神經(jīng)內(nèi)科

人的一生有1/3的時間在睡眠中度過，數(shù)據(jù)顯示全球近1/4的人受到或曾經(jīng)受到失眠的困擾，來自我國的數(shù)據(jù)顯示43.4%受訪者在過去的1年中曾經(jīng)歷過失眠[1]，而實際數(shù)字可能遠高于上述估測，隨著現(xiàn)在社會進步，工作和生活節(jié)奏不斷增大，失眠的患病率還在持續(xù)增加。盡管已經(jīng)有大量研究顯示了非藥物治療在失眠癥中的良好療效[2]，但是受到醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)失眠患者還無法接受規(guī)范的非藥物治療，因此，本文擇其一二，在此簡要介紹。需要強調(diào)的是，無論是否接受了藥物治療，所有患者都需要接受睡眠認知和睡眠衛(wèi)生教育，其他失眠的非藥物治療方案則需要根據(jù)患者的實際情況在醫(yī)生的幫助下靈活選擇。限于篇幅，本文不再介紹矛盾意象療法、水療、芳香療法、針灸、推拿等，并非由于本文作者對這些療法持排斥態(tài)度，相信隨著科學(xué)的進步，會出現(xiàn)更多更好的治療方法。1.什么是失眠：失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。按臨床常見的失眠形式有：a.睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30分鐘;b.睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)大于2次或凌晨早醒;c.睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;d.總睡眠時間縮短:通常少于6小時;e.日間殘留效應(yīng):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等[1]。2.失眠的綜合治療應(yīng)包括三個方面：a.病因治療；b.睡眠衛(wèi)生、認知行為指導(dǎo)及物理治療等；c.藥物治療。3.失眠的非藥物治療規(guī)范的非藥物治療其整體療效是肯定的,且不會產(chǎn)生藥物所引發(fā)的不良反應(yīng),其遠期療效優(yōu)于藥物治療。其中睡眠衛(wèi)生教育與睡眠認知一起共同構(gòu)成了睡眠藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)[3]。3.1認知療法失眠患者往往對失眠有認知偏差，比如不切實際的睡眠期望；對失眠原因的錯誤理解；對失眠后果的擴大；因而臨近睡眠時就感到緊張、恐懼,擔(dān)心睡不著。這樣就更影響睡眠,形成惡性循環(huán)，認知療法就是幫助患者消除這些不合理的觀念,減少患者對失眠的恐懼,重塑患者對睡眠的期望值。認知療法包含三個階段：①對患者進行睡眠量表評估，分析患者的錯誤睡眠認知；②糾正錯誤認知；③分析錯誤認知的根源，重建新的正確認知[2]。3.2睡眠衛(wèi)生教育a.不要服用含咖啡因或尼古丁類的藥物或食物,尤其是上床入睡前4~6小時b.睡前4小時避免鍛煉,日間有規(guī)律的鍛煉有益于睡眠,但睡前鍛煉卻會干擾睡眠c.晚餐不要過飽d.吸煙會影響睡眠e.晚上不宜飲酒。盡管酒精能幫助緊張的人入睡,但在后半夜會使人容易蘇醒f.不要帶著問題睡覺g.不要午睡h.定時休息,準(zhǔn)時上床,準(zhǔn)時起床。無論前一天晚上何時入睡,第二天都要準(zhǔn)時起床。重塑生物鐘節(jié)律i.臥室溫度適當(dāng),安靜,光線盡可能暗j.將鐘表放到看不見的地方。減少因不?？幢硭鸬慕箲]和憤怒3.3刺激控制療法這種療法能夠顯著縮短睡眠潛伏期。需要注意的是：刺激控制療法禁忌癥包括運動限制、身體狀況不佳、易跌倒等a.消除干擾,臥室僅用來睡覺和做愛,在其他的房間看書,觀看電視b.