胸外科

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展、薄層CT（即計(jì)算機(jī)斷層掃描）的廣泛應(yīng)用，同時(shí)社會(huì)大眾健康理念的不斷提升，人們會(huì)定期參加健康體檢。但是越來(lái)越多的人們會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的胸部CT報(bào)告上寫(xiě)著“肺部結(jié)節(jié)”。特別是在這個(gè)談癌色變的當(dāng)今社會(huì)，肺部上任何一點(diǎn)不正常都有可能會(huì)引起受檢者的不安與恐慌。在大家拿到報(bào)告的那一刻乃至很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，有很多問(wèn)題猶如走馬燈似的在腦海里不斷地旋轉(zhuǎn)：什么是肺部結(jié)節(jié)？是肺癌嗎？是不是已經(jīng)晚期了？還有救嗎？需要手術(shù)嗎？…… 肺因?yàn)楹写罅繗怏w的原因，在CT上呈現(xiàn)為“黑色”的一片，而肺部結(jié)節(jié)作為孤立的異常成分常在CT上表現(xiàn)為“白點(diǎn)”的存在。其中肺部結(jié)節(jié)根據(jù)實(shí)性成分的多寡，可分為純磨玻璃密度樣結(jié)節(jié)（圖1）、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（圖2）、實(shí)性結(jié)節(jié)（圖3）。根據(jù)腫物的大小，30毫米以上的為肺部腫塊，而30毫米以內(nèi)的為肺部結(jié)節(jié)，其中20毫米以內(nèi)的為小結(jié)節(jié)，10毫米以內(nèi)的為微小結(jié)節(jié)。隨著病程的發(fā)展，肺部結(jié)節(jié)的實(shí)性成分會(huì)不斷增多，腫物會(huì)不斷增大。 根據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2018年最新癌癥數(shù)據(jù)顯示肺癌仍是我國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的癌癥，肺癌是當(dāng)之無(wú)愧的第一大癌。但是并非所有的肺部結(jié)節(jié)都是肺癌，其中很大一部分為良性結(jié)節(jié)，因此我們需要以一個(gè)正確的心態(tài)去看待肺部結(jié)節(jié)。很多肺部結(jié)節(jié)可能是因?yàn)榧韧尾垦装Y（例如肺結(jié)核等）或者環(huán)境污染（例如PM2.5粉塵顆粒等）給肺留下的“痕跡”。但是也存在一批肺癌高危人群，需要對(duì)肺部結(jié)節(jié)引起足夠的重視。這些人包括：1.年齡在55至74歲；2.吸煙≥30包年（每天吸煙包數(shù)（20支為1包）×吸煙年數(shù)）；3.戒煙時(shí)間＜15年；4.長(zhǎng)期石棉或其他致癌物質(zhì)接觸史；5.惡性腫瘤病史或肺癌家族史；6.有慢性肺部疾病史。對(duì)于這些肺癌高危人群，建議定期復(fù)查低劑量螺旋CT，根據(jù)每次復(fù)查的胸部CT結(jié)果，綜合評(píng)估肺部結(jié)節(jié)的變化情況，從而判斷是繼續(xù)行保守觀察、定期復(fù)查，還是進(jìn)一步行手術(shù)等相關(guān)治療。臨床當(dāng)中大多數(shù)純磨玻璃小結(jié)節(jié)發(fā)展緩慢，經(jīng)觀察可能幾年、十幾年甚至幾十年都不變化。因此有些10毫米甚至20毫米的純磨玻璃小結(jié)節(jié)可以放心大膽去隨診觀察，無(wú)需過(guò)度緊張焦慮和馬上去做手術(shù)。 猶記在《馬大帥1》中，范德彪因?yàn)榭┭驮\于小診所，被庸醫(yī)誤診為肺癌、絕癥，生活曾一度陷入到絕望當(dāng)中，后就診于大醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)是肺血吸蟲(chóng)病，才重新振作起來(lái)。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，一定要及時(shí)就診于正規(guī)醫(yī)院的胸外科，不能因?yàn)槁┰\、誤診而錯(cuò)過(guò)最佳的診療時(shí)機(jī)。哪怕所發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)真的是肺癌，早期行手術(shù)治療，也能得到很好的療效?，F(xiàn)階段肺部結(jié)節(jié)的手術(shù)以胸腔鏡手術(shù)為主流術(shù)式，患者胸壁上3至4厘米的小切口，胸腔內(nèi)肺的肺葉、肺段、局部切除，在根治性切除的基礎(chǔ)上，保證了胸壁上的小創(chuàng)傷，胸腔內(nèi)肺葉量的小損失，做到從內(nèi)而外的微創(chuàng)切除，讓患者獲得最大的生存效益（圖4）。目前隨著醫(yī)療技術(shù)手段的不斷發(fā)展，除手術(shù)外，化療、放療、靶向治療、免疫治療等都能很好地用于中晚期肺癌的治療，也使廣大患者獲得越來(lái)越好的預(yù)后。 對(duì)于肺部結(jié)節(jié)，我們要平穩(wěn)情緒、以正確的心態(tài)看待它，無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂，積極去大醫(yī)院進(jìn)行診治，同時(shí)要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療肺癌。在平時(shí)也要保持健康的生活方式，例如戒煙、霧霾天外出佩戴口罩、定期體檢等，從而遠(yuǎn)離、減少肺癌的危害。

