肝膽胰外科

腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡(jiǎn)介及術(shù)后注意事項(xiàng)正常的膽囊形態(tài)和功能成人每日分泌膽汁約800~1200mL，膽囊容積雖然僅有40~60mL，但24小時(shí)內(nèi)能接納約500mL膽汁。膽囊的主要功能是儲(chǔ)存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時(shí)膽汁進(jìn)入膽囊，當(dāng)進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽囊管和膽總管進(jìn)入腸道，如果因膽囊疾病需要切除膽囊時(shí)，術(shù)后對(duì)人體整體功能影響不大，因?yàn)槟懼芍苯舆M(jìn)入腸道參與消化，同時(shí)膽總管也會(huì)出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。膽囊相關(guān)疾病的預(yù)防1、最重要的一點(diǎn)是要吃早餐；2、平時(shí)多飲水，少吃甜食，避免發(fā)胖，脂肪代謝、超重、肥胖都與膽結(jié)石形成有關(guān)；3、健康飲食、均衡飲食，避免吃大量油炸食物，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。常見(jiàn)的膽囊疾病及臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的膽囊疾病包括膽囊結(jié)石，或合并急、慢性膽囊炎，膽囊息肉（膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），膽囊癌等。當(dāng)進(jìn)食過(guò)量油膩食物后，感到上腹部不適或悶脹、疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時(shí)，需要警惕膽囊疾病的存在，?？梢?jiàn)與胃病相混淆而延誤治療的情況。長(zhǎng)期慢性膽囊炎可造成嚴(yán)重炎癥并與周?chē)M織粘連、膽囊內(nèi)化膿、膽囊穿孔、甚至有惡變的可能，以及心、肺或其它組織、器官的合并癥?；颊呷粘ｏ嬍车淖⒁馐马?xiàng)應(yīng)以清淡、易消化食物為主，多飲水（1500-2000mL/天），吃易消化蛋白質(zhì)，不宜過(guò)量飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。什么情況下建議切除膽囊？1、有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，輔助檢查確定膽囊結(jié)石，如多發(fā)型或充滿(mǎn)型；2、急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎；3、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療無(wú)效；4、單發(fā)膽囊息肉，直徑>1.0cm，基底大，進(jìn)行性生長(zhǎng)，血流豐富，附著處膽囊壁增厚以及膽囊腺肌癥等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證：1、有癥狀的膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。2、無(wú)癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿　⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期等。3、容易引起膽囊癌變的膽囊疾?。耗挲g大于60歲的膽囊結(jié)石，巨大結(jié)石（直徑>2cm），單發(fā)直徑>1cm、增長(zhǎng)迅速、基底較寬的膽囊息肉，膽囊頸部息肉等。二、絕對(duì)禁忌證：1、伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2、伴凝血功能障礙者。3、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔。4、伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5、膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6、慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm。7、嚴(yán)重肝硬化伴門(mén)靜脈高壓者。8、中、后期妊娠者。9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。10、伴膈疝者。三、相對(duì)禁忌證：1、結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。4、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5、既往有上腹部手術(shù)史。6、病態(tài)肥胖。7、腹外疝。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的指征在施行腹腔鏡膽囊切除的過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)：1、膽囊三角解剖不清：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨；2、膽囊管開(kāi)口過(guò)高、接近肝門(mén)，分離膽囊管困難；3、膽囊管過(guò)短<3mm、直徑過(guò)粗>5mm而無(wú)法施夾；4、膽囊管與肝總管或膽總管并行；5、肝外膽道及膽囊動(dòng)脈變異，致使難以辨別膽囊管與膽總管關(guān)系或容易引起致命大出血者；6、術(shù)中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；7、術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動(dòng)性出血；8、鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器損傷。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥和處理1、膽總管損傷解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接，在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾，解剖困難時(shí)立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。