消化內科

很多要做結腸鏡檢查的患者，必須要提前清潔好腸道，也就是把腸道內的大便充分地排出去。但因為瀉藥的口味問題或者是需要大量的飲水，會導致患者感覺到不舒服。另外，結腸鏡檢查時也因為結腸鏡的刺激，導致腸道痙攣等不舒服。因此，醫(yī)護專家們也在考慮如何讓患者能夠舒服地完成腸道清潔的準備并舒適地完成結腸鏡檢查。后來發(fā)現(xiàn)，腹瀉藥之后嚼口香糖是個很不錯的方法。嚼口香糖可促進胃腸蠕動，是一種外科手術后加速腸動力恢復的簡便方法。既往研究發(fā)現(xiàn)嚼口香糖可減少術后腸梗阻的持續(xù)時間，可顯著減少膠囊內鏡的胃和小腸通過時間。長海醫(yī)院的柏愚教授專門做了嚼口香糖對結腸鏡檢查前腸道準備的效果研究，嚼口香糖組服用 2L 聚乙二醇（PEG）后再于腸鏡檢查前每兩小時嚼無糖口香糖 20 分鐘。最后發(fā)現(xiàn)，腸鏡檢查小劑量的服用聚乙二醇電解質散這種瀉藥 腸道準備后嚼口香糖輔助措施是安全的，可以提高患者對腸道準備過程的滿意度，對腸道清潔度無不良影響。但該法并不能有效提高腸道準備質量。也就是說嚼口香糖不能讓患者的腸道更清潔，但能令結腸鏡檢查的過程更舒適。所以，如果您要準備做腸鏡檢查，可以在服用瀉藥后嚼嚼口香糖試試，應該會舒服好多。本文系馬鋒振醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

早期胃癌（early gastric cancer， EGC）定義為腫瘤的浸潤局限于黏膜層或黏膜下層，不論病灶大小及有無淋巴結轉移。此種類型的胃癌預后較好，無論內鏡或外科手術治療，5年生存率可達90％以上。但是與傳統(tǒng)外科手術相比，內鏡下治療EGC具有創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少、恢復快且術后患者生存質量高等優(yōu)勢，目前已經成為EGC的首選治療方法。然而EGC的內鏡下治療要取得與外科手術一樣的治療效果，其前提是早期病變須一次完全切除，并且病變無淋巴結轉移風險，即達到治愈性切除的標準。在臨床實踐中，如果EGC患者選擇了內鏡下治療，但是通過對切除后病變規(guī)范化的病理評價達不到治愈性切除的標準，我們稱之為非治愈性切除。隨著內鏡微創(chuàng)治療技術的發(fā)展及廣泛應用，臨床中遇到的非治愈性切除的病例越來越多見，但目前國內缺乏對非治愈性切除情況的分析，其進一步治療策略存在爭議。為此，我們根據國內外現(xiàn)有的研究結果，對非治愈性切除的病變特點以及進一步的治療方案和預后情況進行了闡述，希望能為EGC內鏡下非治愈性切除的進一步治療策略的制訂提供有益參考。一、EGC內鏡下治療的相關概念依據日本胃癌治療指南（2010年），對于淋巴結轉移可能性極低的EGC，ESD的絕對指征為直徑≤2 cm、不合并潰瘍的分化程度較好的黏膜層癌。同時該指南中也給出了ESD治療EGC的相對適應證，包括：（1）分化型黏膜層癌，若表面未形成潰瘍，則病變大小可＞2 cm；（2）分化型黏膜層癌，若表面已形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm；（3）未分化型黏膜層癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm；（4）分化型且侵及黏膜下層時，侵及深度不超過500 μm。EGC內鏡下完全切除是指滿足病變整塊切除，并且術后病理提示水平切緣和垂直切緣陰性。治愈性切除指滿足EGC的完全切除標準，并且術后綜合判斷無淋巴結轉移風險。根據日本胃癌治療指南，對于絕對適應證要求滿足完整切除、腫瘤直徑≤2 cm，分化型癌，深度為pT1a，水平及垂直切緣陰性，并且無淋巴及血管浸潤。