骨外科

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是最常見(jiàn)的中老年人的關(guān)節(jié)疾病。骨性關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損引起的疾病，其基本病理改變是關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化和骨贅形成等，可以引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、負(fù)重行走困難等癥狀，臨床上一般分為4期。在骨性關(guān)節(jié)炎早期，一般口服氨基葡萄糖、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療，加上局部理療、休息，一般都有一個(gè)好的治療效果。如果合并有半月板損傷、滑膜皺襞、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等情況，關(guān)節(jié)鏡治療就可以了。到了晚期，關(guān)節(jié)間隙如果明顯狹窄或消失，目前一般都采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)的方法。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)退變到了這種程度是不是只能采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)這一種方法呢？答案是否定的。膝關(guān)節(jié)主要是由髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)組成。這兩個(gè)關(guān)節(jié)可以同時(shí)發(fā)生退變，也可以分別發(fā)生退變。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)發(fā)生退變的時(shí)候，患者會(huì)出現(xiàn)蹲起、上下樓時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛輕，或不疼痛。髕股關(guān)節(jié)的退變往往與髕骨軌跡異常有關(guān)，這種異常增加了髕骨與股骨之間軟骨的磨損，使髕股關(guān)節(jié)早早出現(xiàn)了退變，最后只剩下骨頭在相互摩擦。失去了軟骨這個(gè)保護(hù)層的關(guān)節(jié)，疼痛是一種必然。如何解決這一問(wèn)題呢？當(dāng)軟骨少量磨損的時(shí)候，可以保守治療；當(dāng)軟骨完全被磨損掉的時(shí)候，則需要手術(shù)治療。年輕人的手術(shù)方法很多，而老年人在以前只能做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。而現(xiàn)在通過(guò)我們近幾年的治療經(jīng)驗(yàn)，髕股關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在關(guān)節(jié)鏡下的成形術(shù)，效果非常好，疼痛緩解率幾乎可以達(dá)到100%。有的患者的恢復(fù)時(shí)間可能需要長(zhǎng)一些，需要一年左右。脛股關(guān)節(jié)重度退變的X線(xiàn)片表現(xiàn)，是關(guān)節(jié)間隙的明顯狹窄，甚至消失?；颊咝凶咛弁摧^重，翻身時(shí)膝關(guān)節(jié)都會(huì)疼痛，睡覺(jué)時(shí)甚至?xí)葱?，不得不接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但有的患者由于種種方面的原因，接受不了關(guān)節(jié)置換手術(shù)，只能忍受這種痛苦。而關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或許為也這部分患者帶來(lái)了福音，這部分患者經(jīng)過(guò)我們的治療，有大約70%的患者，疼痛有了明顯的緩解。翻身不再疼痛，睡覺(jué)也不再痛醒，可以恢復(fù)正常的行走，因此我們說(shuō)，重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅僅只有關(guān)節(jié)置換一種治療方法，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)成形術(shù)也能讓這部分患者恢復(fù)行走，而且損傷小（二個(gè)5.0mm的切口），恢復(fù)快（術(shù)后第2天下地，7天拆線(xiàn)），幾乎不會(huì)感染，下肢靜脈血栓形成率極低。既使效果不甚理想，也還可以再行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本文系劉科醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

