食管潰瘍

我把這些典型的病例寫出來，一是給醫(yī)療從業(yè)者一些啟示，二是給鄉(xiāng)親們做做科普，因為這里面反映的問題，有些是日常經(jīng)常碰到的，就是沒有造成嚴(yán)重的后果，沒有引起我們的重視。病歷簡介 這次的患者是一個44歲男性，平素體健，這次是胸痛、嘔血2小時過來的。120給送過來的，后面還跟著警察，雖然有點奇怪，但作為急診醫(yī)生和警察打交道還是很多的。因為是胸痛、嘔血來的，這個主訴就很嚴(yán)重，病人表情痛苦，也沒有家屬跟來，趕緊給放到搶救室，再問什么情況。 患者大概描述了一下發(fā)病經(jīng)過，早晨起來上班的路上，買了一個煎餅加薄脆，邊走邊吃，因為比較匆忙，有點狼吞虎咽，咽下去就有點困難，還是仰著脖子用力咽下去了。咽是咽下去了，但是很快就出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，喝了兩口水，休息了一會，癥狀不緩解，而且越來越痛。更要命的是開始嘔吐，并嘔出了兩口鮮血，這下嚇壞了，懷疑煎餅里面有什么東西，撥打了120的同時，也報了警。 警察來了以后在剩下的煎餅里面也沒看到什么東西，因為距離煎餅攤不遠(yuǎn)，一起去找老板，雖然咱們沒親眼看到，我估計老板得嚇個半死，不過肯定也沒問出什么所以然來，就先把病人送來急診了。患者是在北京打工的，家屬都在外地，前段時間疫情還有點小緊張，所以家屬也不能來。初步檢查結(jié)果 患者來了以后先查血化驗，做胸部CT看看，化驗結(jié)果出來問題不大，雖然嘔了兩口血，但是血色素沒有明顯下降，說明出血不多，但是CT發(fā)現(xiàn)了問題，就是下面這個結(jié)果，食管中上段黏膜增厚，里面有混雜密度影，問題肯定就在這里了。下一步就需要做個胃鏡明確一下，前面說了患者沒有家屬在身邊，只能自己簽字，咱們國內(nèi)的習(xí)慣，一般是有問題和家屬溝通，很少讓病人自己拿主意，因為真出了問題找你的是家屬。 血紅蛋白沒有下降，說明出血不多 肝腎功能正常 大便潛血陰性，估計血不多還沒有下去 CT提示食管增厚 這個是ct影像 在前期的特殊情況下也很難讓家屬過來了，電話和家屬溝通了一下，讓病人自己簽字同意胃鏡檢查。好多人可能會問，不就是做個胃鏡嗎，何必這么啰嗦，簽這么多字干什么，推卸責(zé)任嗎？并不是的，我們所有的人都一樣又都不一樣，所謂的一樣是指，比如智齒情況下都是一個腦袋，兩只眼睛，一個鼻子，一張嘴；所謂的不一樣就是地球上幾十億人，這些器官就沒有完全相同的，個體差異很大，在別人身上不發(fā)生的問題，這個人身上就不一定不發(fā)生，比如麻醉，無論多么小心，每年都會有麻醉過敏導(dǎo)致的死亡事件，很難預(yù)判。所以是所有的操作確實都有一定的風(fēng)險，另外不能出現(xiàn)問題再說，這樣的話就是叫做沒有知情同意，打官司是要賠錢的，這就導(dǎo)致藥品說明書也好，手術(shù)簽字也好，都會寫出來一大頁紙，就是要把發(fā)生過的、聽說過的并發(fā)癥都寫上。這方面醫(yī)生其實牽扯了很大一部分精力，但是又不能不做，因為0.1%的概率發(fā)生了，對這個人來說就是100%。胃鏡結(jié)果 下面是胃鏡結(jié)果，我們看到大約有十多公分的長度食管，黏膜廣泛剝脫糜爛，充血水腫，這下基本就明確了，煎餅里面應(yīng)該沒有什么銳器之類的劃傷食道，應(yīng)該是進(jìn)食的時候狼吞虎咽，加上薄脆本來就干燥粗糙，用力吞咽導(dǎo)致的大段的黏膜剝脫，這么嚴(yán)重的食管剝脫，在我上班這么多年也是第一次見到。 