蘇州大學附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 子宮內膜炎
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慢性子宮內膜炎的治療策略在生殖醫(yī)學領域，慢性子宮內膜炎是一種常見且棘手的問題，尤其是在反復種植失?。≧IF）的患者群體中。那么，針對慢性子宮內膜炎臨床上有哪些治療方案呢？口服抗生素治療在其中又扮演著怎樣的角色？?首先需要明確的是，慢性子宮內膜炎合并RIF的患者，口服抗生素治療是主要的治療手段。這是因為大部分子宮內膜炎是由細菌感染引起的，而口服抗生素可有效殺滅這些致病菌，從而控制炎癥，為胚胎種植創(chuàng)造良好的內環(huán)境。?在選擇口服抗生素時，需根據(jù)藥敏結果有針對性地給藥。以下是一些常用的經驗性抗生素治療方案：?多西環(huán)素100mg，每日2次，連續(xù)服用14天；或左氧氟沙星400mg聯(lián)合甲硝唑500mg，每日1次，連續(xù)服用14天。這兩種方案對衣原體、支原體等常見致病菌有較好的殺滅作用。環(huán)丙沙星：對革蘭陰性菌感染引起的子宮內膜炎療效較好，常用劑量為500mg，每日2次，連續(xù)服用10天。阿莫西林克拉維酸：對革蘭陽性菌感染效果顯著，推薦劑量為1g，每日2次，連續(xù)服用8天。米諾環(huán)素：對于一些持續(xù)性、難以根治的子宮內膜炎，可嘗試給予米諾環(huán)素100mg，每日2次，連續(xù)服用12天?？诜股刂委熃Y束后，還需經宮腔鏡檢查結合活檢來評估療效。一項研究顯示，在接受抗生素治療的RIF患者中，子宮內膜炎治愈組的妊娠率和活產率較未治愈組顯著提高。這提示我們，清除子宮內膜炎癥，對提高RIF患者的妊娠結局至關重要。?當然，口服抗生素只是慢性子宮內膜炎的一線治療手段。對于病情嚴重、反復發(fā)作的患者，可能還需聯(lián)合其他治療，如宮腔鏡下分離粘連、宮腔灌注等。同時，還要注意預防感染，如規(guī)范性生活、保持會陰部清潔等，以減少子宮內膜炎反復發(fā)作的風險。?總之，慢性子宮內膜炎對于RIF患者來說絕非小問題，應引起足夠的重視。規(guī)范的口服抗生素治療，是控制炎癥、提高種植成功率的關鍵措施。但治療還需個體化，因病因、病情制宜，必要時聯(lián)合其他手段，才能最大限度地降低子宮內膜炎對胚胎種植的不利影響。?參考文獻：反復種植失敗臨床診治中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2023,103(2):89-100.
子宮內膜炎會導致反復種植失敗嗎?對于那些一次又一次經歷試管嬰兒移植失敗的女性來說，子宮內膜炎可能是一個重要卻容易被忽視的原因。那么,子宮內膜炎究竟是什么？它又是如何影響胚胎種植的呢？子宮內膜炎是指子宮內膜發(fā)生炎癥,常見癥狀包括慢性盆腔疼痛、月經失調、不孕等。引起子宮內膜炎的病原體以細菌為主，如衣原體、淋病奈瑟菌等。子宮內膜炎可分為急性和慢性兩種,急性者癥狀明顯，慢性者癥狀隱匿。子宮內膜是胚胎種植和發(fā)育的土壤，其健康與否直接影響著種植結局。子宮內膜炎可通過多種機制干擾胚胎種植：炎癥因子擾亂子宮內膜容受性：研究表明,子宮內膜炎患者的IL-6、TNF-α等炎性因子水平升高，抑制雌激素受體表達，降低內膜容受性，不利于胚胎種植。病原體直接損傷胚胎：衣原體等病原體可通過蛋白酶等直接損傷早期胚胎，導致著床失敗。炎癥反應激活免疫系統(tǒng)：子宮內膜炎可激活母體免疫系統(tǒng)，產生抗內膜抗體、抗精子抗體，加重炎癥反應，并可能攻擊胚胎。影響胚胎運輸：子宮內膜炎可引起宮腔粘連，阻礙胚胎運輸至種植部位。因此，對于反復種植失敗者，尤其是有慢性盆腔疼痛、月經失調等癥狀者，應警惕子宮內膜炎的可能，及時就診明確診斷。子宮內膜炎的診斷需依靠癥狀、體征、實驗室檢查等綜合判斷。陰道分泌物檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌；血常規(guī)可見炎性改變；宮腔液培養(yǎng)陽性可明確診斷；必要時可行宮腔鏡直視宮腔情況，并行病理檢查。治療上以抗炎為主。根據(jù)病原體選擇敏感抗生素。療程2-3周。嚴重者可能需手術治療。此外。還需注意性生活衛(wèi)生。增強免疫力。預防反復感染?？傊?，子宮內膜炎是反復種植失敗的重要原因之一。對于不明原因的不孕和種植失敗，應提高對子宮內膜炎的警惕，必要時進行相關檢查和治療，為胚胎種植創(chuàng)造良好的內環(huán)境，提高妊娠成功率。
