頭頸外科

大家知道，一部分分化型甲狀腺癌病人在手術(shù)后需要131碘治療，131碘是一種放射性元素，大劑量131碘治療對(duì)分化型甲狀腺癌病人的正常組織器官有不同程度的直接電離輻射損傷，在治療疾病的同時(shí)，它也會(huì)對(duì)周圍人群產(chǎn)生輻射性損傷及污染。對(duì)于絕大部分病人來講，進(jìn)行131碘治療的時(shí)候，都是手術(shù)切除了絕大部分甲狀腺組織了，殘余的甲狀腺組織一般不到5%；如果是發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使廣泛轉(zhuǎn)移的話，能夠吸收131碘的甲狀腺組織也估計(jì)不到1-3%。那么如果，醫(yī)生給你做131碘治療，即使一般最大劑量250mCi，真正被甲狀腺組織吸收的131碘，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃腸道和泌尿道，然后通過大小便被排泄出去。這樣，服碘后的頭幾天，身體內(nèi)的排泄物的放射性是非常大的，所以，一般要求住院治療。這主要是防止排泄物污染環(huán)境。131碘是一種放射性同位素，物理半衰期為8.04天，8天之后，放射性能自行減少一半。加上人體的生物排泄，8天之后，人體內(nèi)的131碘就非常、非常低了。我們?cè)谂R床檢查測(cè)試發(fā)現(xiàn)：131碘以后， SPECT全身掃描只要患者無轉(zhuǎn)移和病灶，5天后身體內(nèi)的放射性95%以上已經(jīng)排除，殘留僅1-5%左右。131碘治療以后，一般要求患者隔離時(shí)間是2周，2周以后是安全的，對(duì)其他人無任何影響。根據(jù)國際放射防護(hù)委員會(huì)以及我國的 《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)公眾接受放射性輻射的年吸收劑量限值為1mSv。有研究表明分化型甲狀腺癌病人服131碘后第3天出院， 若按照第3天病人的平均放射性輻射劑量水平計(jì)算， 如果陪護(hù)人員1 天接觸10 小時(shí)， 在1米、 3米距離下計(jì)算， 半個(gè)月的累積輻射劑量均低于國家規(guī)定的公眾年吸收劑量限值1mSv。因此，在分化型甲狀腺癌病人在服用131碘治療后第3天， 在1 米或1米以上的距離接觸患者是安全的。下面是131碘治療后在病人身體表面檢測(cè)值下面是2017年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的甲狀腺病人131碘治療后出院后活動(dòng)的相關(guān)要求，注意：1mCi=37MBq。從上表可以看出，出院2周以后就可以自由行旅游了。

前不久，有網(wǎng)友質(zhì)疑：我得了甲狀腺疾病，手術(shù)明明切除了右葉甲狀腺，可是為什么大夫卻給我開了左甲狀腺素鈉片？是不是大夫開錯(cuò)藥了?。縿傄宦犉饋眍H有道理，然而事實(shí)卻并非如此，切除了右葉甲狀腺后口服左甲狀腺素鈉片沒有錯(cuò)！大夫也沒有開錯(cuò)藥！那么，真相究竟是什么？ 要弄清真相，還得從甲狀腺的功能談起。甲狀腺位于頸部氣管前下方，分左右兩葉，中間以峽部相連，形似一只紫蝴蝶貼在人體的頸部，是掌管著甲狀腺激素的“人體發(fā)動(dòng)機(jī)”，有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其主要作用是：加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量產(chǎn)生；促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要在出生后影響腦和長(zhǎng)骨。近些年來，甲狀腺腫物檢出率驟增，一部分需要手術(shù)切除治療，手術(shù)的方式有甲狀腺單側(cè)或者雙側(cè)的部分切除、次全切除、全部切除。甲狀腺切除之后，體內(nèi)的甲狀腺激素合成不足，會(huì)造成情緒低落、乏力、困倦、嗜睡等癥狀，為了預(yù)防這種現(xiàn)象的發(fā)生，就要外源性的攝入甲狀腺素，來調(diào)節(jié)甲狀腺功能。