濰坊市人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 膀胱癌
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【系列之三】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因為灌注的藥物一般只存在膀胱內(nèi)，很少進(jìn)入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，對卡介苗的會產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，部分患者無法堅持到規(guī)定的時間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。
多學(xué)科協(xié)作，打一場膀胱保衛(wèi)戰(zhàn)！近五六年來，一直在對合適的肌層浸潤膀胱癌（MIBC）患者進(jìn)行一些保膀胱的嘗試，盡管很高興地看到其中大部分都獲得了比較理想的療效，但迄今為止，根治性膀胱切除仍然是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，因此對于保膀胱治療策略的選擇我也仍然是抱以非常審慎的態(tài)度。近期，對隨訪2年以上的保膀胱MIBC患者做了一些回顧，其中來自重慶的W先生原本并非保膀胱的理想病例，但也正是這么一個”非典型”病例讓我對保膀胱治療有了更大的信心。。2020年8月在外院初步診斷為肌層侵潤膀胱癌（MIBC）后，時年65歲的W先生來到了我院，多參數(shù)磁共振提示膀胱右側(cè)壁有一最大徑約4cm的腫物，與鄰近盆壁界限欠清，腫瘤侵犯或炎性粘連有待明確。所幸患者沒有局部局部盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移，從臨床分期來看，如果盆壁的粘連只是炎性則是T3bN0M0,，如果是腫瘤侵犯則已經(jīng)是T4bN0M0，無論哪一種情況都屬于局部進(jìn)展型膀胱癌，具有膀胱根治性切除的指征。鑒于患者的強(qiáng)烈保膀胱意愿，我們于2020-8-13在腰麻下進(jìn)行了診斷性經(jīng)膀胱鏡腫瘤電切（TURBT）。術(shù)中見膀胱右側(cè)壁近頸部有一約3x4cm橢圓形廣基底腫物，瘤體質(zhì)地較硬，表面呈濾泡狀，腫瘤邊緣距右側(cè)輸尿管口約1cm。注意保護(hù)好輸尿管開口，術(shù)中環(huán)繞腫瘤邊緣約1cm，深達(dá)深肌層對腫瘤進(jìn)行了最大限度地切除。術(shù)后病理提示為高級別侵潤性尿路上皮癌。鑒于前述的這些疾病特點，事實上我們并不認(rèn)為這是一個理想的保膀胱病例，向患者詳細(xì)交代了病情后，患者仍然希望嘗試保膀胱。我們因此進(jìn)行了泌尿腫瘤多學(xué)科討論（MDT），決定使用GC方案（順鉑+吉西他濱）化療兩個周期后行再次電切評估。在初次電切后6周我們進(jìn)行了再次電切，病理提示為炎癥細(xì)胞及部分異性細(xì)胞，也就是說經(jīng)過最大限度TURBT及術(shù)后化療患者基本達(dá)到了pT0，為我們后繼的保膀胱綜合治療奠定了基礎(chǔ)。隨后我們又根據(jù)MDT會診制定的方案，由放療科在2021-1-27至2021-3-3對患者進(jìn)行了為期約5周的精準(zhǔn)放療及同期順鉑單藥化療，在此期間患者除了藥物可控的白細(xì)胞下降外并無明顯不適。結(jié)束放療后患者又接受了4個周期的PD-1免疫治療（每3周1次），于2021年的5月底完成了既定的保膀胱綜合治療。從確診至今4年，W先生進(jìn)行了定期規(guī)律的復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，在今年的6月份。王先生剛剛在住地醫(yī)院進(jìn)行了多參數(shù)磁共振及尿液脫落細(xì)胞檢查，同樣未見腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)。迄今，根治性膀胱切除術(shù)(RC)是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)聯(lián)合卡介苗等膀胱灌注治療失敗后，目前也多建議首選RC。但膀胱根治性切除術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險相對較大。切除自身膀胱后，僅行輸尿管造口的患者需終身攜帶尿袋，即使做了腸道替代新膀胱的患者也可能面臨排尿控制欠佳的風(fēng)險。此外。對于仍有性生活需求的男性患者，RC術(shù)后也有較大喪失性功能的可能。