劉娟醫(yī)生說：宮腔灌注那些事 ！子宮內膜作為受精卵植入的場所。內膜病變可能導致子宮內膜容受性受損，分泌中期的子宮內膜分化延遲，子宮內膜中與胚胎易感性相關的局部炎癥基因表達（如IL-11和CCL4）降低，妨礙自然殺傷NK細胞和巨噬細胞募集到子宮內膜中，并刺激它們產生促炎性細胞因子。反映了子宮內膜的TH1/TH2細胞因子失衡，平衡轉移到TH1途徑，從而對女性受精卵的植入和/或滋養(yǎng)層細胞的入侵產生了負面影響，進而導致不孕、移植不著床或流產。胚胎順利在子宮內膜著床，需要各種生理過程的協(xié)調和配合，包括胚胎質量、子宮內膜容受性、母體免疫系統(tǒng)等過程。在胚胎質量良好的情況下，可通過調節(jié)宮腔內微環(huán)境而達到調控子宮內膜容受性。良好的子宮內膜容受性是胚胎著床成功的關鍵環(huán)節(jié)，近年來對改善子宮內膜的方法很多，如：血管活性藥物（西地那非、阿司匹林）、宮腔灌注治療、生物電刺激、雌激素的使用、中藥針灸、干細胞等治療。目前研究表明，應用宮腔灌注可改變子宮內膜微環(huán)境，子宮內膜容受性更好，提高患者的妊娠結局。什么是宮腔灌注呢？宮腔灌注是指在無菌的條件下，經陰道通過通液管在宮腔內注射藥物治療，改善了子宮內膜微循環(huán)，促進內膜螺旋小動脈生成和子宮內膜血管化，促進上皮和基質細胞增生化，調節(jié)毛細血管舒縮活動，提高子宮內膜血流量，促進基質水腫和蛻膜化，從而利于胚胎黏附、植入。宮腔灌注給藥的優(yōu)點是局部濃度高，系統(tǒng)效應小，成本低，宮內給藥可以將藥物直接作用在宮腔內，這是一種有利的、輔助的選擇，因為它最小化了全身毒性，并使用較少的藥物來最大化作用部位的濃度，從而達到治療作用。其主要機制可能與灌洗液沖洗宮腔改變宮腔微環(huán)境有關。有助于胚胎在宮腔的著床和發(fā)育，從而提高了胚胎著床率，臨床妊娠率，降低胚胎種植失敗率、生化妊娠率、早期流產率等。宮腔灌注治療，主要針對試管嬰兒反復移植失敗、子宮內膜薄，子宮內膜炎等情況的一種治療手段。但灌注不同的藥物該如何選擇，需根據(jù)患者的病因不同，因人而異。常用的灌注藥物一般有：HCG，地塞米松，粒細胞集落刺激因子，生長激素，環(huán)孢素，克林霉素，左氧氟沙星，替硝唑，硫酸慶大霉素，環(huán)丙沙星等。01絨促性素（HCG）：宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）可以顯著抑制子宮內膜中胰島素樣生長因子結合蛋白１和巨噬細胞集落刺激因子的含量，募集多種子宮內膜免疫細胞到種植位點發(fā)揮作用，并且在種植窗口期HCG誘導子宮內膜分泌多種細胞因子促進胚胎滋養(yǎng)層細胞的侵襲，幫助胚胎種植。02地塞米松子宮內膜上是有地塞米松受體的。宮腔灌注地塞米松，可改善子宮內膜炎癥；降低子宮NK細胞；調節(jié)內膜TH1/TH2細胞因子平衡。03粒細胞刺激因子宮腔灌注外源性G-CSF能夠刺激子宮內膜血管網中白細胞的生成及成熟，子宮內膜表現(xiàn)為非感染性炎性狀態(tài)，進而分泌各種蛋白酶，使表達于子宮內膜腺上皮細胞的表面分子結構和功能發(fā)生一系列變化，介導內膜細胞-基質細胞間、胚胎-內膜間的聯(lián)系，促進滋養(yǎng)細胞的侵入。04?生長激素生長激素是由腺垂體分泌的一種多肽激素，研究顯示：人類子宮內膜上含有生長激素受體，生長激素通過直接作用于內膜上的生長激素受體，或誘導胰島素樣生長因子-1的產生而間接發(fā)揮作用。促進子宮內膜的腺體增生，腺腔的擴大及血管的修復、生長、調節(jié)和分化，內膜的厚度進一步增加，改善子宮內膜容受性。05?環(huán)孢素子宮內膜自然殺傷細胞（uNK）細胞數(shù)量和毒性的增加可能會促進過度的新生血管生成，誘導過度的炎癥反應，并在母胎界面產生高濃度的活性氧，導致母體排斥胚胎，導致著床失敗或流產。