只有在出現(xiàn)睡意時才上床c.如果15~20分鐘不能入睡的話就離開臥室,直到產(chǎn)生睡意時再回到臥室睡覺?？芍貜?fù)多次,整晚都要堅持d.白天避免午睡或打盹?？梢栽试S15~20分鐘的休息e.每天同一時間起床,而不論前一晚狀況如何。目的是重塑生物節(jié)律,因為起床時間對生物鐘很重要。3.4放松療法a.催眠:需要專人指導(dǎo)b.漸進式肌肉放松訓(xùn)練c.腹式呼吸訓(xùn)練:腹式呼吸與放松有關(guān)d.冥想:臨睡前,不出聲,反復(fù)集中地念一個字,一句話,一個形象或一個聲音e.生物反饋法:生物反饋治療能避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)和成癮傾向,消除患者心理負擔(dān)f.呼吸訓(xùn)練:深呼吸,然后保持5秒鐘,反復(fù)幾次,將焦點集中在呼吸的聲音上g.想象訓(xùn)練:將精力集中在溫馨或者中性的形象上進行想象h.瑜伽:Elavsky報道失眠患者經(jīng)過練習(xí)后，睡眠狀況明顯改善3.5音樂療法經(jīng)臨床證實,音樂的振幅有著和諧的頻率,通過聽神經(jīng)傳到大腦的聽覺中樞,是人產(chǎn)生對美好事物的聯(lián)想,同時協(xié)調(diào)肌肉張力和血流速度,乃至全身的情緒,減輕失眠患者的精神緊張焦慮情緒[4,5]。首先選擇和聲簡單、和諧、旋律變化跳躍小、慢板的獨奏曲或抒情小品音樂。其次,選擇一個冷色安靜的環(huán)境，每天睡前聆聽45 min的鎮(zhèn)靜音樂,連續(xù)3周,能夠縮短入睡時間,延長睡眠時間,改善白天的社會功能，音樂治療的療效是劑量依賴的,時間越長效果越好。3.6光照療法光照療法的作用機制主要抑制褪黑素的分泌。光照療法主要用于睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙患者，如睡眠時相延遲綜合征、睡眠時相提前綜合征、倒班引起的睡眠障礙和有時差問題者。研究顯示，該療法對抑郁情緒也有改善作用[6,7]。參考文獻1.失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組,失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案).中華神經(jīng)科雜志,2006.39(2):p.141-143.2.韓旭慶and黎紅華,失眠癥的非藥物治療進展.中國康復(fù)理論與實踐,2013.19(6):p.541-543.3.Azad,N.,et al.,Hospitalized patients'preference in the treatment of insomnia:pharmacological versus non-pharmacological.Can J Clin Pharmacol,2003.10(2):p.89-92.4.Lai,H.L.and M.Good,Music improves sleep quality in older adults.2004.Journal of Advanced Nursing,2006.53(1):p.134-144.5.Harmat,L.,J.Takacs,and R.Bodizs,Music improves sleep quality in students.Journal of Advanced Nursing,2008.62(3):p.327.6.Mcenany,G.W.and K.A.Lee,EFFECTS OF LIGHT THERAPY ON SLEEP,MOOD,AND TEMPERATURE IN WOMEN WITH NONSEASONAL MAJOR DEPRESSION.Issues in Mental Health Nursing,2005.26(7):p.781-794.7.Reeves,G.M.,et al.,Improvement in Depression Scores After 1 Hour of Light Therapy Treatment in Patients With Seasonal Affective Disorder.Journal of Nervous&Mental Disease,2012.200(1):p.51-55.本文系管錦群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

