胸外科

摘要：目的 探討管狀胃和膈肌縫合固定在預(yù)防經(jīng)“頸、胸、腹”三切口食管癌切除術(shù)后胃排空障礙中的應(yīng)用，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我科從2009年6月到2013年7月980例經(jīng)“頸、胸、腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者，均行管狀胃代食管手術(shù)，其中A組未作特殊處理，共530例，男387例，女143例，年齡59.2±10.5歲，其中食管上段癌63例，食管中段癌382例，食管下段癌85例；B組將胃縫合固定于膈肌，共450例，男328例，女122例，年齡58.9±11.3歲，其中食管上段癌43例，食管中段癌343例，食管下段癌64例。比較兩組患者術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生情況。結(jié)果 全組患者均順利完成手術(shù)，無患者死亡。B組與A組相比較，其術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率顯著減少（P<0.05< span="">）。結(jié)論 在經(jīng)“頸、胸、腹”三切口治療食管癌手術(shù)中，通過將管狀胃與膈肌縫合固定可以降低經(jīng)“頸、胸、腹”三切口食管癌切除術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率。關(guān)鍵詞：食管腫瘤；胃排空障礙；胸外科手術(shù)The suture of diaphragm with tubular stomachin preventing delayed gastric emptying after esophagectomy[Abstract]: The objective of this study was to investigate the clinical application of the suture of diaphragm with tubular stomach in preventing delayed gastric emptying after esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach. A total of 980 patients with esophageal cancer undergoing esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal were retrospectively recruited and divided into two groups. All patients underwent the tubular stomach, in which no special treatment in group A(n=530) and the suture of diaphragm with tubular stomach in group B(n=450). The incidence of delayed gastric emptying was observed. All patients were recovered uneventfully with no operative death. The incidence of delayed gastric emptying in group A was significantly higher than that in group B (P<0.05). We concluded that the suture of diaphragm with tubular stomach can decrease the incidence of delayed gastric emptying after esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach.Key Words：esophageal cancer；delayed gastric emptying；thoracic surgery手術(shù)切除目前仍然是食管癌的首選治療方式，經(jīng)“頸、胸、腹”三切口治療食管癌有利于“三野”淋巴結(jié)的清掃，系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃能有效地保證手術(shù)的徹底性，并提高遠(yuǎn)期治療效果。近年來國內(nèi)外醫(yī)師已逐漸采用管狀胃代食管以減少食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這種手術(shù)方式更符合人的生理狀況，顯著改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但是其術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生仍多于左胸徑路手術(shù)。現(xiàn)對(duì)我科2009年6月到2013年7月980例采用管狀胃代食管行“頸、胸、腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的情況進(jìn)行分析，旨在探討術(shù)中將管狀胃和膈肌固定縫合在預(yù)防食管癌切除術(shù)后胃排空障礙中臨床應(yīng)用價(jià)值。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院2009年6月至2013年7月收治的經(jīng)“頸、胸、腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者共980例，術(shù)中均予管狀胃代食管，其中2011年10月以前術(shù)中未作特殊處理，共530例（A組）；2011年10月以后術(shù)中將管狀胃與膈肌縫合固定，共450例（B組）。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，兩組患者術(shù)前均未行放療或化療，上消化道鋇餐造影及胃鏡檢查明確診斷。