環(huán)孢素作為一種免疫抑制劑，可通過多種途徑發(fā)揮免疫抑制作用，抑制過強的細胞免疫及體液免疫因子的表達，減少免疫性抗體的產生，從而抑制母胎界面過強的免疫炎性反應。06環(huán)丙沙星，克林霉素，替硝唑，左氧氟沙星，硫酸慶大霉素子宮內膜炎，大量炎癥細胞浸潤，引發(fā)內膜增生，并可造成細胞毒性作用，殺傷精子，影響胚胎著床。內膜上細菌微生物可刺激機體免疫功能，引起免疫異常激活，釋放免疫炎癥因子，降低子宮內膜容受性，也會影響胚胎著床，或影響胚胎的生長發(fā)育，造成不孕或流產。通過宮腔灌注抗菌藥，可直接進入子宮內膜病灶，避免了全身途徑給藥的肝臟首過效應，能發(fā)揮較強抗菌作用，同時可改善子宮內膜血液循環(huán)，抑制血小板聚集，達到抗菌消炎、改善宮腔內環(huán)境等效果。宮腔灌注的時機操作方法確保在沒有陰道炎、未孕狀態(tài)下，月經干凈2-3天至排卵前灌注。患者排空膀胱后取截石位，用窺陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒鋪巾，將灌注藥液注入到5mL注射器內，連接通液管，輕輕插入宮頸管，進入宮腔內，當觸及宮底部時，調整通液管口?距宮腔底部約5mm時，將灌注液緩慢推入宮腔，待注射器內藥物注射完后，抽吸少量空氣將通液管中剩余的藥物全部推入宮腔，最后取出通液管。患者臀高仰臥位休息10-30min后即可下床活動。根據(jù)患者的具體情況，對藥物反應的不同，治療周期也不同，一般2-4個周期，每個周期灌注2-3次。在治療前二天至治療后二天內禁止同房，注意保持外陰的清潔衛(wèi)生。灌注后如果出現(xiàn)異常情況及時聯(lián)系醫(yī)生。另：宮腔灌注的同時，灌注管和藥液對子宮內膜局部微小的機械刺激，可促進子宮內膜小螺旋動脈重鑄，改善局部循環(huán)，在提高臨床妊娠率中起作用。目前關于宮腔灌注治療的效果還存在有一定的爭議，因此應該根據(jù)病人的實際情況，制定宮腔灌注方案。參考文獻：[1]Ef?cacyofIntrauterinePerfusionofCyclosporinAforIntractableRecurrentSpontaneousAbortionPatientsWithEndometrialAlloimmuneDisorders:ARandomizedControlledTrialLongZhao1?,LijuanQi2?,JinhuaFu2,ShuqinBi2,LinLi1andYinghuiFu2?1DepartmentofNephrology,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,China,2DepartmentofObstetrics,QingdaoJinhuaGynecologyHospital,Qingdao,China[2]EffectofLevofloxacinperfusioninthetreatmentofpatientswithchronicendometritisandinfertilityanditsinfluenceoninflammatoryfactorsandpregnancyoutcomesZHOUCaixiaDAIHuiyingZHENGXiaoli[3]EffectofintrauterineinfusioncombinedwithdoxycyclineoninfertilitycomplicatedwithchronicendometritisandoutcomeofartpregnancyLiuRenjie,TanZongfian，DuXuyuan，LiuJuan，ZhouCongrong(Departmentofreproductivemedicine,Gu揚houProvincialPeople'sHospital,Gu@ang550002，China)[4]呂愛霞,秦紅平,莫少康,等.凍融胚胎移植使用阿托西班、子宮內膜搔刮、粒細胞集落刺激因子宮腔灌注對反復移植失敗患者妊娠結局的影響[J].