胸心乳腺外科

一般于術(shù)后3～4周開始?；煾狈磻蛉硕?，并不如想像中那么可怕，主要是消化道反應、過敏反應和乏力納差等全身反應，經(jīng)過對癥治療一般能很快緩解，不必過份擔心。一般因化療方案的不同每3～4周一次，共4次，總共差不多需4～6個月。每次化療前應驗血查白細胞和肝腎功能，若血常規(guī)或肝腎功能異常，則應暫時終止化療。如果殘端陽性或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要接受放療，每日堅持放療，一般采取照射5天，休息2天。

[摘要] 目的：總結(jié)肺隔離癥的診斷和外科治療經(jīng)驗。方法：回顧性分析2000年1月～2010年6月經(jīng)手術(shù)證實為肺隔離癥的12例臨床資料并復習相關(guān)文獻。結(jié)果：本組反復咳嗽、咳痰6例，其中4例伴咯血或痰中帶血，4例胸痛;無癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)2例。病變位于左肺下葉9例，右肺下例3例，其中后基底段9例，內(nèi)基底段3例，術(shù)前診斷或擬診為肺隔離癥6例(50%)，余6例術(shù)前誤診(誤診為肺囊腫2例，肺膿腫1例，肺癌1例，肺良性腫瘤1例，膿胸1例)，均經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理檢查明確診斷，無手術(shù)死亡，1例術(shù)后并發(fā)肺不張。結(jié)論：肺隔離癥的臨床表現(xiàn)多樣，診斷方法主要為影像學檢查，手術(shù)是最佳治療方案。[關(guān)鍵詞] 肺隔離癥；診斷；手術(shù) 肺隔離癥（Pulmonarysequestration)是一種臨床少見的肺先天性畸形,發(fā)病率約為1.1%～1.8%[1]，是以血管異常為基礎(chǔ)的胚胎發(fā)育缺陷，多見于肺下葉后基底段，尤以左側(cè)多見。由于其臨床癥狀、體征缺乏特異性，臨床表現(xiàn)多樣，故極易誤診。我院2000年1月～2010年6月共收治肺隔離癥12例，其中6例術(shù)前誤診，現(xiàn)結(jié)合臨床及文獻資料將診治體會報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例；年齡24～62歲，平均43歲。1.2 臨床表現(xiàn) 反復咳嗽、咳痰6例，其中伴反復咯血或痰中帶血4例，胸痛4例，無癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)2例。病變位于左肺下葉9例，右肺下葉3例，其中后基底段9例，內(nèi)基底段3例。胸部CT檢查示密度均勻或不均勻的實質(zhì)性腫塊6例，其中7例病變與胸主動脈、脊柱旁或下肺靜脈有條索狀相連，表現(xiàn)為尖部指向脊柱旁的楔狀影，6例增強CT掃描見條索內(nèi)有異常血管影；病變位于下肺葉近縱隔面或近橫膈面處，表現(xiàn)為囊性及蜂窩狀多囊6例；6例行纖維支氣管鏡檢查均未見新生物，3例見主支氣管內(nèi)膿性分泌物。術(shù)前明確診斷或擬診肺隔離癥6例；誤診6例，誤診為肺囊腫2例,肺膿腫1例，肺癌1例,肺良性腫瘤1例，膿胸1例。1.3 手術(shù)方法 本組均行手術(shù)切除治療，采取雙腔管氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉。葉內(nèi)型10例全部行肺葉切除，葉外型2例行肺隔離病變切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常供血動脈來自胸主動脈10例，來源于膈肌動脈1例；來源于腹主動脈1例。有1支異常供血動脈9例，2支異常供血動脈3例，異常供血動脈直徑2～12mm，12例靜脈血均回流至肺靜脈，葉內(nèi)型隔離肺與周圍肺組織均有不同程度的粘連，其中2例與胸腔、膈面粘連致密。結(jié)果 11例術(shù)后均順利恢復，1例術(shù)后并發(fā)肺不張，經(jīng)治療后順利恢復；術(shù)后病理：隔離肺均為囊性病變，囊腔內(nèi)有黃色透明狀黏液，囊壁內(nèi)層由纖毛柱狀上皮覆蓋，外層是結(jié)締組織，可有彈力纖維、平滑肌纖維、黏液腺、軟骨等，囊壁組織中沒有炭末色素沉著。2 討論2.1 發(fā)病原因及機制 肺隔離癥是一種較少見的先天性肺發(fā)育異常，為一部分肺發(fā)育不全，無呼吸功能，與其相鄰的正常肺分離，其血液供應來自體循環(huán)動脈。病理學上，肺隔離癥的病變組織為未發(fā)育的支氣管肺組織，除了少數(shù)肺內(nèi)型的肺隔離癥外，多數(shù)情況下異常肺組織支氣管往往是一盲端，不與正常支氣管腔相通。異常肺組織沒有肺功能，沒有炭末或只有少量炭末沉著。內(nèi)有大小不等的單個或多個囊腫，囊壁由柱狀纖毛上皮及結(jié)締組織構(gòu)成。發(fā)病原因尚無定論，多支持Pryce牽引學說，即在胚胎初期，在原腸及肺芽周圍有許多內(nèi)臟毛細血管與脊柱動脈相連，當肺組織發(fā)生分離時，這些相連的血管即逐漸衰退吸收，由于某些原因，血管殘存成為主動脈的異常分支動脈，牽引一部分胚胎肺組織形成隔離肺。