天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 多發(fā)性骨髓瘤
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便血的老太太竟然是得了骨髓瘤這是個(gè)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的老太太，農(nóng)民。以便血半年余、加重半月為主訴就診于我院。家族史其父親曾患食管癌，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)擬行胃腸鏡檢查明確消化道出血的原因，但是因?yàn)椴∪烁姑洠y以口服清腸藥物而未能行此檢查，是故當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者至我院繼續(xù)治療。入院后我們?cè)敿?xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)，患者目前不僅存在鮮血便（少量）、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，血常規(guī)有貧血（血紅蛋白89g/L），還有體重減低的情況。進(jìn)一步完善常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)患者白蛋白降低，CA-125升高，葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素升高，腹部平掃+增強(qiáng)CT可見胃竇、直腸及部分結(jié)腸壁水腫增厚，似乎一切證據(jù)都指向了消化系統(tǒng)疾??！下一步改怎么辦呢？我們總結(jié)了診治病人“套路”，查詢其中有關(guān)貧血病因的部分：老爺們貧血必有妖孽，女性排除了生理狀況，也有妖孽!貧血，需要這樣考慮：1.造血原料不足，包括沒錢吃飯，咽不下去或者是消化吸收障礙；2.失血，包括顯性失血，嘔血、咯血、便血、尿血、陰道出血等，可以遵循出血的指向去查找病因，如果沒有顯性出血，需要考慮隱性失血，中老年人優(yōu)先考慮惡性腫瘤，需要按照胃腸道、肝膽胰脾腎、輸尿管膀胱前列腺、女性的子宮附件，以及肺部檢查，如果沒有惡性腫瘤，需要警惕感染性消耗性疾病，農(nóng)民還需要警惕鉤蟲??；3.排除了1和2，需要注意是否有造血機(jī)能障礙，包括各種貧血、白血病、淋巴結(jié)和骨髓瘤。通過詢問病史，造血原料問題不大，結(jié)合腹部CT，還有體重下降，消化道腫瘤可能性很大，于是我們給她做了胃腸鏡檢查，結(jié)果僅僅發(fā)現(xiàn)胃竇、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸潰瘍，這些表現(xiàn)無法解釋患者的貧血病因，她的消化道出血量與貧血程度不能互相支持，似乎這個(gè)病人診斷不算明確。繼續(xù)按照貧血套路思考，進(jìn)入第三關(guān)，這個(gè)病人不能除外骨髓造血系統(tǒng)的疾病，于當(dāng)天聯(lián)系血研所，進(jìn)行了骨髓穿刺檢查。第二天初步的結(jié)果提示患者骨髓可見異常漿細(xì)胞，提示：MM-骨髓象，這應(yīng)該是多發(fā)骨髓瘤，接著我們完善相關(guān)的其他檢查，化驗(yàn)血清蛋白電泳回示血清游離輕鏈、免疫球蛋白A明顯升高。診斷明確了，這個(gè)便血的老太太原來是并不多見的多發(fā)性骨髓瘤，于是我們把患者轉(zhuǎn)到了血液病科行進(jìn)專業(yè)的治療了。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤診斷十分困難，國內(nèi)外報(bào)道甚少，既往研究提及多發(fā)性骨髓瘤消化道出血行胃腸鏡檢查多可見消化道潰瘍，且貧血程度一般不重，與本病人相符，但目前對(duì)多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)消化道潰瘍出血的具體機(jī)制仍不清，對(duì)其預(yù)后也未進(jìn)行大樣本量臨床研究進(jìn)一步明確。這個(gè)患者診斷太困難了，她開始以便血、貧血為首發(fā)癥狀，很容易讓人直接就沖著便血去了！稍不注意就會(huì)掉入慣性思維的陷阱，延誤診斷而耽誤患者治療！慶幸的是我們有套路，摒棄了頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的習(xí)慣，根據(jù)套路來逐步分析，才避免了可能的誤診漏診。
難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤治療新選擇：CAR-T細(xì)胞療法與雙抗藥物治療的綜合分析在多發(fā)性骨髓瘤的治療領(lǐng)域中，難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）的治療一直是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。隨著免疫治療技術(shù)的飛速發(fā)展，CAR-T細(xì)胞療法和雙特異性抗體（雙抗）作為前沿的治療手段嶄露頭角，為RRMM患者帶來了新的希望。然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，如何選擇合適的治療方案并非易事，需要綜合考慮多方面的因素。為了幫助醫(yī)療工作者和患者在治療決策中做出更明智的選擇，我們結(jié)合了豐富的現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)以及權(quán)威的指南推薦，從療效、安全性、可及性和治療策略等多個(gè)關(guān)鍵角度，對(duì)CAR-T細(xì)胞療法和雙抗療法進(jìn)行了全面且深入的綜合分析。