1.2 手術(shù)方法所有患者均經(jīng)右胸、左頸及腹三切口術(shù)式食管癌切除頸部食管胃手工兩層吻合并行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中均使用管狀胃代食管，擴(kuò)大膈肌裂孔至三橫指以上。A組手術(shù)中未作其他特殊處理，共530例；B組在頸部吻合完成后將管狀胃與膈肌固定縫合2針，共450例。1.3術(shù)后觀察食管癌術(shù)后胃腸蠕動(dòng)減慢或消失，一般在術(shù)后3-5天恢復(fù)。目前認(rèn)為：食管癌術(shù)后5天后胸片檢查示胃仍然擴(kuò)張，胸腔胃內(nèi)液體潴留，患者出現(xiàn)胸悶、嘔吐棕色胃液等癥狀，胃腸減壓后消失，夾閉胃管后再次出現(xiàn)，則應(yīng)考慮胃排空障礙的可能。對(duì)于此類患者行X線碘油造影檢查，示造影劑無法順利通過幽門或僅有少量通過則可確診為術(shù)后胃排空障礙。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組年齡比較用t檢驗(yàn)，性別、疾病分期及腫瘤位置及術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)或列聯(lián)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05。2 結(jié)果B組術(shù)后發(fā)生胃排空障礙2例，A組術(shù)后發(fā)生胃排空障礙16例。B組與A組相比，術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。其中A組中14例及B組2例在明確發(fā)生胃排空障礙后均立即行DSA引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張幽門治療并治愈，A組中有2例患者在擴(kuò)張治療無效后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩例患者幽門上提嚴(yán)重，經(jīng)原腹部切口將幽門回納腹腔并行幽門成形術(shù)，術(shù)后痊愈出院。3 討論目前手術(shù)切除是中、早期食管癌治療的首選治療方式，胃是食管重建常用的替代器官。近年來提出的“三野”淋巴結(jié)清除，更使胸心外科醫(yī)師在食管癌切除術(shù)中優(yōu)先考慮采用“頸、胸、腹”三切口，其可切除足夠長(zhǎng)度的食管，最大限度的進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，減少食管切緣癌細(xì)胞殘留復(fù)發(fā)的發(fā)生率。目前食管癌病人術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)越來越受到重視，健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況成為評(píng)價(jià)一種手術(shù)治療效果的重要因素，其中術(shù)后胸腔胃擴(kuò)張、胃排空功能不良、反流性食管炎等現(xiàn)象嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本手術(shù)組已全部采用管狀胃代食管手術(shù)，并已有研究結(jié)果顯示管狀胃代食管組術(shù)后胃排空不良發(fā)生率顯著低于全胃代食管組。傳統(tǒng)全胃代食管術(shù)式，胃置于胸腔后蠕動(dòng)功能下降，容易出現(xiàn)排空障礙，同時(shí)胃體擴(kuò)張，壓迫心肺易產(chǎn)生胸胃綜合征。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)仍有部分病人會(huì)發(fā)生術(shù)后胃排空障礙，并且多因術(shù)后幽門的變化引起，考慮解決了幽門的問題就解決了胃排空的問題，所以術(shù)后一旦發(fā)生胃排空障礙，我們就早期行DSA引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)使大部分患者得以康復(fù)。同時(shí)在行術(shù)后食管造影時(shí)我們發(fā)現(xiàn)大部分出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙的患者胸腔胃擴(kuò)張嚴(yán)重，因胸腔內(nèi)負(fù)壓存在，同時(shí)因術(shù)中行膈肌裂孔放大導(dǎo)致術(shù)后胃被吸入胸腔并在膈肌裂孔位置成角，擴(kuò)張的胃懸垂于右側(cè)胸腔下部，并因胃上提嚴(yán)重導(dǎo)致幽門成角畸形，所以我們認(rèn)為這是導(dǎo)致術(shù)后胃排空障礙的最主要的原因。因此我們?cè)谑中g(shù)過程中在頸部吻合完成后將管狀胃和膈肌縫合固定從而大大減少了食管癌切除術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生。我們認(rèn)為“頸、胸、腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的原因部分在于：（1）由于吻合位于頸部，故導(dǎo)致胃過度上提，幽門的正常生理位置發(fā)生變化影響胃排空，如果幽門被拉至胸腔內(nèi)則導(dǎo)致食管裂孔下的十二指腸閉合。（2）由于胸腔內(nèi)負(fù)壓的存在，特別是術(shù)后早期患者的咳嗽排痰的需要胸腔內(nèi)負(fù)壓加大使原本位于腹腔內(nèi)的胃拉入胸腔，幽門隨之上提甚至進(jìn)入胸腔。我們?cè)谛g(shù)后食管造影透視過程中發(fā)現(xiàn)如果胸腔胃擴(kuò)張及幽門上提越嚴(yán)重，術(shù)后在DSA下行幽門球囊擴(kuò)張過程中導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸的難度就越大，術(shù)后胃排空的恢復(fù)越難，可能需行多次擴(kuò)張治療甚至有患者需行開腹手術(shù)治療。針對(duì)我們考慮的術(shù)后可能導(dǎo)致胃排空障礙的原因，目前我們主要采用以下措施并分析可行性如下：（1）術(shù)中將胃與膈肌縫合固定以防止術(shù)后腹腔胃上提及其導(dǎo)致的幽門上提變形。（2）已全部使用管狀胃代食管取代全胃代食管，增加了胃的長(zhǎng)度，能保證胃竇及幽門完全在腹腔正壓的環(huán)境中。同時(shí)減少了胸腔胃的寬度，防止術(shù)后胸腔胃擴(kuò)張，減少了幽門上提的高度。（3）術(shù)中膈肌裂孔應(yīng)保證在三橫指以上，尤其是兩側(cè)膈肌腳，盡量松解，以防止因膈肌收縮導(dǎo)致的術(shù)后機(jī)械性梗阻的發(fā)生。（4）術(shù)后早期予腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為在“頸、胸、腹”三切口手術(shù)中將胃和膈肌固定縫合可以減少食管癌切除術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床開展及推廣。