在胚胎早期肺組織與原腸發(fā)生分離時受到牽引，副肺芽位于胸膜內(nèi)則形成葉內(nèi)型肺隔離癥；在分離后受到牽引的異常肺胚芽出現(xiàn)在胸膜已形成之后，則形成葉外型肺隔離癥[2]，葉外型肺隔離癥呈典型的錐體形，通常位于胸腔下方胸主動脈附近，患者通常沒有癥狀，40%合并其他發(fā)育異常，最常見的是膈疝[3]。臨床上所見多為葉內(nèi)型，多伴有反復感染及咯血，它從正常肺分離出來，與正常肺有共同的胸膜。其好發(fā)部位為左肺下葉后基底段、脊柱旁部位，亦可位于縱隔內(nèi)；其次為右肺下葉基底段；上葉較少發(fā)生。肺隔離癥的病理特征為病變肺組織接受體循環(huán)動脈系統(tǒng)供血，異常動脈可以來自胸主動脈，腹主動脈，多數(shù)經(jīng)下肺韌帶進入隔離肺內(nèi)，通常是一支，也有少數(shù)兩支或多支的情況。由于與體循環(huán)交通，主動脈壓力較肺動脈高6倍，隔離肺受壓迫使病肺組織產(chǎn)生囊性及纖維性變，再加上隔離肺與支氣管多不相通，故病肺內(nèi)分泌物無法排出而易形成囊腫，并易繼發(fā)感染[4]。2.2 臨床特點 肺隔離癥多在20歲以后發(fā)病，男性多于女性,左側(cè)多于右側(cè)。葉外型及與支氣管不相通的葉內(nèi)型肺隔離癥，一般都沒有癥狀。與支氣管相通的葉內(nèi)型，臨床上常反復出現(xiàn)肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳膿痰甚至膿血痰，與肺膿腫癥狀很相似。還有一部分表現(xiàn)為下葉肺組織反復發(fā)生肺炎，抗炎治療可暫時緩解，但常常反復，遷延不愈。97.75%葉內(nèi)型位于下肺，且絕大多數(shù)位于內(nèi)基底段、后基底段；葉外型的發(fā)病率為葉內(nèi)型的1/3～1/6,77.4%的病變位于下葉與膈肌間[5]。本組病變的分布情況與文獻報道相符。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀的輕重與肺內(nèi)囊腔大小、是否合并感染有關(guān)，少數(shù)病例反復發(fā)作。本病誤診率較高，易與肺囊腫、肺膿腫、肺良性腫瘤、肺癌等一些呼吸道常見病相混淆。本組術(shù)前確診或擬診6例，誤診率達50%，與對本病缺乏足夠的認識和重視不夠有關(guān)。葉外型肺隔離癥的肺組織與正常肺葉支氣管不相通，這類病人可無任何癥狀，常在健康體檢時發(fā)現(xiàn)。本文1例葉外型肺隔離癥于體檢時發(fā)現(xiàn)，1例誤診為肺良性腫瘤；葉內(nèi)型肺隔離癥的肺組織多數(shù)與正常肺葉支氣管相通或開始不通而后又溝通，此類患者易繼發(fā)感染，經(jīng)抗生素治療癥狀能暫時緩解，但反復發(fā)作，表現(xiàn)為同一部位反復發(fā)生炎癥。因而，當反復發(fā)生肺的下葉炎癥時，應考慮到葉內(nèi)型肺隔離癥的可能。2.3影像學特點 X線胸片檢查是診斷肺隔離癥最基本的方法，常表現(xiàn)為下葉的腫塊或浸潤征，多位于后基底段或內(nèi)基底段，X線特點為陰影大小可隨病情演變而改變，但不會完全消失[7]。肺隔離癥的胸部X線表現(xiàn)并無特異性，合并感染時尤其如此。CT檢查最具有診斷意義的征象是病變有條索狀柄與胸主動脈、脊柱或下肺靜脈相連，病變的整體形態(tài)表現(xiàn)為尖部指向脊柱旁的楔形影[8]，CT現(xiàn)已成為該病主要的診斷手段，但對異常血管的檢出率并不高。本組12例均行CT檢查，只有6例因行螺旋CT增強掃描顯示異常血管。螺旋CT增強掃描后的血管成像，可直觀地顯示異常血管的全貌，對異常供血動脈的起源、走行和分支及回流靜脈的顯示能提供更準確、更直觀的信息。MRI能較好地顯示隔離肺體循環(huán)供血動脈，并有不需造影劑的優(yōu)點；纖維支氣管鏡檢查除了吸取分泌物培養(yǎng)外意義不大，本組6例病人行纖維支氣管鏡檢查均未見新生物，3例見主支氣管內(nèi)膿性分泌物。2.4 治療方法 肺隔離癥一旦確診,即使患者無任何臨床癥狀，也應積極手術(shù)治療，其目的在于切除感染病灶，消除隔離肺中的左向右分流，預防病變部位的遠期感染或偶發(fā)癌變[9]。通常情況下，葉內(nèi)型病變行肺葉切除，葉外型病變行肺段或隔離肺病變切除[10]。術(shù)前有肺部感染者應待癥狀控制后再手術(shù)，術(shù)前盡量明確供血動脈來源及數(shù)目，防止術(shù)中誤傷大血管，造成出血[6]。異位血管來源：有文獻報道異常供血動脈來自胸主動脈者占73%，腹主動脈上段者占21%，其余依次為肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈、心包膈動脈、脾動脈、腎動脈等[4]。有的患者常因反復感染而發(fā)生胸腔粘連，部分病例粘連嚴重，術(shù)中需仔細分離、尋找異常血管并切斷、結(jié)扎，避免血管破裂回縮或滑脫致大出血；在處理下肺韌帶時應常規(guī)用手指觸摸了解有無異常動脈搏動。由于肺隔離癥誤診率較高，有相當一部分病例是在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)，因此，對于下肺近膈面及縱隔的病變，特別是肺表面呈粉紅色充血狀者，術(shù)中要警惕本病存在的可能，注意探查有否畸形血管，以防發(fā)生意外[11]。