對于相對適應證則要求滿足以下四者中之一：（1）超過2 cm的無潰瘍分化型pT1a；（2）3 cm以內的潰瘍型分化型pT1a；（3）2 cm以內的無潰瘍未分化型pT1a；（4）3 cm以下的分化型且深度為pT1b-SM1（浸潤黏膜肌層＜500 μm），并且水平及垂直切緣陰性，無淋巴及血管浸潤。不符合以上4條中任何一條情況的即非治愈性切除。EGC的治愈性切除毫無疑問是內鏡下治療所要達到的最終目標，其中關鍵是需要臨床醫(yī)師對內鏡治療的適應證有充分的把握。然而術后病理證實，部分EGC經內鏡下治療后未達到治愈性切除的標準，這些病例處理措施則有待進一步的分析討論。Cho等分析了近年來東西方國家關于ESD治療EGC療效的相關文獻，發(fā)現(xiàn)整塊切除率在92％～97％，治愈性切除率約在73.6％?？梢姺侵斡郧谐谛g后病理評估中仍占有一定的比例。二、EGC內鏡下非治愈性切除分析非治愈性切除的情況主要包括2個方面：（1）非完全切除，包括非整塊切除和（或）切緣陽性；（2）存在引起淋巴結轉移風險的相關危險因素，如黏膜下侵及深度超過500 μm、脈管浸潤、腫瘤分化程度較差等。（一）非完全切除1.非整塊切除：EGC內鏡下治療主要包括2種方式，即EMR和ESD。Facciorusso等將1 916例經ESD治療的與2 412例經EMR治療的EGC患者進行對比，發(fā)現(xiàn)ESD整塊切除率明顯高于EMR。EMR切除的最大直徑約為2 cm，對于2 cm以上的病變需要多塊切除，即非整塊切除；ESD為黏膜環(huán)形剝離術，不受病變大小的影響，理論上均可進行整塊切除，從而提高了病理診斷切緣的客觀性。在日本，ESD是目前臨床上最常用的安全有效的治療手段。國內2013年及2015年發(fā)表的2篇對比ESD與EMR治療EGC的Meta分析中指出，ESD整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率、復發(fā)率等療效性指標均顯著優(yōu)于EMR。目前，在臨床上ESD基本取代了EMR成為EGC的主要治療方式。但值得指出的是，EMR較之ESD，技術難度較小、操作者更易掌握，對于＜2 cm的病變，EMR仍然可作為安全有效的方法應用于臨床。另外，2010年日本胃癌治療指南中提到，采用EMR進行治療但為多塊切除時，若為已分化型癌且滿足其他治愈性切除條件者可考慮單純進一步密切觀察。2.水平切緣和（或）垂直切緣陽性：EGC的完全切除，要求在整塊切除的基礎上，水平切緣（側切緣）以及垂直切緣（基底切緣）無癌細胞殘存。Nagano等對726例經內鏡治療（包括ESD及EMR）的EGC患者進行分組，A組為合并水平切緣陽性的黏膜層癌（n=309），B組癌細胞黏膜下層浸潤深度＜500 μm且分化程度較高（n=14），C組癌細胞黏膜下層浸潤深度≥500 μm且垂直切緣陰性（n=15），D組垂直切緣陽性（n=10），結果發(fā)現(xiàn)A組追加外科手術率為6.8％，而B、C、D組分別為21.4％、73.3％和100.0％；并且A組未追加外科手術的患者隨訪中無腫瘤復發(fā)，內鏡治療后癌細胞殘存率為5.8％，無淋巴結轉移，而在B、C、D組內鏡治療后癌細胞的殘存率分別為7.1％、13.3％和40.0％，淋巴結轉移率分別為14.3％、6.7％和10.0％。由此，Nagano等提出，對于黏膜層癌合并水平切緣陽性患者（A組），癌細胞殘存率以及淋巴結轉移率較低，可密切隨訪或者再次內鏡治療；對于癌細胞浸潤黏膜下層及垂直切緣陽性的患者，癌細胞殘存率以及淋巴結轉移率明顯升高，必須追加外科根治術。Lee等對28例內鏡非治愈性切除并且追加外科根治術的患者進行了分析，單純水平切緣以及單純垂直切緣陽性術后癌細胞殘存率分別為25.0％和33.3％，垂直切緣合并水平切緣陽性術后癌細胞殘存率為66.7％，推薦水平切緣陽性患者術后密切隨訪，而建議合并垂直切緣陽性患者追加進一步外科手術。對于單純水平切緣陽性的非治愈性切除可以密切觀察的結論也出現(xiàn)在2010年日本胃癌治療指南中，但亦有研究對此提出質疑。