什么是膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞？在胎兒發(fā)育期，膝關(guān)節(jié)最內(nèi)層的滑膜將膝關(guān)節(jié)分割成三個(gè)腔室，當(dāng)胚胎發(fā)育到4-5個(gè)月時(shí)，這些腔室融合成一個(gè)腔室；當(dāng)3個(gè)腔室相互融合成為一個(gè)腔室的時(shí)候，會(huì)有部分室壁因吸收不完全而形成膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞。主要分為髕骨上、髕骨下、和髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，其中尤以髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞引起的臨床癥狀較多。而髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的出現(xiàn)率占人群的50%左右，但由于滑膜皺襞在正常狀態(tài)下比較柔軟，所以不會(huì)在臨床上出現(xiàn)癥狀。 當(dāng)外力撞擊膝關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)反復(fù)大量地活動(dòng)，以及半月板損傷，滑膜炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，都會(huì)刺激滑膜皺襞使之發(fā)炎、水腫，增生、肥厚、粘連而失去彈性，不能隨著關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)而拉長(zhǎng)變形，滑過(guò)股骨踝面時(shí)擠壓、摩擦關(guān)節(jié)面軟骨，引起關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜急慢性炎癥，甚至導(dǎo)致股骨髕骨軟骨面的剝蝕，內(nèi)側(cè)壁肥大膨脹擠于骨性組織之間引起癥狀，稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。此癥因其體征與半月板損傷，髕骨軟化癥相似，一般的檢查又難以確診，故在臨床中多被忽視。 膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征臨床上主要表現(xiàn)為膝部疼痛，可表現(xiàn)為全膝痛、膝前上方痛，或膝前內(nèi)側(cè)痛，但以膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主，多為飩痛。有的單純膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)酸痛，久坐后站起膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，伸屈受限，有的患者伸屈膝關(guān)節(jié)有交鎖現(xiàn)象（卡住的感覺(jué)）。多數(shù)患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨有一過(guò)性抖動(dòng)，伴底弱的彈響聲，稍活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。跳躍、上下樓梯，由蹲位驟然站起時(shí)疼痛加重，甚至蹲下后不能站起。病久可出現(xiàn)膝周肌肉、韌帶廢用性萎縮，膝關(guān)節(jié)發(fā)軟無(wú)力，部分患者有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，有摩擦感，少數(shù)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。 由于膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征臨床癥狀的多樣性和不典型性。使得很多患者的病情不能得到及時(shí)的診斷和治療。雖然有時(shí)有些患者的磁共振片上可以看到滑膜皺襞，但也有很多是難以發(fā)現(xiàn)的。即使是專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)這類(lèi)患者也不見(jiàn)得都能做出準(zhǔn)確的診斷。臨床上很多病人都被診斷為“骨質(zhì)增生”、“滑膜炎”等，甚至有被診斷為“神經(jīng)痛”。有些患者經(jīng)過(guò)數(shù)年的求醫(yī)也沒(méi)找到病因，以為自己得了“邪病”，求神弄鬼，胡亂治療。以至于延誤了病情，增加了痛苦，也浪費(fèi)了時(shí)間和金錢(qián)。 其實(shí)膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征在明確診斷之后，通過(guò)加強(qiáng)股四頭肌和腘肌腱的鍛煉，能夠減輕由髕內(nèi)側(cè)皺襞引起的癥狀。