2、肝動(dòng)脈損傷膽囊血管的變異是很常見(jiàn)的，肝右動(dòng)脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾，如果肝動(dòng)脈損傷，必須馬上轉(zhuǎn)到開(kāi)腹手術(shù)。3、穿刺損傷內(nèi)臟第一次穿刺向腹腔充氣時(shí)為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作，穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。4、臟器電灼傷必須在直視下完成電凝，防止電灼傷，一旦灼傷胃腸壁，可能引起術(shù)后胃腸穿孔，必要時(shí)應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。5、膽囊破裂和膽石散落必須找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入取物袋后取出，同時(shí)沖洗上腹腔，必要時(shí)置腹腔引流。6、術(shù)后膽漏術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者在腹腔鏡下行膽汁引流，膽汁充分引流后，較小的膽漏能自動(dòng)愈合，如果引流出來(lái)的膽汁量很多，表明有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道加速愈合。7、術(shù)后阻塞性黃疸多由膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致，早期應(yīng)解除狹窄和梗阻并行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。8、鄰近器官損傷術(shù)中分離膽囊時(shí)應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器進(jìn)行電凝，一般可以避免損傷，一旦損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)開(kāi)腹修補(bǔ)。術(shù)后早期飲食的建議手術(shù)后的至少兩周內(nèi)，患者應(yīng)避免食用油炸食品（炸薯?xiàng)l等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高膽固醇食物（雞蛋、肝臟和蝦等），之后可逐漸恢復(fù)以前的飲食習(xí)慣，但建議患者日常飲食以軟質(zhì)食物為主，減少熱量和精細(xì)碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時(shí)，還應(yīng)多攝入膳食纖維。出院后生活習(xí)慣的建議術(shù)后除定期隨診或按醫(yī)囑服藥外，還需要在生活中注意以下事項(xiàng)：1、應(yīng)戒煙、酒、咖啡、濃茶、碳酸飲料、酸辣等刺激性食物；2、要細(xì)嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌飽食、硬食；3、脂肪攝入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多動(dòng)物脂肪；4、忌食過(guò)冷食物，建議少食多餐，餐后不宜過(guò)量運(yùn)動(dòng)；5、有規(guī)律的生活，保證充足休息和睡眠，經(jīng)常鍛煉身體。

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是目前報(bào)道最多、最為普及、最為成熟的一類(lèi)腹腔鏡胰腺手術(shù)。可以分為保脾和聯(lián)合脾臟切除兩類(lèi)術(shù)式。通常觀點(diǎn)：胰腺惡性腫瘤，為達(dá)到手術(shù)根治效果，往往聯(lián)合脾臟切除；胰腺良性腫瘤，如果可以保留脾動(dòng)靜脈或僅保留胃短血管脾臟沒(méi)有梗死，可以保留脾臟。 我院(青島市市立醫(yī)院本部肝膽外科)已經(jīng)開(kāi)展腹腔鏡下胰體尾腫瘤切除手術(shù)多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，下面我們就科普下胰體尾腫瘤腹腔鏡下切除的適應(yīng)癥和禁忌癥： 1 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)適應(yīng)證： 1)胰體尾部各種良性腫瘤，如胰腺內(nèi)分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤等； 2)胰體尾部各種交界性腫瘤，如交界性黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等； 3)胰體尾部各種惡性腫瘤，且術(shù)前評(píng)估與周?chē)M織粘連較輕無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，如胰腺癌等； 4)胰腺損傷、慢性胰腺炎； 5) 胰腺炎合并假性囊腫。 2.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的禁忌證主要有： 1)胰腺惡性腫瘤，考慮與周?chē)M織粘連較重分離困難，術(shù)中可能損傷周?chē)K器或重要血管； 2) 急性胰腺炎發(fā)作期； 3) 術(shù)前考慮腹腔主要血管侵犯或惡性腫瘤鄰近器官轉(zhuǎn)移； 4)既往上腹部手術(shù)史； 5)心肺等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)治療。 近年來(lái)，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)逐步推廣，大宗病例報(bào)道及與開(kāi)腹胰體尾切除手術(shù)對(duì)照研究均顯示：手術(shù)時(shí)間、出血量、死亡率、住院時(shí)間的方面腹腔鏡手術(shù)均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，而并發(fā)癥發(fā)生率如胰漏、出血等與開(kāi)腹手術(shù)相似。

