骨傷科

前交叉韌帶斷裂是一種很常見的膝關(guān)節(jié)損傷，大多數(shù)患者來門診看病的時候很多已經(jīng)是陳舊性損傷，或者二次受傷后就診。因為首次就診極容易漏診，很多病人以為拍X線片未見明顯骨折就是沒事了，并不會積極復診，導致后期重返運動時再次扭傷，才重視前交叉韌帶的損傷。受傷機制絕大多數(shù)前交叉韌帶損傷源于間接暴力（非接觸性損傷），常發(fā)生于足球、籃球運動中的移位防守或帶球過人等急停急轉(zhuǎn)及暴力扭轉(zhuǎn)等動作。經(jīng)典的前交叉韌帶受傷方式是籃球運動中起跳爭球后單腿落地時，身體全部重量和運動需要的動能全部集中在單腿上，此時膝關(guān)節(jié)近似伸直，地面反作用力于膝關(guān)節(jié)導致膝關(guān)節(jié)外翻即可造成前交叉韌帶損傷。而這些動作有時候在運動中是很難避免的。另外，當大腿前方受到撞擊或者足球運動中抬腳凌空抽射、滑雪運動中高速下滑時滑板插入積雪、運動員奔跑中被絆倒等導致了膝關(guān)節(jié)過伸，此時大腿前方的股四頭肌發(fā)力，而大腿后方的腘繩肌未能及時進行有效對抗，致使脛骨過度前移，使前交叉韌帶失去保護而受傷?？梢?，沒有經(jīng)過專業(yè)訓練的人群，是很容易損傷前交叉韌帶的。從前交叉韌帶致傷過程可以看出，其非接觸性損傷（間接暴力）時有主要下列因素：①?單腿落地，全足著地固定住脛骨。②?膝關(guān)節(jié)小角度屈曲或者伸直。③?膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻。④?股四頭肌發(fā)力時，腘繩?。ㄖ饕枪啥^肌）未發(fā)生有效對抗，致使脛骨過度前移。臨床表現(xiàn)前交叉韌帶急性受傷時可伴有“啪嗒“的撕裂聲及關(guān)節(jié)錯動感，隨后出現(xiàn)前交叉韌帶損傷的急性期癥狀：①膝關(guān)節(jié)疼痛，位于關(guān)節(jié)內(nèi)部，患者可因膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而不敢活動，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續(xù)小量運動。②膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導致關(guān)節(jié)腫脹，一般發(fā)生于膝關(guān)節(jié)扭傷的數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。③膝關(guān)節(jié)伸直受限，韌帶斷裂后韌帶殘端翻轉(zhuǎn)至髁間窩前方產(chǎn)生炎癥刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷有時也表現(xiàn)為伸直受限。④膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，部分患者在傷時感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)錯動，傷后1-2周左右在恢復行走時即開始感覺膝關(guān)節(jié)有晃動感（即患者所說的骨頭之間有脫節(jié)感）。⑤膝關(guān)節(jié)活動度受限，多因創(chuàng)傷性滑膜炎導致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛引起。P.S.：影像學表現(xiàn)詳見我的文章《膝關(guān)節(jié)之前交叉韌帶斷裂的二級表現(xiàn)》急性期的處理一旦懷疑有前交叉韌帶損傷，必須馬上停止運動，冰敷制動，繼續(xù)運動必然會引起內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、骨挫傷、半月板損傷等一系列膝關(guān)節(jié)損傷，加重傷情。應(yīng)在急性期里遵循以下保護原則（PRICE原則）：Protect(保護)：避免再受傷，用繃帶、支具、石膏等加以保護。Rest(休息)：停止活動，讓受傷膝關(guān)節(jié)靜止休息，使用拐杖。Ice(冰敷)：降低炎癥反應(yīng)和減輕疼痛。Compression(加壓)：使用彈性繃帶稍加壓包扎膝關(guān)節(jié)，減輕腫脹。Elevation(抬高)：抬高下肢，使之高于心臟位置，增加靜脈回流，利于消腫。有條件者應(yīng)盡快到醫(yī)院骨科門診就診，以免延誤治療。骨科醫(yī)生根據(jù)傷情進行相應(yīng)的體格檢查，如果有一定的嚴重性，需要進一步執(zhí)行核磁共振（MRI），對于前交叉韌帶損傷，核磁共振是最確切的檢查手段。為什么需要手術(shù)？由于前交叉韌帶損傷多數(shù)情況為韌帶斷裂發(fā)生在實質(zhì)部，并且前交叉韌帶為無血管組織，其營養(yǎng)僅通過表面包繞的滑膜組織及滑液提供，因此完全斷裂后很難自行愈合，不能愈合的韌帶殘端逐漸被關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的酶類溶解吸收。陳舊性前交叉韌帶損傷會繼發(fā)半月板撕裂、脛股關(guān)節(jié)軟骨磨損、股四頭肌萎縮等并發(fā)癥，且嚴重影響膝關(guān)節(jié)的運動功能：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，運動中膝關(guān)節(jié)錯動感或打軟腿，不能急停急轉(zhuǎn)，運動中容易反復扭傷，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復交鎖。上述這些就是前交叉韌帶斷裂以后絕大部分需要手術(shù)重建韌帶的主要原因。前交叉韌帶重建術(shù)的概述前交叉韌帶斷裂后的修復，目前的主流治療方法是關(guān)節(jié)鏡下移植一條肌腱到膝關(guān)節(jié)，重建一條新的韌帶，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)。移植肌腱首選自體腘繩肌腱，具有切取創(chuàng)傷小、對功能影響小、無排斥反應(yīng)、易于腱骨愈合等優(yōu)點。術(shù)后康復程序順利的患者，術(shù)后1月拄拐行走，2月脫拐，3月去掉夾板支具行走，半年后恢復一般運動，1年后方可進行對抗性運動。總結(jié)總的來說，前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)（膝蓋）的功能是很重要的，但它有時候是比較脆弱的，在運動及一些交通事故中比較容易出現(xiàn)斷裂損傷，并且完全斷裂后很難有再生的機會，只能靠移植肌腱進行重建，就算再成功的重建術(shù)，也不代表一定能重回到傷前的運動水平，因此必須要重視交叉韌帶損傷的預(yù)防。

