復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（寶山院區(qū)）

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疾?。? 敗血癥
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靜悄悄的老年膿毒癥：一個(gè)被忽視的“無聲殺手”案例回顧???83歲的李爺爺（化名）最近總說“沒力氣”，吃飯也沒胃口，家人以為只是年紀(jì)大了身體虛弱。然而幾天后，他開始胡言亂語、反應(yīng)遲鈍，家人這才意識(shí)到問題嚴(yán)重，緊急送醫(yī)。檢查發(fā)現(xiàn)，張爺爺?shù)母腥局笜?biāo)（如PCT、白細(xì)胞）顯著升高，血壓下降，腎區(qū)叩痛明顯，最終血培養(yǎng)確診為大腸埃希菌膿毒癥。令人后怕的是，李爺爺始終沒有高燒、寒戰(zhàn)等典型感染癥狀，這場(chǎng)“靜悄悄”的感染差點(diǎn)奪走他的生命。一、什么是“靜悄悄的老年膿毒癥”???膿毒癥（Sepsis）是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的器官功能障礙，死亡率高達(dá)30%-50%。而在老年人中，膿毒癥常表現(xiàn)為“靜默型”——癥狀隱匿、進(jìn)展迅速、極易漏診。老年人膿毒癥的“靜默”特征：1、不發(fā)熱或僅低熱：因免疫衰老，體溫調(diào)節(jié)功能下降，感染時(shí)可能無發(fā)熱。2、無典型感染部位癥狀：如肺炎可能僅表現(xiàn)為乏力，尿路感染可能無尿頻尿急。3、以“非特異性癥狀”為主：如食欲減退、意識(shí)模糊、淡漠、跌倒，常被誤認(rèn)為“衰老”或“癡呆”。二、為何老年人膿毒癥如此隱蔽？?免疫衰老（Immunosenescence）：??T細(xì)胞功能衰退、炎癥反應(yīng)減弱，導(dǎo)致感染時(shí)“報(bào)警信號(hào)”失靈。例如：年輕人感染時(shí)白細(xì)胞可能飆升至15×10?/L，而老年人可能僅輕度升高或正常。?多重慢性疾病掩蓋癥狀：???老年人常合并糖尿病、心衰、慢阻肺等，感染癥狀易與基礎(chǔ)病混淆。案例中的李爺爺有多年高血壓，家屬誤將“乏力、意識(shí)模糊”歸因于腦血管問題。?疼痛感知鈍化：?老年人神經(jīng)功能退化，對(duì)疼痛（如腎區(qū)叩痛、胸痛）不敏感，導(dǎo)致感染部位難以定位。?藥物干擾：?長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑或退熱藥（如布洛芬），可能掩蓋發(fā)熱和炎癥反應(yīng)。三、老年膿毒癥的“危險(xiǎn)信號(hào)”：家屬和醫(yī)生需警惕！以下表現(xiàn)可能是膿毒癥的早期征兆：精神異常：突然嗜睡、胡言亂語、反應(yīng)遲鈍（感染性腦?。Ｑh(huán)不穩(wěn)定：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率加快（>100次/分）。隱匿性感染指標(biāo)：PCT（降鈣素原）顯著升高、乳酸水平升高（>2mmol/L）。尿路感染的沉默表現(xiàn)：雖無尿痛，但尿常規(guī)提示白細(xì)胞升高，可能提示上行性感染（如本例中的大腸埃希菌敗血癥）。四、老年膿毒癥：診斷和治療的雙重挑戰(zhàn)1、診斷困境需依賴多維度評(píng)估：結(jié)合感染指標(biāo)（PCT、CRP）、影像學(xué)（如肺部CT、泌尿系超聲）和病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)）。警惕尿路感染：老年人泌尿系感染是膿毒癥常見來源，尤其女性（尿道短）和男性（前列腺增生易致尿潴留）。2、治療關(guān)鍵黃金1小時(shí)：確診后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（如覆蓋革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺類）。個(gè)體化用藥：需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，避免藥物毒性。支持治療：早期液體復(fù)蘇、維持血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。總結(jié)：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，打破“靜默”危機(jī)老年膿毒癥猶如一場(chǎng)“無聲的火災(zāi)”，癥狀隱匿卻破壞力極強(qiáng)。家屬和醫(yī)生需提高警惕，對(duì)老年人的“非特異性癥狀”保持敏感，及時(shí)就醫(yī)排查感染。