肺癌余肺切除手術(shù)指一側(cè)肺因患肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤或肺良性病變行肺部分切除術(shù)后，又因再發(fā)生腫瘤或發(fā)生良性病變而需要切除同側(cè)剩余肺組織的手術(shù)。與標(biāo)準(zhǔn)的肺部切除術(shù)相比，余肺切除難度大、致死率高，因?yàn)榍按畏尾壳谐g(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重粘連和肺門(mén)游離困難，很多外科醫(yī)師會(huì)謹(jǐn)慎的選擇手術(shù)患者并且由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作。肺癌復(fù)發(fā)、原發(fā)性肺癌切除術(shù)后第二原發(fā)性肺癌、肺癌再次轉(zhuǎn)移以及之前肺切除術(shù)后的肺部良性疾病都是余肺切除的常見(jiàn)適應(yīng)證。80歲的李大爺，9年前在外院確診為左肺上葉癌，當(dāng)時(shí)行左肺上葉癌根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，病理提示鱗癌，術(shù)后順利補(bǔ)充化療4周期。半個(gè)月前患者出現(xiàn)咳痰帶血癥狀，做胸部CT及氣管鏡檢查提示左肺下葉重復(fù)癌，累及左主支氣管，頂級(jí)粘連，胸膜纖維板增厚伴鈣化、最厚處達(dá)4cm以上（見(jiàn)圖1、2、3、4）。家屬奔走了數(shù)家醫(yī)院，醫(yī)生都以患者年齡偏大、病情復(fù)雜而不建議手術(shù)。面對(duì)這致命的打擊，家屬抱著最后一線希望找到了我們團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的檢查、科室的反復(fù)討論以及綜合家屬的強(qiáng)烈手術(shù)意愿，我們團(tuán)隊(duì)最終決定為患者行左肺余肺切除，手術(shù)難度比術(shù)前預(yù)計(jì)的大得多，術(shù)中胸膜嚴(yán)重粘連及鈣化幾乎使術(shù)者沒(méi)有操作空間。經(jīng)過(guò)我們團(tuán)隊(duì)、麻醉科和手術(shù)室近8小時(shí)的不懈努力，最終完成了心包內(nèi)處理血管，逆行切除左肺下葉及左主支氣管，胸腔粘連松解，淋巴結(jié)廓清術(shù)（見(jiàn)圖5、6、7、8、9）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第7日順利出院。肺癌余肺切除手術(shù)是一種具有高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，該手術(shù)難度大、術(shù)中出血多、分離粘連困難、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，它是治療肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及第二原發(fā)癌的主要方法。對(duì)于該類(lèi)手術(shù)，術(shù)前病例的選擇、術(shù)中的操作技巧以及術(shù)后并發(fā)癥的處理及預(yù)防顯得尤其重要。該術(shù)式的成功開(kāi)展，使得我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于胸腔粘連之類(lèi)手術(shù)的認(rèn)識(shí)及處理達(dá)到了一個(gè)新的高度，同時(shí)積累的這些寶貴經(jīng)驗(yàn)也將更好的服務(wù)于我們的患者朋友。作者：余平文，劉宏旭

作者 張晨雷 劉宏旭肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的不斷加快，空氣污染難以在短期內(nèi)得到有效控制，預(yù)計(jì)我國(guó)肺癌的發(fā)病率仍會(huì)呈逐年上升的趨勢(shì)。肺癌的病理類(lèi)型已較20年前發(fā)生了明顯變化，目前，腺癌已成為肺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。隨著低劑量CT在體檢中的普及應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了越來(lái)越來(lái)多的肺部小結(jié)節(jié)，這些小結(jié)節(jié)可能是良性結(jié)節(jié)、不典型腺瘤樣增生及早期的肺腺癌（原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)性腺癌）。早期肺腺癌（原位腺癌或者微浸潤(rùn)腺癌）在CT上一般表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，通過(guò)手術(shù)治療，其5年無(wú)疾病生存期分別為100%或接近100%，基本可以達(dá)到治愈的目的。 國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于早期肺癌均推薦行解剖性肺段切除手術(shù)。單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)在手術(shù)難度及復(fù)雜程度上均明顯高于單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，但其除了具備單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，還能夠最大限度的保留患者的肺功能，把手術(shù)方式微創(chuàng)和組織微創(chuàng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“真正的微創(chuàng)”。肺段切除與肺葉切除相比，其優(yōu)點(diǎn)在于：①保留肺組織，保留術(shù)后肺功能。②為不能耐受肺葉切除的患者（高齡、多種合并癥、心肺功能不全等）提供肺癌根治的機(jī)會(huì)。肺段切除與肺葉切除相比具有以上優(yōu)點(diǎn)，但不是所有的肺部小結(jié)節(jié)都適合肺段切除手術(shù)，肺段切除手術(shù)也有其嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，其主要適用于：①病灶直徑≤2cm的外周型結(jié)節(jié)，尤其是直徑1cm左右的磨玻璃病變。②肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，位置深、無(wú)法楔形切除的良性或轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。③不能耐受肺葉切除的患者（高齡、多種合并癥、心肺功能不全、肺部切除手術(shù)史等）。 迄今為止，劉宏旭教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)完成了60余例單孔胸腔鏡下肺段切除手術(shù)?；颊咝毓芊胖脮r(shí)間、失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均較肺葉切除患者減少或縮短。既達(dá)到了腫瘤根治的目的，又最大限度的減少了患者肺功能的損失。單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的臨床推廣應(yīng)用，必將為廣大肺部小結(jié)節(jié)患者帶來(lái)福音。