中國性科學,2023,32(6):100-104.DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2023.06.024.[5]向富森,孫甫,劉麗瑩,等.生長激素宮腔灌注聯(lián)合激素替代周期在薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植效果分析[J].中國計劃生育學雜志,2022,30(10):2299-2303.DOI:10.3969/j.issn.1004-8189.2022.10.025.[6]陳玉竹陳朝軍陳蔚清慢性子宮內膜炎干預治療后對IVF－ET助孕結局的影響（貴州省人民醫(yī)院生殖中心５５８２００）[7]DiscussiononValueofCD138intheDiagnosisandTreatmentofPatientswithRecurrentAbortionCausedbyChronicEndometritis//LIANGBaozhu1,WUXiaoming1,XUShuguang2,LIANLijuan1(1ReproductiveMedicineCenter,2DepartmentofPathology,JiangmenMaternalandChildHealthcareHospital,Jiangmen?529000,China)[8]李景聰，國玉寒，王慧清中國誤診學雜志2007年7月第7卷第14期ChinJMisdiagn，Jul2007Vol7No．14克林霉素慶大霉素等聯(lián)合經宮腔灌注配合理療治療慢性盆腔炎療效觀察[9]?GREENWOODSM,MORANJJ.Chronicendometritis:morphologicandclinicalobservations[J].ObstetGynecol,1981,58(2):176-184.[10]KITAYAK,YASUOT.Immunohistochemistricalandclinicopathologicalcharacterizationofchronicendometritis[J].AmJReprodImmunol,2011,66(5):410-415.[11]SONGDM,FENGXD,ZHANGQ,etal.Prevalenceandconfoundersofchronicendometritisinpremenopausalwomenwithabnormalbleedingorreproductivefailure[J].ReprodBiomedOnline,2018,36(1):78-83.[12]F?GHALIJ,BAKARJ,MAYENGAJM,etal.Systematichysteroscopypriortoinvitrofertilization[J].GynecolObstetFertil,2003,31(2):127-131.[13]CICINELLIE,MATTEOM,TINELLIR,etal.Chronicendometritisduetocommonbacteriaisprevalentinwomenwithrecurrentmiscarriageasconfirmedbyimprovedpregnancyoutcomeafterantibiotictreatment[J].ReprodSci,2014,21(5):640-647.[14]盧士燕，綜述，吳瑞芳等。蛻膜自然殺傷細胞與母胎界面的免疫調節(jié)［J］河北醫(yī)科大學學報2002,23(3):181-183[15]陳瑤，孫麗君.抗生素聯(lián)合宮腔灌注治療對慢性子宮內膜炎患者妊娠結局的影響［J］．臨床研究2022，30(12)?：23-26[16]王梓驊，任春娥，任文超等。宮腔內灌注地塞米松對胚胎反復種植失敗患者的療效［J］．實用醫(yī)學雜志2021,37（8）：1064-1067[17]魏瓏瓏,張翠蓮.抗生素對首次種植失敗合并慢性子宮內膜炎女性再次凍融胚胎移植結局的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,20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