心內(nèi)科

H型高血壓”背后的科學(xué)與商業(yè)疑云2017年5月27日，在上海舉行的第十一屆東方心臟病學(xué)會議期間，舉行了一場不同尋常的辯論，辯題是“H型高血壓與腦卒中防控”。 作為反方主辯手的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生張宇清回憶說，當(dāng)時的場面非?；鸨?，連4位主持人都親自下場參與辯論了，會場內(nèi)擠滿聽眾，“甚至連墻上都掛滿了人”。不過，讓他感到奇怪的是，當(dāng)天的會場內(nèi)有媒體記者，還有多架攝像機(jī)全程錄像，但是在會后卻沒見到任何與此次辯論有關(guān)的報道。 “東方會議的辯論，是我應(yīng)霍勇主任的邀請才參加的，他是主持人之一。當(dāng)時并沒有宣布雙方的勝負(fù)，但是我覺得，是我們贏了。有關(guān)H型高血壓的爭議，其實(shí)業(yè)界一直都有，只是過去大家礙于情面，不愿公開討論。但是最近，我們要修訂新版的中國高血壓防治指南，就不得不正視這個問題了，分歧這才浮出水面?！睆堄钋逶诮邮堋吨袊侣勚芸凡稍L時表示。 這是一場牽涉中國心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域諸多大腕級人物的爭論。 “H型高血壓”概念的主要提出者有兩人：一位是中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第9屆主任委員、北大醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇，另一位是“千人計(jì)劃”學(xué)者、深圳奧薩醫(yī)藥公司董事長徐希平。對這一概念有不同意見的業(yè)內(nèi)專家主要有：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第3、4屆主任委員、世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生，以及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第8屆主任委員、北大人民醫(yī)院教授胡大一等。 然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在概念提出的初期，正反兩方專家又有某種程度的合作。促使他們分道揚(yáng)鑣的過程，是一個混雜了學(xué)術(shù)與商業(yè)的復(fù)雜的故事。 H型高血壓理論的提出北大醫(yī)院心內(nèi)科副主任、霍勇團(tuán)隊(duì)的骨干成員李建平曾經(jīng)在接受媒體采訪時解釋說，所謂H型高血壓，其全稱是“伴血漿同型半胱氨酸高水平的高血壓”?！癏”一語雙關(guān)，既指“Hypertension（高血壓）”,又指血漿中的高水平“Homocysteine（同型半胱氨酸，以下簡稱Hcy）”。 Hcy是人體蛋白質(zhì)代謝過程中生成的一種中間產(chǎn)物。正常情況下，它在人體內(nèi)通過再甲基化和轉(zhuǎn)硫化兩種途徑進(jìn)行代謝。在此過程中，如果有關(guān)鍵的酶缺陷或代謝輔助因子如葉酸、維生素B12 等缺乏，Hcy便不能正常代謝，就會在人體內(nèi)堆積，從而對健康產(chǎn)生危害。服用葉酸（也叫維生素B9，是一種水溶性維生素），則可以有效地降低人體內(nèi)的Hcy水平。 李建平在接受《中國新聞周刊》采訪時介紹說，當(dāng)前，全球醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的一個事實(shí)是：在高血壓之外，Hcy是腦卒中（即腦血管意外，又稱“中風(fēng)”）的另一大危險因素。而中國學(xué)者的許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中國高血壓患者的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心肌梗死（簡稱心梗），這與美國高血壓患者更多罹患冠心病（其中包括心梗）正好相反。 為尋找這一現(xiàn)象背后的原因，大約在1996年前后，當(dāng)時還是哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授的徐希平，回到老家安徽，對安慶的4萬多農(nóng)村人口進(jìn)行了流行病學(xué)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)存在高血壓或高Hcy的人群腦卒中風(fēng)險均升高，且合并存在這兩種因素者風(fēng)險更高。 據(jù)李建平介紹，在哈佛期間，徐希平與安徽醫(yī)科大學(xué)、北大醫(yī)院、安慶市衛(wèi)生局等多家國內(nèi)單位進(jìn)行了廣泛合作，還與北大醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)了數(shù)名研究生。李建平就是在北大醫(yī)院博士畢業(yè)后去的哈佛，在徐希平那里做了博士后。按照李建平的說法，2003年他從美國回到北大醫(yī)院，霍勇與徐希平兩人就是因他才認(rèn)識的。 然而，在媒體報道中，霍徐二人的結(jié)識卻有不同版本。據(jù)《中國醫(yī)學(xué)論壇報》報道，“1994年，霍勇教授在美國學(xué)習(xí)期間，結(jié)識了徐希平教授。20世紀(jì)90年代，中國的心腦血管疾病發(fā)病率還在逐年上升，而在美國等發(fā)達(dá)國家，心腦血管病的發(fā)病率已經(jīng)明顯下降。如何減少中國患者心腦血管疾病的發(fā)病率是兩位教授經(jīng)常討論的問題。” 2007年，霍勇與徐希平合作，在世界著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表了一篇薈萃分析，其結(jié)論是：通過長期服用葉酸而降低Hcy水平，能夠顯著降低腦卒中風(fēng)險。該文的第一作者與通訊作者美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科教授王曉斌，是徐希平的妻子。 薈萃分析并不需要作者進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對照的原始研究，它是文獻(xiàn)綜述的一種類型。第二軍醫(yī)大學(xué)教授孫學(xué)軍在科學(xué)網(wǎng)的博客《〈自然〉：中國的薈萃分析文章太多了！》一文中介紹：薈萃分析是對已經(jīng)發(fā)表文獻(xiàn)中特定主題進(jìn)行的綜合評價，這種主題通常是對藥物和治療手段進(jìn)行效果分析。 同樣是在2007年，“在霍勇教授團(tuán)隊(duì)的積極推動下，國家一類新藥依那普利葉酸片（商品名：依葉片）在國內(nèi)獲批上市，這是血管緊張素抑制劑類降壓藥依那普利10毫克與葉酸800微克的一個復(fù)方制劑。”