心血管內(nèi)科

室性早搏是常見的一種心律失常。室性早搏是指由心室提前發(fā)出的激動。有的人有室性早搏，但無癥狀。而有的人癥狀明顯。由于心性猝死中有相當(dāng)一部分是室性心律失常所致。故一些有室性早搏的人心理壓力較大，擔(dān)心會發(fā)生意外。 如果你有室性早搏，不必緊張，你可以做動態(tài)心電圖，這樣可以了解室性早搏的數(shù)量及類型，評估一下早搏的級別。室性早搏究竟會有多大的風(fēng)險？取決于兩方面。一是你的心臟情況。即你有無器質(zhì)性心臟病。你可以做心臟彩超，了解心臟結(jié)構(gòu)有無異常，有無心功能減退。如心臟結(jié)構(gòu)及心功能正常，對于年齡大或有冠心病危險因素的人，需評估一下有無冠心病。必要時需做冠脈CT或冠脈造影，以確定有無冠心病。二是室早的級別。如級別高，風(fēng)險就相對大。如室性心動過速，RonT的室性早搏，對這種心律失常要認(rèn)真隨訪。必要時可考慮做射頻消融治療。 室性早搏的處理。對于有器質(zhì)性心臟病或冠心病人，首先要認(rèn)真治療原發(fā)病。同時根據(jù)室性早搏的級別給予相應(yīng)的處理。而對于無心臟病的人，室性早搏絕大多數(shù)是功能性的（需排除離子通道疾?。?，如果室性早搏不多，癥狀不明顯，可以不用藥物，多參加一些文體活動即可。如癥狀明顯可以服用美托洛爾（不適合血壓低、心率慢或有房室傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)有問題的人）、中藥，如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等。室性早搏很多的人中，大約有5%的人可發(fā)生與室性早搏相關(guān)的心肌病，表現(xiàn)為心室擴(kuò)大，心功能減退。因此對于24小時室性早搏數(shù)量大于1萬次的，可以考慮射頻消融治療。如選擇藥物治療，需每年做一次心臟彩超，如有心室擴(kuò)大情況，應(yīng)及時選擇射頻消融治療。

關(guān)于“心臟支架”（更準(zhǔn)確的說法是“冠狀動脈支架”），很多人的認(rèn)知趨向兩個極端。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，如果心臟有問題，無論輕重，早點(diǎn)裝了支架，以后就不會突發(fā)心臟病。身為心內(nèi)科醫(yī)生，我曾經(jīng)看到有患者追著醫(yī)生苦苦要求放支架，盡管醫(yī)生百般解釋輕度狹窄并不需要支架治療，但患者的理由是“防患于未然”。 而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，心臟支架就是“醫(yī)生為了利益而欺騙患者的陰謀”，尤其是對突發(fā)心臟病急診入院的患者，醫(yī)生如果急迫地催促患者家屬盡快做好準(zhǔn)備以便完成支架手術(shù)，就會被懷疑“居心叵測”。 最近有消息稱，頂級醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》的一項研究認(rèn)為“（心臟）支架沒用”，又激起了一輪關(guān)于心臟支架的討論。 《柳葉刀》是愛思唯爾（Elsevier）出版公司出版的雜志，在一些重大的醫(yī)學(xué)議題上以直言敢說聞名。比如曾刊登瑞士科學(xué)家的有關(guān)調(diào)查報告，以證實(shí)巴勒斯坦已故領(lǐng)導(dǎo)人阿拉法特系放射性元素釙210中毒死亡的猜測。 那么，到底該如何看待冠狀動脈支架呢，它到底有沒有用？《柳葉刀》的研究是怎樣的呢？ 這項研究在線發(fā)表于11月2日，名為ORBITA研究，在國際心臟病學(xué)界吸引了一定的關(guān)注。 這是一項隨機(jī)雙盲對照研究，納入了英國200名穩(wěn)定性心絞痛患者，冠脈造影顯示其一支冠狀動脈存在超過70%的狹窄。這些受試者被隨機(jī)分為兩組，一組接受了冠狀動脈支架置入的手術(shù)；另一組只是接受了類似手術(shù)的操作，但并沒有置入支架，即假手術(shù)組。 手術(shù)的效果通過受試者在跑步機(jī)上可以跑動的時間長短來評估。