針灸康復(fù)科

強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。疾病簡(jiǎn)介AS是一種古老的疾病，早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄，但它一直被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的變異而被稱為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中樞型”或“類風(fēng)濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān)，之后隨著對(duì)AS認(rèn)識(shí)的不斷加深，使得AS從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分離出來(lái)，稱為脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。目前一般認(rèn)為女性AS發(fā)病率較男性低，男女之比為（2~3）: 1，女性外周關(guān)節(jié)受累、頸椎和上背部疼痛更為多見(jiàn)，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好。脊柱關(guān)節(jié)炎（Spondyloarthritis）是一組有著共同臨床特征的疾病，既往稱為脊柱關(guān)節(jié)病或血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，包括AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、幼年脊柱關(guān)節(jié)病以及未分化型脊柱關(guān)節(jié)病，該組疾病HLA-B27基因陽(yáng)性率高，有家族聚集現(xiàn)象，累及中軸及以下肢為主的關(guān)節(jié)，有肌腱端炎及一些特征性的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。這一組疾病都可能逐漸發(fā)展為AS。[1]發(fā)病原因遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。正常人群的HLA-B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大，我國(guó)為6%～8%，可是我國(guó)AS患者的HLA-B27的陽(yáng)性率為90%左右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%，在HLA-B27陽(yáng)性的AS患者一級(jí)親屬中高達(dá)11%～25%，這提示HLA-B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患病的危險(xiǎn)性增加。但是，大約80%的HLA-B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。[2][3]臨床表現(xiàn)好發(fā)群體10～40歲，平均發(fā)病年齡為25歲。男性較女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為(2～3)：1。有陽(yáng)性AS家族史者發(fā)病率更高。疾病癥狀起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久（夜間）或坐久時(shí)明顯，翻身困難，晨起或久坐起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。有的患者感臀髖部劇痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。據(jù)報(bào)道，我國(guó)患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。24%～75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國(guó)患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%～66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見(jiàn)。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚，從而導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3.5%～10%的患者。強(qiáng)直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。本病常累及青壯年，患者往往都處于學(xué)習(xí)、工作的重要階段，如果沒(méi)得到恰當(dāng)?shù)闹委?，造成學(xué)習(xí)、工作能力下降，甚至殘疾，對(duì)于患者會(huì)造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，1～2年內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強(qiáng)直以及駝背變形等，更有個(gè)別髖關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床；而有的患者亦可長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后差。[4][5][6]診斷鑒別輔助檢查1.化驗(yàn)檢查：血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高都可能是AS病情活動(dòng)導(dǎo)致，不過(guò)尚有一部分AS患者臨床上腰背痛等癥狀較明顯但上述指標(biāo)正常。AS類風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA-B27基因?qū)τ谠\斷AS起一定輔助作用，我國(guó)AS患者的HLA-B27的陽(yáng)性率為90%左右，而我國(guó)正常人群的HLA-B27陽(yáng)性率為6%～8%，大約80%的HLA-B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。2.X線：骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí):0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)可疑；Ⅱ級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。3.骶髂關(guān)節(jié)CT：骶髂關(guān)節(jié)密度增高、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨質(zhì)輕度糜爛、明顯破壞及關(guān)節(jié)融合。4.骶髂關(guān)節(jié)MRI：軟骨下脂肪堆積；骨髓水腫；軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，軟骨表面不規(guī)則、碎裂；骨侵蝕。5.超聲影像學(xué)：適于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊腫及關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的糜爛、侵蝕等病變的診斷。經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)及藥物注射等治療性檢查，尤其適用于處于深部的髖關(guān)節(jié)，或者是結(jié)構(gòu)復(fù)雜及局部血流豐富的關(guān)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)有不同標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)，或1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合者也可列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。