依葉片由徐希平任董事長的深圳奧薩醫(yī)藥公司研制生產(chǎn)。 新藥上市前，需要完成三期臨床試驗(yàn)。北京某頂級醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張成光（化名）解釋說，一般心血管類藥物的臨床試驗(yàn)，應(yīng)觀察“硬終點(diǎn)事件”——也就是受試者發(fā)生卒中、心梗的情況，才能評估療效，這需要相當(dāng)長的時間。不過，他也表示，在國內(nèi)，很多國產(chǎn)新藥的臨床試驗(yàn)都往往做不到這一點(diǎn)，只根據(jù)中間終點(diǎn)來評估。 據(jù)李建平介紹，依葉的臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)國內(nèi)6城市的研究，主要目的是為了驗(yàn)證患者服用依葉的耐受性、安全性，以及藥物對血壓和Hcy的影響。 《中國新聞周刊》記者查閱中國知網(wǎng)，找到了發(fā)表在《北京大學(xué)學(xué)報》上的依葉三期臨床試驗(yàn)結(jié)果《馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性》。這篇文章發(fā)表在當(dāng)年12月，第一作者為李建平，通訊作者是霍勇，參與者還包括徐希平與現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主委葛均波院士等人。根據(jù)該文，依葉的三期臨床試驗(yàn)對病人進(jìn)行了8周隨訪。 在中國現(xiàn)行的藥物審批制度下，僅用了很短時間，依葉作為國家一類新藥，就走完了從出生到上市的路。有公開報道為證：“2006年，初來深圳創(chuàng)業(yè)的徐希平除了專利，幾乎一無所有。深圳無償提供研發(fā)大樓；奧薩醫(yī)藥以專利抵押取得貸款、財(cái)政部門貼息；新藥申報程序嚴(yán)格，深圳一路綠燈……僅僅1年，依葉就完成了國家新藥投產(chǎn)上市的全部程序。” 某位不愿具名的專家告訴《中國新聞周刊》，他曾參加過國家藥監(jiān)局組織的關(guān)于依葉的專家評估會。據(jù)他所知，包括他在內(nèi)的與會大部分專家對依葉都持否定態(tài)度。但是最終，依葉依舊通過了審批。他又說，“我就參加了一次評估，藥監(jiān)局應(yīng)該在其后又組織了多次評估?！? 2009年，霍勇團(tuán)隊(duì)又開展了“中國腦卒中一級預(yù)防研究”（CSPPT），并得到了國家“十二五”重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)的資助。臨床試驗(yàn)持續(xù)５年，江蘇連云港、安徽安慶兩個地區(qū)的兩萬多例高血壓患者參與。受試者被隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組每日服用依葉，對照組每日單純口服降壓藥。 據(jù)稱，這是迄今為止世界上首個以腦卒中作為主要終點(diǎn)進(jìn)行的大規(guī)模葉酸一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究。CSPPT發(fā)現(xiàn)，在中國成年人高血壓患者中，以依葉為基礎(chǔ)的降壓治療方案，與傳統(tǒng)降壓藥為基礎(chǔ)的單純降壓治療方案相比，可以進(jìn)一步降低21％首發(fā)腦卒中的風(fēng)險，且H型高血壓人群獲益更大。文章在2015年發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上。 在2017年1月9日的國家科技獎勵大會上，霍勇、徐希平等人的“中國腦卒中精準(zhǔn)預(yù)防策略的轉(zhuǎn)化應(yīng)用”獲得國家科技進(jìn)步二等獎。該項(xiàng)目由霍勇聯(lián)合安徽省生物醫(yī)學(xué)研究所、深圳奧薩制藥有限公司完成。 修訂指南引發(fā)爭議張宇清介紹說，在修訂新版中國高血壓防治指南時，關(guān)于H型高血壓有兩點(diǎn)爭論，一是有人希望將H型高血壓這個名稱正式當(dāng)作一個病名列入指南。 對此，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生陳俊于2016年7月在《中華高血壓雜志》發(fā)表了《對“H型高血壓診斷與治療專家共識”的幾點(diǎn)不同看法》一文。他在文中寫道，這種命名對于中國特有的心腦血管病的防治可能有其積極意義，但從專業(yè)學(xué)術(shù)角度來看，此分類不能很好地融入現(xiàn)行的高血壓分類之中。目前，疾病分類多采用病因?qū)W原則，按此，高血壓分為可發(fā)現(xiàn)明確病因的繼發(fā)性高血壓與未發(fā)現(xiàn)明確病因的原發(fā)性高血壓。高血壓可合并多種危險因素，各有其特點(diǎn)，與高血壓協(xié)同增加心血管病風(fēng)險而與高血壓病并無直接關(guān)聯(lián)的，一般稱之為高血壓合并癥或疾病。高Hcy癥完全可納入此分類中。從危險性而言，在眾多的危險因素中，高Hcy明顯高于其他因素而獨(dú)立致病的特點(diǎn)并未得到一致共識。2013版歐洲高血壓管理指南并未將其列為眾多高血壓危險分層因素之一。 張宇清贊同陳俊的上述看法，他表示，“如果照這個（將H型高血壓作為一個病名的）邏輯，肥胖、高鹽飲食、飲酒都是高血壓的危險因素，那是不是也要叫肥胖高血壓，酒精高血壓？” 第二個爭論點(diǎn)是，在將Hcy看作心血管病的危險因子時，能夠有效降低心血管病風(fēng)險的Hcy濃度水平紅線到底是定在15微摩爾／升還是10微摩爾／升——標(biāo)準(zhǔn)定得越低，被認(rèn)定為高Hcy癥的人就越多。 根據(jù)中國過去的標(biāo)準(zhǔn)，一直將15當(dāng)作診斷高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)，Hcy在15微摩爾／升以下都認(rèn)為是正常水平。但在霍勇團(tuán)隊(duì)的研究里，他們將Hcy定在了10。此外，他們在多個研究中發(fā)現(xiàn)，中國高血壓患者的血漿Hcy水平高于10的約占到75％，因此也就有了“中國高血壓患者有四分之三都是H型高血壓”這一論斷。 李建平對此的解釋是，在國外腦卒中的預(yù)防指南里，Hcy的標(biāo)準(zhǔn)就是10。對此，劉力生表示，“如果說中國高血壓患者有70％~80％都是H型，這種說法的商業(yè)圖謀太露骨了。如果按15的標(biāo)準(zhǔn)，這個比例就驟降到了35％左右?！? “現(xiàn)有醫(yī)學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)，在血漿Hcy濃度達(dá)到5微摩爾時，就已經(jīng)能觀察到對心腦血管的危害了。