通過科學(xué)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和規(guī)范治療，我們完全有能力為老年群體守住生命防線。注意：當(dāng)老人突然“變懶、變呆、變虛弱”時(shí)，感染的警鐘可能已經(jīng)敲響！感染疾病科簡(jiǎn)介???感染疾病科，是一個(gè)集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的臨床醫(yī)學(xué)?？?。是重慶市重點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)?？?，內(nèi)科學(xué)（傳染病）博士學(xué)位授予學(xué)科?，F(xiàn)擁有醫(yī)護(hù)人員共23人，其中高級(jí)職稱4人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱14人，博士生導(dǎo)師1人，醫(yī)療系列具有博士學(xué)位2人，碩士學(xué)位7人?？剖以O(shè)置病床38張，設(shè)有人工肝治療室一間。診療范圍各種肝?。阂腋闻R床治愈、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、不明原因肝炎、肝衰竭、肝硬化、黃疸待查等；感染性疾?。喊l(fā)熱待查、膿毒癥、肺炎、結(jié)核、艾滋病、泌尿道感染、感染性腹瀉、流行性感冒及各種媒介傳染病等。特色診療項(xiàng)目：人工肝治療肝衰竭、腹水濃縮回輸、肝組織活檢、肝臟纖維彈性檢測(cè)等艾滋病門診：每周二、周五上午感染疾?。ǜ窝祝╅T診：每周一到周六全天，周日上午乙肝臨床治愈專病門診：每周二掃碼關(guān)注重醫(yī)附三院感染疾病科為您的健康保駕護(hù)航！
膿毒血癥與認(rèn)知障礙膿毒血癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的器官功能障礙。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染時(shí)，免疫系統(tǒng)會(huì)被激活以清除病原體，但在這個(gè)過程中，免疫反應(yīng)可能會(huì)失控，引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能受損。膿毒血癥發(fā)生率全球范圍：據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，膿毒血癥的發(fā)病率高達(dá)3/1000，且每年以1.5%的速度增長(zhǎng)，全球每年約有1800萬人罹患膿毒血癥。膿毒癥相關(guān)性腦?。╯epsis-associatedencephalopathy，SAE）的發(fā)生率為9%-71%，并發(fā)肝、腎或多器官功能障礙的患者發(fā)生率更高。其危害主要有以下幾方面：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響急性癥狀明顯：患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)水平改變，輕者如注意力和警覺性降低、焦慮、譫妄，嚴(yán)重者可致昏睡、昏迷等。還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙，包括肌束震顫、驚厥、肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)等，這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和自理能力。長(zhǎng)期認(rèn)知障礙：即使患者在急性期存活下來，仍可能遺留長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙，如記憶力、注意力、言語流暢性和執(zhí)行功能障礙等，對(duì)幸存者的生活質(zhì)量影響較大。對(duì)于兒童患者，可能出現(xiàn)語言、智商、情感、適應(yīng)能力等神經(jīng)發(fā)育和行為障礙，特別是語言和智力發(fā)育延遲。會(huì)顯著增加患者的短期死亡率和遠(yuǎn)期致殘率，使患者的預(yù)后變差。約1/3的敗血癥患者在起病后6個(gè)月內(nèi)死亡，1/3的患者日常生活無法自理。