同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物已成為常規(guī)，無(wú)論操作是否復(fù)雜，有時(shí)僅僅是進(jìn)行很小的黏膜活檢操作，也給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。國(guó)內(nèi)在局部麻醉下支氣管鏡操作同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的并不多(近年有增多趨勢(shì))，僅在患者不能耐受或做介入操作時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，有的僅給鎮(zhèn)靜藥物、有的僅給鎮(zhèn)痛藥物、有的二者均給。給的藥物種類(lèi)也各不相同，諸如咪唑安定、芬太尼、嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多以及鹽酸二氫埃托啡等，很不規(guī)范，因此達(dá)到的效果有很大差別，不良反應(yīng)的發(fā)生也比較常見(jiàn)。清醒鎮(zhèn)靜是使用一種或多種藥物引起中樞抑制，使患者鎮(zhèn)靜、注意力降低、遺忘，但具有語(yǔ)言交流和合作能力。從而提高患者耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，使診療操作得以能順利進(jìn)行。需要提出的是，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物合用才能起到較好的作用，這里的鎮(zhèn)痛藥物主要起到增加患者對(duì)內(nèi)鏡插入及操作所引起的刺激反應(yīng)的閾值，提高患者對(duì)內(nèi)鏡操作刺激的耐受力，而不是真正的鎮(zhèn)痛。適宜的鎮(zhèn)痛藥物可增加鎮(zhèn)靜藥物的療效，從而減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量。少量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物可使患者維持在基本清醒狀態(tài)，對(duì)呼吸的影響很小。需要指出的是，單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物常需要較大劑量才能達(dá)到二者合用的效果，這時(shí)由于藥物劑量過(guò)大可能導(dǎo)致呼吸抑制，因此宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物二者合用。不管是普通的氣管鏡檢查，還是無(wú)痛氣管鏡檢查，都需要醫(yī)生與患者術(shù)前充分溝通，在充分考慮患者的身體狀況、患者的病情及評(píng)估患者的應(yīng)激、耐受情況下做出最適合患者的個(gè)體化氣管鏡檢查方案。同時(shí)，氣管鏡檢查前有以下注意事項(xiàng)：1.首先患者需要帶齊既往檢查資料（包括既往相關(guān)檢查結(jié)果，如胸部CT、氣管鏡檢查報(bào)告、心電圖、肺功能以及其他化驗(yàn)檢查結(jié)果等）由氣管鏡醫(yī)生確定是否有適應(yīng)癥，了解有無(wú)禁忌癥；患者需要家屬陪同。2.鑒于做氣管鏡檢查存在著一定風(fēng)險(xiǎn)，所以在進(jìn)行支氣管鏡檢查前應(yīng)讓醫(yī)生詳盡了解病史，并做好必要的體格檢查。常規(guī)氣管鏡檢查前需要做心電圖和肺功能檢查，以及胸部CT檢查，如有呼吸功能不全者，應(yīng)做血?dú)夥治龅?；如有心電圖異常，必要時(shí)應(yīng)做動(dòng)態(tài)心電圖等。必要時(shí)還包括血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項(xiàng)、抗HIV等化驗(yàn)檢查。這些化驗(yàn)結(jié)果可幫助醫(yī)生分析病情，有目的地進(jìn)行檢查，同時(shí)降低檢查時(shí)發(fā)生意外及并發(fā)癥的可能性。3.檢查前向患者或家屬講清檢查的意義、方法、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的副作用等，以取得配合，同時(shí)應(yīng)簽署《氣管鏡檢查知情同意書(shū)》。4.氣管鏡檢查前需要6～8小時(shí)禁食、水，以免在檢查時(shí)造成誤吸。如果是高血壓患者清晨空腹時(shí)，需用少許水服用降壓藥物。但是服用抗凝劑、抗血小板藥物的患者，一般需要停用藥物一周，具體需要聽(tīng)從醫(yī)生的醫(yī)囑。5.患者牙齒活動(dòng)時(shí)應(yīng)提前告知醫(yī)生，有假牙者應(yīng)將假牙取下妥善保管。6.氣管鏡不要與核醫(yī)學(xué)檢查安排在同一天。以及，氣管鏡檢查時(shí)的注意事項(xiàng)有：1.患者取坐位于檢查椅或取仰臥位于檢查床（仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正，略向后仰，鼻孔朝上。這種體位，病人肌肉放松，比較舒適，并可預(yù)防暈厥，更宜于老年、體弱、精神緊張者檢查），放松，自然呼吸，并聽(tīng)從醫(yī)生安排。2.患者進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺麻醉時(shí)，深吸氣后屏住氣，不要咳嗽，以免針尖損傷氣管，并按醫(yī)生的要求配合檢查。常規(guī)氣管鏡檢查可經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)行，通常術(shù)前先用2％利多卡因做鼻粘膜表面麻醉，術(shù)中再給予氣道內(nèi)麻醉。3.患者術(shù)中避免咳嗽，氣管鏡在進(jìn)入聲門(mén)時(shí)，病人要深吸氣，不要緊張，要主動(dòng)跟醫(yī)生配合。如有不舒服或是胸痛，可以舉手向醫(yī)生示意。4.年齡較大且患有心臟疾患的病人做氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時(shí)做好必要的急救準(zhǔn)備。醫(yī)生操作過(guò)程中應(yīng)從鼻腔額外給患者提供氧氣，以確保氧氣的充足。5.