因而，左甲狀腺素片誕生了，所謂的“左”并不是左右的“左”，而是根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)中基團(tuán)位置命名的。那么，左甲狀腺素片是如何調(diào)節(jié)甲狀腺功能的呢？人體的發(fā)動(dòng)機(jī)—甲狀腺，產(chǎn)生甲狀腺激素；A是操作發(fā)動(dòng)機(jī)的工人-垂體，產(chǎn)生促甲狀腺激素（TSH），用于指示B產(chǎn)生甲狀腺激素；而下丘腦是企業(yè)的老板，產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素，命令工人開動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)合成甲狀腺素。如果甲狀腺激素合成過多了，下丘腦老板產(chǎn)生的促甲狀腺激素釋放激素和工人A產(chǎn)生的促甲狀腺激素(TSH)都會(huì)減少；反之，則會(huì)增加。 甲狀腺激素分為甲狀腺素（T4）、三碘原氨酸（T3）、游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘原氨酸（FT3）。T4會(huì)在體內(nèi)通過多種途徑轉(zhuǎn)變?yōu)門3、FT4、FT3?？诜淖蠹谞钕偎剽c片會(huì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成T4。由于上述調(diào)節(jié)管理系統(tǒng)，在正常情況下，各個(gè)激素會(huì)處于正常范圍。甲狀腺切除后，體內(nèi)甲狀腺激素合成不足了，需要外源性攝入左甲狀腺素鈉片。攝入過多時(shí)，促甲狀腺激素（TSH）會(huì)低于正常范圍，人會(huì)表現(xiàn)出亢奮、激動(dòng)、心慌等的甲亢狀態(tài)，需減小左甲狀腺素鈉片的劑量；攝入不足時(shí)，TSH會(huì)高于正常范圍，人會(huì)表現(xiàn)出情緒低落、乏力、嗜睡等的甲低表現(xiàn)，需加大左甲狀腺素鈉片的劑量。 因手術(shù) 切除甲狀腺組織而導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥屬于甲減的特殊類型，補(bǔ)充甲狀腺激素是其唯一的治療手段。左甲狀腺素片鈉因具有口服吸收緩慢平穩(wěn)、在體內(nèi)可根據(jù)生理需要代謝轉(zhuǎn)變、每天服1次即可維持較穩(wěn)定的血藥濃度等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療各類甲狀腺功能減低的首選藥物。而長(zhǎng)時(shí)間不適當(dāng)?shù)姆脛┝坎粌H會(huì)影響患者的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、物質(zhì)代謝等，還可導(dǎo)致育齡期女性患者月經(jīng)紊亂和不孕，給患者帶來痛苦并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以為術(shù)后甲減患者制定具有針對(duì)性的藥物治療方案尤為重要。那么，甲狀腺切除術(shù)后，該怎么吃甲狀腺素片呢？ 現(xiàn)在市面上經(jīng)?？诜淖蠹谞钕偎剽c片是優(yōu)甲樂。一般認(rèn)為，甲狀腺良性腫瘤患者術(shù)后服用優(yōu)甲樂，初始劑量為每天1片(50微克）；甲狀腺惡性腫瘤患者初始劑量推薦每天100-125ug。如患者年齡大于65歲，或患有冠心病，或?yàn)榻^經(jīng)后婦女，或患有其他嚴(yán)重疾病時(shí),初始劑量應(yīng)為每天1/4-1/2片,甚至更少；增量要緩慢，調(diào)整時(shí)間需要更長(zhǎng)。最終確定服用優(yōu)甲樂劑量，有賴于血清促甲狀腺激素(TSH)的監(jiān)測(cè)。