一、療效對(duì)比1.緩解深度與持久性?CAR-T療法：在末線治療中展現(xiàn)出卓越的緩解率和深度。例如，全人源BCMACAR-T（伊基奧侖賽）的總緩解率（ORR）高達(dá)96.1%，完全緩解率（CR）達(dá)到77.7%，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為17.2個(gè)月。雙靶點(diǎn)CAR-T（如BCMA/CD19）的表現(xiàn)同樣出色，PFS可達(dá)19.7個(gè)月，嚴(yán)格完全緩解率（sCR）達(dá)36%。?雙抗療法：以BCMA/CD3雙抗（如埃納妥單抗）為例，ORR約為70%-80%，中位PFS為17.2個(gè)月，中位總生存期（OS）為24.6個(gè)月。然而，其完全緩解率顯著低于CAR-T療法，約為20%-30%。2.耐藥與復(fù)發(fā)機(jī)制CAR-T療法通過精準(zhǔn)靶向BCMA等抗原，直接高效地清除腫瘤細(xì)胞。然而，部分患者可能由于抗原逃逸現(xiàn)象（如BCMA表達(dá)下調(diào)）而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。相比之下，雙抗療法通過激活T細(xì)胞間接殺傷腫瘤細(xì)胞，在一定程度上可能延緩耐藥的發(fā)生，但往往需要長期用藥以維持療效。二、安全性及耐受性1.CAR-T療法?主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)是細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS，發(fā)生率>90%）和神經(jīng)毒性（約4%-30%）。嚴(yán)重（≥3級(jí)）CRS的發(fā)生率約為8%-10%，需要在專業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行全程管理，以有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。例如，某些患者在接受CAR-T治療后可能出現(xiàn)高熱、低血壓等CRS癥狀，需要及時(shí)的對(duì)癥治療。?此外，部分患者由于T細(xì)胞功能低下或CAR-T細(xì)胞制備失?。s10%），無法順利接受該治療。2.雙抗療法?CRS的發(fā)生率相對(duì)較低（約30%-50%），且多數(shù)為輕中度，神經(jīng)毒性罕見（<5%）。作為“現(xiàn)貨型”藥物，無需針對(duì)個(gè)體進(jìn)行復(fù)雜的制備過程，患者的耐受性更好。三、指南與會(huì)議共識(shí)推薦1.NCCN指南（2025）：強(qiáng)烈推薦CAR-T用于至少接受過三線治療的RRMM患者（1類證據(jù)），將其視為一種重要的治療選擇。而雙抗（如BCMA/CD3雙抗）則被作為二線或三線治療的補(bǔ)充方案。2.ESMO指南（2024）：著重強(qiáng)調(diào)了CAR-T療法在實(shí)現(xiàn)深度緩解方面的顯著優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也建議對(duì)于體能狀態(tài)較差或存在嚴(yán)重合并癥的患者，優(yōu)先考慮選擇雙抗療法。3.ASH/EHA會(huì)議進(jìn)展：?CAR-T聯(lián)合自體移植（ASCT）：相關(guān)研究顯示，ASCT預(yù)處理能夠有效地改善腫瘤微環(huán)境，序貫進(jìn)行CAR-T治療可使高?；颊叩腜FS延長至24個(gè)月以上。例如，在一項(xiàng)臨床研究中，接受了ASCT預(yù)處理和后續(xù)CAR-T治療的高危RRMM患者，其生存獲益明顯增加。?雙抗維持治療：在CAR-T療法達(dá)到深度緩解后，使用雙抗進(jìn)行維持治療能夠進(jìn)一步延長緩解期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、臨床決策的關(guān)鍵考量1.疾病侵襲性：?對(duì)于高腫瘤負(fù)荷或疾病進(jìn)展迅速的患者，CAR-T療法因其能夠快速實(shí)現(xiàn)深度緩解，應(yīng)作為首選。?而對(duì)于低侵襲性的患者，雙抗療法因其相對(duì)較低的短期毒性風(fēng)險(xiǎn)，可能是更合適的選擇。2.患者特征：?年齡與體能狀態(tài)：老年患者或身體較為虛弱的患者通常對(duì)雙抗療法的便捷性和低毒性具有更好的耐受性。?經(jīng)濟(jì)與可及性：CAR-T療法的成本高昂（約百萬元），相比之下，雙抗的價(jià)格相對(duì)較低，且納入醫(yī)保的可能性更高，這在一定程度上影響了患者的選擇。3.治療目標(biāo)：?若患者追求治愈的潛能或期望獲得長期無治療間隔（TFI），CAR-T療法可能是更優(yōu)的選擇。?若患者更注重維持生活質(zhì)量和長期的疾病管理，雙抗療法因其使用的靈活性可能更符合需求。五、未來方向與聯(lián)合策略1.序貫治療：先通過CAR-T療法誘導(dǎo)深度緩解，之后采用雙抗維持治療以清除微小殘留病灶（MRD），有望進(jìn)一步提高療效并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.雙靶點(diǎn)CAR-T：如BCMA/CD19雙靶點(diǎn)的設(shè)計(jì)，能夠減少抗原逃逸的發(fā)生，從而延長PFS至近20個(gè)月，為患者帶來更持久的緩解。