胸腔鏡手術(shù)被視為20世紀(jì)末期胸外科界革命性的一大突破，具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、痛苦小的特點(diǎn)，在胸腔鏡下手術(shù)視野的放大使解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，有利于手術(shù)的精細(xì)操作，并可以保證與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)的切除范圍。同時(shí)有利于患者術(shù)后的康復(fù)，減少患者的痛苦，減少術(shù)后患者咳嗽排痰的難度，減少了潛在的并發(fā)癥的發(fā)生。近年來蘇北人命醫(yī)院胸腔鏡技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，目前已涵蓋了胸外科的絕大部分手術(shù)項(xiàng)目，如食管癌、肺部腫瘤、縱隔腫瘤、氣胸、手汗癥、漏斗胸等，占據(jù)年手術(shù)量的40-45%。2015年，“微創(chuàng)技術(shù)在食管癌、肺段切除及胸腺切除術(shù)中的應(yīng)用”獲得了醫(yī)院重點(diǎn)扶持新技術(shù)項(xiàng)目的支持，并開展順利，這大大有益于病患的治療及康復(fù)。胸腔鏡下的食管癌手術(shù)治療：食管癌是我國常見且高發(fā)的惡性腫瘤，食管癌高發(fā)區(qū)多位于經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，我國大多數(shù)地區(qū)長(zhǎng)期以來一直沿用開胸的手術(shù)方式，并且常規(guī)開胸手術(shù)已經(jīng)非常成熟。但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下食管癌切除得到不斷的推廣，其安全性、徹底性及治療效果已逐步得到胸外科醫(yī)師的認(rèn)同。目前，國外在食管癌的微創(chuàng)手術(shù)也僅是起步不久，國內(nèi)僅有一些大型城市及食管癌高發(fā)地區(qū)開始開展食管癌的微創(chuàng)手術(shù)。省內(nèi)江蘇省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院也剛開展該項(xiàng)技術(shù)。胸腔鏡食管癌手術(shù)相較開胸手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但具有減少患者創(chuàng)傷、明顯減輕術(shù)后疼痛、有利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，并可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)蘇北人民醫(yī)院胸外科年完成胸腔鏡食管癌手術(shù)超過100例，患者術(shù)后的恢復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于常規(guī)開胸患者。胸腔鏡下的肺癌手術(shù)治療：隨著肺部占位疾病早期診斷技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)；同時(shí)，有心肺伴發(fā)疾病的老年患者在臨床上越來越多。這些患者采用胸腔鏡手術(shù)治療大大有益于患者術(shù)后的康復(fù)。在胸腔鏡下，血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)等重要解剖結(jié)構(gòu)顯露清晰，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于開放手術(shù)，這些精細(xì)的手術(shù)解剖大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有益于患者術(shù)后的快速康復(fù)。2015，代表胸腔鏡肺手術(shù)頂尖水平的精準(zhǔn)肺段切除也在蘇北人民醫(yī)院順利開展，又為早期肺癌、良性肺腫瘤、癌前病變及伴發(fā)心肺疾病的老年患者帶來了福音。胸腔鏡下的縱隔腫瘤切除術(shù)：我院常規(guī)開展胸骨正中切口、經(jīng)頸小切口、胸腔鏡等各種手術(shù)徑路的縱隔腫瘤切除術(shù)。對(duì)于無明顯外侵的縱隔腫瘤來說，胸腔鏡手術(shù)已成為首選的治療方案。對(duì)于合并重癥肌無力的胸腺增生患者，蘇北人民醫(yī)院胸外科還開展了胸腔鏡聯(lián)合縱隔鏡行胸腺切除術(shù)，這可以徹底清除前縱隔及頸根部異位腫瘤組織及脂肪組織，從而大幅度地提高治療效果，改善患者預(yù)后。該項(xiàng)技術(shù)還獲得了江蘇省新技術(shù)引進(jìn)二等獎(jiǎng)。