因此，現(xiàn)在已經(jīng)有人提出，Hcy就是21世紀(jì)的膽固醇?！崩罱ㄆ皆诮邮懿稍L時表示。 “最近，在網(wǎng)上流傳一篇《同型半胱氨酸水平是最準(zhǔn)確的獨(dú)立健康指標(biāo)》，閱讀量10萬加……一位我極敬重的公共衛(wèi)生界老專家給我發(fā)來個微信，轉(zhuǎn)發(fā)了這篇文章，接著問：‘真的嗎？’”2017年11月29日，胡大一在他的個人微信公號“胡大一大夫”上，發(fā)表了一篇題為《堅(jiān)守常識和證據(jù)，不要偏離心血管疾病預(yù)防的大方向》的文章，文章的開頭便這樣寫道。 胡大一在這篇文章里認(rèn)為，Hcy作為一個體內(nèi)的基礎(chǔ)生化底物，其作用是復(fù)雜多樣的，作為一種疾病的單一危險因子有機(jī)理與邏輯上的困惑。相比于膽固醇升高、高血壓、糖尿病和煙草這些對動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）已經(jīng)明確的危險因素，高Hcy僅是一種多年研究尚不能確認(rèn)的“新出現(xiàn)的因素”（emerging factor）。從循證醫(yī)學(xué)的原理，至少應(yīng)有可復(fù)制的結(jié)果，有同類研究的一致結(jié)果，才可能有足夠力度的證據(jù)給予建議。 美國喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)中心家庭醫(yī)學(xué)系教授肯尼·林（Kenny Lin）指出，Hcy是心血管疾病和腦卒中風(fēng)險增加的標(biāo)志物。然而，有證據(jù)表明，雖然服用葉酸可以降低Hcy水平，但并不能對有或沒有高血壓的人起到預(yù)防腦卒中的作用。“所以我并不會給我的患者為此而服用葉酸。我不知道與其他人種相比，華人體內(nèi)葉酸的平均水平是高還是低，但是，考慮到它對腦卒中發(fā)生并無影響，所以我對所有高血壓病人控制血壓都采取同樣的措施?！? 芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院高血壓綜合研究中心主任喬治·巴克里斯（George Bakris）在回答《中國新聞周刊》提問時指出，有大量的觀察與回顧性數(shù)據(jù)將高Hcy水平與高血壓和腦卒中聯(lián)系起來，但并沒有任何適當(dāng)?shù)膶φ招匝芯恐С诌@樣的因果關(guān)系。巴克里斯說，所有的研究都表明，對于通過補(bǔ)充葉酸來降低Hcy水平從而預(yù)防腦卒中，將來還需要進(jìn)一步的研究。他說，“多吃綠葉蔬菜將非常有用，限制鈉的攝入則是確定的答案?！?劉力生也表示，從科學(xué)角度出發(fā)，她完全支持霍勇做這樣的研究。因此，她接受了邀請，擔(dān)任該項(xiàng)目的指導(dǎo)委員會主席。但后來，她也退出了項(xiàng)目?！盎粲碌脑囼?yàn)做出了陽性結(jié)果，這個很好。但這又和藥廠聯(lián)系在一起，他們到處宣傳H型高血壓，就有給藥廠做廣告的嫌疑。徐希平放棄在美國享受生活而回國創(chuàng)業(yè)，也很不容易。他現(xiàn)在是雙重身份，既是科學(xué)家又是商人，他可以說（這事），但我不能跟著說。” 劉力生解釋說，通過吃葉酸控制Hcy水平來降低心腦血管病的風(fēng)險，國際上過去對此曾有過很多研究，大多數(shù)都是陰性結(jié)果——也就是沒有作用。最著名的是Polypill（多效丸），即把4種降壓藥加葉酸及阿司匹林合在一起制成藥片，讓高血壓患者服用，但也沒有獲得成功。因此，近年來，國際上對于用葉酸治療Hcy來預(yù)防心血管病的總體態(tài)度是趨于否定的。而霍勇發(fā)在《柳葉刀》上的文章，主要是薈萃了那些取得陽性結(jié)果的試驗(yàn)。 至于CSPPT，劉力生指出，雖然研究選取了兩個地方，但這并不是一個多中心的試驗(yàn)，兩個點(diǎn)都是同一組研究者在做，這難以避免系統(tǒng)誤差?！八麄冞@套理論現(xiàn)在也只是學(xué)說之一，還有待更多的研究來驗(yàn)證?！? 對此，李建平解釋說，美國多年前就在面粉里強(qiáng)制添加葉酸。因此，在美國葉酸試驗(yàn)大部分都無法取得陽性結(jié)果。而在葉酸水平低的國家，卻有一些成功的試驗(yàn)。 然而，陳俊在上述文章中卻指出，北美食物添加葉酸導(dǎo)致中外研究結(jié)果不同的說服力并不強(qiáng)。他列舉了SEARCH、NORVIT、WENBIT等一系列國外研究，都是在食物沒有添加葉酸的地區(qū)進(jìn)行的，其受試者基線血清葉酸濃度并不高于CSPPT，但它們都沒有得出應(yīng)用葉酸可減少心腦血管發(fā)病的結(jié)論。 北京某頂級醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張成光（化名）指出，“流行病學(xué)意義上的高Hcy與卒中存在正相關(guān)關(guān)系”與“在臨床上降低Hcy就能有效降低卒中風(fēng)險”之間，并不能直接畫等號。這在臨床醫(yī)學(xué)上有很多其他類似的例子。比如絕經(jīng)前的女性由于受雌激素保護(hù)，心血管疾病的患病率要比男性低。但絕經(jīng)期女性如果補(bǔ)充雌激素，卻并不能使其心血管獲益，并且還會有其他副作用。 在美國西雅圖執(zhí)業(yè)的華裔心血管科醫(yī)生高磊在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，在美國，他從未聽說過H型高血壓這一說法，也沒聽說高血壓患者需要通過吃葉酸來控制Hcy水平。據(jù)了解，美國心臟協(xié)會／美國心臟病學(xué)會的實(shí)踐指南工作組（2014）及歐洲心血管疾病臨床實(shí)踐指南（2012）也都沒有把Hcy作為心血管疾病的病因因素。 張成光認(rèn)為，盡管現(xiàn)在業(yè)界對H型高血壓相關(guān)理論質(zhì)疑很多，但他們的研究結(jié)果畢竟發(fā)表在《柳葉刀》與《JAMA》這樣的高影響因子的醫(yī)學(xué)期刊上，研究本身的科學(xué)性與學(xué)術(shù)水平并不能輕易否定?！艾F(xiàn)在科學(xué)上對此有爭議也是很正常的現(xiàn)象。令大家感到似乎有些不妥的是，霍勇作為依葉藥物試驗(yàn)的主導(dǎo)者，又同時參加了CSPPT這樣一個純科學(xué)的研究。而通常情況下，藥物的研發(fā)者是不能參與這樣的項(xiàng)目的。” 他告訴記者，雖然依葉在北京地區(qū)進(jìn)入了醫(yī)保，但他所在的醫(yī)院并沒有采購。在平時門診看病時，他也會關(guān)注高血壓患者的Hcy水平，如果認(rèn)為需要治療，會推薦他們購買含有葉酸的維生素 1月15日，《中國新聞周刊》向奧薩醫(yī)藥研究院常務(wù)副院長王濱燕提出采訪該公司董事長徐希平的要求，但截至記者發(fā)稿時為止，尚沒有得到該公司對采訪要求的答復(fù)，王濱燕也不再接聽記者的問詢電話。