1.紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）：有X線片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(按前述0~Ⅳ級(jí)分級(jí))，并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即：①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限；②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴(kuò)展范圍小于2.5 cm。根據(jù)以上幾點(diǎn)，診斷肯定的強(qiáng)直性脊柱炎要求有: X線片證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。2.修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。3.歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)，即：①陽(yáng)性家族史；②銀屑病；③炎性腸病；④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷1.非特異性腰背痛：大多數(shù)腰背痛都是此類患者，該類疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類腰痛類疾病沒(méi)有AS的炎性腰背痛特征，進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)化驗(yàn)容易鑒別。2. 臀肌肌筋膜炎：本病常出現(xiàn)單側(cè)臀上部疼痛，需要和AS進(jìn)行鑒別。但該病疼痛程度不重，一般不引起行動(dòng)困難，無(wú)臥久加重的特點(diǎn)，炎性指標(biāo)均正常，骶髂關(guān)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)病變。3.腰椎椎間盤脫出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。4. 髂骨致密性骨炎：本病多見(jiàn)于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于AS。該病無(wú)明顯坐久、臥久疼痛的特點(diǎn)，且接受非甾體類抗炎藥治療時(shí)不如AS那樣療效明顯也是兩種疾病的鑒別點(diǎn)。對(duì)于一些女性AS早期的患者，和本病較難鑒別，骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對(duì)于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。5. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：在AS早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主時(shí)特別需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。①AS在男性多發(fā)而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性居多。②AS無(wú)一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。③AS為全脊柱自下而上地受累，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。④外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。⑤AS無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥AS的類風(fēng)濕因子陰性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27陽(yáng)性居多，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則與HLA-DR4相關(guān)。6. 痛風(fēng)：部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且有時(shí)發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時(shí)往往需要與AS引起的外周關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。此時(shí)需綜合兩種疾病的臨床特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。7. 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）：又稱強(qiáng)直性骨肥厚，或Forestier病。該病發(fā)病多在50歲以上男性，是一種非炎癥性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見(jiàn)常與AS相似。但是，該病X線可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢?jiàn)連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和AS進(jìn)行區(qū)別。8. 代謝性骨?。杭谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)、鈣磷代謝異常等代謝性骨病常出現(xiàn)脊柱疼痛變形、身高變矮、髖關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，影像學(xué)可以見(jiàn)到骨質(zhì)明顯疏松或硬化，但骶髂關(guān)節(jié)面沒(méi)有模糊、破壞，一些特征性的化驗(yàn)檢查，如：血尿鈣、磷離子，血清堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等異?？膳cAS鑒別。9. 晚發(fā)型脊柱骨骺發(fā)育不良伴進(jìn)行性關(guān)節(jié)?。罕静∈且环N基因異常導(dǎo)致的骨骺發(fā)育不良性疾病，患者通常在5～10歲后因生長(zhǎng)發(fā)育停滯而出現(xiàn)短軀干侏儒，并出現(xiàn)腰髖部和外周關(guān)節(jié)的輕中度疼痛及活動(dòng)受限。有身高矮；桶狀胸；肩胛骨上抬；跛行步態(tài)；外周關(guān)節(jié)粗大等特殊體征。X線可見(jiàn)脊柱側(cè)/后凸畸形；椎體扁平，前后徑及橫徑增寬；椎體前緣上邊和下邊骨化缺失呈“橫置花瓶”狀；骨盆小，髂翼耳狀面缺失，髖臼淺，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合間隙增寬，股骨頸粗短，年齡偏大者可見(jiàn)股骨頭變扁，表面不平；外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，干骺及骨端增大，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本病的體態(tài)與晚期AS相似，有時(shí)骶髂關(guān)節(jié)因骨質(zhì)疏松、間隙增寬等原因會(huì)出現(xiàn)一些異常改變，因此需與AS進(jìn)行鑒別。[7][8][9]疾病治療AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物治療①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。②勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。③站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。④減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。⑤炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。藥物治療（一） 一般藥物1．