心臟外科

目前，室間隔缺損是先天性心臟病心臟外科手術(shù)中最常見的疾病。患者，患者家屬，及部分醫(yī)生對這一疾病的認(rèn)識存在不少誤區(qū)?，F(xiàn)就臨床工作中常常遇到的問題，歸納如下： 1 室間隔缺損的自愈問題：室間隔缺損根據(jù)缺損的部位，分成干下缺損，嵴內(nèi)缺損，嵴下缺損，膜部缺損及肌部缺損。一般說來，能自愈的室間隔缺損僅限于膜部的，小的，分流量不大的缺損。所謂自愈，是通過其周圍的三尖瓣隔瓣組織將其覆蓋，使心臟內(nèi)分流消失。其他部位的缺損一般很少自愈。 2 多大的室間隔缺損需要手術(shù)：不能僅憑超聲診斷來決定手術(shù)。還要根據(jù)患者雜音的大小，有無震顫，心臟房室的大小，胸片肺血增多的情況以及心電圖的改變程度來綜合決定。這樣能部分規(guī)避超聲診斷的不穩(wěn)定。缺損的部位也很重要。干下，嵴下的室間隔缺損雖然較小，我們也主張及時手術(shù)。這部分患者當(dāng)中，有很大一部分伴隨有主動脈右冠瓣的脫垂，遮蓋了部分室間隔缺損，使超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的室間隔缺損比真實的室間隔缺損要小，胸片及心電圖無法反映出真實情況，從而錯誤判斷，延誤手術(shù)時機，造成主動脈瓣脫垂或關(guān)閉不全。 3 小的室間隔缺損不手術(shù)有什么危害：一是有造成心內(nèi)膜炎的可能性。這種可能性非常小，但一旦發(fā)生，需要付出極大的代價，患者九死一生。二是社會問題，升學(xué)，就業(yè)的體檢都會遇到一些困難。三是患者及家屬內(nèi)心的困惑。 4 室間隔缺損的手術(shù)時機：真正專業(yè)的醫(yī)生，不能給出一個最佳的手術(shù)年齡。有些患者，需要出生的頭三個月內(nèi)手術(shù)，有些患者可能終生都沒有手術(shù)。如果患者出生后喂養(yǎng)困難，反復(fù)肺炎心衰，則需要盡早手術(shù)，不受年齡的限制。如果沒有這些情況，分流量較大，1歲左右手術(shù)最佳。需要提醒的是，部分地區(qū)的醫(yī)院不具備做小年齡患者的手術(shù)條件，讓患者長大3~5歲再手術(shù)。部分患者可以等到那個時候，部分患者因此喪失了手術(shù)治愈的機會或給手術(shù)治療帶來更多的風(fēng)險。 4 室間隔缺損中藥治療的問題：中藥也許對提高機體抵抗力，減少肺炎的發(fā)生有幫助，但它對室間隔缺損本身沒有任何意義。 5 室間隔缺損手術(shù)存在的問題：一是高度房室傳導(dǎo)阻滯，這種情況往往會需要安裝永久起搏器。二是損傷主動脈瓣，需要再次手術(shù)修復(fù)主動脈瓣。三是殘余漏，小的殘余漏可能不需要處理，大的，多處的漏，需要再次手術(shù)修復(fù)。四是合并畸形術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)，比如合并右室流出道狹窄，合并左室流出道狹窄等，需要根據(jù)這些畸形對患者的心臟造成的損害情況來決定。 6 室間隔缺損雖然是心臟外科中的常見手術(shù)，但并非想象的那么簡單。部分手術(shù)比換瓣，搭橋要困難的多。醫(yī)生與家屬都不要掉以輕心。