如果經(jīng)過支架治療后，心臟的供血情況有所改善，心絞痛發(fā)生會減少，跑動的時間會更長。 但結(jié)果顯示，兩個組別的受試者在跑步機(jī)上跑動的時間并沒有顯著的差異；兩組受試者在“手術(shù)”后對心絞痛癥狀的主觀評分，也沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。 這是否說明，心臟支架只能帶來安慰劑效應(yīng)，實(shí)際并沒有什么用呢？ 筆者認(rèn)為，這樣下結(jié)論言之過早，因為穩(wěn)定性心絞痛只是支架應(yīng)用的情況之一。 冠心病的全稱是“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，冠狀動脈是給心臟自身供血的血管，如果冠狀動脈出現(xiàn)了狹窄，心肌的血供就會減少。由于心肌在一刻不停地收縮和舒張，血供減少就會出現(xiàn)氧氣和能量供不應(yīng)求的局面。 不過在這個過程中，有兩種基本的不同情況，需要不同的處置。 急性胸痛：介入治療不可替代 如果冠狀動脈血管壁上的粥樣硬化斑塊突然發(fā)生破裂，會誘發(fā)血管內(nèi)急性血栓形成。這時，冠狀動脈的血流會急劇減少甚至完全中斷，心肌細(xì)胞沒有新鮮血液和氧氣的供應(yīng)，一段時間后就開始出現(xiàn)壞死（心肌細(xì)胞耐受缺血缺氧的時間可能只有幾分鐘）。這時，患者就會出現(xiàn)突發(fā)的、持續(xù)時間較長的胸痛（往往超過15分鐘），到醫(yī)院就診會發(fā)現(xiàn)心電圖的特定變化，抽血檢查會發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著心肌壞死的指標(biāo)（心肌酶或肌鈣蛋白）有所升高。這時，我們診斷患者為“急性冠脈綜合征”，這其中就包括我們熟悉的“心肌梗死”，和一些其他比較高危的情況。 對于急性冠脈綜合征，包括支架置入在內(nèi)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），有著不可替代的作用。早在近20年前，就已經(jīng)有明確的臨床證據(jù)表明，與藥物溶栓治療相比，給急性心肌梗死的患者實(shí)施急診冠脈介入治療，能夠使死亡率下降50%左右，再次心梗的發(fā)生率下降超過70%；接受了急診冠脈介入治療的患者，心梗后發(fā)生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明顯下降。 因此，目前各國對于急性冠脈綜合征的診療指南都非常明確地指出，直接PCI治療是首選的治療方案，并且要求能夠盡快實(shí)施。對于急性心肌梗死的患者，PCI治療的黃金時間段是在發(fā)病的12小時內(nèi)，并且要求從醫(yī)生接診到打開阻塞的血管應(yīng)該在90分鐘內(nèi)完成。 美國心臟協(xié)會（AHA）年會是全球心血管學(xué)界最頂尖的學(xué)術(shù)會議，AHA2017年會11月15日剛剛在美國結(jié)束。就在會議的第二天早晨，AHA的主席約翰·沃納（John. J. Warner）先生突發(fā)胸痛，被送到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院后，診斷為急性冠脈綜合征，然后置入了一枚心臟支架。在發(fā)病的前一天下午，沃納先生還進(jìn)行了大會主席的主旨演講。演講中他提到，他6歲時第一次聽說心臟病發(fā)作，是因為他爺爺猝死了，他希望每個家庭都能夠盡享天倫之樂，老了以后能夠子孫繞膝。如果沒有心臟支架，沃納主席的愿望實(shí)現(xiàn)起來就將困難很多。 但前面提到的ORBITA研究，針對的是冠心病的另一類表現(xiàn)：穩(wěn)定性心絞痛。 穩(wěn)定性心絞痛：部分情況需要支架治療 穩(wěn)定性心絞痛的患者，主要表現(xiàn)是在一定強(qiáng)度的活動量時出現(xiàn)胸痛，如果及時停止活動并休息，幾分鐘后胸痛即可緩解。 活動量增加時，心臟需要的血流量增大，冠狀動脈會主動擴(kuò)張來增加血流供給，但存在粥樣硬化斑塊的狹窄血管沒有辦法有效擴(kuò)張并增加血流量，相應(yīng)供血區(qū)域的心肌細(xì)胞就處于缺血缺氧的狀態(tài)，引起胸痛。