【摘要】：目的：探討低位胸導(dǎo)管結(jié)扎在預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸的應(yīng)用價(jià)值。方法：采集揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院2007年1月－2012年9月期間收治的共1300例經(jīng)“頸、胸、腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者，其中2007年1月至2009年3月術(shù)中不結(jié)扎胸導(dǎo)管，為B組，共512例；2009年4月至2012年9月期間術(shù)中常規(guī)預(yù)防性低位胸導(dǎo)管結(jié)扎，共788例。比較兩組患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生情況。 結(jié)果：B組術(shù)后發(fā)生乳糜胸8例（1.56%）；A組未發(fā)生，發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05）。結(jié)論：在食管癌切除術(shù)中，低位胸導(dǎo)管結(jié)扎可預(yù)防術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。< span="">【關(guān)鍵詞】：胸外科手術(shù)；副作用；食管腫瘤Low-level ligation of thoracic duct inthe prevention of postoperative chylothorax in esophagectomy for cancer【Abstract】Objective: To investigate the value of low-level ligation of thoracic duct in the prevention of postoperative chylothorax in esophagectomy for cancer. Method: A total of 1300 patients undergoing esophagectomy were retrospectively included in this study and divided into two groups. All patients underwent esophagectomy through right thorax, left cervical part, abdominal triple incisions. Group A underwent the low-level ligation of thoracic duct from April 2009 to September 2012 (n=788), while Group B didn’t from January 2007 to March 2009. The incidence of chylothorax was compared. Results: The incidence of chylothorax of group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). Conclusion: Low-level ligation of thoracic duct can prevent the occurrence of postoperative chylothorax in esophagectomy.[Key words] thoracic surgery; side effects; esophageal cancer乳糜胸是食管癌切除術(shù)后少見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因近年來食管癌根治術(shù)指征的放寬及手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃的徹底性的增加，從而導(dǎo)致發(fā)生率有所增高。一旦發(fā)生乳糜胸，可導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降及呼吸循環(huán)衰竭。常規(guī)的治療方法是先采取保守治療，無效后再開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，且保守治療病死率高，所以其預(yù)防極其重要。現(xiàn)對(duì)我院1300例食管癌切除術(shù)（左頸、右胸、上腹部手術(shù)入路）患者分別采用術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管及不結(jié)扎胸導(dǎo)管術(shù)后發(fā)生乳糜胸的情況進(jìn)行分析，旨在探討低位胸導(dǎo)管結(jié)扎在預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸的應(yīng)用價(jià)值。1 資料與方法1.1 臨床資料我科2007年1月至2012年9月收治的經(jīng)“左頸、右胸、上腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者共1300例，其中2007年1月至2009年3月術(shù)中不結(jié)扎胸導(dǎo)管，為B組，共512例；2009年4月至2012年9月期間術(shù)中常規(guī)預(yù)防性低位胸導(dǎo)管結(jié)扎，共788例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見表1。術(shù)前均未行放療或化療，經(jīng)上消化道鋇餐及胃鏡檢查明確診斷。1.2 手術(shù)方法所有患者均經(jīng)右胸、左頸及上腹三切口術(shù)式食管癌切除頸部食管胃手工兩層吻合。B組在食管癌切除術(shù)中均不結(jié)扎胸導(dǎo)管。A組常規(guī)預(yù)防性低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)中常規(guī)在膈上約125px處（約T8水平），用鈍頭Mixter鉗自胸椎和降主動(dòng)脈之間組織成束分離出來，用雙7號(hào)絲線將胸導(dǎo)管及其周圍脂肪組織連同奇靜脈一并結(jié)扎，結(jié)扎勿過緊過松，結(jié)扎后仔細(xì)檢查結(jié)扎處及其下段有無乳糜滲液及奇靜脈出血。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：兩組年齡采用t檢驗(yàn)，性別、腫瘤分期及部位、術(shù)后乳糜胸發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)或列聯(lián)χ2檢驗(yàn)。