先天性心臟病外科手術(shù)不可避免的留下傷口，不論是正中或腋下切口，出院后都需要家屬繼續(xù)精心護(hù)理，下面就一些常見的問題進(jìn)行解答。 出院后傷口還需要繼續(xù)換藥嗎？ 一般來講，在傷口完全愈合前，每3天要對傷口進(jìn)行一次消毒，更換無菌紗布。 如果傷口周圍沒有明顯紅腫，沒有傷口裂開、局部鼓包等表現(xiàn)，而且患兒體溫正常，一般情況良好，家長可至藥店購買消毒棉簽或棉片以及無菌紗布自行換藥。如果寶寶抵抗力比較低（比如：新生兒）、平日出汗比較多，那么就要2天或者每天進(jìn)行傷口換藥。一般手術(shù)后10天左右傷口結(jié)痂脫落，痂皮下方皮膚組織生長良好，則不需要再換藥。 如果傷口出現(xiàn)裂開、局部鼓包、傷口周圍明顯紅腫，那么就不能自行換藥，需要至醫(yī)院進(jìn)行傷口的處理了。 傷口什么時候拆線？ 現(xiàn)在的手術(shù)傷口一般采用美容縫合，使用皮內(nèi)可吸收逢線和切口粘合膠進(jìn)行切口閉合，所有一般不需要拆線。部分患兒由于出現(xiàn)縫線排異，導(dǎo)致縫線排出皮膚，那就需要到醫(yī)院清除排出皮外的風(fēng)險。 固定胸引管的縫線在拔除引流管后10天左右，傷口愈合良好的情況下，可以拆線。 手術(shù)后什么時候可以洗澡？ 胸引管口拆線后3-5天痂皮脫落，痂皮下皮膚組織已經(jīng)長好合攏，可以洗澡，傷口可以碰水，但仍以淋浴為主，避免傷口泡在水里。 手術(shù)后傷口可以用疤痕貼嗎？ 手術(shù)后兩周左右，胸引管口縫線拆除，切口和胸引管痂皮脫落就可以考慮使用疤痕貼了。 一般先用1貼，使用方法得當(dāng)一般可以使用1-2個月。 使用后如果疤痕不增寬，也不突出皮膚，顏色逐漸變淺，那就可以考慮停用了。 如果貼完以后傷口依然是很寬、紅色、突出皮膚，那就說明小孩是瘢痕體質(zhì)，還得繼續(xù)貼，貼到傷口平整、不高出皮膚、顏色變白為止。 術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥： 出院1個月內(nèi)有可能出現(xiàn)2個并發(fā)癥，1個月以后出現(xiàn)的幾率低： 1.心包積液：無任何原因頻繁的惡心、嘔吐，要盡快做心臟超聲檢查，若有中到大量積水，當(dāng)天要用最快的速度引流出去，不能拖延，因為會影響到孩子的血壓和心率，嚴(yán)重者可危及生命。惡心、嘔吐也可能因為急性腸胃炎（連拉帶吐）、病毒性感染（感冒發(fā)燒惡心嘔吐）或者是電解質(zhì)紊亂（缺鉀、缺鹽）。如果不是心包積液，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血急查個電解質(zhì)，檢查該項跟吃飯沒關(guān)系。如果孩子缺鉀了，可以多喝點枸櫞酸鉀；缺鹽時吃的適當(dāng)咸一點。 2.胸腔積液：表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、臉腫、呼吸快、嘴唇紫、哭鬧煩躁。應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍個胸片，檢查當(dāng)天若有中到大量胸腔積液，要用最快的速度引流出去，因為會影響孩子的呼吸功能。 少量的心包積液、胸腔積液若放不出去，就保守治療： 1.嚴(yán)格控制入水量，以渴不死孩子為界限；2.加強利尿，利尿劑的劑量要增加； 3.買消炎痛（藥名：吲哚美辛）等消炎藥。 遇到上述情況，當(dāng)務(wù)之急就是引流。