大段的食管黏膜剝脫 患者平穩(wěn)以后轉(zhuǎn)到普通病房治療，禁食水、靜脈營養(yǎng)、抑酸抗炎等，期間還出現(xiàn)發(fā)熱等，十天以后癥狀才基本緩解，復(fù)查胃鏡如下圖，雖然還是有糜爛，已經(jīng)好多了，復(fù)查CT也明顯好轉(zhuǎn)，就讓出院回老家了，暫時也不能打工了。這半個月先不說花費、損失有多大，這罪沒少受。 復(fù)查胃鏡好轉(zhuǎn) 血紅蛋白變化 老話經(jīng)常說細(xì)嚼慢咽，確實是有道理的，狼吞虎咽咀嚼不徹底好多食物根本不能吸收，而且對胃腸道功能也不利。更主要的是，長期是燙的食物、辛辣食物、咀嚼不徹底的粗糙食物是食管癌發(fā)生的重要因素。所以在此提示大家，平時進(jìn)食一定要細(xì)嚼慢咽，不要吃太燙的食物，或者喝燙的湯水。如果遇到吞咽卡主千萬不要用力吞咽，有的人吃了魚刺，吃口饅頭接著吞咽，這都是很危險的。

概述 Barrett食管系指食管遠(yuǎn)端鱗狀上皮被柱狀上皮所取代。柱狀上皮覆蓋在食管黏膜上易發(fā)生潰瘍，稱之為Barrett潰瘍。此潰瘍深而大，常伴有食管狹窄及食管裂孔疝。發(fā)病率占內(nèi)鏡檢查的1％～4％。男性多于女性，約4：1.【病因與發(fā)病機制】Barrett食管的柱狀上皮形成有先天性和后天性。前者為食管下段鱗狀化不全，后天獲得性異常，常繼發(fā)于反流性食管炎。其發(fā)病順序是：①各種原因引起胃食管反流。②食管有炎癥、糜爛。③柱狀上皮而不是鱗狀上皮再生。④異常的被覆上皮進(jìn)行性累及食管下端，隨著反流性食管炎發(fā)展，逐漸向食管近端移行?！静±怼緽arrett食管柱狀上皮在病理組織學(xué)上有三種類型：賁門上皮型、萎縮性胃底黏膜型與不完全性腸上皮化生型，后者為本病最常見類型。Barrett食管可形成潰瘍，也是食管腺癌的癌前病變。Barrett食管潰瘍較深陷，故容易穿孔。如潰瘍穿透食管壁時，可并發(fā)胸膜和縱隔化膿性感染或使縱隔組織纖維化和周圍淋巴結(jié)炎。當(dāng)血管破裂，則引起出血。另外，依柱狀上皮的長度和形態(tài)，化生上皮大于3cm為長段型（Long segment BE，LSBE），小于3em為短段型（short segment BE，SSBE），相比而言，LSBE發(fā)展為異型增生和癌變化的概率大于SSBE.臨床表現(xiàn)Barrett食管本身并不引起癥狀，一旦發(fā)生食管炎癥、潰瘍和狹窄，即可出現(xiàn)癥狀。①吞咽困難：吞咽困難為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者進(jìn)肉食突然出現(xiàn)嵌塞，多數(shù)患者有胸骨后粘住感，癥狀逐漸加重，進(jìn)硬食可引起此癥狀。②疼痛：在上腹部或胸骨后，亦可向其他部位（肩頸、下頜、后背等處）放射，服用抗酸藥物不能緩解。③燒心感：常于吞咽困難前出現(xiàn)，改變姿勢可誘發(fā)，服用抗酸藥物可緩解癥狀，提示食管有糜爛、潰瘍存在。④其他可并發(fā)嘔血、黑糞、貧血等。檢查檢驗（1）內(nèi)鏡檢查：系診斷本病的可靠手段。內(nèi)鏡下較易確認(rèn)Barrett黏膜，鱗狀上皮黏膜為灰白色，而柱狀上皮黏膜為淡紅色，兩者有顯著的差異，后者向食管近端延伸超過橫膈裂孔即為Barrett食管，或直視下齒狀線消失或上移，見有紫紅、橙紅或鮮紅色柱狀上皮黏膜區(qū)，該區(qū)有充血、水腫、糜爛、潰瘍，潰瘍基底覆蓋炎性壞死物構(gòu)成假膜。