因此，除外高齡、身體狀況難以耐受手術(shù)等被動選擇保膀胱的患者，不少符合RC手術(shù)指征的患者基于對更高生活質(zhì)量的追求，也會主動尋求保膀胱治療。保膀胱治療對于患者生活質(zhì)量的提高毋庸置疑，但是，對于醫(yī)生和患者來說，最大的顧慮則是保膀胱治療是否能夠達(dá)到和根治性手術(shù)一樣的腫瘤控制效果。從1986年至2013年間，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總院總計475例MIBC（T2-T4aN0M0）患者接受了聯(lián)合最大限度TURBT及放化療的三聯(lián)療法（TMT）進(jìn)行保膀胱治療，圍繞這些患者的一系列研究顯示其5年、10年和15年的總體生存率分別達(dá)到了57%、39%和25%。其中T2期患者的5年、10年和15年的總體生存率分別為65%、46%和29%，要優(yōu)于T3-T4期患者（42%、26%和17%）。這些數(shù)據(jù)和同期接受根治性膀胱切除的患者相比并不遜色。，目前包括哈佛醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的國內(nèi)外一系列研究證實了三聯(lián)療法在保膀胱治療中的可靠性，在選擇合適的MIBC患者基礎(chǔ)上，這一療法在具有與根治性膀胱切除相同療效的同時保留了患者的膀胱，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。因此目前國內(nèi)外各大指南均把TMT三聯(lián)療法作為肌層浸潤性膀胱癌的首選保膀胱治療方案。此外，隨著免疫治療及ADC抗體偶聯(lián)藥物等新型治療方式在膀胱癌治療中取得的不斷突破，也為保膀胱治療帶來了更多的備選手段和治療信心，簡而言之，對于大部分具有膀胱根治性切除手術(shù)指征的MIBC患者，如果具有強(qiáng)烈的保膀胱意愿，且患者及家屬能夠充分理解保膀胱過程中可能喪失根治性治療時機(jī)的風(fēng)險，通過MDT多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，以TMT三聯(lián)療法為基礎(chǔ)的保膀胱治療不失為一個值得考慮的選項。需要注意的是，存在腫瘤相關(guān)的中重度腎積水、伴有廣泛或多灶性原位癌（Tis）、可疑盆壁侵犯及腫瘤直徑大于6cm的患者并不是保留膀胱三聯(lián)療法治療的最佳人群。但這些特征是預(yù)后而不是預(yù)測性指標(biāo)，因此對于極度希望保留膀胱的患者，這些情況也并非絕對禁忌。最后需要再三強(qiáng)調(diào)的是，保膀胱治療的MIBC患者務(wù)必確保接受MDT團(tuán)隊的規(guī)律監(jiān)測和隨訪，其隨訪頻率一般為術(shù)后2年內(nèi)每3月一次，2-5年內(nèi)每6月一次，如術(shù)后5年無復(fù)發(fā)可進(jìn)行每年1次的隨訪。在此期間，如果沒有達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，患者就需要考慮進(jìn)行補(bǔ)救性膀胱根治性切除等治療。參考文獻(xiàn)NicholasJ.Giacalonea，etal，Long-termOutcomesAfterBladder-preservingTri-modalityTherapyforPatientswithMuscle-invasiveBladderCancer:AnUpdatedAnalysisoftheMassachusettsGeneralHospitalExperience.?European???Urology?71(2017)952–960.GuillaumePloussard，etal，CriticalAnalysisofBladderSparingwithTrimodalTherapyinMuscle-invasiveBladderCancer:ASystematicReview.European?Urology66(2014)120–137MartinSwinton，etal，Beyondsurgery:bladderpreservationand?the?roleof?systemictreatmentin?localisedmuscle?invasivebladdercancer,WorldJournalofUrology(2024)42:210ChaoXu，etal，Bladder-sparingtreatmentformuscle-invasivebladdercarcinomausingimmunecheckpointinhibitors.CriticalReviewsinOncology/Hematology191(2023)10413