當(dāng)活動停止時，心肌細(xì)胞所需要的供血量減少，狹窄的血管又能夠滿足心肌血供的需要，胸痛就消失了。也有一些其他原因引起的穩(wěn)定性心絞痛，所占比例較少。 當(dāng)然，穩(wěn)定性心絞痛也有可能突發(fā)粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，引起急性冠脈綜合征，因此這兩種表現(xiàn)形式是可能的。 對于穩(wěn)定性心絞痛的患者，醫(yī)生會給予一套組合拳的藥物治療（這些藥物急性冠脈綜合征的患者也同樣需要），包括：阿司匹林等抗血小板藥用來預(yù)防急性血栓形成；他汀類降脂藥用來使動脈硬化斑塊更穩(wěn)定，也延緩動脈硬化斑塊進(jìn)展；β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物控制血壓、心率，來降低心肌細(xì)胞的耗氧量，或增加冠狀動脈血供，以減少心絞痛發(fā)作。 因為心絞痛癥狀是由于狹窄的血管引起的，那么用支架撐開狹窄的血管，增加血流量，理論上似乎就應(yīng)該可以改善心臟的供血情況，減少心絞痛發(fā)作。實(shí)際是否如此呢？ 置入冠狀動脈支架的過程：帶有支架的球囊通過導(dǎo)絲指引被放置在狹窄的血管段，球囊充氣后擴(kuò)張，撐開狹窄的血管并且釋放支架，隨后球囊放氣并撤出，把支架留置在撐開的血管處作為支撐。 在之前的不少臨床研究中，研究者已經(jīng)比較了支架+藥物的治療方案和單純藥物治療方案之間的效果和安全性方面的差別。比如，2008年的一項研究納入了2287名穩(wěn)定性心絞痛的患者。在術(shù)后6個月及2年時，接受支架（金屬裸支架）治療的患者在心絞痛的頻率、活動量受限的程度、治療的滿意度和生活質(zhì)量方面都顯著優(yōu)于只接受藥物治療的患者。但該研究也發(fā)現(xiàn)，這種優(yōu)勢在術(shù)后3年以后逐漸縮小，甚至不再有顯著差異。 2012年的一項研究比較的是藥物洗脫支架+藥物治療和單純藥物治療的效果。該研究發(fā)現(xiàn)，盡管支架+藥物治療與單純藥物治療相比，并沒有顯著降低因心臟病死亡的可能性，但是降低了患者發(fā)生急性冠脈綜合征的可能性，也減少因為突發(fā)的急性心肌梗死進(jìn)行急診PCI治療的可能性。 在不斷的臨床研究中，科學(xué)家們還發(fā)展出多種技術(shù)手段，比如用血管內(nèi)超聲更準(zhǔn)確地判斷血管的狹窄程度，用測定血管內(nèi)血流流速的方法判斷是否存在缺血，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生決定是否需要置入支架。更多的手段幫助醫(yī)生們從大量穩(wěn)定性心絞痛患者中，挑出最適合支架治療的那一部分，以期提高心臟支架手術(shù)的效果。 所以，在目前各國的冠心病診療指南中，對于穩(wěn)定性心絞痛患者，在一些存在嚴(yán)重冠狀動脈病變的情況下，還是推薦首選接受支架治療。盡管支架治療不一定能夠降低患者的死亡率，但可以減少急性心肌梗死的發(fā)生，改善心絞痛癥狀和患者生活質(zhì)量。 支架置入并非沒有風(fēng)險，一方面，手術(shù)過程存在一定的風(fēng)險，比如出血、操作相關(guān)的血管損傷等。另一方面，支架置入后有一定的可能性（雖然很低）在支架內(nèi)形成血栓或內(nèi)膜增生，造成支架狹窄堵塞，因此需要患者在口服抗血小板藥物抑制血栓形成。但是，如果為不需要支架治療的患者置入了支架，就意味著患者需要白白承擔(dān)這些風(fēng)險，是得不償失的。這就是為什么醫(yī)生不會給所有有血管狹窄的患者安裝支架的原因。 支架到底要不要放？ 最后，讓我們再回到《柳葉刀》的研究，這項研究在設(shè)計上采用了以前從未采用過的支架置入術(shù)和假手術(shù)對照的方案，進(jìn)一步消除了手術(shù)對于受試者的安慰劑效應(yīng)；在心絞痛癥狀評估和生活質(zhì)量評估方面，可以說結(jié)果更趨向于客觀。 