如果社會采取一種以生命歷程為中心的方法來支持大腦健康，那么就會有三分之一的癡呆病例可以被預(yù)防。 由全球臨床醫(yī)師和研究人員組成的專家小組表示，減少癡呆發(fā)病率的推進意見包括改善兒童教育、控制血壓和膽固醇、保持社會和智力活動、鍛煉和停止煙草使用等。 圖1 可修飾危險因素導(dǎo)致癡呆的生命歷程模型 這一發(fā)現(xiàn)在阿爾茨海默病協(xié)會國際大會上呈現(xiàn)，同時發(fā)表在《The Lancet》雜志上。這份報告總結(jié)出9種生活方式因素，其中大部分在童年到中年時期都可改變，可解釋35%的老年癡呆。 青年教育 童年時期缺乏教育，委員會定義為缺少中等教育，可增加癡呆風(fēng)險8%。在該年齡段提高教育水平可消除這部分人口歸因風(fēng)險因素（PAF）。 中年聽力喪失 是本分析中最具影響力的危險因素，可獨立使癡呆風(fēng)險增加9%。這是一個相對較新的概念，之前的人口歸因風(fēng)險因素統(tǒng)計沒有提及。其增加癡呆風(fēng)險的機制尚不清楚，但可能是由于神經(jīng)退化和社交孤立因素聯(lián)合造成的。目前還不清楚助聽器能否減輕聽力喪失對癡呆風(fēng)險的影響。 高血壓、肥胖和糖尿病 分別可解釋2%、1%和1%的PAF。肥胖與糖尿病前期和糖尿病相關(guān)——其與胰島素抵抗、大腦淀粉樣蛋白清除率降低、高血糖和炎癥有關(guān)——這些都是阿爾茨海默病的風(fēng)險因素。報告建議，45～65歲的高血壓患者應(yīng)該積極進行治療。 吸煙 吸煙占5%的PAF，位列第三。該風(fēng)險可能是通過吸煙對心血管健康的有害影響來調(diào)節(jié)的。但報告指出，煙草煙霧也包含已知的神經(jīng)毒素。 抑郁 晚年抑郁導(dǎo)致了4%的PAF。有證據(jù)表明，實際上中年時期的抑郁與癡呆并不相關(guān)。然而晚年抑郁可能是癡呆的前驅(qū)癥狀，生物學(xué)上與增加應(yīng)激激素、減少神經(jīng)生長因子和海馬體積減少相關(guān)。委員會指出，動物模型表明，一些抗抑郁藥，包括西酞普蘭，可以降低淀粉樣蛋白的發(fā)展。 社交孤立 與2%的PAF相關(guān)。社交孤立與抑郁一樣，可能是一種前驅(qū)癥狀。但報告指出，越來越多的證據(jù)表明，這實際上也是一個獨立的風(fēng)險因素。已知它也會增加高血壓、心血管疾病和抑郁的風(fēng)險?？v向研究表明，社會活動和人際關(guān)系可以預(yù)防或延緩癡呆，盡管缺乏最高級的證據(jù)。不管怎樣，維持一個豐富的社交網(wǎng)絡(luò)不僅能減少社交孤立的機會，還有助于預(yù)防抑郁。 缺乏鍛煉 久坐的生活方式占3%的PAF。保持體力活動的老年人更容易維持認知完整。體育鍛煉可以改善情緒、減少跌倒風(fēng)險、維持正常的身體機能。報告引用了一項納入16項研究，涉及近164,000例無癡呆參與者的薈萃分析，得出結(jié)論：那些活動水平最高的參與者，全因性癡呆風(fēng)險降低25%，阿爾茨海默病風(fēng)險下降45% 報告指出，意識到風(fēng)險是一回事，圍繞這些危險因素采取一定的措施又是另一回事?？傮w而言，第一步是要“下定決心”預(yù)防。