Kim等對55例術后病理證實為水平切緣陽性的患者進行了長達23個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中20例（36.4％）出現(xiàn)局部復發(fā)，指出病變局部復發(fā)率與病變大小以及水平切緣陽性的長度存在相關性，水平切緣陽性長度＞6 mm是病變局部復發(fā)的獨立危險因素。綜上所述，垂直切緣陽性因術后殘留率以及淋巴結轉移率高，需要追加普通外科根治術進一步治療；水平切緣陽性的黏膜層癌患者，癌細胞殘留率以及淋巴結轉移率較低，若患者拒絕或者因身體條件等情況不允許追加外科手術，可以考慮選擇密切隨訪，水平切緣陽性的長度是否能夠成為追加進一步治療的判斷標準，還需要大樣本量的研究來證實。另外，研究發(fā)現(xiàn)水平切緣陽性主要歸因于ESD標記范圍不夠準確，因此可考慮再次行ESD［15］，但二次ESD手術的有效性還需要大樣本量的研究進一步支持。（二）導致淋巴結轉移風險的相關危險因素EGC經外科手術治療后，無淋巴結轉移者的5年生存率在85％～100％，而有淋巴結轉移者的5年生存率可低至72.0％～93.5％。由此可見，有無淋巴結轉移是判斷預后和決定治療策略的關鍵因素。但EGC淋巴結轉移率較低，若一概行外科手術，有過度治療之嫌。相關研究顯示淋巴結轉移主要與癌細胞分化程度、黏膜下層侵及深度、是否有脈管侵及等因素有關，分析這些因素可以協(xié)助判斷淋巴結轉移風險的大小，從而可以選擇不同的治療策略。1.癌細胞黏膜下浸潤和脈管侵及：相關研究分析發(fā)現(xiàn)黏膜層癌的淋巴結轉移率一般僅為l％～3％，一旦癌細胞侵及黏膜下層，其轉移率則增高至11％～20％。Hoteya等根據EGC的ESD術后病理回報中癌細胞的浸潤深度將818例EGC患者（977處EGC病變）分為3組，M組（癌細胞浸潤黏膜層）、SM1組（癌細胞浸潤黏膜下層且深度＜500 μm及SM2組（癌細胞浸潤黏膜下層且深度＞500 μm），M組治愈性切除率高達92.6％，SM1組治愈性切除率為63.8％（48／77），M組和SM1組非治愈性切除患者中僅1例脈管侵及，SM2組非治愈性切除患者中脈管侵及高達65％。他們認為黏膜下層浸潤是導致脈管侵及的重要因素，而局部脈管侵及是淋巴結轉移的重要步驟。此外，該研究還提出“黏膜下體積指數”（即黏膜下浸潤面積×黏膜下浸潤深度）這個新概念，認為黏膜下層浸潤癌并非均需要追加根治術，可以根據黏膜下體積指數來進行判斷，但需要進一步大樣本的試驗證實。傳統(tǒng)觀念認為，內鏡切除標本如果證實有脈管侵及，需要常規(guī)追加外科根治術，這主要是基于局部脈管浸及與淋巴結轉移率成正相關的研究結果而決定的。但根據最新的研究結果，如同“黏膜下體積指數”的概念一樣，研究者提出了“淋巴結轉移指數”的概念，即根據大量研究數據，將黏膜下層癌細胞浸潤的深度、寬度以及脈管瘤栓的體積綜合考慮，從而得出類似于“規(guī)范”的波動范圍，指導臨床治療。綜上所述，部分研究者認為，黏膜下層浸潤較深時首先導致脈管局部浸潤，從而導致淋巴結轉移率上升。值得注意的是，將內鏡切除標本與手術切除標本黏膜下層厚度相比，差別往往很大，造成這種差異的原因是內鏡切除標本在固定之前往往需要充分牽拉從而將標本展平，過分的牽拉會導致黏膜下層變形，從而影響對黏膜下層癌細胞浸潤深度的判斷，因此將標本處理過程標準化是判斷癌細胞黏膜下層浸潤深度的首要步驟。根據日本關于EGC的治療指南，黏膜下浸潤深度超過500 μm的患者因其淋巴結轉移風險較高，不滿足EGC內鏡下治愈性治療的標準，往往需要進一步治療。但在上述研究中，隨訪發(fā)現(xiàn)罕有出現(xiàn)淋巴結轉移或腫瘤復發(fā)的患者，因此對于切緣陰性且有手術相對禁忌證的患者，可以考慮術后密切隨訪。