氣管鏡檢查時(shí)，除了要進(jìn)行仔細(xì)的觀察外，一般還需要進(jìn)行活組織取材、刷檢等檢查等，一般需要10-20分鐘即可完成。如果要進(jìn)行某些特殊檢查或治療，時(shí)間可能延長(zhǎng)。6.過(guò)于緊張或過(guò)于敏感的病人，還可經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)行無(wú)痛氣管鏡檢查。最后，氣管鏡檢查后的注意事項(xiàng)有：1.做支氣管鏡檢查術(shù)后半小時(shí)宜靜臥或靜坐，避免用力咳嗽，2小時(shí)后病人方可開(kāi)始進(jìn)流食、水，確定無(wú)嗆咳或無(wú)明顯不適后再正常飲食。2.如果經(jīng)氣管鏡做了活檢、刷檢、灌洗等檢查，應(yīng)注意觀察血壓、心率的變化，有無(wú)氣胸或活動(dòng)性出血的發(fā)生，一旦惡化趨向應(yīng)隨時(shí)就診、及時(shí)處理。3.檢查后如有少量咯血不必緊張，是由于環(huán)甲膜穿刺或取材導(dǎo)致少量咯血，若出現(xiàn)大量咯血不止，請(qǐng)及時(shí)就近就醫(yī)。4.如果檢查時(shí)間較長(zhǎng)，咳嗽較頻或咯血者，可酌情用鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)┎⒖山o抗生素，以預(yù)防呼吸道和肺部感染。5.門(mén)診檢查患者的內(nèi)鏡檢查報(bào)告可在檢查半小時(shí)后在內(nèi)鏡預(yù)約登記室領(lǐng)取；住院患者的檢查報(bào)告于當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入病房。6.門(mén)診病人如進(jìn)行氣管鏡下活檢、細(xì)胞學(xué)刷片等，請(qǐng)留一名家屬按醫(yī)生要求將標(biāo)本送至病理科，病理結(jié)果請(qǐng)依據(jù)病理結(jié)果通知書(shū)時(shí)間拿取。住院患者如醫(yī)生無(wú)特殊要求，返回病房即可。那么，哪些情況下需要慎重做氣管鏡呢？1.全身情況極度衰竭者。2.肺功能?chē)?yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。3.嚴(yán)重的心臟病，心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。4.嚴(yán)重的高血壓者。5.主動(dòng)脈瘤，有破裂危險(xiǎn)。6.活動(dòng)性大咯血，哮喘急性發(fā)作，則需暫緩進(jìn)行。7.出、凝血機(jī)制異常。氣管鏡檢查中、檢查后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：氣管鏡檢查是一種比較成熟的診斷方法，一般情況下是比較安全的，嚴(yán)重并發(fā)癥很少見(jiàn)，比如麻藥過(guò)敏；喉頭水腫；喉、支氣管痙攣；心跳停止；腦血管意外、嚴(yán)重出血等。

疾病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，人類(lèi)對(duì)疾病的認(rèn)知有限，尤其是像肺癌這樣復(fù)雜的疾病。不同人病情不同，不同腫瘤表現(xiàn)也不同，因此的確很多時(shí)候診斷起來(lái)會(huì)比較困難。這是因?yàn)獒t(yī)生不僅要明確原發(fā)灶的診斷，還要明確身體其他部位比如腦、骨、腹腔臟器等有無(wú)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的具體情況，這直接決定下一步的治療為手術(shù)、放療還是（和）化療，所以，相關(guān)檢查是必不可少的，病情明確后才能達(dá)到最好的治療效果。做到早期診斷肺癌就要了解肺癌的臨床表現(xiàn)及高危因素，早期就診、早期篩查。5%-10%的患者早期無(wú)癥狀，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血、氣短或喘鳴等癥狀，尤其是無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的咳嗽、痰中帶血，應(yīng)引起重視，早期就診。肺癌高危人群包括：40歲以上的長(zhǎng)期吸煙者；經(jīng)常接觸煤煙或油煙者；體內(nèi)外接受過(guò)量放射線(xiàn)照射者；職業(yè)上接觸石棉、鉻、鎳、氡、砷等物質(zhì)者；慢性肺部疾病患者。以上人群應(yīng)定期篩查，可用于篩查肺癌的項(xiàng)目有胸部X線(xiàn)、低劑量螺旋CT、痰細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等。肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌兩大類(lèi)，這是根據(jù)肺癌的病理特點(diǎn)的分類(lèi)。根據(jù)腫瘤大小、有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有沒(méi)有肺外轉(zhuǎn)移，分為Ⅰ-Ⅳ期，通常說(shuō)的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌，腫瘤較小、有或無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)肺外轉(zhuǎn)移，早期肺癌多通過(guò)手術(shù)等局部治療的方法治療。首先對(duì)于腫瘤來(lái)說(shuō)，術(shù)后生存超過(guò)5年，可以叫臨床治愈。根據(jù)目前的分期原則，肺癌可分為Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅲ期，每一個(gè)又細(xì)分為A、B兩期，通常說(shuō)的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌。目前資料顯示，經(jīng)病理證實(shí)的ⅠA期患者，臨床治愈率可達(dá)70%以上，ⅠB期以后逐漸降低，Ⅱ期患者臨床治愈在40%左右，肺癌預(yù)后與分期直接相關(guān)，也提示早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性。部分早期肺癌患者有治愈機(jī)會(huì)。