神經(jīng)外科

1. 問：什么是面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛？答：面肌痙攣又稱面肌抽搐，是指一側面部肌肉陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐、痙攣或強直發(fā)作而導致面部肌肉不自主跳動。從眼部肌肉開始，逐步向下擴大，波及口唇部和面部表情肌，嚴重的病人可以導致面部變形，嚴重影響日常工作和生活。三叉神經(jīng)痛是指面部陣發(fā)性、短暫而劇烈的疼痛，每次發(fā)作時間由數(shù)秒鐘到幾分鐘。疼痛呈電灼、針刺、刀割、撕裂樣。疼痛嚴重時病人不可忍受，備受煎熬。2. 問：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛有什么臨床表現(xiàn)？答：面肌痙攣多數(shù)在中年以后發(fā)病，女性多見，起病時多為眼部肌肉間歇性抽搐跳動，逐漸擴散至一側面部的其他肌肉，跳動的程度輕重不等，可因疲倦、精神緊張、自主運動而加劇，但不能自行模仿或控制?！多l(xiāng)村愛情故事》中趙四就是典型面肌痙攣表現(xiàn)。三叉神經(jīng)痛典型表現(xiàn)是面痛，呈陣發(fā)性、短暫劇烈，如電灼、針刺、刀割、撕裂樣，痛的間歇如常人一樣，發(fā)病早期次數(shù)較少，間歇期長，以后逐漸加重，發(fā)作漸頻繁，甚至數(shù)分鐘發(fā)作一次。病側面部常有觸發(fā)點，如上下唇、鼻翼、口角、門齒、犬齒、齒根、頰、舌等，稍加觸動即可引起疼痛發(fā)作，飲水、刷牙、洗臉和剃須等也可誘發(fā)，患者常不敢進食、大聲說話、甚至洗臉。3. 問：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛是如何引起的？答：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛都是因神經(jīng)根部出腦干段長期受血管壓迫引起，由于包裹該段神經(jīng)的鞘膜本身相對薄弱，對壓迫刺激較敏感，血管長期壓迫后造成神經(jīng)表面的保護膜破壞，神經(jīng)裸露，形成短路，產(chǎn)生異常信號，引起面部肌肉抽搐或面部疼痛。好比電線老化后電線皮脫落，電線內部的銅絲外露形成短路。4. 問：面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛可以治療嗎，如何治療？答：以往面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛常采用藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉）、肉毒素注射、中醫(yī)針灸、射頻等方法治療，但往往效果不佳，有效率很低，容易復發(fā)。目前公認最有效的方法是微血管減壓術，通過耳后小切口打開一元硬幣大小骨窗，顯微鏡下將壓迫面神經(jīng)或三叉神經(jīng)根部的血管用特殊墊片墊開，使血管遠離神經(jīng)，不再造成搏動性壓迫，從而徹底地解除病因，達到治愈的目的。圖片1 圖片2 圖片3圖片說明：圖片1為手術示意圖；圖片2為手術中面神經(jīng)與壓迫血管松解后面神經(jīng)與壓迫血管關系。其中標識Ⅶ為面神經(jīng)，標識VA為壓迫血管；圖片3為手術中在面神經(jīng)與壓迫血管間置入墊片（圖中棉紗樣物即墊片）。5. 問：手術治療有效率如何，容易復發(fā)嗎？答：微血管減壓術治療面肌痙攣有效率為98%，治療三叉神經(jīng)痛有效率為80-90%，手術療效好，術后并發(fā)癥少，復發(fā)率低。6. 問：手術風險大嗎，安全嗎？答：目前微血管減壓術是面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛最有效的治療方法，手術風險很小，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下是非常安全的。病例1：開發(fā)區(qū)趙女士在外企做翻譯工作，兩年前開始出現(xiàn)右側面部肌肉不自主跳動，緊張時跳動更明顯，嚴重影響其工作，經(jīng)針灸治療及注射肉毒素后不見好轉，來我院就診后診斷為面肌痙攣，經(jīng)于主任詳細講解后決定入院手術治療。入院后行面神經(jīng)微血管減壓術，術后病人面部肌肉立即停止跳動，一周后出院。病例2：李大娘10年前患三叉神經(jīng)痛，開始時一天發(fā)作數(shù)次，后病情逐漸加重，不敢刷牙洗臉，不敢進食，不敢大聲說話，口服卡馬西平效果不佳，經(jīng)中醫(yī)針灸等治療未見好轉。后經(jīng)人介紹來我院門診就診，于主任詳細了解病人病情后收入院行三叉神經(jīng)微血管減壓術，手術順利，術后面部疼痛完全消失，折磨李大娘近十年的三叉神經(jīng)痛終于治愈了。

