神經(jīng)外科

1. 問(wèn)：什么是面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛？答：面肌痙攣又稱面肌抽搐，是指一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐、痙攣或強(qiáng)直發(fā)作而導(dǎo)致面部肌肉不自主跳動(dòng)。從眼部肌肉開(kāi)始，逐步向下擴(kuò)大，波及口唇部和面部表情肌，嚴(yán)重的病人可以導(dǎo)致面部變形，嚴(yán)重影響日常工作和生活。三叉神經(jīng)痛是指面部陣發(fā)性、短暫而劇烈的疼痛，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒鐘到幾分鐘。疼痛呈電灼、針刺、刀割、撕裂樣。疼痛嚴(yán)重時(shí)病人不可忍受，備受煎熬。2. 問(wèn)：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛有什么臨床表現(xiàn)？答：面肌痙攣多數(shù)在中年以后發(fā)病，女性多見(jiàn)，起病時(shí)多為眼部肌肉間歇性抽搐跳動(dòng)，逐漸擴(kuò)散至一側(cè)面部的其他肌肉，跳動(dòng)的程度輕重不等，可因疲倦、精神緊張、自主運(yùn)動(dòng)而加劇，但不能自行模仿或控制。《鄉(xiāng)村愛(ài)情故事》中趙四就是典型面肌痙攣表現(xiàn)。三叉神經(jīng)痛典型表現(xiàn)是面痛，呈陣發(fā)性、短暫劇烈，如電灼、針刺、刀割、撕裂樣，痛的間歇如常人一樣，發(fā)病早期次數(shù)較少，間歇期長(zhǎng)，以后逐漸加重，發(fā)作漸頻繁，甚至數(shù)分鐘發(fā)作一次。病側(cè)面部常有觸發(fā)點(diǎn)，如上下唇、鼻翼、口角、門(mén)齒、犬齒、齒根、頰、舌等，稍加觸動(dòng)即可引起疼痛發(fā)作，飲水、刷牙、洗臉和剃須等也可誘發(fā)，患者常不敢進(jìn)食、大聲說(shuō)話、甚至洗臉。3. 問(wèn)：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛是如何引起的？答：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛都是因神經(jīng)根部出腦干段長(zhǎng)期受血管壓迫引起，由于包裹該段神經(jīng)的鞘膜本身相對(duì)薄弱，對(duì)壓迫刺激較敏感，血管長(zhǎng)期壓迫后造成神經(jīng)表面的保護(hù)膜破壞，神經(jīng)裸露，形成短路，產(chǎn)生異常信號(hào)，引起面部肌肉抽搐或面部疼痛。好比電線老化后電線皮脫落，電線內(nèi)部的銅絲外露形成短路。4. 問(wèn)：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛可以治療嗎，如何治療？答：以往面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛常采用藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉）、肉毒素注射、中醫(yī)針灸、射頻等方法治療，但往往效果不佳，有效率很低，容易復(fù)發(fā)。目前公認(rèn)最有效的方法是微血管減壓術(shù)，通過(guò)耳后小切口打開(kāi)一元硬幣大小骨窗，顯微鏡下將壓迫面神經(jīng)或三叉神經(jīng)根部的血管用特殊墊片墊開(kāi)，使血管遠(yuǎn)離神經(jīng)，不再造成搏動(dòng)性壓迫，從而徹底地解除病因，達(dá)到治愈的目的。圖片1 圖片2 圖片3圖片說(shuō)明：圖片1為手術(shù)示意圖；圖片2為手術(shù)中面神經(jīng)與壓迫血管松解后面神經(jīng)與壓迫血管關(guān)系。其中標(biāo)識(shí)Ⅶ為面神經(jīng)，標(biāo)識(shí)VA為壓迫血管；圖片3為手術(shù)中在面神經(jīng)與壓迫血管間置入墊片（圖中棉紗樣物即墊片）。5. 問(wèn)：手術(shù)治療有效率如何，容易復(fù)發(fā)嗎？答：微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣有效率為98%，治療三叉神經(jīng)痛有效率為80-90%，手術(shù)療效好，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。6. 問(wèn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎，安全嗎？答：目前微血管減壓術(shù)是面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛最有效的治療方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很小，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下是非常安全的。病例1：開(kāi)發(fā)區(qū)趙女士在外企做翻譯工作，兩年前開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)面部肌肉不自主跳動(dòng)，緊張時(shí)跳動(dòng)更明顯，嚴(yán)重影響其工作，經(jīng)針灸治療及注射肉毒素后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診后診斷為面肌痙攣，經(jīng)于主任詳細(xì)講解后決定入院手術(shù)治療。入院后行面神經(jīng)微血管減壓術(shù)，術(shù)后病人面部肌肉立即停止跳動(dòng)，一周后出院。病例2：李大娘10年前患三叉神經(jīng)痛，開(kāi)始時(shí)一天發(fā)作數(shù)次，后病情逐漸加重，不敢刷牙洗臉，不敢進(jìn)食，不敢大聲說(shuō)話，口服卡馬西平效果不佳，經(jīng)中醫(yī)針灸等治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后經(jīng)人介紹來(lái)我院門(mén)診就診，于主任詳細(xì)了解病人病情后收入院行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后面部疼痛完全消失，折磨李大娘近十年的三叉神經(jīng)痛終于治愈了。