記者在向奧薩發(fā)出采訪申請后數(shù)日再次訪問該公司網(wǎng)站時，顯示“網(wǎng)站目前正在升級”，因而無法訪問。 實(shí)際上，徐希平曾經(jīng)是一個站在風(fēng)口浪尖上的人。1990年代中期，還在哈佛的徐希平，曾參與一項(xiàng)由美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）資助的群體遺傳研究計(jì)劃，在被研究對象并不完全知情的情況下，他在中國安徽安慶農(nóng)村采集了大量血樣。截至2000年，進(jìn)行了哮喘、高血壓、肥胖癥、骨質(zhì)疏松等12個項(xiàng)目的疾病基因調(diào)查。 1999年，美國一些生命科學(xué)家從生命倫理的角度質(zhì)疑徐希平，引發(fā)了美國媒體關(guān)注。2002年，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部下設(shè)的“人體保護(hù)研究辦公室”宣布，徐希平所主持的項(xiàng)目存在“廣泛而嚴(yán)重”的違規(guī)。哈佛大學(xué)隨即暫停了這些項(xiàng)目，并對徐希平進(jìn)行了譴責(zé)。哈佛大學(xué)校長薩默斯在北京大學(xué)的一次演講時承認(rèn)，哈佛在中國安徽農(nóng)村進(jìn)行的人體研究“不僅是錯誤的，而且是極其錯誤的”。 在被美國方面調(diào)查之前，徐希平在中國的研究一直得到了國內(nèi)媒體的正面報道，被奉為“愛國華人教授”“多年在國際生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有學(xué)術(shù)聲望”“這一領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物”。而實(shí)際上，他在1993年才拿到哈佛大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院的科學(xué)碩士學(xué)位。 徐希平在哈佛大學(xué)的指導(dǎo)與合作者、哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院教授大衛(wèi)·克里斯蒂安尼（David C. Christiani）對《中國新聞周刊》介紹說，“徐希平在1980年代末到1990年代初在我系以研究助理（research associate）的身份工作，其后他成為助理教授，到2000年以后他離開哈佛時是非終身制的副教授?！? “安徽采血事件”當(dāng)時在中美兩國均引起很大關(guān)注，國內(nèi)媒體一度將徐希平貶為“生物海盜”“抽安徽人血的美國佬”。此后，徐希平曾在美國芝加哥伊利諾伊大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院工作。直到2006年，他被深圳市政府當(dāng)作人才引進(jìn)回國，并在2008年成為中國旨在吸引高端海歸人才的“千人計(jì)劃”首批入選者。至此，徐希平再度被《人民日報》《南方日報》等媒體當(dāng)作海歸人物進(jìn)行宣傳。 清華大學(xué)長庚醫(yī)院臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)室主任張嘯飛，對研究葉酸、Hcy及心腦血管疾病之間聯(lián)系的文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理總結(jié)。他告訴《中國新聞周刊》，在2017年最新發(fā)表的一篇薈萃分析中，國際權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組織Cochrane團(tuán)隊(duì)對CSPPT的研究結(jié)果做了評估分析，結(jié)果認(rèn)為，與依那普利相比，依那普利加葉酸對卒中的影響結(jié)果不確定?！癈ochrane團(tuán)隊(duì)指出，該臨床試驗(yàn)為期5.4年，絕對風(fēng)險降低得非常低，僅為0.7％，意味著需要治療非常多的人數(shù)才能達(dá)到1例患者得到獲益的結(jié)果，大概是每年需要485~2311名高血壓患者服用依那普利加葉酸才能預(yù)防1例卒中。另外，在5.4年的觀察中，對照組1000人有34例卒中，試驗(yàn)組有27例卒中，兩組在臨床上的差別是非常小的。在此基礎(chǔ)上，Cochrane團(tuán)隊(duì)提出疑慮：雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上，該臨床試驗(yàn)對卒中的陽性影響結(jié)果有顯著性差別，但并不代表在日常生活中具有臨床意義?！? 中國是一個擁有2.5億患者的高血壓大國，腦卒中又是高血壓給人體帶來的最嚴(yán)重的后果，提出通過補(bǔ)充葉酸來降低Hcy水平能夠降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險，無疑具有公共衛(wèi)生方面的意義。然而，H型高血壓理論不僅在國際上并未得到公認(rèn)，而且即使在國內(nèi)心血管學(xué)界也有各種不同意見。 中國高血壓防控長期的領(lǐng)軍人物、89歲的劉力生透露說，《中國高血壓防治指南》是由中國高血壓聯(lián)盟受國家衛(wèi)計(jì)委疾控局委托修訂的，最新版目前已經(jīng)大致定稿，最終沒有將H型高血壓列為正式病名，關(guān)于Hcy的標(biāo)準(zhǔn)也維持在原有的15微摩爾／升。該指南預(yù)計(jì)將于2018年3 月正式對外發(fā)布。 科學(xué)與商業(yè)2008年，《中華內(nèi)科》雜志發(fā)表了一篇題為《有效控制“H型”高血壓——預(yù)防卒中的新思路》的文章，通訊作者是胡大一，另一位作者則是徐希平。文章開頭便寫道：一項(xiàng)6城市研究數(shù)據(jù)表示，我國成年高血壓患者中伴有高同型半胱氨酸血癥者約占75％（男性占91％，女性占60％）。這類伴有高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓，我們定義為“H型”高血壓。 盡管H型高血壓相關(guān)理論是由霍勇與徐希平等人提出來的，但是如今，這篇文章卻被媒體當(dāng)作H型高血壓的最早出處，胡大一則被當(dāng)作這一理念的始作俑者。2011年，《大河健康報》在一篇題為《H型高血壓最兇猛》的報道中就寫道：“在我國，較早提出H型高血壓概念的，是中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員胡大一教授，時間是2008年?！? 當(dāng)《中國新聞周刊》記者就此詢問胡大一時，他解釋說：“H型高血壓是我提出來的，但是在我的文章里，‘H型’都要加引號。當(dāng)時，是徐希平帶著他的研究結(jié)果找到我要合作。我看了他提供的文獻(xiàn)后，認(rèn)為這個方向可以探索，因此就與他合寫了那篇文章。