三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內短暫的、反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐。三叉神經(jīng)痛從病因學角度可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和癥狀性三叉神經(jīng)痛兩類。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)于成年人及老年人，發(fā)病率約1.8‰，70%~80%病例發(fā)生于40歲以上，女性略多于男性，大多為單側，右側多于左側，疼痛多由一側上頜支或下頜支開始，逐漸擴散至兩支，甚至三支均受累。多數(shù)臨床資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因。血管壓迫學說認為，血管壓迫與三叉神經(jīng)痛之間有肯定的關系，所謂壓迫是指血管在神經(jīng)根上形成壓跡或引起神經(jīng)根扭曲變形。血管對神經(jīng)根的壓迫使神經(jīng)纖維擠壓在一起，繼而使之發(fā)生脫髓鞘改變，從而使相鄰神經(jīng)纖維之間發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激即可引起一陣劇烈的疼痛。臨床發(fā)作前常無征兆，為驟然發(fā)生的閃電樣、短暫而劇烈的疼痛。每次發(fā)作時間由數(shù)秒鐘到1~2分鐘后驟然停止，間歇期間猶如常人，大多逐漸加重，疼痛發(fā)作次數(shù)逐漸增加，可成周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周或數(shù)年。三叉神經(jīng)痛的治療包括藥物治療、封閉治療及經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝術、三叉神經(jīng)根切斷術、三叉神經(jīng)根為血管減壓術等一系列的手術治療措施。已知大約85%以上的三叉神經(jīng)痛病人是由于三叉神經(jīng)根存在血管壓迫所致，通過手術方法將壓迫神經(jīng)根的血管從三叉神經(jīng)根部移開，去除血管對神經(jīng)的壓迫后約70-80%的患者疼痛可以完全消失，面部感覺完全保留，而達到徹底根治的目的。微血管減壓術可以保留三叉神經(jīng)的功能，運用顯微外科技術進行手術，減小了手術創(chuàng)傷，很少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，術中手術探查可以明確責任血管，發(fā)現(xiàn)其他少見病因，因而成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術治療方法。適用于經(jīng)正規(guī)藥物治療效果不明顯或療效減退、藥物過敏或不能耐受、疼痛嚴重影響生活工作及其他手術后復發(fā)的患者。病例：王大娘是瓦房店的一個農家婦女，今年67歲，近幾年，家里的生活是越來越好，可是王大娘卻對目前的生活一點興趣也沒有，甚至一度還有過輕生的念頭，究其原因，是因為一種折磨了王大娘十余年的一種疾病，三叉神經(jīng)痛。十多年前，無任何原因，王大娘的右側面部開始疼痛，剛開始還可以忍受，并且疼痛主要局限于右側面部眼角以下，可是隨著時間的推移，疼痛的范圍越來越大，逐步擴展到整個右側面部，且疼痛的時間越來越長，以至于夜晚都無法入睡，嚴重影響了王大娘的日常生活，用王大娘自己的話說：“疼痛發(fā)作的時候都不想活了”。這些年，王大娘也服過藥，做過針灸，按過摩，這些方法要么無效，要么者能維持很短的時間就又發(fā)作了，最后，王大娘抱著試一試的態(tài)度來到中心醫(yī)院進行手術治療，沒想到手術后當天，右側面部就不疼了，手術后9天王大娘就出院了，而且從出院后直到現(xiàn)在再也沒有復發(fā)，折磨了王大娘十余年的三叉神經(jīng)痛終于治愈了。