若有事下午可給醫(yī)院打，大夫會及時解答咨詢。 為了減少心包積液、胸腔積液的發(fā)生，要注意飲水飲食，不要吃的過飽、吃撐。 關(guān)于手術(shù)切口： 出院后傷口不能洗澡，第2天撕掉紗布，帶傷口干燥后3到4天可洗傷口。 雞胸防治儀：傷口是正中切口的，孩子大于6個月，建議用雞胸防治儀。因為正中切口是胸骨正中劈開的，手術(shù)后胸骨用鋼絲或胸骨線直接縫合的，胸腔會有壓力，孩子有痰咳嗽都會使胸骨突出。側(cè)切口不需要雞胸防治儀。 6個月以下的孩子買不買，家長自己看情況，因為很多孩子6個月以下沒有及時的補充魚肝油和鈣，孩子胸骨很薄，有一部分孩子骨頭是凹陷的。所以如果要買的話要先看一下，骨頭確實是鼓的，沒有凹陷再買。如果傷口處皮膚看著平整、摸著也平的話就不必買了。 出院后第2天把膠布、紗布撕掉，保持傷口干燥，即可佩戴雞胸治療儀，需3-6個月。佩戴時稍緊一點，但也別把孩子的皮膚勒紅了，別為了用這個感染了傷口。佩戴時別讓寶寶趴著睡，仰著睡、側(cè)著睡都可以。如果天氣炎熱，每天都要打開看一下，可以間斷的佩戴，但不如持續(xù)佩戴效果好。 瘢痕膜：手術(shù)后2個星期左右，結(jié)痂一掉就可以用了?？上荣I1帖用1個月，貼完1個月觀察一下，若傷口不寬，也未高出皮膚（不是瘢痕體質(zhì)）就可以停用了。1貼管1個月，如果貼完以后傷口依然是寬的、紅的，說明是瘢痕體質(zhì)，還得繼續(xù)貼，貼到傷口平整、不高出皮膚、顏色變白為止。 如何喂養(yǎng)： 術(shù)后的孩子如何算出入量： 體重10公斤以內(nèi)的孩子：飲水量：80毫升/日/公斤；若孩子餓，小小孩兒營養(yǎng)不良的，心肺功能尚可，肝臟不大、不腫，可增加到100-120毫升/日/公斤。 體重10-20公斤以內(nèi)的孩子：1歲以上的孩子可以吃米飯、餅干、饅頭等。香蕉、蘋果不計入水量，但米飯、梨要計水量。 手術(shù)1個月后，若肝臟大、水腫、心肺功能差，依然要限制入量。 若吃了瑞安吉拉肚子厲害、腹瀉的，要增加飲水量。腹瀉多的，喝的飲水量要大于腹瀉量，要防止孩子脫水。 建議4個月以下的孩子吃母乳，因為母乳里含有各種免疫成分。6個月以上的母乳里成分會越來越差，4個月以上的孩子就應(yīng)該添加輔食，不能光喝奶，喝多少奶也不飽，可以增加蒸雞蛋羹、大米粥等。9個月的孩子可以吃稀粥、面條，加點鹽吃。1歲以下的孩子以湯面條、肉末粥為主。2歲以上的孩子雞鴨魚肉蝦都能吃了。應(yīng)多攝入高蛋白食品，目的是促進(jìn)傷口愈合。 如何復(fù)查： 出院1個月或5周進(jìn)行4項檢查： 第一個，讓當(dāng)?shù)氐膬嚎漆t(yī)生聽聽孩子的肺里還有沒有痰。出院1個月之內(nèi)心肺功能在調(diào)整，許多孩子出院的時候體溫可能在37度上下波動，血象可能1萬2、3，有些孩子聽著有痰，有些孩子肝臟稍大，我們也會讓孩子出院。出院1個月以后BID醫(yī)囑的利尿劑能不能減量，開搏通（血管擴張劑）能不能停，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生根據(jù)孩子的心肺功能來決定 第二個，聽聽孩子的心率快不快，心律齊不齊。 第三個，讓醫(yī)生摸一下孩子的肝臟大不大。 第四個，看看孩子的臉、腿、腳腫不腫。 1（3）個月以后外科門診復(fù)查 【相關(guān)藥物調(diào)整參見前面的藥物說明】 術(shù)后3到6個月需檢查一次心臟彩超、胸片及心電圖。