非甾體抗炎藥：這一類藥物可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。非甾體抗炎藥種類繁多，但對(duì)AS的療效大致相當(dāng)?？蛇x用的藥物有：吲哚美辛栓劑50 mg或100 mg，塞入肛門內(nèi)，每日1～2次；阿西美辛90 mg，每日1次；雙氯芬酸鈉通常每日總劑量為75~150mg； 塞來(lái)昔布200 mg，每日2次；洛索洛芬鈉60mg 每日3次；美洛昔康15 mg，每日1次。因?yàn)锳S大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用上述藥物效果最為理想。此類藥物的不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍，而栓劑是通過(guò)直腸吸收，可以減少胃腸的副作用，塞來(lái)昔布對(duì)胃腸的副作用亦較??；其他較少見(jiàn)的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)，如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥，在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。不應(yīng)把本類藥物簡(jiǎn)單理解為止痛藥物而忽視其應(yīng)用，本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛，特別是近年發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用本類藥物可能會(huì)延緩疾病的進(jìn)展更說(shuō)明了該類藥物治療AS的重要性，因此，目前主張AS患者只要是出現(xiàn)腰髖背部疼痛就應(yīng)不遲疑地應(yīng)用此類藥物，不應(yīng)為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長(zhǎng)期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。2．柳氮磺吡啶：該藥可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0 g，分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次開始，以后每周遞增0.25 g，直至1.0 g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1~3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?；前愤^(guò)敏者禁用。3.甲氨蝶呤：活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無(wú)效時(shí)，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無(wú)改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15 mg，個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程0.5~3年不等。同時(shí)，可并用1種非甾類抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問(wèn)題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。4．來(lái)氟米特：本藥對(duì)AS的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，有個(gè)別報(bào)道亦能減輕骶髂關(guān)節(jié)炎癥的進(jìn)展，該藥在臨床上主要用于AS的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d。該藥的最常見(jiàn)副作用是肝功能損害，建議應(yīng)用該藥期間同時(shí)并用護(hù)肝藥物，且用藥初期應(yīng)每2～4周查肝功能，以后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹（常于用藥較長(zhǎng)一段時(shí)間出現(xiàn)）、體重下降等亦可在該藥治療過(guò)程中出現(xiàn)。5．糖皮質(zhì)激素：臨床上常簡(jiǎn)稱為“激素”。少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時(shí)，甲潑尼龍15 mg·kg-1·d-1沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時(shí)緩解疼痛。對(duì)其他治療不能控制的下背痛，在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個(gè)月左右。本病伴發(fā)的長(zhǎng)期單關(guān)節(jié)積液，可行長(zhǎng)效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔3~4周，一般不超過(guò)2~3次。糖皮質(zhì)激素口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。6．沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）：一些難治性AS患者應(yīng)用后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50 mg/d，每7～10 d遞增50 mg，至150~200 mg/d維持。在發(fā)現(xiàn)該藥的抗風(fēng)濕作用后，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授等率先對(duì)其進(jìn)行了較為深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，并通過(guò)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)該藥對(duì)AS療效確切，對(duì)一部分患者療效尤佳。但本品的不良反應(yīng)相對(duì)偏多，常見(jiàn)的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每2~4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導(dǎo)致胎兒呈短肢畸形（海豹胎），因此對(duì)于妊娠期女性以及近期擬生育的患者（包括男性）應(yīng)禁用本藥。7．中醫(yī)中藥：中國(guó)傳統(tǒng)的針灸療法及中藥對(duì)AS有一定治療作用。由解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授主持研制的中成藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)及大量臨床實(shí)踐證實(shí)療效較佳，且副作用較小，尤其對(duì)于本病的慢性患者具有很好的治療作用。（二） 生物制劑所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過(guò)程的分子或受體為靶目標(biāo)的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物。生物制劑針對(duì)風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，從理論上講，有可能從根本上控制疾病的進(jìn)展，而不對(duì)正常的抗感染免疫產(chǎn)生影響。該類藥物的出現(xiàn)使AS等風(fēng)濕性疾病的治療進(jìn)入到一個(gè)嶄新的階段。越來(lái)越多的證據(jù)以及臨床實(shí)踐證實(shí)抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類生物制劑對(duì)AS以及脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對(duì)AS及脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市了三種類型的抗TNF-α生物制劑。