后期見食管中段狹窄。取材應(yīng)于齒狀線2cm以上。當(dāng)鏡下注入復(fù)方碘溶液作食管黏膜染色，鱗狀上皮著色呈暗色，而柱狀上皮不著色，以資鑒別，活檢標(biāo)本從不著色食管上皮采取。目前認(rèn)為，在Barrett食管基礎(chǔ)上發(fā)展為腺癌的過程為：胃食管反流～柱狀上皮替代鱗狀上皮～輕度異型增生～重度異位增生～原位癌～進(jìn)展期腺癌。Barrett食管可視作一種癌前病I變，癌變發(fā)生率2．0％～40％，平均10％。（2）X線檢查：特征為類似胃潰瘍的龕影，位于食管下段，多為單發(fā)。獲得性Barrett食管上皮起因于反流性食管炎，與食管裂孔疝亦可互為因果。因此，Barrett食管潰瘍與食管裂孔疝并存。X線呈現(xiàn)膈食管裂孔上方有一較寬大的胃囊，龕影距胃2cm以上，位于食管狹窄段。（3）超聲內(nèi)鏡檢查：高分辨率的腔內(nèi)超聲掃描可檢測食管黏膜的變化，超聲下BE表現(xiàn)為黏膜第二低回聲層較第一高回聲層厚。診斷本病診斷主要依據(jù)X線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查。治療1.一般治療宜進(jìn)易于消化的食物，避免易產(chǎn)生癥狀的體位和食用有刺激性食物。2.藥物治療可采用膠體果膠鉍、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑（洛賽克）等藥物治療。有反流者可給予多潘立酮、甲氧氯普胺和西沙必利（普瑞博思）片5rag，每日3次，口服。3.內(nèi)鏡下治療主要有激光BE消融術(shù)，光動力學(xué)治療，氬光凝固法，多級電凝法等。內(nèi)鏡下治療可使BE食管的化生上皮逆轉(zhuǎn)，但能否降低癌癥的發(fā)病率尚待進(jìn)一步評價。4．食管擴張治療 明顯狹窄可行擴張治療。5．手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證：①中度以上的異型增生。②不能治愈的食管潰瘍出血。③嚴(yán)重反流癥狀，內(nèi)科治療無效。④食管狹窄擴張治療無效者。（2）手術(shù)方法：主要有Belsey食管胃成形術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)和Hill胃后壁固定術(shù)。預(yù)后采取合理的內(nèi)科治療后，本病預(yù)后較好，但若繼發(fā)食管腺癌，則視病情與治療效果而定。

食管潰瘍就是是由于不同病因所引起的、發(fā)生于食管各段的壞死性病變，也就是食管的粘膜層、粘膜下層直至肌層被破壞而形成的炎性病變。具體地說就是發(fā)生在咽以下、齒狀線以上的潰瘍。正常人的食管長約25—30厘米。由門齒至食管上端約15厘米，至食管末端約40—42厘米。食管還有3個生理性狹窄，是異物滯留和食管癌的好發(fā)部位。臨床上常將食管分成上、中、下3段。除腐蝕性食管炎外;其它疾病引起的食管潰瘍多發(fā)生于食管的中、下段。食管潰瘍的病人，由于酸性胃液及進(jìn)食的刺激，可出現(xiàn)以下癥狀：(1)胸骨下段后方或高位上腹部疼痛。疼痛常于進(jìn)食后或飲水時加重，并可放散至肩腫間區(qū)、左側(cè)胸部、或向上放射至肩部及頸部，有時疼痛酷似冠心病、心絞痛。應(yīng)加以鑒別。