對于‘H型’高血壓，我當(dāng)時提倡的是要大膽假設(shè)，認(rèn)真求證?？墒乾F(xiàn)在，這個概念已經(jīng)變成了一個商業(yè)行為。他們總拿我做幌子，但是后來只要他們請我開會發(fā)言，我都質(zhì)疑這件事?！? 胡大一說，他與劉力生都曾被一同邀請參加CSPPT，擔(dān)任專家顧問。但是后來他發(fā)現(xiàn)，“這項(xiàng)研究的發(fā)起者是制藥企業(yè)，目的是推動其產(chǎn)品依葉片的銷售。在實(shí)驗(yàn)實(shí)施過程中，主要控制流程的也是企業(yè)，專家委員會并未起主導(dǎo)作用?！币虼耍c劉力生都退出了項(xiàng)目。 風(fēng)口浪尖2013年，依葉進(jìn)入國家藥物基本目錄，在北京、廣東和山東等省市的藥品招標(biāo)中，依葉也進(jìn)入這些地區(qū)的基本藥物市場。據(jù)媒體報道，奧薩每年市場銷售量的增長率都超過100％，2013年銷售量是1.3億元，2014年上半年的銷售量就達(dá)到了上年全年的銷售量。 奧薩自稱對依葉的推銷是一種“立體化營銷模式”，2014年還被評為“中國醫(yī)藥營銷十大案例”之一。奧薩模式可以從媒體的公開報道中窺得一斑：2014年，奧薩與山東榮成市政府合作，啟動了“H型高血壓與腦卒中防控惠民工程”，為納入管理的高血壓患者提供依那普利葉酸片（此為該藥的通用名，其商品名即依葉）等國家基本藥物政策優(yōu)惠。此外，在山東威海和青島、陜西渭南、江蘇連云港、浙江鄞州等地，奧薩都與當(dāng)?shù)卣块T合作，開展腦卒中篩查的政府民生工程。 劉力生與胡大一都直言，依葉是把兩個最便宜、最容易獲取的藥合在一起，卻成了國家一類新藥，賣出了高價，還在很多地區(qū)進(jìn)入了醫(yī)保，這實(shí)在令人費(fèi)解。 按照2007 年版《藥品注冊管理辦法》的規(guī)定，國家一類新藥是指在藥品注冊分類中屬于第一個類別的藥品?；瘜W(xué)藥品一類，指未在國內(nèi)外上市銷售的藥品。從上述規(guī)定可以看出，國家一類新藥具有非常高的創(chuàng)新性，代表了我國藥品注冊分類中藥物創(chuàng)新的最高水平。 據(jù)記者查詢，一盒能吃半個月的依那普利片，最便宜的只賣3元錢，一瓶能吃一個月的葉酸最便宜的只要7塊多一點(diǎn)，而依葉片在網(wǎng)上零售的價格是每盒40多元到60多元不等，一盒只能吃7天。 霍勇團(tuán)隊(duì)曾這樣回應(yīng)外界的質(zhì)疑：“有人認(rèn)為，把依那普利和葉酸做成固定劑量復(fù)方制劑不是很大創(chuàng)新。事實(shí)上，與一般降壓藥的復(fù)方不同，依那普利葉酸片的創(chuàng)制，首先解決的是降壓藥與葉酸的復(fù)方能夠帶來額外獲益的問題。其次是這種額外獲益在CSPPT發(fā)表以前是存在爭議的。正是CSPPT的研究成果在完美地回答了葉酸預(yù)防腦卒中有效的同時，確立了依那普利葉酸片作為具有全新適應(yīng)癥和確切臨床療效的創(chuàng)新藥物的重要地位。第三，CSPPT也確立了依那普利葉酸片的配方中所含葉酸是預(yù)防腦卒中的最佳劑量?！? 《中國新聞周刊》通過撥打手機(jī)和短信留言的方式聯(lián)系霍勇本人，均未得到回應(yīng)。按照李建平的說法，他們還將另一種降壓藥氨氯地平與葉酸相結(jié)合，研發(fā)出新的復(fù)方制劑“氨葉”，目前已經(jīng)通過了藥監(jiān)局的審批，將很快上市。

從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)至今，我一直從事心臟介入工作，每天都要接觸心臟支架。雖然這一醫(yī)療器械在全世界活人無數(shù)，但「緋聞」也一直不斷，細(xì)數(shù)近年來的各種謠言，「心臟支架七宗罪」大致有以下幾種： 心臟支架早已是國外淘汰產(chǎn)品 謠言七宗罪一 相信這一傳言的不在少數(shù)，筆者近期即遇到一名剛從澳大利亞探親回來的老先生，他在心肌梗死后，躺在手術(shù)臺上仍義正詞嚴(yán)的批評教育手術(shù)醫(yī)生。他說「心臟支架手術(shù)目前在國內(nèi)普遍使用, 并被譽(yù)為高科技，而在國外, 早在上個世紀(jì)七八十年代就已被淘汰」，并一再強(qiáng)調(diào)這是澳大利亞電視節(jié)目里面宣傳的。 實(shí)際上，冠心病介入僅僅是介入心臟病學(xué)的一個分支，并非所有的心臟病都需要支架治療。隨著技術(shù)的進(jìn)展，任何診療的有些技術(shù)可能會逐漸退出歷史舞臺，但心臟支架不僅未退出歷史舞臺，反而不斷更新?lián)Q代。 1977 年德國醫(yī)生在瑞士做了第一例心臟血管擴(kuò)張手術(shù)，1986 年才有了第一例心臟血管支架手術(shù)，2000 年有了藥物支架。此后該技術(shù)在世界范圍廣泛使用。心臟支架手術(shù)是最近 20 年來全球普遍實(shí)施的，用于改善不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的核心技術(shù)之一，與藥物治療、冠狀動脈搭橋手術(shù)并駕齊驅(qū)。 心臟支架手術(shù)在世界范圍廣泛使用，美國每年就有 100 多萬例心臟支架手術(shù)，國內(nèi)也有五十萬例左右。相對于其它國家的人口基數(shù)，中國的冠心病人數(shù)更多、死亡率更高，心肌梗死患者能及時接受支架治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。 任何技術(shù)在發(fā)展壯大過程中，均是「不足」、「不規(guī)范」、「過度」并存。一心想將該項(xiàng)技術(shù)發(fā)揚(yáng)光大的人，總是會看到發(fā)展過程中的「不足」、「不規(guī)范」，但反對這些技術(shù)的、不明真相的，則會把「過度」無限放大，并試圖「用個案推倒原則」。 片面的真相就像片面的真理，聽起來煞有介事，其實(shí)是錯誤的。 心臟支架在國外最多做三個，國內(nèi)卻要做十個 謠言七宗罪二 這一說法被各大媒體在近期推送后，像新鮮出爐的消息一樣，彌漫了整個網(wǎng)絡(luò)。其實(shí)這也是一個老生常談的話題。在 2010 年，美國心臟病學(xué)會雜志（JACC）在線發(fā)表了一例曾接受 28 次介入治療，并被植入了 67 個支架的個案。這一新聞曾在全世界引發(fā)了關(guān)于心臟支架個數(shù)究竟「多少才是多」的討論。 筆者從不否定在國內(nèi)接受心臟支架的比例高于外科搭橋，但凡事不能看表面，任何事情都不可能脫離臨床實(shí)際和國情來分析。 在國內(nèi)能夠進(jìn)行心臟支架的醫(yī)生數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于能夠進(jìn)行搭橋的術(shù)者。 