腫瘤科

摘要：惡性腸梗阻（malignantbowelobstruction,MBO)是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，最常見于卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同，其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，但是MBO并非不治之癥。MBO的治療是一種整合療法，包括如下11個(gè)方面:抑制分泌、制止嘔藥、抑制炎癥、控制疼痛、抗擊腫瘤、液體管理、促進(jìn)排空、改善體能、減壓引流、改善營養(yǎng)、腸腔再通。MBO目前沒有一個(gè)適用于所有患者的金科玉律，也沒有一把可以確切解決所有問題的萬能鑰匙。理想的MBO治療只能是個(gè)體化基礎(chǔ)上的綜合治療。組建跨專業(yè)的多學(xué)科MBO診療團(tuán)隊(duì)，制訂平衡理想與現(xiàn)實(shí)的MBO診療規(guī)范,確立以解決主要矛盾一一提高生活質(zhì)量為導(dǎo)向的治療目標(biāo)，充分聽取患者本人及親屬的意見,積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛惡性腸梗阻（malionantbowelobstruction,MBO）顧名思義是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，發(fā)病率差異很大，為5%-50%。最常見于進(jìn)展期卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤，不僅見于腹盆腔內(nèi)腫瘤，也見于其他部位腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔轉(zhuǎn)移。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同,其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，預(yù)計(jì)壽命1~9個(gè)月，但是MBO并非不治之癥，更非等同于死亡。積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。本文認(rèn)為MBO的治療是一種整合療法，詳述如下。1抑制分泌抑制胃腸液分泌是腸梗阻治療的通用基本原則，常用藥物有生長抑素類似物和抗膽堿能藥物兩類，二者均可減少鼻胃管留置，前者更具優(yōu)勢(shì)。1-1生長抑素類似物生長抑素類似物是MBO的基本用藥，目前有14肽（施他寧）和八肽（奧曲肽）兩種環(huán)狀化合物，施他寧半衰期為1.1-3.0 min，而奧曲肽半衰期為80-160min，明顯長于施他寧。施他寧在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具優(yōu)勢(shì)，而奧曲肽較多用于MBO、消化道腫瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療。奧曲肽有長效和短效兩種制劑，二者作用和安全性相似,但是長效奧曲肽使用更加方便。奧曲肽是MBO患者抑制分泌的第一選擇。推薦盡早使用，從0.2mg、每天3次開始，一般第5天顯效，可酌情長期維持使用，用藥量差異很大,有人用到2.2mg/d。1-2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物是傳統(tǒng)用藥，包括丁漠東萇菪堿、氫漠酸東萇菪堿及甘羅漠銨，具有抑制平滑肌蠕動(dòng)、抑制消化液分泌的雙重作用，抑制蠕動(dòng)作用明顯，而抑制分泌作用較弱，可能加重腹脹，引起口腔干燥和口渴。丁漠東萇菪堿與阿托品、氫漠酸東萇菪堿不同，其脂溶性低，不能通過血-腦脊液屏障，因此不會(huì)引起中樞系統(tǒng)副反應(yīng)如嗜睡和幻視等。比較研究發(fā)現(xiàn)，丁漠東萇菪堿控制MBO惡心、嘔吐的療效不及奧曲肽生長抑素類似物抑制腸梗阻癥狀的作用顯著強(qiáng)于抗膽堿能藥物,而兩者不良反應(yīng)相似。2控制嘔吐不同作用機(jī)制的止嘔藥聯(lián)合應(yīng)用比單一使用任何一種止嘔藥效果更好。2-1促動(dòng)力藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是經(jīng)典止嘔藥,適用于功能性腸梗阻、不完全性梗阻及無絞痛的患者;但是對(duì)機(jī)械性腸梗阻、完全性腸梗阻不推薦使用，因它可加重腹部絞痛、惡心和嘔吐。2.2中樞性止吐藥中樞性止吐藥是神經(jīng)阻滯劑，包括氟哌啶醇、甲氧異丙嗪、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪。氟哌啶醇的鎮(zhèn)定和抗膽堿能作用比吩噻嗪弱,副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推薦連續(xù)皮下注射,可引起皮膚刺激2.3抗組胺藥抗組胺藥包括賽克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克靜，在部分國家是梗阻性嘔吐的一線用藥。1抑制分泌抑制胃腸液分泌是腸梗阻治療的通用基本原則，常用藥物有生長抑素類似物和抗膽堿能藥物兩類，二者均可減少鼻胃管留置，前者更具優(yōu)勢(shì)。1-1生長抑素類似物生長抑素類似物是MBO的基本用藥，目前有14肽（施他寧）和八肽（奧曲肽）兩種環(huán)狀化合物，施他寧半衰期為1.1-3.0 min，而奧曲肽半衰期為80-160min，明顯長于施他寧。施他寧在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具優(yōu)勢(shì)，而奧曲肽較多用于MBO、消化道腫瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療。奧曲肽有長效和短效兩種制劑，二者作用和安全性相似,但是長效奧曲肽使用更加方便。奧曲肽是MBO患者抑制分泌的第一選擇。推薦盡早使用，從0.2mg、每天3次開始，一般第5天顯效，可酌情長期維持使用，用藥量差異很大,有人用到2.2mg/d。1-2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物是傳統(tǒng)用藥，包括丁漠東萇菪堿、氫漠酸東萇菪堿及甘羅漠銨，具有抑制平滑肌蠕動(dòng)、抑制消化液分泌的雙重作用，抑制蠕動(dòng)作用明顯，而抑制分泌作用較弱，可能加重腹脹，引起口腔干燥和口渴。丁漠東萇菪堿與阿托品、氫漠酸東萇菪堿不同，其脂溶性低，不能通過血-腦脊液屏障，因此不會(huì)引起中樞系統(tǒng)副反應(yīng)如嗜睡和幻視等。比較研究發(fā)現(xiàn)，丁漠東萇菪堿控制MBO惡心、嘔吐的療效不及奧曲肽生長抑素類似物抑制腸梗阻癥狀的作用顯著強(qiáng)于抗膽堿能藥物,而兩者不良反應(yīng)相似，見表1。2 控制嘔吐不同作用機(jī)制的止嘔藥聯(lián)合應(yīng)用比單一使用任何一種止嘔藥效果更好。2-1促動(dòng)力藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是經(jīng)典止嘔藥,適用于功能性腸梗阻、不完全性梗阻及無絞痛的患者;但是對(duì)機(jī)械性腸梗阻、完全性腸梗阻不推薦使用，因它可加重腹部絞痛、惡心和嘔吐。2.2中樞性止吐藥中樞性止吐藥是神經(jīng)阻滯劑，包括氟哌啶醇、甲氧異丙嗪、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪。氟哌啶醇的鎮(zhèn)定和抗膽堿能作用比吩噻嗪弱,副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推薦連續(xù)皮下注射,可引起皮膚刺激2.3抗組胺藥抗組胺藥包括賽克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克靜，在部分國家是梗阻性嘔吐的一線用藥。