1．依那西普（Etanercept）：是將編碼人TNF p75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接后在哺乳動(dòng)物細(xì)胞系表達(dá)的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-α結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TNF-α與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。推薦用法為：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，皮下注射，每周1次，兩種用法對(duì)AS的療效相近。筆者經(jīng)過(guò)臨床對(duì)照研究尚發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25mg可有效緩解AS和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的外周關(guān)節(jié)炎癥狀，起效迅速，療效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)明顯局部不良反應(yīng)。2．英夫利西單抗（Infliximab）：是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。其治療AS的推薦用法為：5 mg/kg，靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。3．阿達(dá)木單抗（Adalimumab）：是一個(gè)全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。上述三種抗TNF-α生物制劑均有起效快（幾小時(shí)到24小時(shí)），療效好的特點(diǎn)。大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，如晨僵、腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎、擴(kuò)胸度、ESR和CRP等，應(yīng)用一段時(shí)間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動(dòng)功能障礙得到恢復(fù)。抗TNF-α生物制劑自從20世紀(jì)末開始應(yīng)用于治療AS以來(lái)，其卓越的療效獲得廣泛認(rèn)可。特別是對(duì)于主要以中軸受累的活動(dòng)性AS患者，一般藥物往往治療效果不佳，本類藥物更是治療的較好選擇。前述藥物的推薦用法都是AS病情活動(dòng)期的足量用法，在足量使用該類制劑2～3個(gè)月病情得到控制后，可以逐漸拉長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，同時(shí)并用其他類型藥物，很多患者的病情不會(huì)出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。筆者臨床上發(fā)現(xiàn)，一些患者連續(xù)幾年每2～4周注射25mg依那西普，同時(shí)使用一些非甾體抗炎藥物，病情可得到有效控制。誠(chéng)然，本類藥物價(jià)格偏高，目前在國(guó)內(nèi)絕大部分地區(qū)尚未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，限制了其在國(guó)內(nèi)的廣泛應(yīng)用，然而，對(duì)于國(guó)產(chǎn)制劑足量使用2個(gè)月后拉長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間使用，相當(dāng)多的患者尚可負(fù)擔(dān)其費(fèi)用?？筎NF-α生物制劑共同的一個(gè)主要缺點(diǎn)是可降低人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，因此在準(zhǔn)備使用前必須對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染的篩查，包括：詢問(wèn)是否有結(jié)核病史、肺部影像學(xué)檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)），有條件者可進(jìn)行TB-ELISPOT檢查。對(duì)于有結(jié)核病史、肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)核陳舊灶的患者應(yīng)禁用抗TNF-α類生物制劑；對(duì)于單純PPD試驗(yàn)反應(yīng)為強(qiáng)陽(yáng)性的患者應(yīng)暫時(shí)避免使用，可經(jīng)抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間使對(duì)PPD試驗(yàn)反應(yīng)減弱后，與抗結(jié)核藥物合并使用；對(duì)于單純PPD試驗(yàn)反應(yīng)為（++）的患者應(yīng)慎重使用本類藥物，必要時(shí)并用抗結(jié)核藥物。在使用本類藥物治療期間應(yīng)避免和活動(dòng)性結(jié)核病患者密切接觸。該類制劑尚可能導(dǎo)致其他一些類型的不良反應(yīng)，包括注射部位皮膚反應(yīng)、增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)、使活動(dòng)性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個(gè)別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數(shù)患者對(duì)英夫利西單抗可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)，建議首次使用該藥時(shí)應(yīng)密切觀察。但總體來(lái)說(shuō)，生物制劑還是比較安全的，其安全性與傳統(tǒng)的病情改善類抗風(fēng)濕藥物相似，具有良好的臨床應(yīng)用前景。外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。對(duì)于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。對(duì)于脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴(yán)重導(dǎo)致明顯生活障礙，如：行走時(shí)無(wú)法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能使脊髓受損而導(dǎo)致下肢截癱，因此對(duì)于脊柱畸形并不非常嚴(yán)重者不建議手術(shù)矯正，應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進(jìn)行體療康復(fù)鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。[1][2][3]疾病預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后較差。盡管生物制劑的出現(xiàn)令本病的預(yù)后已經(jīng)有了較大改觀，但本病仍是一種慢性進(jìn)展性疾病， 難于徹底根治，應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨診。參考資料: 1.張勝利， 黃烽。 脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)展歷史//黃烽。 強(qiáng)直性脊柱炎。 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011: 1-7. 2.梁東風(fēng)， 黃烽。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腫瘤壞死因子α拮抗劑治療炎性關(guān)節(jié)病。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2009, 13(1): 54-56. 