同時(shí)可以口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、溫水浸泡以及休息，來(lái)減輕癥狀，但多數(shù)會(huì)復(fù)發(fā)。如果保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或者癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)該積極采取關(guān)節(jié)鏡的治療方法，在關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜皺襞。只在膝關(guān)節(jié)前方切2個(gè)6mm的小切口，甚至在局麻下，十幾分鐘就可以完成治療，主張術(shù)后兩天下地活動(dòng)，損傷程度比切一個(gè)小脂肪瘤都小。一勞永逸。不希望等到關(guān)節(jié)軟骨都磨損掉了，方才接受關(guān)節(jié)鏡治療，那時(shí)就有點(diǎn)晚了，實(shí)在不值得。

一、 應(yīng)用解剖和生物力學(xué) 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)起自髁間凹部位的股骨內(nèi)髁,其止點(diǎn)位于脛骨近端后側(cè)面、脛骨內(nèi)外髁后緣當(dāng)中的凹陷處,距離脛骨后方的關(guān)節(jié)面約1cm。PCL是一個(gè)非等長(zhǎng)結(jié)構(gòu),不同的纖維部分在不同的屈膝角度發(fā)揮穩(wěn)定作用。PCL一般被分為兩束,前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束。根據(jù)既往研究報(bào)道,前外側(cè)束股骨附著點(diǎn)接近前側(cè),脛骨附著點(diǎn)靠腓側(cè)(外側(cè)),纖維約占整個(gè)PCL的95%。后內(nèi)側(cè)束股骨附著點(diǎn)接近后側(cè),脛骨附著點(diǎn)靠脛側(cè)(內(nèi)側(cè)),纖維占整個(gè)PCL的5%。由于后內(nèi)側(cè)束纖維數(shù)較少,其重要性與前外側(cè)束可能會(huì)有較大的區(qū)別,因此根據(jù)該研究結(jié)果,PCL雙束重建時(shí),后內(nèi)側(cè)束重建的意義有待探討。前外側(cè)束在屈膝70°時(shí)最為緊張,后內(nèi)側(cè)束在接近伸直時(shí)最為緊張。 PCL的強(qiáng)度遠(yuǎn)高于A(yíng)CL,其抗拉斷強(qiáng)度大于2500N(正常ACL抗拉斷強(qiáng)度約為2000N),因此在PCL重建時(shí),對(duì)所采用移植物的強(qiáng)度有更高的要求。如果4股半腱肌腱能夠滿(mǎn)足大部分患者ACL重建需求的話(huà),可能只能夠滿(mǎn)足少部分患者PCL重建的需求。二、治療方案選擇 PCL損傷比ACL損傷少見(jiàn),一般由于過(guò)度伸膝或者屈膝時(shí)前方的暴力引起。這些損傷很少產(chǎn)生不穩(wěn)定的癥狀,但會(huì)有上下樓梯、上下坡及下蹲時(shí)乏力,大多數(shù)陳舊性損傷的患者以膝關(guān)節(jié)慢性疼痛為主訴,因此,無(wú)論患者還是醫(yī)生對(duì)手術(shù)的選擇都并不是那么急迫。 1、急性PCL完全斷裂 理論上需要進(jìn)行修復(fù)重建。根據(jù)斷裂的部位,可以選擇不同的時(shí)機(jī)和方法。如果PCL股骨附著點(diǎn)斷裂,一般沒(méi)有自行愈合的可能,殘留纖維可利用價(jià)值不大,可以考慮急性期韌帶重建,或者炎癥反應(yīng)消退后韌帶重建。如果韌帶中、遠(yuǎn)部斷裂,因?yàn)楹罂v隔對(duì)韌帶愈合的促進(jìn)作用,仍有愈合的可能,可以先保守治療。部分患者有可能完全愈合,大部分患者會(huì)殘留程度不同的后向不穩(wěn)。按照陳舊性部分損傷的處理原則,根據(jù)具體松弛程度再采取進(jìn)一步措施。急性PCL中、遠(yuǎn)部斷裂的患者也可以在急性期采用加強(qiáng)術(shù),臨床發(fā)現(xiàn)采用該方法絕大部分患者能夠完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另外,這部分患者采用保留原纖維的PCL部分重建術(shù),也能取得很好的效果。 2、陳舊性PCL部分損傷 PCL部分損傷分兩種形式:一種表現(xiàn)為連續(xù)的韌帶纖維數(shù)減少,即部分韌帶纖維斷裂;一種表現(xiàn)為韌帶纖維連續(xù)但是松弛。對(duì)于前一種,應(yīng)當(dāng)選擇補(bǔ)充韌帶纖維數(shù)的手術(shù),即韌帶的加強(qiáng)重建或者部分重建;對(duì)于后一種,應(yīng)當(dāng)選擇能夠刺激松弛纖維攣縮的手術(shù),即增強(qiáng)手術(shù)。但是,陳舊性PCL損傷的患者往往兩種形式的損傷同時(shí)存在,因此兩種手術(shù)方式都可以采用。