3.通用型CAR-T：目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，其目標(biāo)是降低治療成本并擴(kuò)大適用人群，使更多患者受益。結(jié)論?優(yōu)選CAR-T：適用于體能狀態(tài)良好、追求深度緩解及長期生存的患者，尤其是年輕或高危人群。?優(yōu)選雙抗：適用于老年、合并癥多、經(jīng)濟(jì)受限或需要快速治療的患者。?聯(lián)合策略：未來的治療趨勢(shì)可能是CAR-T與雙抗的序貫使用或聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合ASCT等傳統(tǒng)治療手段，為患者量身定制個(gè)體化的治療路徑。在實(shí)際治療過程中，需要根據(jù)患者的具體情況、治療中心的經(jīng)驗(yàn)以及藥物的可及性進(jìn)行綜合決策，并密切參考最新的臨床研究動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果和患者生存質(zhì)量的提升。
多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（2025年更新）多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評(píng)估，依據(jù)國際骨髓瘤工作組（IMWG）最新指南，診斷流程如下：一、核心診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀性多發(fā)性骨髓瘤（需滿足以下兩項(xiàng)）-骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%或活檢證實(shí)的漿細(xì)胞瘤[[4][5][9]]。-至少1項(xiàng)CRAB癥狀：-C（高鈣血癥，血鈣>2.75mmol/L或高于正常上限1mg/dL）[[1][5]]。-R（腎功能不全，肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>177μmol/L）[[1][5][11]]。-A（貧血，血紅蛋白<100g/L或低于正常值20g/L）[[1][9]]。-B（骨病變，溶骨性破壞或骨質(zhì)疏松伴骨折）[[1][6][7]]。2.無癥狀性骨髓瘤（SLiM標(biāo)準(zhǔn)）-無CRAB癥狀，但滿足以下任一條件：-骨髓單克隆漿細(xì)胞≥60%[[5][9]]。-血清游離輕鏈比（受累/非受累）≥100[[5][10]]。-MRI或PET-CT顯示≥1處局灶性骨病變（直徑≥5mm）[[5][6][8]]。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液檢查-血常規(guī)：貧血（血紅蛋白↓）、血小板減少[[2][9][10]]。-血生化：高鈣血癥、腎功能異常（肌酐↑）[[1][11]]。-血清蛋白電泳與免疫固定電泳：檢測M蛋白（IgG/IgA型為主）[[5][8][10]]。-血清游離輕鏈（sFLC）：κ/λ比值異常（敏感性>90%）[[5][10]]。2.尿液檢查-24小時(shí)尿蛋白：本周蛋白（游離輕鏈）陽性[[9][11]]。-尿免疫固定電泳：確認(rèn)輕鏈類型（κ或λ）[[10]]。3.骨髓檢查-骨髓穿刺：漿細(xì)胞比例≥10%（需多部位穿刺避免假陰性）[[4][5][9]]。-流式細(xì)胞術(shù)：CD38+/CD138+漿細(xì)胞克隆性（κ/λ限制性表達(dá)）[[8][10]]。-細(xì)胞遺傳學(xué)：檢測del(17p)、t(4;14)等高危異常[[8][10]]。三、影像學(xué)評(píng)估1.全身低劑量CT：檢測溶骨性病變（敏感性高于X線）[[6][7][10]]。2.MRI：適用于脊柱、骨盆檢查，可發(fā)現(xiàn)早期局灶性病變[[6][8]]。3.PET-CT：評(píng)估代謝活性病灶（SUVmax>4.0提示活動(dòng)性骨髓瘤）[[6][8]]。四、鑒別診斷需排除以下疾?。?.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：繼發(fā)于感染、自身免疫病，漿細(xì)胞<10%且無M蛋白[[3][9]]。2.意義未明單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）：M蛋白<3g/dL，無終末器官損害[[3][5]]。3.華氏巨球蛋白血癥：IgM型M蛋白，伴淋巴結(jié)腫大[[3][10]]。4.骨轉(zhuǎn)移癌：無M蛋白，影像學(xué)呈成骨性破壞[[3][7]]。五、診斷流程（2025年IMWG推薦）1.初步篩查：血尿M蛋白、sFLC、血鈣/腎功能[[5][10]]。2.確診檢查：骨髓穿刺+流式/遺傳學(xué)、全身影像學(xué)[[5][6]]。3.分期與預(yù)后：-R-ISS分期：結(jié)合β2微球蛋白、白蛋白、LDH及遺傳異常[[10]]。-高危標(biāo)志：del(17p)、t(4;14)、1q擴(kuò)增[[8][10]]。六、注意事項(xiàng)1.避免誤診：部分患者以腎功能不全或骨痛首診，需完善M蛋白篩查[[1][11]]。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測：無癥狀患者每3-6個(gè)月復(fù)查sFLC和影像學(xué)[[5][9]]。3.新技術(shù)應(yīng)用：二代測序（NGS）檢測克隆性漿細(xì)胞，液體活檢（ctDNA）正在臨床試驗(yàn)中[[8][10]]。