失眠癥通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。那么，失眠癥的非藥物治療有哪些方法呢？規(guī)范的非藥物治療其整體療效是肯定的，且不會產(chǎn)生藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)，其遠期療效優(yōu)于藥物治療。其中睡眠衛(wèi)生教育與睡眠認知一起共同構(gòu)成了睡眠藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。一、認知療法失眠癥患者往往對失眠癥有認知偏差，比如不切實際的睡眠期望；對失眠癥原因的錯誤理解；對失眠癥后果的擴大；因而臨近睡眠時就感到緊張、恐懼,擔(dān)心睡不著。這樣就更影響睡眠，形成惡性循環(huán)，認知療法就是幫助患者消除這些不合理的觀念,減少患者對失眠癥的恐懼，重塑患者對睡眠的期望值。認知療法包含三個階段：1、對患者進行睡眠量表評估，分析患者的錯誤睡眠認知；2、糾正錯誤認知；3、分析錯誤認知的根源，重建新的正確認知。二、睡眠衛(wèi)生教育1、不要服用含咖啡因或尼古丁類的藥物或食物,尤其是上床入睡前4~6小時2、睡前4小時避免鍛煉，日間有規(guī)律的鍛煉有益于睡眠，但睡前鍛煉卻會干擾睡眠3、晚餐不要過飽4、吸煙會影響睡眠5、晚上不宜飲酒。盡管酒精能幫助緊張的人入睡,但在后半夜會使人容易蘇醒6、不要帶著問題睡覺7、不要午睡8、定時休息,準(zhǔn)時上床,準(zhǔn)時起床。無論前一天晚上何時入睡,第二天都要準(zhǔn)時起床。重塑生物鐘節(jié)律9、臥室溫度適當(dāng),安靜,光線盡可能暗10、將鐘表放到看不見的地方。減少因不?？幢硭鸬慕箲]和憤怒三、刺激控制療法這種療法能夠顯著縮短睡眠潛伏期。需要注意的是：刺激控制療法禁忌癥包括運動限制、身體狀況不佳、易跌倒等1、消除干擾,臥室僅用來睡覺和做愛，在其他的房間看書，觀看電視2、只有在出現(xiàn)睡意時才上床3、如果15~20分鐘不能入睡的話就離開臥室,直到產(chǎn)生睡意時再回到臥室睡覺?？芍貜?fù)多次，整晚都要堅持4、白天避免午睡或打盹。可以允許15~20分鐘的休息5、每天同一時間起床,而不論前一晚狀況如何。目的是重塑生物節(jié)律,因為起床時間對生物鐘很重要。四、放松療法1、催眠，需要專人指導(dǎo)2、漸進式肌肉放松訓(xùn)練3、腹式呼吸訓(xùn)練:腹式呼吸與放松有關(guān)4、冥想，臨睡前，不出聲,反復(fù)集中地念一個字，一句話，一個形象或一個聲音5、生物反饋法：生物反饋治療能避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)和成癮傾向，消除患者心理負擔(dān)6、呼吸訓(xùn)練：深呼吸，然后保持5秒鐘,反復(fù)幾次，將焦點集中在呼吸的聲音上7、想象訓(xùn)練：將精力集中在溫馨或者中性的形象上進行想象8、瑜伽：有報道失眠癥患者經(jīng)過練習(xí)后，睡眠狀況明顯改善五、音樂療法經(jīng)臨床證實,音樂的振幅有著和諧的頻率,通過聽神經(jīng)傳到大腦的聽覺中樞，是人產(chǎn)生對美好事物的聯(lián)想，同時協(xié)調(diào)肌肉張力和血流速度，乃至全身的情緒，減輕失眠癥患者的精神緊張焦慮情緒。首先選擇和聲簡單、和諧、旋律變化跳躍小、慢板的獨奏曲或抒情小品音樂。其次,選擇一個冷色安靜的環(huán)境，每天睡前聆聽45 min的鎮(zhèn)靜音樂,連續(xù)3周，能夠縮短入睡時間，延長睡眠時間，改善白天的社會功能，音樂治療的療效是劑量依賴的，時間越長效果越好。六、光照療法光照療法的作用機制主要抑制褪黑素的分泌。光照療法主要用于睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙患者，如睡眠時相延遲綜合征、睡眠時相提前綜合征、倒班引起的睡眠障礙和有時差問題者。研究顯示，該療法對抑郁情緒也有改善作用。