婦瘤外科

非也！ 宮頸癌是皮膚或粘膜表面感染了人乳頭瘤病毒HPV所致的一種婦科惡性腫瘤，只是在多個性伴侶、初次性生活小于17歲，初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)等人群高發(fā)，所以通常被誤認為是“性病”，其實只是性接觸頻繁的人高發(fā)而已。每位女性在一生中都可能感染HPV，多數(shù)會被機體的免疫力打敗，少數(shù)沒有抵抗成功的個體才有可能表現(xiàn)為宮頸癌。

這個話題是蛇年我一直想談的話題，又因為和指南有不同的看法而放棄；然，又因為看到有患者拿著deepseek查治療方案與醫(yī)生溝通的新聞，讓我再次想談這個話題子宮內(nèi)膜癌因為它早期就會有癥狀，而且病灶被厚厚的子宮肌層所包裹，因此大多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后很好。但它又是一個特殊的婦科惡性腫瘤，對于它的治療方案來說，手術(shù)的地位是很高的，即使是晚期患者，手術(shù)的必要性仍然存在意義在我的工作記憶中，那個年代沒有腹腔鏡，所有的手術(shù)都是開腹手術(shù)；也沒有談四級手術(shù)占比、腔鏡手術(shù)占比。那個時候很少會看到子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生陰道殘端的復(fù)發(fā)然而現(xiàn)在，即使在這幾年來找我就診的新患者越來越少的情況下（一方面是因為我和醫(yī)院打官司的原因，另一方面可能是因為醫(yī)院最近設(shè)了高級專家門診，這樣的病人更多的會去花更多的掛號費去找高級專家），我仍然會看到找我咨詢或就診的早期子宮內(nèi)膜癌腔鏡治療后復(fù)發(fā)的患者，這些患者是讓我感到痛心的，因為后續(xù)未得到及時準確治療又會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移等問題，治療花費很多、很棘手、患者的身體和心理都受到嚴重的傷害我反思這些患者的病情和指南的情況：對于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，指南推薦腔鏡手術(shù)。那么選擇腔鏡手術(shù)就應(yīng)該沒有錯。那為什么患者會出現(xiàn)這樣嚴重的腔鏡后復(fù)發(fā)呢？是因為患者的基因分型類型比較嚴重嗎？也就是醫(yī)生們最常說的那句：患者的基因決定了患者的治療效果。是這樣的嗎？這個可能性不能說沒有，有些基因類型很糟糕的患者、病理類型很不好的患者，確實是治療效果很差。但，我今天門診時看著那位復(fù)發(fā)的患者W，聽著她說的開心的話：我要努力到5年了[可愛]確實為她開心。她是在上海某知名大醫(yī)院做的腔鏡手術(shù)，標準的指南書式的治療方法，術(shù)后診斷為早期，不需要補充手術(shù)。但術(shù)后2年發(fā)生了陰道殘端的復(fù)發(fā)。她就診到我這里，本著對子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)重要性，我立刻給她安排了手術(shù)切除了復(fù)發(fā)灶，然后進行了基因檢測。檢測結(jié)果很不好，幾個高?；蛲蛔?。這似乎也能解釋了為什么早期子宮內(nèi)膜癌陰道殘端復(fù)發(fā)了。我和她家屬溝通告知了預(yù)后差，建議結(jié)合基因檢測結(jié)果、根據(jù)指南推薦，給予聯(lián)合化療+免疫+靶向治療。因為除了陰道殘端的較大病灶外，陰道里散布著小病灶，手術(shù)切除了全陰道，放療科醫(yī)生不建議做放療（淋巴結(jié)是沒有轉(zhuǎn)移的）。不知道是因為經(jīng)濟原因還是其它原因，患者拒絕了靶向和免疫治療。這樣及時的手術(shù)+化療后就沒有其它治療了。我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的擔心她的復(fù)發(fā)，卻是快3年了，病人沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這是不是可以反推：手術(shù)是她沒有再復(fù)發(fā)的最重要的原因，那么她的復(fù)發(fā)也就可能與前一次的手術(shù)有關(guān)呢？！前一次的手術(shù)和過去的時代不同的就是手術(shù)的途徑不同，一個是開腹，一個是腔鏡。那么問題就又來了：這會不會手術(shù)不是主任親自做的造成的呢？！另外一個病人，她是請了上海專家去她當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)的，手術(shù)后也是出現(xiàn)了陰道殘端的復(fù)發(fā)。因為信任前次手術(shù)，她就診時我們按指南給予放療，也因為基因的突變，病情一直進展，出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移……我覺得一直是在追著腫瘤治療卻效果甚微，也因為放療后、基因突變、遠處轉(zhuǎn)移等等原因開始不敢建議手術(shù)，而在病情無法控制的情況下和患者家溝通后我們給患者再次做了陰道殘端的手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)配合靶向+免疫治療，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同樣的情況發(fā)生，明確的是能外出開飛刀的專家手術(shù)仍然出現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后的殘端病灶出現(xiàn)。二月份一個70歲的老年患者又是一個專家級醫(yī)生做了腔鏡手術(shù)，一個月不到也發(fā)生了殘端周圍病灶；而現(xiàn)在仍然有一例老年患者外院腔鏡后陰道殘端復(fù)發(fā)做了放療，局部病灶沒有了、肝轉(zhuǎn)移病灶卻無法有效控制的患者很是頭疼……這就讓我越來越抵觸子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)治療。沒有話語權(quán)的我還是提醒一下大家，對于子宮內(nèi)膜癌真的有必要去做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)嗎？！雖然開腹手術(shù)刀口大一些，但復(fù)發(fā)率低了、手術(shù)費也少了、不復(fù)發(fā)的話后續(xù)治療費用也少啊，難道病人真的很需要把一個切口分成幾個小切口而冒這么大的風險問題嗎？腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是真的有利于患者嗎？另外就是如何去規(guī)范和評估醫(yī)生的腔鏡技術(shù)，如何減少腔鏡手術(shù)后的局部病灶的復(fù)發(fā)，這很重要。也請制定中國治療方案的權(quán)威人士去慎重制定出中國特色的治療方案吧

早期宮頸癌的治療既往認為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以替代開腹根治性子宮切除術(shù)，與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)失血量更少，住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。對于患者更看重的是腹部沒有長長的手術(shù)疤痕，因此患者經(jīng)常要求行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。 最近在2019年3月19號在美國召開的SGO會議中一項關(guān)于LRH-ESCC的大型隨機III期臨床試驗結(jié)果表明，相對于開腹手術(shù)，在早期宮頸癌的治療中應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后其復(fù)發(fā)率與死亡率更高。ESCC接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者,疾病復(fù)發(fā)的可能性是開腹手術(shù)組的4倍，死于腫瘤的可能性是開腹手術(shù)組的6.6倍。而對于IB期的宮頸癌的治療中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比開腹組的局部復(fù)發(fā)率增加了30%。 基于現(xiàn)有的高質(zhì)量證據(jù)，應(yīng)將開腹手術(shù)行宮頸癌根治性切除手術(shù)作為IA2-IB1期宮頸癌的標準治療方式，如果患者仍堅持行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)適當引導(dǎo)患者做出明智的決策。