心臟外科是外科領(lǐng)域皇冠上的寶石，一個成熟的冠狀動脈外科其團(tuán)隊(duì)建設(shè)更為困難，成長曲線更長，國內(nèi)多數(shù)心臟外科都是和胸外科合并在一起開展工作，包括瓣膜病、先天性心臟病、大血管在內(nèi)的手術(shù)量并不多。 超過三個支架即需要外科會診共同決定，這一規(guī)定基本上國內(nèi)都是實(shí)現(xiàn)了的。但心肌梗死的特點(diǎn)在于「危、急、重」。對于心肌梗死而言，救命是第一位的，治病是第二位的。若一名患者在手術(shù)臺上已經(jīng)明確為三只血管病變，難道立即下臺，等他挺過 1 月后，心肌水腫消退后再搭橋？處理罪犯血管是指南規(guī)定的，也是指南允許的。 心臟外科搭橋手術(shù)的費(fèi)用，并不比三個心臟支架的費(fèi)用少，一般進(jìn)行一次體外循環(huán)輔助下的心臟搭橋，總費(fèi)用在 10 萬元以上，而三個國產(chǎn)心臟支架費(fèi)用卻只需要 5 萬左右。 隨著技術(shù)的廣泛開展，理念往往也會更新。比如以往認(rèn)為左主干病變是介入治療的禁區(qū)，但隨著技術(shù)的成熟，現(xiàn)在已不再列為絕對禁忌癥。 心臟支架是暴利產(chǎn)品，醫(yī)生個個有錢 謠言七宗罪三 國內(nèi)多數(shù)文章在報道心臟支架時，最喜歡用「內(nèi)幕」這一詞匯，在沒有經(jīng)過考證的前提下，便想當(dāng)然的認(rèn)為國外醫(yī)療價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)。 經(jīng)常有所謂的「知情者」分析說，在國內(nèi)安裝一個心臟支架, 患者要支付比出廠價格高數(shù)倍甚至十幾倍的錢。 筆者并不清楚支架出廠價格，但卻知道醫(yī)院中支架價格全部通過衛(wèi)生廳陽光采購系統(tǒng)進(jìn)行定價，多數(shù)醫(yī)院采納的是陽光采購的最低價。 心臟支架作為一種商品，其身上有利潤是合理合法的，但這種差價想必達(dá)不到幾十倍，而且這部分利潤也體現(xiàn)在了一層層代理商中。 介入醫(yī)生究竟是否有錢，大家只需要看看東西對比也就一目了然：在西方發(fā)達(dá)國家, 實(shí)施一臺心臟支架手術(shù)，患者需要支付給醫(yī)生的人工費(fèi)用高達(dá)幾萬元，國內(nèi)支架手術(shù)的手術(shù)費(fèi)平均在 2000 元左右。 假如有一天，支架真的成了 2000 元，醫(yī)生手術(shù)費(fèi)變成了 20000 萬，你再說我有錢也為時不晚。 正如我剛才提到的，任何技術(shù)都是「不足」「不規(guī)范」「過度」并存；在一個飯都吃不飽的時代，妄談減肥才是真正可笑之舉。 心臟支架后長期吃藥，是為了預(yù)防排異反應(yīng) 謠言七宗罪四 有人認(rèn)為做完心臟支架后，就要長期吃藥，因?yàn)橹Ъ苁钱愇?，必須吃藥抗排斥，就像做了腎臟移植一樣。還有人認(rèn)為支架就是在身體里埋藏了一顆定時炸彈, 而且突然發(fā)作起來 3 分鐘內(nèi)就會死亡, 比心梗的 12 分鐘死亡還快。 安裝心臟支架并非一勞永逸，支架內(nèi)還可繼續(xù)長出動脈粥樣硬化斑塊。不僅如此，會引發(fā)急性血栓、亞急性血栓或動脈再狹窄，甚至發(fā)生更嚴(yán)重的心梗。 其實(shí)，時至今日，冠心病已然超過惡性腫瘤，成為人類健康第一殺手，即便我們現(xiàn)在有了形形色色的治療方案，但無論是否做支架，冠心病均需要常規(guī)服用藥物，所謂活到老，吃藥到老，這是所有慢性病的最大特點(diǎn)。 支架術(shù)后的藥物并非是為了預(yù)防排異反應(yīng)，而是減少血小板聚集，預(yù)防血栓、防止支架內(nèi)膜再次增生。支架只能解決血管的狹窄，解決不了動脈硬化，也杜絕不了再狹窄。 可降解支架是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢之一，但目前可降解支架的適用人群有限，而且療效并未凸顯，因此現(xiàn)階段仍然以金屬支架為主流。 心臟支架不能預(yù)防心肌梗死 謠言七宗罪五 這是一個辯證看待的問題，就像有人說「女人不能生小孩」，這句話聽起來荒謬，但確實(shí)不是所有的女人都可以生小孩。年齡過大或過小、卵巢或子宮有疾患都可能導(dǎo)致不孕。 同理，心臟支架確實(shí)不能預(yù)防所有的心肌梗死，就像前文所說的，心臟支架并沒有消滅冠心??；但所有關(guān)于心臟支架上市前或上市后的臨床研究，其觀察終點(diǎn)幾乎無一例外地是選擇「心肌梗死」作為觀察終點(diǎn)。 因此，支架是可以預(yù)防心肌梗死的。 醫(yī)生需要做的工作是為最合適的人群選擇最合適的治療。世界上沒有沒有任何一種慢性病是可以畢其功于一役的，指望支架解決冠心病所有問題，那是太高看它了。 是否需要放支架，完全看介入醫(yī)生的心情 謠言七宗罪六 是否需要植入支架考驗(yàn)的是介入醫(yī)生的知識，不是介入醫(yī)生的心情。在正規(guī)醫(yī)院，做任何手術(shù)都必須符合手術(shù)指征，嚴(yán)格按照治療《指南》手術(shù)，心臟支架手術(shù)更是如此。為加強(qiáng)對心臟支架手術(shù)的監(jiān)管，國家對實(shí)施該手術(shù)的醫(yī)生實(shí)行嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，只有通過了國家考試，有執(zhí)照了才能做手術(shù)，醫(yī)療單位也只有通過衛(wèi)生廳評估合格后才能開展該項(xiàng)技術(shù)。 包括心臟支架在內(nèi)的各項(xiàng)介入技術(shù)，國家均有系統(tǒng)的管理和監(jiān)管體系來質(zhì)控。有些媒體喜歡斷章取義，總是以惡的標(biāo)準(zhǔn)來揣摩醫(yī)生，那么世間根本沒有良善之醫(yī)。 XXX 專家怎么怎么說…… 謠言七宗罪七 世界上最真假難辨的就是片面真理，我們絲毫不能否定，心臟介入領(lǐng)域確實(shí)有許多值得規(guī)范的地方。但我們確實(shí)在通過努力去改善、修正。 國家允許一部分人先規(guī)范起來，然后帶動不規(guī)范的人群，最后達(dá)到一起規(guī)范。但這種改進(jìn)一定是循序漸進(jìn)的，不能因?yàn)樯贁?shù)落后分子的待改進(jìn)，就把他們?nèi)肯麥绲?。平心而論，醫(yī)學(xué)內(nèi)部的混亂，相比較其他行業(yè)而言，還算是好的。 在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量中，單一專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的意見，是排列在設(shè)計(jì)良好試驗(yàn)之后的證據(jù)等級最低的。 這些所謂的「真相」「內(nèi)幕」不應(yīng)該從「非專業(yè)」的「專家」口中說出來。筆者雖然專業(yè)，但卻深具自知之明，不愿意去評說甲狀腺手術(shù)是否過度，衛(wèi)星上天是否過少等專業(yè)問題。引用專家的話，請一定要讓當(dāng)事人過目，征得同意后方能發(fā)表。 如果一條新聞過于偏頗，那么要么是記者不夠?qū)I(yè)，要么是專家不夠?qū)I(yè)。 一句謠言往往要用十句來撲滅，今日所言已多。 最后，我想表達(dá)的是，什么時候，醫(yī)生不需要拿自己的生命為制度的缺陷買單，人類的福祉才真正來臨。