劉老先生今年60多歲了，最近幾個月，他感到自己手腳有些不聽使喚，說話不利索，看東西也有點不清楚，尤其是看書的時候，時間稍長就頭暈，想睡覺。幾天前，老兩口正在看電視，突然他人向后一仰，一動不動，老伴嚇壞了，大聲呼喚，他也沒有反應，幾分鐘后，他又睜開雙眼，看見老伴焦急的樣子，反而一臉茫然地問道“怎么了？”，老伴見他醒來，二話沒說，立即就到醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)過仔細的檢查后告訴他們，劉老先生的頸動脈血管壁上有動脈硬化斑塊，這就像水管中的水銹，經(jīng)過多年的沉積，管腔變得很細，影響了通往大腦的血液供應，藥物無法溶化已經(jīng)形成的斑塊，只要通過手術才能將這些“水銹”清除。劉老先生的表現(xiàn)俗稱“小中風”，在醫(yī)學上稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA發(fā)作），常因腦內小動脈出現(xiàn)微小血栓或腦血管痙攣而導致局部腦缺血和該部位大腦一過性功能障礙?！靶≈酗L”初次出現(xiàn)后，未經(jīng)治療者有4/5在幾個月內會發(fā)生腦梗死（就是我們平時所說的缺血性腦中風），所以“小中風”是一個非常危險的信號，是腦梗死的前兆。大量的臨床資料表明，80%的腦梗死患者血管狹窄或閉塞的部位在顱外的頸內動脈及椎動脈。常見的原因有頸內動脈粥樣硬化狹窄、椎動脈狹窄、扭曲，頸動脈瘤，頸動脈體瘤，多發(fā)性大動脈炎，鎖骨下盜血綜合癥等。頸動脈和椎動脈的狹窄所引起的癥狀主要是由于動脈粥樣硬化形成的斑塊和增生的內膜減少了血流量，同時，斑塊的碎屑容易脫落，也是引起反復“小中風”發(fā)作的原因。那么如何發(fā)現(xiàn)“小中風”，也就是腦梗死的前兆呢？如果缺血發(fā)生在頸動脈系統(tǒng)，則表現(xiàn)為突發(fā)的肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語、單眼短暫失明，一般沒有意識障礙；如果缺血發(fā)生在椎動脈系統(tǒng)，則表現(xiàn)為眩暈、復視、步態(tài)不穩(wěn)，有時出現(xiàn)耳鳴、聽力障礙、吞咽障礙等。一般癥狀持續(xù)時間較短，幾分鐘到幾小時，但同樣的發(fā)作可反復出現(xiàn)，甚至一天幾次。如果這種情況繼續(xù)發(fā)展就將形成腦梗死，最終致殘或致死。在我國每年約有50多萬人發(fā)生缺血性腦卒中即腦梗死，約有1/2-2/3的腦梗塞與頸部動脈狹窄有關。但是大多數(shù)病人并不了解頸動脈狹窄與腦梗死的厲害關系，甚至很多醫(yī)生也對此缺乏正確的認識。積極治療頸動脈狹窄對預防腦梗塞具有很重要的意義。頸內動脈內膜切除術是目前治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的標準手術，這種手術在國外已經(jīng)廣泛開展，已有50多年的歷史，早已成為防治腦梗死的首選方法。我國在20年前，北京和上海等地的大醫(yī)院開始開展這項手術，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院也開始陸續(xù)開展，已經(jīng)使越來越多的病人從中受益。該手術是將狹窄部位的血栓、粥樣硬化斑塊、壞死增厚的動脈內膜一起切除，使狹窄的動脈恢復至正常的口徑。通俗點說，就是把上游河道的淤泥清理干凈了，下游就不會供水短缺了。也就是我們上面所說的劉老先生頸動脈血管中“水銹”的清除工作。該手術大概歷時一小時左右，病人正常情況下在醫(yī)院只需要住院1-2周的時間，而且費用低廉。為了使更多的老年人免受腦梗死的威脅，健康的安度晚年，我們建議：所有年齡超過60歲的老年人，尤其是有吸煙習慣的，伴有高血壓、糖尿病或有冠心病、下肢動脈硬化閉塞癥等疾病的，以及有中風家族史的老年人，每年都應該進行一次頸部血管的多普勒超聲檢查，如果有條件的病人還可以做頸部血管的核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)有缺血癥狀及頸動脈狹窄超過50%的患者都應該盡早到醫(yī)院就診，手術治療。 大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 陳東 每周四上午 神經(jīng)外科專家門診