目前有“黏膜下體積指數、淋巴結指數”等量化新概念被提出，是否可以根據癌細胞浸潤黏膜下層的體積來計算淋巴結轉移或者腫瘤復發(fā)的概率，從而決定是否需要進一步治療，還有待進一步研究證實。2.病理分化程度較差與脈管侵及：在日本，臨床上所指的分化程度較差通常包括低分化腺癌以及印戒細胞癌。一般來說，內鏡治療以術后病理作為判斷標準。病理分化程度差的腫瘤易于侵及局部脈管，從而導致淋巴結的轉移，病理分化程度越差，疾病的惡性程度就越高，局部脈管侵及越廣泛，淋巴結轉移的風險就越大。Lee等對847例局限于黏膜層且行外科手術的EGC患者根據術后病理進行分組，術后病理含有低分化或未分化成分的患者215例，經分析后發(fā)現(xiàn)術后病理包含低分化或未分化成分的黏膜層癌患者，其淋巴結轉移率明顯高于分化型黏膜層癌的患者（5.1％比0.5％，P＜0.001），低分化或未分化成分與術后淋巴結轉移呈正相關（OR=4.39，95％CI：1.08～17.89），并且當與其他危險因素同時存在時，例如病變直徑＞2 cm、合并潰瘍等，其淋巴結轉移率可上升至10％。在Oda等［25］對298例非治愈性切除病例的研究中，可歸結于分化程度較差的有45例，其中12例行外科根治治療，術后淋巴結轉移率為6.3％，其余患者復查未見局部復發(fā)。Bang等總結以往的數據，對經內鏡治療的分化程度較差的EGC進行Meta分析，指出分化程度較差的EGC，癌細胞在黏膜層增生區(qū)域內的不連續(xù)分布以及存在于黏膜中間某層卻不暴露于黏膜表面，這使得術后準確測量癌細胞的水平延伸以及侵及深度的難度大大增加。通常情況下，ESD擴大適應證中的病理分化程度主要指術后的病理組織學的評估，而ESD術前的病理也相當重要，Bang等指出ESD術前與術后的病理差異可作為衡量淋巴結轉移風險的指標之一。3.其他：事實上，除以上兩點外，女性、低齡、腫瘤位于胃中下部、更大的腫瘤、凹陷型腫瘤、合并潰瘍、彌散的組織類型等因素都可能是EGC出現(xiàn)淋巴結轉移的危險因素。Shin等建議，對于EGC的胃鏡治療，應分兩步評估：第一步是治療前對患者內鏡下病變表現(xiàn)和活檢病理及影像學評估，選擇合適的患者；第二步是治療后樣本病理的分析和進一步手術必要和風險的評估，尤其是關于腫瘤大小、組織類型、浸潤深度及脈管侵及情況的分析。這就要求內鏡醫(yī)師、病理科醫(yī)師及外科醫(yī)師密切配合。三、小結研究分析EGC行外科手術的病理資料后發(fā)現(xiàn)，約1／3的患者符合內鏡下治療的相對適應證；而且外科組中滿足內鏡下治療相對適應證的黏膜層癌也只有5.2％發(fā)生了淋巴結轉移。這一數據在一定程度上預示著內鏡下治療臨床應用的巨大潛力。隨著內鏡下治療技術尤其是ESD技術的不斷完善與發(fā)展，越來越多的EGC患者進行了內鏡下治療，可以肯定的是，同時也將有越來越多的患者術后病理評估為非治愈性切除。國內外的各項研究對于非治愈性切除是否一定要追加外科根治手術等治療存在一定的爭議，目前有證據支持對部分非治愈性切除患者可以保守治療且密切隨訪。另外，目前有越來越多的研究提供了更為準確地評估淋巴結轉移風險的方法，相信隨著相關研究的發(fā)展，我們可以得到更多、更準確且更可行的臨床證據客觀指導臨床的治療?？傊珽GC的內鏡治療必將越來越普及，而對內鏡下非治愈性切除的進一步治療策略選擇的研究，對改善患者預后、避免進一步手術創(chuàng)傷和減輕醫(yī)療經濟負擔都將具有重大的意義。