北京周邊地區(qū)的寶寶可以直接來阜外醫(yī)院復(fù)查，外地較遠(yuǎn)的可以找當(dāng)?shù)蒯t(yī)生（心外科或兒科醫(yī)生）。患心內(nèi)膜墊缺損、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、重度肺動脈高壓等的孩子，希望術(shù)后3、6個月時能到阜外醫(yī)院復(fù)查。6個月后病情比較重的不可能恢復(fù)正常，還需每隔2年查1次。 打預(yù)防針： 手術(shù)后3個月可打預(yù)防針，以前缺的可一項一項慢慢補。 任何預(yù)防針都是疫苗，都是有副作用的。若孩子不舒服，比如說感冒、咳嗽、發(fā)燒、流鼻涕、拉肚子，都是不能打預(yù)防針的，一定得往后推遲，等孩子沒事兒了再去打。北京前后已經(jīng)有2個先心病的孩子打完預(yù)防針致死的。 為什么定在3個月以后打預(yù)防針？ 因為大部分孩子傷口已經(jīng)長好了，強心利尿也都停了，寶寶已經(jīng)從手術(shù)的打擊中恢復(fù)過來了，所以預(yù)防注射是比較穩(wěn)妥的，但是要選擇孩子病情穩(wěn)定的時候注射。 關(guān)于術(shù)后運動： 半年之內(nèi)避免劇烈運動，不贊成劇烈的跑動。有些孩子病情比較輕，比如小房缺、小室缺，可能手術(shù)后1個多月傷口長好了，病情又很輕，孩子又管不住自己（愛玩兒愛跑），實在要跑也得3個月以后復(fù)查完了正常才行。 為了減少感冒發(fā)燒，孩子回到家里探望的人越少越好，要經(jīng)常開窗通風(fēng)。3個月后孩子要是恢復(fù)了可以多見人。半年內(nèi)要避免劇烈運動。應(yīng)該好好曬曬太陽，多走一走。 萬一感冒了就要及時治療，應(yīng)限制孩子運動（尤其是競技性體育活動），多休息，適當(dāng)?shù)亩嗪人８忻八幒推渌委熜呐K的藥物可以同時吃。若感冒是病毒性感染，那就吃利巴韋林，而且要加服1個星期的維生素C（可能有胃腸刺激），劑量要大，3歲以上10片/天。 法洛四聯(lián)癥的患兒因為右室肥厚、心臟擴大，不能像正常孩子那樣跑動，半年之內(nèi)應(yīng)避免劇烈運動。大多數(shù)法四的孩子術(shù)后還會有心臟雜音，但沒有什么太大問題。

臨床表現(xiàn) 先天性心臟病的種類很多，其臨床表現(xiàn)主要取決于畸形的大小和復(fù)雜程度。復(fù)雜而嚴(yán)重的畸形在出生后不久即可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命。需要注意的是一些簡單的畸形如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等，早期可以沒有明顯癥狀，但疾病仍然會潛在地發(fā)展加重，需要及時診治，以免失去手術(shù)機會。主要癥狀有： 1.經(jīng)常感冒、反復(fù)呼吸道感染，易患肺炎。 2.生長發(fā)育差、消瘦、多汗。 3.吃奶時吸吮無力、喂奶困難，或嬰兒拒食、嗆咳，平時呼吸急促。 4.兒童訴說易疲乏、體力差。 5.口唇、指甲青紫或者哭鬧或活動后青紫，杵狀指趾（甲床如錘子一樣隆起）。 6.喜歡蹲踞、暈厥、咯血。 7.聽診發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。