鑒別的方法可通過詳細(xì)地詢問病史及查體，并通過心電圖、食管鋇餐及食管鏡檢查來確定診斷。(2)咽下困難，也是比較常見的癥狀。咽下困難是指進(jìn)食吞咽時有通過受阻的感覺。開始只是對固體食物咽下困難，以后可以隨著疾病的進(jìn)展，即使是液體食物也會感到通過受阻。這是由于食管潰瘍的病人進(jìn)食后食物的刺激可引起食管的痙攣性收縮而出現(xiàn)咽下困難。此外，慢性潰瘍可使局部形成瘢痕、狹窄，也是引起咽下困難的重要原因。(3)食管潰瘍還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，此因食管的正常蠕動被破壞而引起。(4)由于病人長期進(jìn)食不好，還可以出現(xiàn)貧血及體重減輕等癥狀。本文系李高峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者： 09年8月在同仁醫(yī)院做的胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管下端有小于五毫米的條狀糜爛，因在南京上學(xué)后又在南京軍區(qū)總醫(yī)院做的胃鏡，發(fā)現(xiàn)糜爛面擴大，而且產(chǎn)生潰瘍，吃飯感覺有點堵，早晚胸悶，進(jìn)食有點困難 化驗、檢查結(jié)果：化驗、檢查結(jié)果：09年8月在同仁醫(yī)院的胃鏡報告：食道：食管下端齒狀線上可見條狀糜爛。小于5毫米，無融合。噴門：口不松，齒狀線無上移。胃底：粘液池清亮，黏膜柔軟胃體：黏膜整齊，光滑。胃角：花斑狀，分泌物不多。胃竇：紅白相間。以紅為主幽門：開閉自然。圓。十二指腸：未見異常十二指腸球后部：未見異常 hp為- 12月在南京做的胃鏡食道：食管下端齒狀線上可見條索狀糜爛，充血。噴門：口不松，齒狀線無上移。胃底：粘液池清亮，黏膜柔軟胃體：黏膜整齊，光滑。胃角：花斑狀，分泌物不多。胃竇：黏膜充血，紅腫，光滑，黏膜紅白相間，以紅為主幽門：開閉自然。圓。十二指腸：未見異常十二指腸球后部：未見異常 最后一次就診的醫(yī)院：南京軍區(qū)總醫(yī)院四川省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科常玉英：江蘇朋友：您好！反流性食管炎嚴(yán)重者可以出現(xiàn)食管潰瘍，反復(fù)食管潰瘍，會導(dǎo)致食管狹窄或其他問題。治療包括飲食治療和藥物治療。一、生活飲食方面：1.避免大量飲食，過量飲食會使胃內(nèi)壓增高，促發(fā)胃食管反流。2.避免臨睡前進(jìn)食及飲料。否則易導(dǎo)致胃酸分泌增加，反流加重。3.忌食高酸、過甜、辛辣、咖啡、大量油膩食物。否則會降低食管下括約肌壓力，加重反流。4. 避免餐后就睡，避免餐后彎腰動作。否則會加重反流。5.戒煙戒酒。否則易影響食管下括約肌壓力，影響食管酸清除能力。6.肥胖者要適當(dāng)減肥，降低腹壓。二、藥物方面：1. 抑酸藥物：可以減少胃酸或胃蛋白酶對食管粘膜的刺激。2. 促胃腸動力藥物：可以促進(jìn)食管蠕動性收縮和胃排空，增加下食管括約肌壓力。3. 胃腸粘膜保護(hù)劑：可以保護(hù)食管粘膜，阻止胃酸或胃蛋白酶與食管粘膜的接觸，避免損傷。具體用藥選擇，建議在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。因為該病的治療相對時間較長，當(dāng)?shù)赜盟幈阌陔S診。