3.梁東風(fēng)， 黃烽， 張江林， 楊春花， 張紅， 郭軍華， 趙征。 單次膝關(guān)節(jié)腔注射依那西普治療炎性膝關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)單盲平行對(duì)照臨床研究。 中華內(nèi)科雜志， 2010, 49(11): 930-934. 4.黃烽， 張莉蕓， 張江林， 張奉春， 梁東風(fēng)， 鄧小虎， 郭軍華， 朱劍， 趙偉， 李小峰， 侯勇。 抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體治療強(qiáng)直性脊柱炎的短期臨床觀察。 中華內(nèi)科雜志， 2006, 45(2): 122-6. 5.黃烽， 鄧小虎， 張亞美， 古潔若， 鮑春德， 張江林， 胡大偉， 林智明， 楊春花， 梁東風(fēng)， 郭軍華， 廖澤濤。 重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療強(qiáng)直性脊柱炎的多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2008, 12(5): 314-320. 6.梁東風(fēng)， 張江林， 黃烽。 腫瘤壞死因子α 拮抗劑引發(fā)結(jié)核二例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2008, 12(10): 700-704. 7.梁東風(fēng)。 女性強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)//黃烽。 強(qiáng)直性脊柱炎。 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011: 64-69. 8.Huang F, Gu J, Zhao W, Zhu J, Zhang J, Yu D. 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詳解坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛的概念 坐骨神經(jīng)痛：是指坐骨神經(jīng)病變，沿坐骨神經(jīng)通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)發(fā)生的疼痛癥狀群。 坐骨神經(jīng)痛的病因病理 坐骨神經(jīng)由腰5～骶3神經(jīng)根組成。按病損部位分根性和干性坐骨神經(jīng)痛兩種，前者多見(jiàn)根性坐骨神經(jīng)痛病變位于椎管內(nèi)，病因以腰椎間盤突出最多見(jiàn)，其次有椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核、腰骶神經(jīng)根炎等。干性坐骨神經(jīng)痛的病變主要是在椎管外坐骨神經(jīng)行程上，病因有骶骼關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當(dāng)以及糖尿病等。 坐骨神經(jīng)痛的癥狀 本病男性青壯年多見(jiàn)，單側(cè)為多。疼痛程度及時(shí)間常與病因及起病緩急有關(guān)。 一、根性坐骨神經(jīng)痛 起病隨病因不同而異。最常見(jiàn)的腰椎間盤突出，常在用力、彎腰或劇烈活動(dòng)等誘因下，急性或亞急性起病。少數(shù)為慢性起病。疼痛常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后，腘窩、小腿外側(cè)及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時(shí)疼痛可加劇，夜間更甚。病員為避免神經(jīng)牽拉、受壓，常取特殊的減痛姿勢(shì)，如睡時(shí)臥向健側(cè)，髖、膝關(guān)屈曲，站立時(shí)著力于健側(cè)，日久造成脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，坐位進(jìn)臀部向健側(cè)傾斜，以減輕神經(jīng)根的受壓。牽拉坐骨神經(jīng)皆可誘發(fā)疼痛，或疼痛加劇，如Kernig征陽(yáng)性（病員仰臥，先屈髖及膝成直角，再將小腿上抬。由于屈肌痙攣，因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力）；直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）陽(yáng)性（病員仰臥，下肢伸進(jìn)、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神經(jīng)通路可有壓痛，如腰旁點(diǎn)、臀點(diǎn)、國(guó)點(diǎn)、踝點(diǎn)及跖點(diǎn)等?；贾⊥韧鈧?cè)和足背常有麻木及感覺(jué)減退。臀肌張力松弛，伸拇及屈拇肌力減弱。跟腱反射減弱或消失。 二、干性坐骨神經(jīng)痛 起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動(dòng)及牽引坐骨神經(jīng)時(shí)疼痛加重。壓痛點(diǎn)在臀點(diǎn)以下，Lasegue征陽(yáng)性而Kernig征多陰性，脊椎側(cè)彎多彎向患側(cè)以減輕對(duì)坐骨神經(jīng)干的牽拉。 坐骨神經(jīng)痛的診斷和鑒別 根據(jù)疼痛的部位及放射方向，加劇疼痛的因素，減痛姿勢(shì)，牽引痛及壓痛點(diǎn)等診斷不難但確定病因十分重要。 一、腰椎間盤突出 病員常有較長(zhǎng)期的反復(fù)腰痛史，或重體力勞動(dòng)史，常在一次腰部損傷或彎腰勞動(dòng)后急性發(fā)病。除典型的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀和體征外，并有腰肌痙攣，腰椎活動(dòng)受限和生量前屈度消失，椎間盤突出部位的椎間隙可有明顯壓痛和放射痛。X線攝片可有受累椎間隙變窄，CT檢查可確診。二、馬尾腫瘤 起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。夜間疼痛明顯加劇，病程進(jìn)行性加重。并出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺(jué)減退。腰椎穿刺有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及腦脊液蛋白定量明顯增高，甚至出現(xiàn)Froin征（腦脊液黃色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可確診。 三、腰椎管狹窄癥 多見(jiàn)于中年男性，早期常有“間歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但彎腰行走或休息后癥狀減輕或消失。當(dāng)神經(jīng)根或馬尾受壓嚴(yán)重時(shí)，也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀及體征、病程呈進(jìn)行性加重，臥床休息或牽引等治療無(wú)效。腰骶椎X線攝片或CT可確診。 四、腰骶神經(jīng)根炎 因感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙或勞損，受寒等因素發(fā)病。一般起病較急，且受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，表現(xiàn)為整個(gè)下肢無(wú)力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。 另外，還需考慮腰椎結(jié)核、椎體轉(zhuǎn)移癌等。干性坐骨神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)受寒或感染史，以及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、盆腔和臀部的病變，必要時(shí)除行腰骶椎X線攝片外，還可行骶髂關(guān)節(jié)X線攝片，肛指、婦科檢查以及盆腔臟器B超等檢查以明確病因。 坐骨神經(jīng)痛的治療 發(fā)生本病應(yīng)上醫(yī)院就診以明確病因，積極治療使神經(jīng)受到壓迫或刺激的原發(fā)疾?。