曾有一位中年男性患者神神秘秘地問我：“放了支架后會不會影響性生活？太劇烈，支架會不會掉出來？”這恐怕也是很多男童鞋們非常關(guān)心的問題吧！也有非常多網(wǎng)友在微博私信和微信公共賬號留言，咨詢支架術(shù)后的問題：術(shù)后如何服藥?術(shù)后應(yīng)該注意哪些問題？出現(xiàn)不適癥狀是支架出問題了嗎？術(shù)后該如何復(fù)查?復(fù)查什么項(xiàng)目等等？針對網(wǎng)友們提出的問題，寫了篇文章全面解答，作為支架術(shù)后生活、護(hù)理和治療的參考。 支架術(shù)后需要從哪些方面注意？ 動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，是導(dǎo)致血管狹窄的根本病因。冠心病不過是全身動脈粥樣硬化的一部分，不論是放支架還是搭橋都只是人工物理的方法處理了為心臟供血動脈的狹窄病變，恢復(fù)心肌血供。支架僅僅解決了局部的狹窄病變，如果不重視控制好動脈粥樣硬化的危險因素，動脈粥樣硬化病變?nèi)匀粫M(jìn)展，導(dǎo)致冠心病復(fù)發(fā)或新發(fā)生腦卒中和外周血管疾病，主要體現(xiàn)在以下方面： 原來不嚴(yán)重（狹窄不超過70%）當(dāng)時不需要支架或搭橋的病變，病變經(jīng)過一段時間進(jìn)展，狹窄程度超過70%； 心臟原來沒有病變的血管出現(xiàn)新的動脈硬化病變，影響血流； 支架部位病變進(jìn)展會出現(xiàn)再狹窄； 全身其它血管的病變進(jìn)展或新發(fā)生動脈粥樣硬化病變，例如頸動脈和腦動脈也會發(fā)生動脈粥樣硬化引起腦梗死。 經(jīng)常會遇到放了支架后，仍然噴云吐霧、酒肉穿腸過、我行我素的人，過了不到一年二進(jìn)宮，造影一看不是心臟的其他血管有問題了就是支架再狹窄了。支架術(shù)后更應(yīng)積極控制危險因素，健康的生活方式包括戒煙、限酒、健康的膳食結(jié)構(gòu)、適量規(guī)律的運(yùn)動等，以及長期規(guī)范用藥控制血壓、血脂和血糖達(dá)標(biāo)是減少支架再狹窄，預(yù)防新發(fā)生血管病變的重要手段，否則前功盡棄。術(shù)后堅(jiān)持健康的生活習(xí)慣和嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥是保護(hù)心臟長治久安的根本措施，千萬不能認(rèn)為放了支架就萬事大吉了。 支架術(shù)后可以正常活動嗎？運(yùn)動會導(dǎo)致支架移位嗎？ 有的患者認(rèn)為做完支架就不能運(yùn)動了，擔(dān)心支架在血管里會移位，或者掉出來，其實(shí)這種擔(dān)心是大可不必的。支架置入過程中，通過球囊擴(kuò)張使支架與血管壁緊緊貼牢，過一段時間后，支架就會慢慢和血管長在一起，成為一體?；顒邮遣粫χЪ苡杏绊懙?，更不會讓支架在血管里跑來跑去。適量運(yùn)動對冠心病患者是有益的。運(yùn)動的時機(jī)與支架手術(shù)關(guān)系不是非常密切，主要與患者臨床情況有關(guān)，比如是不是急性心肌梗死、心功能的狀態(tài)、圍術(shù)期有無嚴(yán)重并發(fā)癥等。如身體條件允許，應(yīng)盡早開始運(yùn)動，建議有氧運(yùn)動，以循序漸進(jìn)、不過度勞累為原則。對所有男童鞋說一下，支架不會影響你的“性?！鄙睢? 支架術(shù)后需要服用哪些藥物？需要終生服藥嗎？ 支架治療只是冠心病治療的一部分，術(shù)后仍要長期服用二級預(yù)防的藥物，控制血壓、血脂和血糖等危險因素，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及調(diào)脂藥。絕大部分藥物可能需要終生服藥。 抗血小板藥物：預(yù)防支架置入后的支架血栓重要用藥，不經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)囑不能隨便停藥。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛，阿司匹林終生服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。 β受體阻滯劑：保護(hù)心臟的藥物，抗心絞痛也有降壓的作用，一般需要終生服藥。主要有倍他樂克、倍他樂克緩釋片和比索洛爾。需要注意心率和血壓，心率過慢或血壓過低需要找醫(yī)生調(diào)整劑量。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：保護(hù)心臟功能的藥物，有降壓的作用，患過心肌梗死是必須要用的。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑也就是普利類，主要有依那普利、培哚普利等，常見副作用有咳嗽、高血鉀等；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也就是沙坦類，主要有纈沙坦、厄貝沙坦等，常見副作用有頭暈、低血壓、肌酐升高和高鉀血癥。 調(diào)脂藥：主要指他汀類藥物，降低壞膽固醇，升高好膽固醇，對預(yù)防動脈粥樣硬化進(jìn)展非常重要，支架術(shù)后需要終生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高（以后微信會全面闡述他汀的相關(guān)知識）。 人有高矮胖瘦，同樣每個人的臨床情況也千差萬別，每個人的用藥也不可能千篇一律。冠心病的用藥應(yīng)在指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)每位患者臨床情況，制定個體化的治療方案。同樣是服用降低膽固醇的他汀藥阿托伐他汀，有的患者只需要服用10mg就可以達(dá)標(biāo)，而有的患者則需要服用40mg才能降到理想水平。合并高血壓或糖尿病的患者服用的藥物肯定更要多一些。 服用阿司匹林和氯吡格雷期間皮膚出現(xiàn)瘀斑怎么辦？使用抗血小板藥物期間需要拔牙或者外科手術(shù)如何處理？ 支架術(shù)后需要長期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物預(yù)防支架血栓，最常見的副作用就是出血。有的患者在沒有明顯外傷磕碰的情況下皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或者瘀斑，就會比較擔(dān)心發(fā)生大出血，甚至不經(jīng)過醫(yī)生同意停用抗血小板藥物。