但一方面，研究入選的人數(shù)較少，僅有200人，能夠多大程度上代表所有的穩(wěn)定性心絞痛患者尚有待商榷。另一方面，受試者的冠狀動脈病變本身都比較“輕微”：按照文章中披露的情況，這些受試者中，大約有30%按照目前的臨床指南，本身就是不需要支架治療的。這種受試者選擇上的偏倚，或多或少也影響了結(jié)果的真實(shí)性。 無論如何，這項研究還是給醫(yī)學(xué)專家們敲響了一記警鐘，讓大家重新思考心臟支架是否能夠達(dá)到期待的效果，或者說如何選擇出最適合支架治療的患者。 而對于普通的公眾和冠心病患者而言，需要明確的是，支架的確不能解決所有的問題。對于穩(wěn)定性心絞痛的患者來說，理性的選擇是在規(guī)范足量的藥物治療基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的癥狀嚴(yán)重程度和血管狹窄的程度，充分評估權(quán)衡支架手術(shù)帶來的獲益和風(fēng)險，與醫(yī)生共同商議是否接受支架治療。而當(dāng)急性冠脈綜合征這類嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生時，急診PCI是最推薦的首選治療方案，不要因為猶豫不決而耽誤了治療的最佳時間。

冠心病支架術(shù)后的“四大法寶” 今天我們給大家介紹傳說中的杏林“四大法寶”，手握法寶，方能避免誤（走）入（進(jìn)）歧（誤）途（區(qū)），最終修成正果，贏得健康！ 第一大法寶：藥物 傳授秘籍：堅持服藥，防治有效！ 在放置冠脈支架后的半年內(nèi)，是最容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或是血栓的時間段。所以，必須堅持吃抗血小板藥，也就是我們常說的“雙抗治療”；同時，還需聯(lián)合他汀類藥物在調(diào)脂的同時穩(wěn)定斑塊。其代表藥物有： “雙抗”藥物：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛 調(diào)脂藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等 第二大法寶：戒煙 傳授秘籍：吸煙傷身，嚴(yán)格戒煙！ 吸煙不但能引起血液粘性增加，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，還能直接導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮機(jī)能紊亂，引起不穩(wěn)定斑塊破裂；還有文獻(xiàn)指出吸煙與冠脈痙攣密切相關(guān)。所以，不論是否罹患冠心病或是安放冠脈支架，都應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，包括二手煙。 第三大法寶：健康生活方式 傳授秘籍：少吃多動，練得神功！ 對于支架術(shù)后的冠心病患者而言，從飲食方面控制血脂異常的發(fā)生，是預(yù)防發(fā)生再次心肌梗死的重要措施之一。要少吃鹽，少吃油，盡量避免動物內(nèi)臟的攝入。 而運(yùn)動可以增加脂肪的消耗，減輕體重，改善體質(zhì)等。但是必須要循序漸進(jìn)，避免驟然劇烈運(yùn)動而增加不必要的風(fēng)險，應(yīng)該以自己不感到疲勞為度。 第四大法寶：定期檢查 傳授秘籍：合理檢查，知彼知己！ 冠心病患者在進(jìn)行支架手術(shù)后，醫(yī)生會根據(jù)個人情況，復(fù)查相關(guān)生化檢查、心電圖、心臟彩超等，并根據(jù)檢查結(jié)果，及時地調(diào)整藥物的劑量。一定要注意，很多冠心病的用藥劑量并非固定不變，如他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑等的劑量都需要及時調(diào)整。只有做到了定期檢查，方能百戰(zhàn)不殆。 冠心病支架術(shù)后的患者，行走于江湖，手握“藥物”、“戒煙”、“健康生活方式”和“定期檢查”這四大法寶，必能在與冠心病的漫長對決中，披荊斬棘，占得先機(jī)，并最終贏得健康！