隨著互聯(lián)網健康知識的普及，幽門螺桿菌成為最出名的細菌之一，尤其是平時胃不好的朋友，對此更是關注。有一天，小王參加體檢，特意加上了“幽門螺桿菌檢測”這一項，結果出來是陽性：+++，因為知道幽門螺桿菌感染與胃癌密切相關，看著自己的檢查結果，眉頭緊鎖、憂心忡忡地拿著“HP（+++）”的結果就醫(yī)咨詢。隨著幽門螺桿菌檢測的普及，像小王這樣單純體檢發(fā)現(xiàn)陽性的例子很多，（據調查我國幽門螺桿菌陽性率達到60-70%）。那么，究竟幽門螺桿菌有多大危害，是該消滅它，還是忘了它？本文簡單聊一聊，我們該如何面對幽門螺桿菌陽性?【真的會致癌嗎？】互聯(lián)網時代，網絡上充斥著真真假假的消息，太多次的“狼來了”讓我們對各種各樣能致癌的信息都半信半疑，那么“幽門螺桿菌能導致癌癥”的這個說法是真的嗎？這點是很明確的，早在1994年，世界衛(wèi)生組織在就把幽門螺桿菌歸為一級致癌物，證據確鑿。當然這個過程很長，與個體因素還密切相關，兩者有明確關系，但沒有必然性?！疽灰委熌兀俊康覈拈T螺桿菌陽性率將近60%-70%，顯然不是所有人都必須去治療以降低患癌風險，不太現(xiàn)實。很一大部分人感染后不產生癥狀，或者不產生明顯的“破壞”，長期潛伏，伺機而動。是否發(fā)病或產生危害與個體因素有很大關系。感染幽門螺桿菌后轉歸不同人之間差異很大，是否需要治療主要依據是否有胃癌家族史、胃粘膜病變情況（萎縮、糜爛、腸化、潰瘍等）、有無癥狀、有無心理負擔等因素。如果幽門螺桿菌陽性，推薦胃癌高危人群、胃癌家族史、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜病變嚴重（例如：糜爛、腸化等）、消化不良（例如：反酸、噯氣等）、長期服藥抑酸藥、需要長期服用非甾體消炎藥、殘胃、胃MALT淋巴瘤、心理負擔大的人進行根除治療。不在上述范圍內的朋友雖然查出來是陽性，不意味著一定要根除，也不意味著將來一定會得胃癌?？梢赃@么想，如果幽門螺桿菌與你和平共處，那么我們就不必趕盡殺絕，記得去做個胃鏡檢查一下這些“小家伙”是否對你的胃造成了損傷就好。（觀察即可）【關于治療】治療要規(guī)范，一次根治，減少復發(fā)，注意預防再感染。初次治療時要選用療效好的藥物和方案，規(guī)范治療，盡量一次徹底治療，減少耐藥。至于具體治療方案，應該找專科醫(yī)生開，在這里列出來又會有人自己去藥店買藥。因為不規(guī)范用藥容易導致治療失敗以及耐藥發(fā)生，因此我們不建議自行買藥治療。絕大多數人首次進行幽門螺桿菌根治都可以達到滿意的效果，其有效率可以達到90%左右，但部分人由于用藥不規(guī)范、耐藥或者菌株變異等情況，可導致治療無效，因此進行治療后還要復查，觀察這次用藥是否能把幽門螺桿菌根除。復查時間窗：通常在用藥結束后1個月左右進行復查，隔太久不能排除再感染，隔太近不能排除藥物影響。復查根治幽門螺桿菌的效果可用呼氣試驗（首次檢查最好選擇胃鏡，明確胃粘膜是正常還是已有病損）。家庭成員之間的互相感染很常見，所以如果有條件，家庭成員應同時檢測和治療幽門螺旋桿菌?！娟P于檢測：呼氣試驗不能代替胃鏡檢查】胃鏡檢查是幽門螺桿菌檢測的常用方法之一，但自從知道了C13呼氣試驗可以檢測幽門螺桿菌，絕大多數患者選擇了呼氣試驗。需要強調的是呼氣試驗可以準確的測定胃里有無幽門螺桿菌，但并不是說呼氣試驗可以取代胃鏡。一些不恰當的宣傳，如“輕輕吹口氣，就能查胃病”誤導了不少病人。這種宣傳廣告，偷換了概念，擴大了呼氣試驗的功能，呼氣試驗只能檢測是否有幽門螺桿菌感染，呼氣試驗陰性不等于沒有胃病。呼氣試驗是僅針對幽門螺桿菌的檢查，而胃鏡除了檢測幽門螺桿菌還可以判斷胃內炎癥、潰瘍、息肉或腫瘤等情況。得了“胃病”光做一個呼氣試驗不能準確判斷是何種胃病，只能知道有無幽門螺桿菌感染，到底是因為潰瘍導致的疼痛還是腫瘤導致的需要胃鏡檢查才能明確?！拔覆　狈N類病因繁多，幽門螺桿菌感染與“胃病”之間不能簡單地直接劃等號。因此呼氣試驗不能替代胃鏡檢查，診斷患何種胃病，還需要胃鏡檢查?？偨Y：幽門螺桿菌檢查陽性，以下人群推薦治療：胃癌高危人群、胃癌家族史、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜病變嚴重、消化不良、長期服藥抑酸藥、需要長期服用非甾體消炎藥、殘胃、胃MALT淋巴瘤、心理負擔大的人。如果沒有這些情況，不必太擔心，定期觀察（胃鏡）即可。