脾大脾亢的病人，部分還伴有膽囊結(jié)石，他們都有一個(gè)共同的特點(diǎn)：即都有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditary spherocytosis HS）。什么是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥?這又是什么樣的疾病會(huì)需要切脾呢？下面且聽(tīng)我慢慢道來(lái)。 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。顧名思義有兩層含義。首先，“遺傳性”表明這種疾病是有遺傳史的，詳細(xì)來(lái)說(shuō)它是一種常染色體顯性遺傳疾病，家族史明顯，很多小朋友幼年時(shí)就會(huì)有表現(xiàn)，但仍有約25％的患者無(wú)患病家族史。患病概率來(lái)說(shuō)男女均等，北歐發(fā)病率為1／2000，國(guó)內(nèi)發(fā)病率暫無(wú)明確報(bào)道；其次，“球形紅細(xì)胞增多”指的是血液中的球形紅細(xì)胞顯著增加。我們知道，正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤(pán)狀，變形能力很強(qiáng)。但基因變異，就會(huì)使紅細(xì)胞膜出現(xiàn)代謝異常，從而呈球形。正常紅細(xì)胞的直徑約為8μm，而脾竇微循環(huán)中最狹窄處平均只有3μm。正常紅細(xì)胞由于其變形性能高，能順利通過(guò)，而球形紅細(xì)胞變形性能很差，當(dāng)進(jìn)入只有3μm的微循環(huán)時(shí)，很不容易通過(guò)，被阻留、淤滯于脾臟中，遭到脾內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬和破壞同時(shí)也刺激了脾臟增生，從而出現(xiàn)一系列癥狀。 說(shuō)完病因，接下來(lái)我們聊聊臨床表現(xiàn)和診斷?？偟膩?lái)說(shuō)，最主要有以下三種表現(xiàn)： 1、貧血：球形紅細(xì)胞在脾臟中被破壞后，被破壞的紅細(xì)胞不能得到及時(shí)補(bǔ)充，就會(huì)出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)血色素降低、面色蒼白，乏力等。不同個(gè)體表現(xiàn)不一，貧血嚴(yán)重者年幼時(shí)需輸血才能維持血色素水平，而輕者在兒童時(shí)期并無(wú)癥狀，直到成年后才偶爾發(fā)現(xiàn)。 2、黃疸： 被破壞的紅細(xì)胞所產(chǎn)生的膽紅素過(guò)多，就會(huì)出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)眼睛鞏膜黃染，膚色黃染，尿黃等。同時(shí)，膽紅素過(guò)多也會(huì)影響肝功能，也容易導(dǎo)致膽結(jié)石的形成。很多就診的病人都是診治膽石癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。 3、脾腫大、脾亢： 球形紅細(xì)胞在脾臟被不斷破壞，刺激脾臟不斷增生、造成脾腫大，久而久之也會(huì)出現(xiàn)脾亢的癥狀。表現(xiàn)為脾臟顯著增大，三系減少等。 以上這三個(gè)癥狀，被稱(chēng)之為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的三聯(lián)癥。但并不是每個(gè)病人都是這么典型，很多病人往往只有其中一到兩個(gè)癥狀。 診斷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī)檢查，可見(jiàn)紅細(xì)胞，血紅蛋白降低，同時(shí)還可見(jiàn)到網(wǎng)織紅細(xì)胞增生活躍；肝功能檢查，可見(jiàn)間接膽紅素升高。此外還有2個(gè)特殊的檢查，即紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)和顯微鏡下紅細(xì)胞形態(tài)觀察。表現(xiàn)為紅細(xì)胞滲透脆性增加。顯微鏡下可見(jiàn)部分球形紅細(xì)胞。 最后，我們談?wù)劥蠹易铌P(guān)心的問(wèn)題。那就是如何治療？效果如何？ 科學(xué)研究及臨床實(shí)踐表明，脾臟切除是治療該病的最有效方法。這個(gè)很好理解。球形紅細(xì)胞幾乎全部在脾臟被破壞，脾切除后能明顯延長(zhǎng)這部分紅細(xì)胞壽命，球形紅細(xì)胞雖然存在，但在體內(nèi)不再受到破壞，且能維持正常功能，緩解大部分癥狀(如貧血、黃疸等)，日后發(fā)生膽色素結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。但是，脾臟切除也是有一定風(fēng)險(xiǎn)，并不是任何年齡段的病人都適用。尤其是兒童，過(guò)早切除脾臟后會(huì)降低免疫力，甚至?xí)l(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)感染(overwhelming postsplenectomyinfection，OPSI)，所以我們對(duì)于這部分人群有著嚴(yán)格的手術(shù)指針。歸納起來(lái)，手術(shù)適應(yīng)癥包括：嚴(yán)重貧血需要反復(fù)輸血治療的患者；脾大脾亢明顯的患者；合并有發(fā)育遲緩等其他并發(fā)癥的患者。原則上患兒應(yīng)至少5、6歲后才接受手術(shù)，避免發(fā)生感染和影響免疫系統(tǒng)。 我院微創(chuàng)中心主要開(kāi)展微創(chuàng)切脾手術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有安全、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、腹壁疤痕小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，腸粘連幾率低等優(yōu)點(diǎn)。相應(yīng)的，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求也非常高，既要?jiǎng)?chuàng)傷小，又要將脾臟完整切除，在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石也一并解決，醫(yī)師要有豐富的經(jīng)驗(yàn)才能把握好這個(gè)“度”。我們醫(yī)院(青島市市立醫(yī)院本部肝膽外科)作為青島地區(qū)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)最早的醫(yī)院，在微創(chuàng)脾切除手術(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，受眾患者范圍從小兒到老年人，且無(wú)死亡病例。