2 結(jié) 果B組術(shù)后發(fā)生乳糜胸8例（1.56%），均發(fā)生于左側(cè)，經(jīng)保守治療均無效，在5天內(nèi)經(jīng)原切口開胸切口入路進(jìn)胸，行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎后治愈，無死亡；A組術(shù)后未發(fā)生乳糜胸，發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生情況見表2。3 討 論食管癌在早期就容易侵犯淋巴系統(tǒng)，廣泛切除食管引流淋巴結(jié)是改善預(yù)后的重要因素之一，包括清掃各段食管旁淋巴結(jié)、隆凸下淋巴結(jié)、主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)等縱隔淋巴結(jié)，以及腹腔淋巴結(jié)清掃的“二野清掃”和包括頸部淋巴結(jié)清掃的“三野清掃”方式成為現(xiàn)代食管癌切除的基本要求。本組病例均采取經(jīng)右胸、左頸及上腹三切口術(shù)式食管癌切除頸部食管胃手工兩層吻合，行“二野”或“三野”淋巴結(jié)清掃，因食管癌手術(shù)胸導(dǎo)管損傷一般都發(fā)生在胸導(dǎo)管主干，而且胸導(dǎo)管壁肌層薄弱，管內(nèi)壓比靜脈壓高，胸腔呈負(fù)壓，破口處不易愈合，所以乳糜胸一旦發(fā)生，其保守治療常難以治愈，同時(shí)因乳糜液外漏量大，術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降及呼吸循環(huán)衰竭，過長(zhǎng)時(shí)間的保守治療可能導(dǎo)致死亡，故患者在短期內(nèi)需再次開胸手術(shù)，本組病例中術(shù)中未結(jié)扎胸導(dǎo)管組共發(fā)生8例乳糜胸，均在術(shù)后5天內(nèi)二次開胸手術(shù)治行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，未發(fā)生死亡。近年來國內(nèi)外的各類報(bào)道亦強(qiáng)調(diào)了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)對(duì)預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的重要性。 低位胸導(dǎo)管結(jié)扎的依據(jù)：1.解剖學(xué)特點(diǎn) 胸導(dǎo)管起自第12胸椎至第2腰椎間的胸腔內(nèi)乳糜池，并沿腹主動(dòng)脈右后方上行，經(jīng)膈肌腹主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入后縱隔，沿主動(dòng)脈與奇靜脈之間上升至第5、6胸椎水平左轉(zhuǎn)上行至左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和食管左緣至頸根部，止于頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈交匯處。在第8至12胸椎之間的胸導(dǎo)管多為單根。因此在膈肌上方5-150px處低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的準(zhǔn)確性及完整性較高。2.對(duì)機(jī)體的影響 胸導(dǎo)管之間以及在走行中與奇靜脈、肋間靜脈、椎靜脈、支氣管縱隔淋巴干有吻合支，有豐富的側(cè)枝循環(huán)，這種解剖特點(diǎn)對(duì)結(jié)扎胸導(dǎo)管術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)有重要的意義。有研究表明，胸導(dǎo)管結(jié)扎后其側(cè)枝循環(huán)的建立，術(shù)后24小時(shí)即已達(dá)到完全性的代償水平，不影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。王忠民等研究提示食管癌切除患者胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎后短期內(nèi)并不影響T淋巴細(xì)胞及其亞群，即不影響機(jī)體免疫。低位胸導(dǎo)管結(jié)扎的操作要點(diǎn)：1.充分顯露，選擇合適的部位：在本組食管癌手術(shù)病例施行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)，助手用“S”拉鉤將右側(cè)膈肌向腹側(cè)下推，充分暴露下縱隔，在膈上約125px處（第8胸椎水平以下），遠(yuǎn)離腫瘤剝離面，低位結(jié)扎。2.為了保證結(jié)扎的可靠性以及防止結(jié)扎過緊導(dǎo)致胸導(dǎo)管斷裂，將胸導(dǎo)管及其周圍脂肪組織連同奇靜脈一并結(jié)扎。有學(xué)者行低位結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)是在奇靜脈與主動(dòng)脈之間分離整塊組織結(jié)扎，我們?cè)诓僮鬟^程中發(fā)現(xiàn)在奇靜脈外側(cè)自胸椎和降主動(dòng)脈之間組織成束分離出來將奇靜脈一并結(jié)扎不易造成奇靜脈出血及胸導(dǎo)管損傷，結(jié)扎更可靠完整。3.在胸椎表面奇靜脈右側(cè)剪開約5mm切口直至胸椎椎體，分離時(shí)使用大彎血管鉗應(yīng)緊貼胸椎表面緩緩自主動(dòng)脈右側(cè)胸膜穿出，使用雙7號(hào)絲線結(jié)扎。用此方法可減少奇靜脈的損傷出血。本組研究顯示通過正確的采用低位胸導(dǎo)管結(jié)扎可降低食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，減少此并發(fā)癥帶來的不良后果，并簡(jiǎn)單易行，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。