ㄈ缪甸g盤突出）。對(duì)癥治療可選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、雙氯酚酸等。 坐骨神經(jīng)痛的輔助治療 疼痛發(fā)作時(shí)，可用冰敷患處30-60分鐘，每天數(shù)次，連續(xù)二至三天，然后以同樣的間隔用熱水袋敷患處，也可服用消炎痛等非處方止痛藥。每日睡前用熱毛巾或布包的熱鹽熱敷腰部或臀部，溫度不可太高，以舒適為宜。 坐骨神經(jīng)痛的飲食調(diào)養(yǎng) 可常吃以下食物： 1、川斷25克，杜仲30克，與1條豬尾共煮，調(diào)味服用。 2、桑寄生15克與1個(gè)雞蛋，煲熟服用。 3、老桑枝6克，與500克重的雌雞共燉，飲湯食用。 坐骨神經(jīng)痛的注意事項(xiàng) 硬板床休息，可堅(jiān)持做床上體操。 要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，生活規(guī)律化，適當(dāng)參加各種體育活動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)后要注意保護(hù)腰部和患肢，內(nèi)衣汗?jié)窈笠皶r(shí)換洗，防止潮濕的衣服在身上被焐干，出汗后也不宜立即洗澡，待落汗后再洗，以防受涼、受風(fēng)。 在急性疼痛期，不要拾起超過(guò)10磅（1磅=0.9072市斤）的重物和不要用腿、臂和背部用力上舉重物，可推但不要拉重物。 為了避免牽拉坐骨神經(jīng)，以減輕疼痛，患者常有一些特殊的減痛姿勢(shì)，如睡時(shí)喜向健康一側(cè)睡，病側(cè)下肢的髖膝部微屈。坐下時(shí)以健康側(cè)的臀部著力。站立時(shí)身體重心移在健康側(cè)，彎腰拾物時(shí)，患肢膝部屈曲，時(shí)間一久便造成脊柱側(cè)彎，大都彎向病變一側(cè)。任何牽拉坐骨神經(jīng)的試驗(yàn)都可誘發(fā)或加重疼痛。沿著坐骨神經(jīng)通路的各點(diǎn)：如腰椎旁、相當(dāng)于環(huán)跳、委中穴處、踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方和腳底中央可有明顯的壓痛。除疼痛外，小腿外側(cè)面和足背處有針刺、發(fā)麻等感覺(jué)，大腿后方及小腿的肌肉松軟無(wú)力、日久有輕度的肌萎縮。

1.腰椎間盤突出的主要癥狀有那些？答：一、腰部疼痛：大多數(shù)腰椎間盤突出的患者都有腰痛，有些病人可在有明確的扭傷或外傷后出現(xiàn)，但有的病人卻無(wú)明顯的誘發(fā)因素。腰痛的范圍比較廣泛，但主要在下腰部及腰骶部，以時(shí)重時(shí)輕的鈍痛為主，急性期可有撕裂樣銳痛，平臥時(shí)疼痛可以減輕，久坐或彎腰活動(dòng)時(shí)疼痛加重，疼痛可使腰部活動(dòng)受限。二、一側(cè)或是雙側(cè)下肢放射痛：下肢放射痛可在腰痛發(fā)生前出現(xiàn)也可在腰痛發(fā)生后或同時(shí)出現(xiàn)。疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后側(cè)至足跟或足背，呈放射性刺痛，嚴(yán)重者可呈電擊樣疼痛。為了減輕疼痛，患者往往采取屈腰、屈髖、屈膝、脊柱側(cè)彎的保護(hù)性姿勢(shì)。放射痛一般發(fā)生在一側(cè)下肢，即髓核突出的一側(cè)，少數(shù)中央型突出患者可出現(xiàn)雙側(cè)下肢放射痛，一般一側(cè)輕，一側(cè)重。下肢放射痛的直接原因是因?yàn)橥怀鑫锛捌浯x產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)根的刺激。三、下肢麻木及感覺(jué)異常：下肢麻木的發(fā)作一般在疼痛減輕以后或相伴出現(xiàn)，其機(jī)制主要是突出物的機(jī)械性壓迫神經(jīng)根的本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維，麻木或是感覺(jué)減輕退區(qū)域與受累的神經(jīng)根相對(duì)應(yīng)，下肢的感覺(jué)異常主要是發(fā)涼、患肢溫度降低，尤以腳趾末端最為明顯。這是由于椎盤的交感神經(jīng)纖維受到刺激，引起下肢血管收縮的緣故。四、肌力減弱或癱瘓：突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根很嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生神經(jīng)麻痹而致肌肉力量減弱甚至癱瘓，這多為腰4/5椎間盤突出，腰5神經(jīng)根受壓麻痹所致，表現(xiàn)為伸踇力或屈踇力下降，重者表現(xiàn)為足下垂。五、間歇性跛行：患者行走時(shí)，隨著行走距離的增加而加重腰腿痛的癥狀，在休息一段時(shí)間以后又可行走，再走相同的距離又出現(xiàn)相同的癥狀。這是由于腰椎間盤突出后繼發(fā)的產(chǎn)生腰椎狹窄所致。六、馬尾神經(jīng)癥狀：中央型的腰椎間盤突出，若突出物較大或椎管骨質(zhì)行狹窄，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會(huì)陰部麻木、刺痛、排尿排便無(wú)力，女性可有尿失禁、男性可出現(xiàn)陽(yáng)萎。2.2、腰椎間盤突出保守治療有哪些？答：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)記載有幾百種保守治療的方法，如內(nèi)服藥物、外敷膏藥、針灸、推拿、牽引、汽化、按摩、康復(fù)治療、理療、銀質(zhì)針、小針刀、神經(jīng)阻滯、骶療及硬膜外置管等，全是通過(guò)椎管外治療而解除部分臨床癥狀，目前醫(yī)學(xué)水平和手段無(wú)法證實(shí)保守治療對(duì)致病的根源—病變突出的椎間盤有直接治療作用。3.3、腰椎間盤突出射頻術(shù)的原理？答：86°C~100°C的射頻熱凝對(duì)突出部位的隨核產(chǎn)生明顯的物理體積收縮，病變部位的隨核回縮位移后，隨核與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置關(guān)系馬上改變，壓力傳導(dǎo)即時(shí)消失。椎間盤突出神經(jīng)根受壓引起的各類癥狀得以馬上治愈。隨核的位置還有利于神經(jīng)根粘連的改善、有利于前緣輕度鈣化的纖維環(huán)隨隨核收縮而整體回縮。4.4、射頻術(shù)后有哪些安全保障？答：一、高效安全神經(jīng)系統(tǒng)專用射頻儀的的治療電極只有0.7mm，如同一根針灸針，整個(gè)治療不用麻醉、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只有一個(gè)物理變化過(guò)程，對(duì)人體無(wú)任何副作用，它把病變的隨核組織直接去掉而不傷及正常組織，使治療更綠色化、人性化。二、射頻熱凝靶點(diǎn)治療在C臂X光機(jī)準(zhǔn)確定位，數(shù)字減影下時(shí)時(shí)檢測(cè)，導(dǎo)航系統(tǒng)的精確引導(dǎo)下直接作用在病變的髓核上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，角度誤差小于1度，使治療更精確、更有效。三、鑒別神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)專用射頻儀所獨(dú)具的神經(jīng)系統(tǒng)的精確鑒別和刺激功能，能測(cè)到治療范圍1cm內(nèi)的神經(jīng)，并精確到分辨出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)，也就是說(shuō)在治療時(shí)你想損傷病人的神經(jīng)都不可能。四、精辨組織本設(shè)備所獨(dú)具有的阻抗顯示功能，能精確地分辨出髓核纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)、骨質(zhì)和血管，并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示，使治療更準(zhǔn)確，安全無(wú)誤。五、溫度可控射頻儀可任意調(diào)節(jié)溫度，誤差在2°C以下，確保治療時(shí)的安全，治療后不感染又不存在熱損傷。