復旦大學附屬華山醫(yī)院（寶山院區(qū)）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 結(jié)核性腦膜炎
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結(jié)核性腦膜炎科普知識 查看全部

結(jié)核腦膜炎性腦積水外院治11天無效后，及早直接轉(zhuǎn)來李小勇腦脊液科治后身體變完全正常患者男，28歲，貴州省大方縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2021年1月份間斷出現(xiàn)走路不穩(wěn)，每天1次，每次持續(xù)2-3分鐘后可自行緩解，按“頸椎病”給予保守治療后仍無效。間斷走路不穩(wěn)3個月后即2021年4月的一天，突發(fā)意識不清倒地1次，送至當?shù)氐馁F州省大方縣某醫(yī)院后自行緩解，未給予特殊治療。2021年9月18日（走路不穩(wěn)已8個月），病情進一步加重：走路不穩(wěn)持續(xù)加重無法緩解，伴雙手顫抖，且自覺視力在慢慢減退，至上級的貴州省貴陽市某三級醫(yī)院，檢查頸椎和腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)異常（圖-1）；但頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦積水，室周水腫，室管膜強化（圖-2）；因患者有乙型肝炎病史，陳舊性肺結(jié)核病史，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦炎，感染性腦積水，給予抗感染及對癥治療。圖-1：2021年9月18日頸椎腰椎核磁圖-2：2021年9月18日頭顱核磁入院第2天即2021年9月20日，查頭顱MRI增強（圖-3）后確定是結(jié)核性腦膜炎，感染性腦積水，繼續(xù)抗感染治療。圖-3：2021年9月20日頭顱核磁但抗感染治療9天后即2021年9月27日，不但沒有效果，且出現(xiàn)了頭暈伴嘔吐，無法進食，睡眠差，病情進一步加重的癥狀。為了進一步有效治療，患者及家屬在網(wǎng)上查詢咨詢后，在貴州省當?shù)蒯t(yī)院僅治療11天后轉(zhuǎn)住入北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2021年9月29日（間斷走路不穩(wěn)8個月，外院治療僅11天，）入院時：頭暈伴嘔吐已2天，無法進食，睡眠差；走路不穩(wěn)；視力下降（圖-4）；入院時頭顱CT示腦積水（圖-5）。圖-4：2021年9月29日入院時圖-5：2021年9月29日入院時頭顱CT入院次日即2021年9月30日，進行了腦室引流術(shù)，術(shù)后當天查頭顱CT示引流管位置良好（圖-6）。圖-6：2021年9月30日頭顱CT2021年10月6日（入院治療7天），頭暈嘔吐消失，飲食變正常，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-7）。圖-7：2021年10月6日頭顱CT2021年10月8日（入院治療9天），引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-8）。圖-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治療22天），頭暈嘔吐已消失，走路變穩(wěn)，睡眠變好（圖-9）；頭顱CT示腦室進一步縮?。▓D-10）。圖-9：2021年10月21日圖-10：2021年10月21日頭顱CT2021年10月31日（入院治療32天），引流出的腦脊液已變清亮（圖-11）。圖-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治療71天），進行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日身體一切正常（圖-12）。圖-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治療82天）康復出院，出院時：精神抖擻，飲食、睡眠均變正常，走路變穩(wěn)，視力也自覺變好些（圖-13）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-14）。圖-13：2021年12月20日圖-14：出院時頭顱CT三、出院后隨訪出院后半年即2022年6月，隨訪：身體、視力均已恢復至發(fā)病前正常的健康狀態(tài)，已準備去上班，且體重較發(fā)病時增加了20來斤（圖-15）。圖-15：2022年6月
10歲女孩重度結(jié)核腦膜炎性腦積水，被多家醫(yī)院告知“沒有辦法治了”，但李小勇腦脊液科艱難治療后變正常患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當?shù)蒯t(yī)院門診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時），出現(xiàn)了只有頭痛的癥狀，在家附近的門診按神經(jīng)痛性頭痛口服藥物治療1周無效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復發(fā)燒最高可達39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉(zhuǎn)至上級的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟南市某醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉(zhuǎn)入小兒神經(jīng)內(nèi)科后，腰穿腦脊液檢查的結(jié)果提示白細胞數(shù)顯著增多，達到>2000的嚴重程度，進一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書。當日復查核磁（圖-2）發(fā)現(xiàn)腦室有擴張，中度腦積水和腦內(nèi)多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會診，被診斷為結(jié)核性腦膜炎，并同意轉(zhuǎn)入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院給予結(jié)核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進一步擴大，“因側(cè)腦室旁的2個病灶的顯示，證實了結(jié)核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作），測顱內(nèi)壓500mmH2O，于是進行了右側(cè)腦室額角引流術(shù)。引流術(shù)后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經(jīng)反復腰穿測顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個月零9天的時候即在2010年7月19日，再次復查頭顱CT，結(jié)果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周嘔吐一次，頭痛偶然需要臨時加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強CT在住院近2個月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細菌培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強（圖-5）雖仍有腦積水的表現(xiàn)，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細胞數(shù)均接近正常但顱壓仍高達300mmH2O以上的結(jié)果，雖仍經(jīng)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結(jié)果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現(xiàn)顱壓為>300mmH2O；白細胞數(shù)和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