對(duì)于膝關(guān)節(jié)后向松弛度接近10mm的患者,我們傾向于做PCL部分重建術(shù),即保留殘存纖維的PCL重建術(shù)。 3.陳舊性PCL完全斷裂 PCL完全斷裂建議進(jìn)行韌帶重建,重建方式上可以選擇去除殘留纖維的韌帶單束重建,保留殘留纖維的韌帶單束重建,韌帶雙束重建等。我們的經(jīng)驗(yàn)表明,采用保留殘存纖維的PCL雙束重建方法-三明治式PCL重建法，能夠取得接近100%的優(yōu)良率。三、PCL重建方法的進(jìn)展 文獻(xiàn)報(bào)道的PCL重建方法眾多。在移植物材料的選擇、移植物的放置及固定方面有很多變數(shù)。因?yàn)镻CL較為粗大,解剖和功能復(fù)雜,要重現(xiàn)PCL原有的解剖和功能確實(shí)是一種挑戰(zhàn)。最常用的PCL重建技術(shù)包括經(jīng)脛骨隧道技術(shù)(transtibial technique)和脛骨嵌入技術(shù)(tibial inlay technique),每一種技術(shù)都又涉及單束重建和雙束重建兩種方式。 移植物材料主要包括自體和異體材料,人工韌帶的使用還未得到廣泛認(rèn)同和許可(如FDA許可)。自體材料包括骨-韌帶-骨（ BTB）、半腱肌肌腱（HT）和股四頭肌肌腱,10mm寬BTB和股四頭肌肌腱的初始強(qiáng)度與PCL相近,4股HT的初始強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)PCL。但是,自體BTB和股四頭肌肌腱因?yàn)闀?huì)造成伸膝肌力的受損,從而降低其與PCL的協(xié)同作用,為一些術(shù)者所顧忌。異體材料包括BTB、跟腱、脛前肌和脛后肌肌腱及半腱肌肌腱,異體材料在制備過(guò)程中有可能發(fā)生強(qiáng)度下降,但是一般認(rèn)為按照常規(guī)方法使用的異體材料具有足夠的初始強(qiáng)度。異體材料理論上的優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)供區(qū)病損、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、在進(jìn)行雙束重建或者復(fù)合韌帶重建時(shí)有足夠多的材料來(lái)源;理論上的缺點(diǎn)包括疾病傳染的可能,以及移植物再血管化和塑形較慢。 1.經(jīng)脛骨隧道技術(shù) 經(jīng)脛骨隧道技術(shù)是PCL重建的傳統(tǒng)技術(shù)。該技術(shù)的特點(diǎn)是需要建立脛骨隧道,移植物遠(yuǎn)端固定在脛骨隧道內(nèi)。一般將移植物從脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔,再拉人股骨隧道。因?yàn)橐浦参镌谥踩霑r(shí)需要經(jīng)過(guò)兩個(gè)轉(zhuǎn)折,難度較ACL重建時(shí)移植物的植入要大得多,因此限制了一些移植物,比如自體或者異體BTB的使用。 2.脛骨嵌入技術(shù) 脛骨嵌入技術(shù)需要通過(guò)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口,在PCL脛骨附著點(diǎn)開(kāi)槽,將移植物的脛骨端(常規(guī)帶有骨塊)直接固定在骨槽內(nèi)。該技術(shù)設(shè)計(jì)的初衷是為了避免采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建PCL時(shí)移植物在脛骨后方的銳角轉(zhuǎn)折,因?yàn)樵谠撧D(zhuǎn)彎處隧道口緣可能會(huì)對(duì)移植物造成切割。生物力學(xué)研究表明,采用該技術(shù)重建PCL能夠取得較好的穩(wěn)定性效果。但是采用該技術(shù)也有不便之處:一是手術(shù)體位較難擺放;二是后側(cè)切口可能造成副損傷。采用脛骨嵌人技術(shù)重建PCL使用的移植物材料常為自體或者異體BTB,也可以使用自體或者異體股四頭肌肌腱或者跟腱。 3.雙束重建 雙束重建需要在股骨側(cè)建立兩個(gè)隧道,以從理論上重現(xiàn)PCL的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。一些學(xué)者認(rèn)為這一方法優(yōu)于單束重建,因?yàn)槠淠軌蛟诟蟮幕顒?dòng)度范圍內(nèi)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。PCL雙束重建即可采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù),也可采用脛骨嵌人技術(shù)。在移植物材料上,BTB以外的自體或者異體材料均可以選擇。（摘自趙金忠教授膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)） 我院對(duì)于PCL完全斷裂的病人已經(jīng)進(jìn)行了經(jīng)脛骨隧道技術(shù)的韌帶雙束重建, 脛骨和股骨側(cè)均建立兩個(gè)隧道,目前觀(guān)察臨床療效良好。