六、精確計(jì)算在治療前把需要去掉的病變體積精確地計(jì)算出來(lái)，作出預(yù)案，也就是說(shuō)病變的髓核有多少就去多少，使治療更高效。5.5、微創(chuàng)膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點(diǎn)？膠原酶溶解術(shù)是將膠原酶注射到椎間盤突出部位，利用膠原酶對(duì)椎間盤中膠原組織的特異性溶解作用，使突出的椎間盤變小、消失，從而解除神經(jīng)壓迫，改善臨床癥狀的一種生物微創(chuàng)技術(shù)。膠原酶溶核的副作用： 1．疼痛反應(yīng)。一般在治療后3～10天疼痛可比治療前加重，其原因是膠原酶的注入增加了盤內(nèi)容積，同時(shí)膠原纖維在膠原酶作用下出現(xiàn)降解，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)容物增加，使盤內(nèi)壓升高及降解過(guò)程中的化學(xué)刺激反應(yīng)，是竇椎神經(jīng)受到激惹后出現(xiàn)的。 2．尿潴留和腸麻痹。是由于盤內(nèi)壓力增高后竇椎神經(jīng)受到激惹引起植物神經(jīng)功能紊亂所致。 3．脊柱失穩(wěn)性腰背痛。椎間盤溶解后椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)將出現(xiàn)重疊，對(duì)竇返神經(jīng)的刺激，出現(xiàn)反射性腰背部不適和疼痛。 膠原酶溶核的并發(fā)癥 1．過(guò)敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過(guò)敏反應(yīng)的可能。 2．椎間隙感染：表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類可正?；蛏?，血沉增快。 3．神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過(guò)程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。膠原酶并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但是如果一旦發(fā)生，則都可能導(dǎo)致無(wú)法挽救的后果。因此，我們可以看出，膠原酶在穿刺過(guò)程、化學(xué)性質(zhì)、保存方式、治療結(jié)果上有著較多的安全隱患，這對(duì)其應(yīng)用有著不可忽視的制約作用。6.6、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點(diǎn)？研究表明不論是從國(guó)外引進(jìn)的椎間盤關(guān)節(jié)鏡還是國(guó)內(nèi)研制的髓核切割器，對(duì)治療單純性椎間盤突出者有良好的效果。研究證明，切吸出部分椎間盤髓核組織具有減壓、排空、還納的作用。椎間盤髓核切吸器從側(cè)后方穿通纖維環(huán)，并切除部分髓核組織，使椎間隙內(nèi)的壓力減低，壓迫外層纖維環(huán)的髓核組織減少或消除，突出的髓核組織及外層纖維組織和后縱韌帶出隨之回縮還納，從而減輕或解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治療目的。做為一種微創(chuàng)的治療手段，經(jīng)皮切吸術(shù)的工作套管都在3mm以上，有的甚至超過(guò)6mm。因此用精度較差的X線電視監(jiān)視穿刺過(guò)程的盲目性較大，難以避開重要的血管、神經(jīng)及臟器。國(guó)內(nèi)外有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，如腰大肌血腫、大血管損傷、神經(jīng)損傷、腹腔臟器損傷及切吸器斷入間盤內(nèi)等，因此其穿刺的準(zhǔn)確性嚴(yán)重依賴CT等精密的影像學(xué)設(shè)備。同時(shí)，由于其大創(chuàng)傷性，增加了病人的痛苦，也大大增加了術(shù)后感染的幾率。因此，對(duì)于一些中小型的醫(yī)院，這種治療方法因此難以得到普及。 經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥： 1．術(shù)后椎間盤炎:發(fā)生率在1％左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血運(yùn)差對(duì)感染抵抗力弱，加大了感染的可能性；其次手術(shù)器械消毒不徹底和無(wú)菌操作不嚴(yán)、在非專用X光機(jī)房進(jìn)行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。 2．術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺針直徑過(guò)粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。 3.脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)。7.7、腰椎間盤突出癥急性期的鍛煉答：（1）.臥位腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時(shí)膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然落在枕頭上。（2）下床從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸直，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后另一側(cè)下肢再移下，手扶床頭站起。（3）坐位坐位腰部伸直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿高度與病人由膝到足的高度相等。坐位時(shí)，膝部宜略低于髖部。（4）起座從座位上站起時(shí)，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后面，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立，避免腰部彎曲和受力。8.8、腰椎正?；顒?dòng)范圍有多大？答：腰椎可以進(jìn)行的活動(dòng)有前后方向的前屈、后伸，左右方向的側(cè)屈，水平面上的旋轉(zhuǎn)，三者之間的作用綜合形成環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。在上述運(yùn)動(dòng)中以前屈運(yùn)動(dòng)最為頻繁。腰椎的活動(dòng)范圍在脊柱中比頸椎小一些，比胸椎的活動(dòng)范圍要大的多。這些運(yùn)動(dòng)的順利實(shí)現(xiàn)都有賴于椎間盤、椎體、小關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉的健康狀態(tài)、任何組織的病變都可能影響到腰椎正?；顒?dòng)功能、使某一方向的活動(dòng)范圍受限。因此，通過(guò)觀察腰椎的活動(dòng)范圍，可以大體了解腰椎各組織的情況，為診斷和治療提供依據(jù)。腰椎前屈的運(yùn)動(dòng)就是人們常說(shuō)的“彎腰”，腰椎活動(dòng)自如的人在伸膝的情況下彎腰可以用手觸到腳面，似乎腰椎前屈可達(dá)到120°.其實(shí)彎腰的大部分動(dòng)作的結(jié)果。腰椎在后方的后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶等的限制下，一般只能前屈45°左右，約為整個(gè)彎腰活動(dòng)的1/3-1/4。腰椎的前屈是上一椎體下緣在下一椎體上緣表面向前滑動(dòng)得結(jié)果。腰椎后伸運(yùn)動(dòng)則是上一椎體下緣在下一椎體上緣向后方滑動(dòng)，此時(shí)主要是受前縱韌帶及后方突起的小關(guān)節(jié)、棘突等骨性結(jié)構(gòu)的限制，因此后伸范圍略小，約為30°9.9、哪些人易得腰椎間盤突出？答：（1）年齡因素：本病多發(fā)于25-50歲的人群，占整個(gè)年齡段是人的青壯年時(shí)期，但是腰間盤的退化已經(jīng)開始了。（2）性別因素：腰椎間盤突出癥多見(jiàn)于男性。這是由于男性在社會(huì)工作中從事體力勞動(dòng)的比例大于女性，腰椎負(fù)荷亦長(zhǎng)期大于女性，從而導(dǎo)致誘發(fā)腰椎間盤突出癥的機(jī)會(huì)也較多。