認為目前仍沒有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現(xiàn)了頭痛難忍的癥狀，家屬估計山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒有好的治療的辦法，所以決定換個著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，再次進行頭顱核磁的復查（圖-8）示“嚴重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當天出現(xiàn)了“意識基本不清”的表現(xiàn)，到晚上意識進一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術(shù)后有所減輕，但1-2天后又反復加重，反復幾次后，醫(yī)生認為“已經(jīng)再沒有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉(zhuǎn)住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結(jié)核病區(qū)。但在住院的當晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無效。因為患者為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病?！保灰蛑盎純河羞^“腰大池引流后病情改善”的經(jīng)過，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無奈的情況下，不得已家屬要求“自動出院”。6、第2次轉(zhuǎn)回第4家醫(yī)院山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當天晚上，乘120急救車返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識很快得到了恢復，并恢復到“正常水平”。在該院神經(jīng)內(nèi)科治療了半月的時間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時使用腰大池引流的方法，仍沒有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險。7、北京4家著名大醫(yī)院門診就診（輾轉(zhuǎn)1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門診就診，但是這些醫(yī)院的專家，都一致地告知家屬：“因為結(jié)核性腦膜炎還沒得到根治，所以現(xiàn)在還沒有任何好的治療方法”。最后一位專家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因為腰大池引流管自行脫出出現(xiàn)頭痛，來到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴重腦積水，腦室內(nèi)可能存在多處感染灶”，轉(zhuǎn)入該院的神經(jīng)外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經(jīng)外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術(shù)，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進行了腦室鏡手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了“腦室內(nèi)多處具有感染灶”的表現(xiàn)，手術(shù)毫無懸念的以失敗告終。腦脊液化驗存在多種感染的情況，該院治療11天仍無改善，醫(yī)生無奈告知家屬：至今已經(jīng)再沒有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進行腰大池內(nèi)抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當?shù)氐尼t(yī)生給再度給予腰大池引流，此時出現(xiàn)了后頸部嚴重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當?shù)氐尼t(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒有多長時間了，不要做無用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網(wǎng)上閱讀了眾多資料和請教了多位神經(jīng)外科專家后，在沒有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅持每天自行給孩子經(jīng)腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當?shù)氐尼t(yī)院查腦脊液，沒想到白細胞數(shù)不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時，收到了一位原來為女兒看過病的北京某三甲醫(yī)院專家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2010年11月29日（結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經(jīng)6家醫(yī)院治療無效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因為長久使用激素治療而呈“滿月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項強制的特征；左額部遺留有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時入院時CT檢查發(fā)現(xiàn)在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴重的第四腦室及其腦室系統(tǒng)普遍擴大的嚴重腦積水表現(xiàn)（圖-11）；當天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術(shù)。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術(shù)后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細菌回報白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個月長久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個月內(nèi)，但患兒神智和肢體功能逐步恢復正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學異常表現(xiàn)（片子丟失）；出院時：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個月時間內(nèi)，家屬告知：孩子已恢復了完全自理的能力，并已返回學校上學。出院后1年零4個月即2012年7月15日復查。復查時：已完全恢復正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護人員展示了學習優(yōu)秀的獎狀，也這說明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時復查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現(xiàn)（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復查。圖-23：2012年7月15日圖-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經(jīng)常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學錄取通知書（圖-26）。圖-26：2021年8月