治療前 基本資料：男，48歲 主訴：腰痛牽及右下肢20天。 病史：患者于20天前出現(xiàn)腰腿痛，徹夜難眠，無法行走，臥床時不能翻身。在外院行CT檢查顯示巨大型腰椎間盤突出，經(jīng)靜滴地塞米松、甘露醇等治療無效，外院建議立即行手術(shù)治療?；颊咭驊峙率中g(shù)而來我院要求保守治療。 查體：腰椎生理弧度變直，L4右側(cè)棘旁壓痛（＋）、叩擊痛（＋），并放射至右下肢，直腿抬高試驗左60＆amp;amp;deg;（＋）、右10＆amp;amp;deg;（＋），雙下肢肌力及皮膚感覺正常，腱反射正常，指地距因患者疼痛劇烈而未查，JOA評分４分。 MRI表現(xiàn)：L4/5椎間盤巨大游離型突出。大塊的游離髓核在L4-5椎體后方侵占整個椎管，壓迫硬膜囊,增強MRI牛眼征++. 予以中醫(yī)藥保守治療減輕臨床癥狀，促進突出物重吸收。 治療后 治療后30天 中醫(yī)藥促進突出物重吸收治療后1個月，癥狀部分緩解，JOA評分18分，突出物較前縮小，但仍較大。 治療后120天 口服中藥治療后4月，突出物大部分重吸收，癥狀大部分緩解。JOA評分28分。 治療后1095天 3年后隨訪，L4/5髓核未再突出。

雖然，越來越多臨床研究與臨床指南表明，腰椎間盤突出癥大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療緩解或者治愈，其突出物具有自然吸收的轉(zhuǎn)歸趨勢，但是在臨床上，我們實際看到的是越來越多的患者接受了手術(shù)治療，甚至很多都未經(jīng)非手術(shù)的嘗試，就輕易決定了手術(shù)。而且，對于這些巨大的破裂型椎間盤突出，施行了微創(chuàng)或開放手術(shù)，每每摘除出來的突出組織均是一大塊或一大堆，患者的癥狀隨之立刻緩解。頓時令人感到手術(shù)指征明確，難道，這樣的病例不是非手術(shù)不可嗎？然而，事實并非如此簡單！很多巨大破裂型腰椎間盤突出，在急性發(fā)作期通過藥物控制癥狀，等待一段時間后，都出現(xiàn)了突出物的重吸收現(xiàn)象，臨床癥狀也隨之緩解。手術(shù)中取出的巨大髓核，可以通過自身免疫系統(tǒng)消化吸收，這看似不太容易發(fā)生，卻被世界各地的醫(yī)生一遍又一遍地報道，然而為何如此眾多的脊柱外科醫(yī)生，還經(jīng)常會首選手術(shù)？其中的原因，當然不可一概而論。但是最重要的原因是醫(yī)生對于突出物是否會吸收，無法進行比較準確的預(yù)測，與其在這種不確定性中猶豫不決，還不如一刀將突出物取出來得方便快捷，既可快速解決病人的痛苦，又可以獲得病人的信任，還操練了手術(shù)技術(shù)，可謂一舉三得。雖然各種工具儀器設(shè)備越來越先進，手術(shù)技術(shù)也越來越微創(chuàng)化或無害化，但手術(shù)畢竟是一種侵入性的操作，手術(shù)風險和并發(fā)癥仍然無法避免，尤其是手術(shù)帶來的遠期并發(fā)癥，如腰椎退變加速、失穩(wěn)等，對于患者來說依然是一種隱患。因此，如果有一種方法能夠預(yù)測突出物是否能夠被重吸收，通過某種非手術(shù)治療方法能夠促進突出物的重吸收，那么，是不是可以放下手術(shù)刀等一等呢？如果你是巨大/破裂型腰椎間盤突出癥患者，如果你懼怕手術(shù)想再等一等，或許我能給你一個答案。