由于每位患者所患疾病的嚴(yán)重程度不同，以及服用優(yōu)甲樂后出現(xiàn)副作用的危險(xiǎn)程度不同，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者實(shí)際情況制定出不同的治療目標(biāo)，即TSH值要達(dá)到的范圍。根據(jù)此目標(biāo)，患者需要不斷調(diào)整服用優(yōu)甲樂的劑量，直至達(dá)標(biāo)。建議患者每4周左右去醫(yī)院測(cè)定TSH，用于決定優(yōu)甲樂甲樂的增量或減量;,達(dá)標(biāo)后I年內(nèi)每2~3個(gè)月、2年內(nèi)每3~6個(gè)月、5年內(nèi)每6~12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能測(cè)定TSH，以保證TSH維持在目標(biāo)范圍。 TSH抑制治療為分化型甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)治療手段。對(duì)于TSH的抑制目標(biāo)需根據(jù)腫瘤臨床分期、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)以及患者年齡、有無全身其他疾病制定，以確?；颊叻盟幬锏陌踩坝行?。 服用時(shí)，嚴(yán)格要求在清晨空腹全部藥量一次頓服。如因疏忽大意出現(xiàn)漏服,則需服用雙倍劑量，直至補(bǔ)足全部漏服劑量。例如，昨曰漏服，今曰服用雙倍劑量補(bǔ)足.明曰起正常服用；若前曰、昨日漏服，則今日、明日服用歡倍劑量，后日起正常服用；以此類推。如果同時(shí)服用某些特殊藥物或食物，則應(yīng)該間隔足夠時(shí)間后服用，如與維生素、滋補(bǔ)品應(yīng)間隔1小時(shí);與含鐵、鈣食物或藥物應(yīng)間隔2小時(shí)；與奶、豆類食品應(yīng)間隔4小時(shí)；與降脂類藥物應(yīng)間隔12小時(shí)。這樣，才能保證服用優(yōu)甲樂后既能達(dá)到穩(wěn)定的治療水平，又能使其副作用降到最低程度。最后,建議妊娠期間的特殊患者切不可盲目停藥，最好聽取產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師的意見。對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)后的患者，不但要有堅(jiān)持服藥的信心，還要有正確服藥的方法，才能達(dá)到滿意的臨床效果，減少癌復(fù)發(fā)的可能，獲得良好的生活質(zhì)量。

恭喜您出院了，出院后的日常生活沒有特別的禁忌。積極運(yùn)動(dòng)沒有問題，飲食上也無需特別忌口。至于海藻類等含碘食品，除甲狀腺激素不足人士以外不必過多考慮。碘類攝取對(duì)甲狀腺癌術(shù)后隨訪并無不利影響。出院后門診隨訪很重要。隨訪中應(yīng)注意切口情況、甲狀腺激素的平衡及復(fù)發(fā)的有無。甲狀腺癌大多生長(zhǎng)緩慢，無需每周或每月來醫(yī)院隨訪，但生長(zhǎng)緩慢的癌癥可能經(jīng)過多年后再復(fù)發(fā)，必須終生隨訪。隨訪就診時(shí)以觸診為主，適當(dāng)進(jìn)行血液、超聲及胸部X線等檢查。與胸腹部相比，頸部感覺敏銳，頸部手術(shù)后難免出現(xiàn)不適，包括喉部堵塞感、勒緊感、吞咽困難、聲音改變（即使無喉返神經(jīng)麻痹）、頸部腫脹牽拉、肩部酸痛等各種癥狀。術(shù)后感覺遲鈍，這些癥狀在術(shù)后1-2周，也就是出院時(shí)開始出現(xiàn)，至少持續(xù)2個(gè)月。進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃患者，不適感可能持續(xù)數(shù)年。實(shí)際上，這些都是感覺上的問題，與病變性質(zhì)的好壞、手術(shù)的成功與否無關(guān)，盡早進(jìn)行進(jìn)步按摩或牽引可能有一定效果。由于害怕疼痛不敢運(yùn)動(dòng)，切口周圍會(huì)有污垢殘留，癥狀很難消失。這些癥狀不必過分在意，請(qǐng)?jiān)琰c(diǎn)回歸正常生活。