三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐。三叉神經(jīng)痛從病因?qū)W角度可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和癥狀性三叉神經(jīng)痛兩類(lèi)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)于成年人及老年人，發(fā)病率約1.8‰，70%~80%病例發(fā)生于40歲以上，女性略多于男性，大多為單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，疼痛多由一側(cè)上頜支或下頜支開(kāi)始，逐漸擴(kuò)散至兩支，甚至三支均受累。多數(shù)臨床資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因。血管壓迫學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血管壓迫與三叉神經(jīng)痛之間有肯定的關(guān)系，所謂壓迫是指血管在神經(jīng)根上形成壓跡或引起神經(jīng)根扭曲變形。血管對(duì)神經(jīng)根的壓迫使神經(jīng)纖維擠壓在一起，繼而使之發(fā)生脫髓鞘改變，從而使相鄰神經(jīng)纖維之間發(fā)生“短路”，輕微的觸覺(jué)刺激即可引起一陣劇烈的疼痛。臨床發(fā)作前常無(wú)征兆，為驟然發(fā)生的閃電樣、短暫而劇烈的疼痛。每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒鐘到1~2分鐘后驟然停止，間歇期間猶如常人，大多逐漸加重，疼痛發(fā)作次數(shù)逐漸增加，可成周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周或數(shù)年。三叉神經(jīng)痛的治療包括藥物治療、封閉治療及經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝術(shù)、三叉神經(jīng)根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)根為血管減壓術(shù)等一系列的手術(shù)治療措施。已知大約85%以上的三叉神經(jīng)痛病人是由于三叉神經(jīng)根存在血管壓迫所致，通過(guò)手術(shù)方法將壓迫神經(jīng)根的血管從三叉神經(jīng)根部移開(kāi)，去除血管對(duì)神經(jīng)的壓迫后約70-80%的患者疼痛可以完全消失，面部感覺(jué)完全保留，而達(dá)到徹底根治的目的。微血管減壓術(shù)可以保留三叉神經(jīng)的功能，運(yùn)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，很少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，術(shù)中手術(shù)探查可以明確責(zé)任血管，發(fā)現(xiàn)其他少見(jiàn)病因，因而成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法。適用于經(jīng)正規(guī)藥物治療效果不明顯或療效減退、藥物過(guò)敏或不能耐受、疼痛嚴(yán)重影響生活工作及其他手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。病例：王大娘是瓦房店的一個(gè)農(nóng)家婦女，今年67歲，近幾年，家里的生活是越來(lái)越好，可是王大娘卻對(duì)目前的生活一點(diǎn)興趣也沒(méi)有，甚至一度還有過(guò)輕生的念頭，究其原因，是因?yàn)橐环N折磨了王大娘十余年的一種疾病，三叉神經(jīng)痛。十多年前，無(wú)任何原因，王大娘的右側(cè)面部開(kāi)始疼痛，剛開(kāi)始還可以忍受，并且疼痛主要局限于右側(cè)面部眼角以下，可是隨著時(shí)間的推移，疼痛的范圍越來(lái)越大，逐步擴(kuò)展到整個(gè)右側(cè)面部，且疼痛的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，以至于夜晚都無(wú)法入睡，嚴(yán)重影響了王大娘的日常生活，用王大娘自己的話說(shuō)：“疼痛發(fā)作的時(shí)候都不想活了”。這些年，王大娘也服過(guò)藥，做過(guò)針灸，按過(guò)摩，這些方法要么無(wú)效，要么者能維持很短的時(shí)間就又發(fā)作了，最后，王大娘抱著試一試的態(tài)度來(lái)到中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，沒(méi)想到手術(shù)后當(dāng)天，右側(cè)面部就不疼了，手術(shù)后9天王大娘就出院了，而且從出院后直到現(xiàn)在再也沒(méi)有復(fù)發(fā)，折磨了王大娘十余年的三叉神經(jīng)痛終于治愈了。