也有人因?yàn)橐窝阑蜃鐾饪剖中g(shù)而停藥。在臨床上也會遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而發(fā)生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血點(diǎn)較少較局限，短時間內(nèi)自行消退的，可以先觀察，不需要特殊處理。但如果范圍廣泛、長時間不消退，甚至出現(xiàn)大片瘀斑，建議及時到醫(yī)院就診，評估發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)臟出血的風(fēng)險。另外，還需注意觀察有無牙齦出血、黑便、血尿等內(nèi)出血的情況。但不論何種情況，決不能擅自停藥，必須咨詢心內(nèi)科醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否減藥、停藥或換用其他藥物，盡可能降低支架血栓風(fēng)險。近期拔牙、活檢、內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)的患者也不能隨便自行停藥，需要聽從心內(nèi)科醫(yī)生的建議。不過應(yīng)盡量將手術(shù)等操作安排在支架術(shù)后6個月~12個月以后進(jìn)行，這時停用抗血小板藥后，支架血栓的風(fēng)險相對低一些。 置入支架后可以做磁共振檢查嗎？ 含鐵的物體在磁場中會產(chǎn)生鐵磁性，磁共振檢查可能會引起物體在體內(nèi)的移動。另外鐵磁性的物體在磁共振掃描時會產(chǎn)熱，溫度升高1℃左右，可能損壞置入物。美國心臟協(xié)會的聲明指出，幾乎所有市面上的冠狀動脈支架產(chǎn)品經(jīng)過測試，注明了磁共振檢查的安全性。除早期的外周動脈支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架產(chǎn)品包括所有的冠狀動脈支架在≤3.0T的磁共振檢查中都是安全的。 支架術(shù)后需要定期復(fù)查哪些項(xiàng)目？多長時間復(fù)查一次？ 冠心病患者隨著年齡的增長，血壓、血糖和血脂等指標(biāo)會出現(xiàn)變化，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，確保血糖、血脂和血壓達(dá)標(biāo)；老年患者常患有其它系統(tǒng)的疾病，合并用藥可能產(chǎn)生相互影響；監(jiān)測藥物的副作用，比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白細(xì)胞降低等。患過心肌梗死或心功能有問題的患者要定期復(fù)查超聲心動圖評價心功能以及心臟結(jié)構(gòu)有無變化。若心絞痛癥狀復(fù)發(fā)則需復(fù)查冠狀動脈造影，評價是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或其他血管病變進(jìn)展等。 血常規(guī)：氯吡格雷可以引起白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，服用3個月內(nèi)每2周檢測1次，3個月后每月檢測1次； 血脂：每三個月復(fù)查，根據(jù)膽固醇水平，調(diào)整他汀的劑量； 大便常規(guī)和潛血：阿司匹林的常見副作用就是消化道出血，應(yīng)每3個月常規(guī)復(fù)查有助于及早發(fā)現(xiàn)； 肝功能：他汀治療前應(yīng)常規(guī)檢測肝酶，如在正常水平可在治療后 3 個月和 1 年時應(yīng)復(fù)查，如果有異常應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行檢測； 腎功能：他汀和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療前應(yīng)檢查腎功能，治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。 肌酶：啟動他汀治療前，如有持續(xù)無法解釋的肌痛，建議檢查肌酸激酶。超過正常上限 5 倍，在 5～7 天內(nèi)重復(fù)測量，如果仍超過 5 倍，不應(yīng)啟動他汀治療。當(dāng)出現(xiàn)肌痛、疲乏或軟弱時應(yīng)及時就醫(yī)。他汀治療無癥狀患者是沒必要常規(guī)監(jiān)測 。 超聲心動圖：沒必要常規(guī)復(fù)查，心功能不全的患者根據(jù)醫(yī)生建議復(fù)查。 為什么做完支架術(shù)后經(jīng)常感覺感覺胸口針刺樣疼痛？ 支架術(shù)后部分患者會有胸口處有針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，往往會擔(dān)心心臟病復(fù)發(fā)。部分患者支架術(shù)后早期會有各種各樣不適的感覺，如癥狀不嚴(yán)重如胸部針刺樣疼痛、較為輕微的胸悶等，與體力活動沒有明顯關(guān)系，不必過度緊張，此癥狀可能其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，或與精神心理因素有關(guān)。曾遇到一支架術(shù)后的患者因?yàn)椴坏湫偷陌Y狀做了3次冠脈CT，2次冠脈造影，幾乎每年都復(fù)查，既浪費(fèi)了金錢又接受了不必要的輻射。 支架術(shù)后出現(xiàn)哪些情況一定要復(fù)查冠脈造影？ 如支架術(shù)后如果出現(xiàn)跟手術(shù)前相似的癥狀，比如與活動相關(guān)的胸痛、胸悶和肩背痛等癥狀，或出現(xiàn)靜息狀態(tài)發(fā)作的嚴(yán)重胸悶胸痛則應(yīng)及時到醫(yī)院就診，復(fù)查冠脈造影以判斷是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或支架血栓。 支架術(shù)后如果沒有明顯癥狀，考慮到冠脈造影畢竟是有創(chuàng)檢查以及輻射問題，沒有必要常規(guī)復(fù)查冠脈造影。但是有癥狀一定要及早復(fù)查造影。 冠脈CT能夠替代冠脈造影進(jìn)行支架術(shù)后復(fù)查嗎？ 冠脈CT由于其成像原理的局限性，對冠脈病變判斷不夠準(zhǔn)確，達(dá)不到冠脈造影的效果。尤其支架術(shù)后復(fù)查，支架是金屬制成，X線無法穿透，冠脈CT無法明確支架內(nèi)的情況，無法判斷是否出現(xiàn)再狹窄。美國心臟協(xié)會指南建議，冠脈CT僅可用在支架直徑3.5mm以上的復(fù)查，而從臨床上看冠脈CT對此類患者診斷效果也并不理想。也有支架術(shù)后患者做了冠脈CT復(fù)查，而無法判斷支架內(nèi)情況，又做了冠脈造影，白白多受了一次冠脈CT的輻射。建議，支架術(shù)后如需要復(fù)查一定首選冠脈造影，而不建議選擇冠脈CT。