治療膿毒血癥腦病的難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜目前對(duì)膿毒癥腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，涉及多種因素和細(xì)胞信號(hào)通路的異常如巨噬細(xì)胞極化失調(diào)和小膠質(zhì)細(xì)胞活化白細(xì)胞-腦血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附P2X7信號(hào)通路、腦內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)的激活星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙、腦缺血線粒體功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、腦腸軸紊亂等。這使得難以針對(duì)特定靶點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)治療，增加了治療的難度。小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后會(huì)釋放大量的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些炎癥介質(zhì)會(huì)進(jìn)一步招募外周免疫細(xì)胞進(jìn)入腦組織，加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織的炎癥損傷，引發(fā)膿毒血癥腦病的一系列癥狀，如意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生的大量氧自由基，可直接攻擊小膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體，造成線粒體膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)氧化損傷和DNA損傷，破壞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能完整性，線粒體功能障礙會(huì)影響細(xì)胞的能量代謝和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使小膠質(zhì)細(xì)胞更容易被激活，并且可能影響其對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力受損的線粒體不能及時(shí)被清除，會(huì)持續(xù)產(chǎn)生ROS，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步損傷線粒體和細(xì)胞內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)，如導(dǎo)致線粒體膜通透性增加、線粒體DNA損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，這些因素綜合作用可促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡或功能障礙，進(jìn)而引發(fā)腦病。什么是線粒體自噬？線粒體是一種重要的細(xì)胞器，是所有真核細(xì)胞的細(xì)胞能量中心，是細(xì)胞進(jìn)行有氧呼吸并利用氧化磷酸化產(chǎn)生ATP的地方。當(dāng)線粒體受到營養(yǎng)缺乏、缺氧、DNA損傷、炎癥和線粒體解偶聯(lián)劑等應(yīng)激刺激時(shí)，受損的線粒體會(huì)導(dǎo)致活性氧（ROS）或凋亡因子的釋放，發(fā)生細(xì)胞損傷或細(xì)胞凋亡。在這種情況下，線粒體可以以選擇性自噬的形式被清除，這一過程稱為線粒體自噬。線粒體自噬相關(guān)作用機(jī)制目前研究中發(fā)現(xiàn)的機(jī)制通常可分為兩類：泛素（Ub）依賴性通路和Ub非依賴性通路。BNIP3/Nix通路所介導(dǎo)的線粒體自噬屬于Ub非依賴性通路。BCL2相互作用蛋白3（BNIP3受體）是一種缺氧誘導(dǎo)的線粒體分子接頭蛋白，可以直接與線粒體相互作用并靶向子實(shí)體。在缺氧刺激下，BNIP3上調(diào)同時(shí)錨定在線粒體外膜上。Nip3樣蛋白X（Nix）又稱作BCL2相互作用蛋白3樣受體（BNIP3L）也是一種線粒體接頭蛋白，同時(shí)與BNIP3具有53%-56%的同源性，并在紅細(xì)胞成熟過程中的線粒體清除起到關(guān)鍵的作用。當(dāng)敲除BNIP3時(shí)，導(dǎo)致NIX表達(dá)上調(diào)，同時(shí)能夠顯著抑制線粒體自噬，從而加重細(xì)胞凋亡和腎損傷。目前認(rèn)為缺氧刺激是主要調(diào)控BNIP3/Nix通路的條件，除了缺氧以外，同時(shí)還可能有其他激活NIX轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵因素，如DNA甲基化、miRNA調(diào)控等膿毒血癥狀態(tài)下，小膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體自噬過程可能受到干擾。