劉老先生今年60多歲了，最近幾個(gè)月，他感到自己手腳有些不聽(tīng)使喚，說(shuō)話不利索，看東西也有點(diǎn)不清楚，尤其是看書(shū)的時(shí)候，時(shí)間稍長(zhǎng)就頭暈，想睡覺(jué)。幾天前，老兩口正在看電視，突然他人向后一仰，一動(dòng)不動(dòng)，老伴嚇壞了，大聲呼喚，他也沒(méi)有反應(yīng)，幾分鐘后，他又睜開(kāi)雙眼，看見(jiàn)老伴焦急的樣子，反而一臉茫然地問(wèn)道“怎么了？”，老伴見(jiàn)他醒來(lái)，二話沒(méi)說(shuō)，立即就到醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)過(guò)仔細(xì)的檢查后告訴他們，劉老先生的頸動(dòng)脈血管壁上有動(dòng)脈硬化斑塊，這就像水管中的水銹，經(jīng)過(guò)多年的沉積，管腔變得很細(xì)，影響了通往大腦的血液供應(yīng)，藥物無(wú)法溶化已經(jīng)形成的斑塊，只要通過(guò)手術(shù)才能將這些“水銹”清除。劉老先生的表現(xiàn)俗稱“小中風(fēng)”，在醫(yī)學(xué)上稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA發(fā)作），常因腦內(nèi)小動(dòng)脈出現(xiàn)微小血栓或腦血管痙攣而導(dǎo)致局部腦缺血和該部位大腦一過(guò)性功能障礙?！靶≈酗L(fēng)”初次出現(xiàn)后，未經(jīng)治療者有4/5在幾個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生腦梗死（就是我們平時(shí)所說(shuō)的缺血性腦中風(fēng)），所以“小中風(fēng)”是一個(gè)非常危險(xiǎn)的信號(hào)，是腦梗死的前兆。大量的臨床資料表明，80%的腦梗死患者血管狹窄或閉塞的部位在顱外的頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。常見(jiàn)的原因有頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、椎動(dòng)脈狹窄、扭曲，頸動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈體瘤，多發(fā)性大動(dòng)脈炎，鎖骨下盜血綜合癥等。頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的狹窄所引起的癥狀主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化形成的斑塊和增生的內(nèi)膜減少了血流量，同時(shí)，斑塊的碎屑容易脫落，也是引起反復(fù)“小中風(fēng)”發(fā)作的原因。那么如何發(fā)現(xiàn)“小中風(fēng)”，也就是腦梗死的前兆呢？如果缺血發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)，則表現(xiàn)為突發(fā)的肢體無(wú)力或癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼短暫失明，一般沒(méi)有意識(shí)障礙；如果缺血發(fā)生在椎動(dòng)脈系統(tǒng)，則表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)，有時(shí)出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力障礙、吞咽障礙等。一般癥狀持續(xù)時(shí)間較短，幾分鐘到幾小時(shí)，但同樣的發(fā)作可反復(fù)出現(xiàn)，甚至一天幾次。如果這種情況繼續(xù)發(fā)展就將形成腦梗死，最終致殘或致死。在我國(guó)每年約有50多萬(wàn)人發(fā)生缺血性腦卒中即腦梗死，約有1/2-2/3的腦梗塞與頸部動(dòng)脈狹窄有關(guān)。但是大多數(shù)病人并不了解頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死的厲害關(guān)系，甚至很多醫(yī)生也對(duì)此缺乏正確的認(rèn)識(shí)。積極治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防腦梗塞具有很重要的意義。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是目前治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，這種手術(shù)在國(guó)外已經(jīng)廣泛開(kāi)展，已有50多年的歷史，早已成為防治腦梗死的首選方法。我國(guó)在20年前，北京和上海等地的大醫(yī)院開(kāi)始開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)，現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院也開(kāi)始陸續(xù)開(kāi)展，已經(jīng)使越來(lái)越多的病人從中受益。該手術(shù)是將狹窄部位的血栓、粥樣硬化斑塊、壞死增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜一起切除，使狹窄的動(dòng)脈恢復(fù)至正常的口徑。通俗點(diǎn)說(shuō)，就是把上游河道的淤泥清理干凈了，下游就不會(huì)供水短缺了。也就是我們上面所說(shuō)的劉老先生頸動(dòng)脈血管中“水銹”的清除工作。該手術(shù)大概歷時(shí)一小時(shí)左右，病人正常情況下在醫(yī)院只需要住院1-2周的時(shí)間，而且費(fèi)用低廉。為了使更多的老年人免受腦梗死的威脅，健康的安度晚年，我們建議：所有年齡超過(guò)60歲的老年人，尤其是有吸煙習(xí)慣的，伴有高血壓、糖尿病或有冠心病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等疾病的，以及有中風(fēng)家族史的老年人，每年都應(yīng)該進(jìn)行一次頸部血管的多普勒超聲檢查，如果有條件的病人還可以做頸部血管的核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)有缺血癥狀及頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者都應(yīng)該盡早到醫(yī)院就診，手術(shù)治療。 大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 陳東 每周四上午 神經(jīng)外科專(zhuān)家門(mén)診