（3）、職業(yè)因素：本病為常見(jiàn)并多發(fā)病，廣泛的存在于各行各業(yè)中，但仍以體力強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)多見(jiàn)。此外，長(zhǎng)期處于坐位工作的人，亦有相當(dāng)大的比例患病。（4）、環(huán)境因素：長(zhǎng)期工作或居住于潮濕及寒冷環(huán)境中的人，比較容易發(fā)生腰椎間盤突出癥。（5）、其他因素：某些腰椎先天性發(fā)育不良的人，如患脊椎側(cè)彎、先天性脊柱裂等疾病的人，同時(shí)并發(fā)腰椎間盤突出癥的機(jī)會(huì)也較多。此外，如孕期婦女，由于特殊的生理原因，導(dǎo)致體重突然增長(zhǎng)，加之肌肉相對(duì)乏力及韌帶松弛，亦是誘發(fā)本病的危險(xiǎn)時(shí)期。10.10、腰椎間盤突出癥的鑒別診斷有哪些？答：（1）、腰椎結(jié)核：腰椎結(jié)核病人可有結(jié)合中毒癥狀，常有較長(zhǎng)期的腰椎鈍痛，休息后好轉(zhuǎn)，但無(wú)完全緩解的間歇期而呈持續(xù)性疼。下肢痛通常較腰痛癥狀為晚，因腰椎病灶部位而異，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢痛?；?yàn)檢查血沉增快。X片示兩椎體相鄰緣破壞，椎間隙變窄，腰大肌影增寬或邊緣不清，腰椎向后成角畸形。（2）、腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征：以腰背部疼痛為主，甚至放射至大腿后側(cè)和踝部，病人對(duì)疼痛部位含糊不清，以平臥及夜間痛明顯（靜息痛），活動(dòng)后減輕，腰部后伸時(shí)疼痛加重，腰椎ct一般無(wú)異常。腰椎x片示：雙側(cè)小關(guān)節(jié)增生，紊亂，間隙不對(duì)稱。（3）、下肢血管源性疾?。憾嘁?jiàn)于中老年人，表現(xiàn)為一側(cè)下肢的疼痛或腫脹，查體可見(jiàn)下肢腫脹、足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失，下肢動(dòng)脈彩超可見(jiàn)血管堵塞或斑片樣變。11.11、腰椎的正?；顒?dòng)范圍有多大？答：前屈45度-90度，后伸30度，側(cè)屈30度。12.12、腰椎間盤突出癥的發(fā)病因素是什么？答：（1）、外傷。（2）、職業(yè)。（3）、妊娠。妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤膨出。（4）、遺傳易感因素：腰椎間盤突出癥有家族發(fā)病的報(bào)道。（5）、腰骶先天異常：腰椎骶化，骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱，使下腰椎承受異常壓力，是構(gòu)成椎間盤旋轉(zhuǎn)性損傷的因素之一。13.13、椎間盤的作用是什么？答：（1）保持脊柱的高度。（2）連接上下兩椎體，使椎體表面承受相同的壓力，并使椎體有一定的活動(dòng)度。（3）對(duì)縱向負(fù)荷起緩沖作用。（4）維持關(guān)節(jié)突間一定的距離和高度，保持椎間管的正常大小。（5）維持脊柱的生理曲度。14.14、腰椎間盤突出癥引起馬尾神經(jīng)綜合癥的病因？答：（1）腰椎積累性損傷。（2）創(chuàng)傷。（3）強(qiáng)力推拿。（4）按摩。（5）超重量的腰椎牽引。（6）腰椎管造影。（7）手術(shù)損傷。（8）腰椎管狹窄。15.15、腰椎間盤突出癥引起馬尾神經(jīng)綜合癥的機(jī)制？答：在上述引起馬尾神經(jīng)綜合征的某一因素的作用下，可產(chǎn)生中央型或游離型腰椎間盤突出，恰好從后正中凸向椎管，壓迫兩側(cè)的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，并發(fā)腦脊液循環(huán)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)水腫，充血滲出，蛛網(wǎng)膜粘連及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙等。進(jìn)而又加重了對(duì)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的卡壓。致使馬尾神經(jīng)綜合征更加加重。16.16、馬尾神經(jīng)綜合癥的癥狀和體征？答：（1）腰背痛，（2）感覺(jué)減退。（3）括約肌功能障礙（4）性功能障礙（5）骨骼肌功能障礙。17.17、為什么腰椎間盤突出癥的患者出現(xiàn)麻木而不出現(xiàn)疼痛？答：突出的髓核壓迫或刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)神經(jīng)纖維之故，感覺(jué)麻木區(qū)，為按神經(jīng)根受累的區(qū)域劃分。18.18、腰椎間盤突出癥產(chǎn)生腰腿疼的機(jī)制是什么？答：（1）、神經(jīng)根受壓：因突出物較大或神經(jīng)根管狹窄，突出物將神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管后壁，引起的損害。（2）、炎癥：機(jī)械性炎癥損傷、化學(xué)性刺激、自體免疫反應(yīng)等刺激馬尾神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。（3）、循環(huán)障礙：主要原因是微循環(huán)障礙引起的神經(jīng)根水腫和缺血所致的脫髓鞘反應(yīng)。19.19、腰椎間盤突出癥的病理分型？答：（1）膨隆型（2）突出型（3）脫出型（4）游離型（5）schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。20.20、腰椎間盤突出癥的體征？答：（1）腰椎側(cè)突是一種姿勢(shì)性代償畸形，具有輔助診斷的價(jià)值。（2）腰部活動(dòng)受限，幾乎全部患者都有不同程度的活動(dòng)受限。（3）壓痛及骶棘肌痙攣（4）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要有感覺(jué)異常、肌力下降、反射異常21.21、腰椎間盤突出癥的輔助檢查有哪些？答：（1）x線檢查：可見(jiàn)到脊椎側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性變。（2）x線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎動(dòng)脈造影等方法都可顯示有無(wú)椎間盤突出，準(zhǔn)確性在80%以上。(3)b超檢查：是近年來(lái)的一種無(wú)損傷的檢查方法，但受病人的體形及操作者水平影響比較大，尚需進(jìn)一步研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（4）CT和MRI，CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小及方向等，MRI可全面觀察各腰椎間盤是否病變，并鑒別是否椎管內(nèi)存在占位性病變，目前兩種方法都已被普遍應(yīng)用。22.22、腰椎間盤突出癥的治療方法？答：一、非手術(shù)治療：（1）絕對(duì)臥床休息（2）持續(xù)牽引（3）理療推拿按摩（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射。二、手術(shù)治療：包括全錐板減壓術(shù)，半錐板減壓，及其他開窗手術(shù)，椎間盤經(jīng)治療等。三、微創(chuàng)治療方法：射頻熱凝靶點(diǎn)治療術(shù)，臭氧治療術(shù)，激光盤內(nèi)減壓術(shù)，髓核化學(xué)溶解法等。23.23、腹壓增高引起腰腿疼的機(jī)制？答：腹內(nèi)壓增高時(shí)，導(dǎo)致椎管內(nèi)腦脊液的壓力相應(yīng)增高，刺激已敏感的神經(jīng)根，則能產(chǎn)生疼痛，個(gè)別產(chǎn)婦，因分娩過(guò)程中負(fù)壓猛然增大，而發(fā)生急性腰椎間盤突出癥，嚴(yán)重者，產(chǎn)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，其支配區(qū)域的肌肉癱瘓，但疼痛不明顯，成為母性產(chǎn)癱，以有別于新生兒產(chǎn)癱。