炎癥信號(hào)通路的激活可能抑制線粒體自噬相關(guān)基因的表達(dá)，如FUNDC1、PINK1、Parkin等，導(dǎo)致線粒體自噬體的形成減少，受損線粒體無法及時(shí)被清除，積累的受損線粒體可進(jìn)一步引發(fā)線粒體功能障礙。BNIP3是一種重要的線粒體自噬調(diào)節(jié)蛋白，正常情況下可與LC3蛋白相互作用，介導(dǎo)受損線粒體被自噬體識(shí)別和包裹，促進(jìn)線粒體自噬的發(fā)生。在膿毒血癥狀態(tài)下，敲除BNIP3基因會(huì)破壞這一過程，導(dǎo)致線粒體自噬無法正常啟動(dòng)或進(jìn)行，而過表達(dá)BNIP3則可增強(qiáng)線粒體自噬的效率。對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)：BNIP3通過調(diào)節(jié)線粒體自噬影響細(xì)胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，進(jìn)而調(diào)節(jié)炎癥小體的激活和炎癥因子的釋放。敲除BNIP3基因使受損線粒體積累，釋放更多的活性氧，激活炎癥小體，促進(jìn)炎癥因子的分泌；而過表達(dá)BNIP3可減少活性氧的產(chǎn)生，抑制炎癥小體的激活，從而減輕炎癥反應(yīng)。對(duì)細(xì)胞凋亡的影響：線粒體自噬與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。敲除BNIP3基因?qū)е戮€粒體自噬失調(diào)，受損線粒體釋放的細(xì)胞色素C等凋亡因子增多，激活凋亡通路，增加細(xì)胞凋亡；過表達(dá)BNIP3則可通過維持線粒體自噬的正常功能，減少凋亡因子的釋放，抑制細(xì)胞凋亡，提高細(xì)胞在膿毒血癥中的存活率。一些自噬相關(guān)蛋白如LC3、Beclin1、BNIP3等在調(diào)節(jié)線粒體自噬過程中起著關(guān)鍵作用。在膿毒血癥腦病中，這些蛋白的表達(dá)水平或功能可能發(fā)生改變。如在某些情況下，BNIP3可能因炎癥信號(hào)通路的異常激活而過度表達(dá)，導(dǎo)致線粒體自噬的過度啟動(dòng)BNIP3是一種線粒體外膜蛋白，屬于bcl-2家族bh3-only成員，能夠與自噬相關(guān)蛋白LC3相互作用，這種相互作用對(duì)于將線粒體靶向到自噬體中至關(guān)重要。當(dāng)細(xì)胞處于應(yīng)激狀態(tài)，如低氧、營養(yǎng)缺乏或氧化應(yīng)激時(shí)，BNIP3的表達(dá)上調(diào)，其與LC3的結(jié)合增強(qiáng)，促進(jìn)線粒體自噬的發(fā)生。磷酸化修飾的影響：適度低氧下BNIP3的S60和T66位點(diǎn)被磷酸化激活，可增強(qiáng)BNIP3誘導(dǎo)自噬/線粒體自噬的能力，有利于細(xì)胞在該低氧條件下的存活；而嚴(yán)重低氧下這兩個(gè)位點(diǎn)發(fā)生去磷酸化，或者不能被磷酸化，進(jìn)而引起泛素酶連接酶E3的識(shí)別與泛素的積累，導(dǎo)致BNIP3被泛素化降解，自噬與線粒體自噬受阻。在阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病中，線粒體功能障礙和自噬失調(diào)是重要的病理特征。研究發(fā)現(xiàn)，BNIP3的表達(dá)和功能異?？赡芘c這些疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。例如，在阿爾茨海默病患者的腦組織中，BNIP3的表達(dá)水平降低，導(dǎo)致線粒體自噬受損，受損線粒體積累，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)元的氧化應(yīng)激和凋亡。動(dòng)物模型：利用基因編輯技術(shù)如CRISPR-Cas9構(gòu)建BNIP3基因敲除或過表達(dá)的小鼠模型，然后誘導(dǎo)膿毒血癥模型，研究BNIP3介導(dǎo)的線粒體自噬在膿毒血癥模型中，BNIP3基因敲除小鼠的線粒體自噬受到抑制，炎癥反應(yīng)加劇，器官功能損傷更為嚴(yán)重。檢測(cè)技術(shù)：常用的檢測(cè)技術(shù)包括免疫印跡法、免疫熒光法、共聚焦顯微鏡觀察、線粒體自噬報(bào)告基因系統(tǒng)等。例如，使用mitoQC報(bào)告基因或mtKeima報(bào)告基因來監(jiān)測(cè)細(xì)胞的線粒體自噬水平，通過檢測(cè)LC3-II和p62的表達(dá)變化來評(píng)估自噬通量等。