原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一；在高危人群中開展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量CT發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以早期檢出周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數(shù)據(jù)顯示，低劑量CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預期生存率達92%。 臨床表現(xiàn)：肺癌早期可無明顯癥狀；當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：1、刺激性干咳；2、痰中帶血或血痰；3、胸痛；4、發(fā)熱；5、氣促。當呼吸道癥狀超過2周，經(jīng)對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)如下癥狀：1、侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。?、侵犯上腔靜脈出現(xiàn)面頸部水腫；3、侵犯胸膜引起胸腔積液，往往為血性；大量積液可引起氣促；4、侵犯胸膜及胸壁，可引起持續(xù)劇烈的胸痛；5、上葉尖部肺癌可致劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)；6、近期出現(xiàn)頭痛、惡心、眩暈或視物不清應考慮腦轉(zhuǎn)移可能；7、持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉(zhuǎn)移可能；8、右上腹痛、肝臟腫大、膽紅素或酶學升高應考慮肝轉(zhuǎn)移可能；9、皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)；10、血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應癥狀。 體格檢查：多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征；部分患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。 胸部CT檢查：能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常見的影像手段。 血清學腫瘤標志物檢測：國際推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原（CEA），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1），胃泌素釋放肽前體（ProGFP），鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）；以上腫瘤標志物聯(lián)合使用，可提高臨床應用中的敏感度和特異度，有助于提高確診率、進行療效預后評估和監(jiān)視復發(fā)。 隨訪觀察：建議患者在治療開始后1-3年內(nèi)，每3個月檢測1次腫瘤標志物；3-5年內(nèi)每半年1次；5年以后每年1次；隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高（超過25%），應在1個月內(nèi)復測1次，如果仍然升高，則提示可能復發(fā)或存在轉(zhuǎn)移。 治療原則：應當采取多學科綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質(zhì)量。 外科手術(shù)：肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法，盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，進行精確的病理TMN分期，力爭分子病理分型，指導術(shù)后綜合治療。食管癌 食管是連接咽-胃之間的消化道，食管癌是指發(fā)生于食管黏膜上皮的一類惡性腫瘤。食管癌是全世界高發(fā)惡性腫瘤之一，危害嚴重。與歐美國家患者食管腺癌不同，我國國民90%以上患食管癌類型為食管鱗癌，因此是一個具有中國特色的惡性腫瘤病種。中國食管癌無論發(fā)病還是死亡人數(shù)均占全世界一半以上。 食管癌的發(fā)病在我國呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異，一定區(qū)域內(nèi)的絕對高發(fā)與周邊地區(qū)的相對低發(fā)形成鮮明對照，構(gòu)成我國食管癌最典型的流行病學特征。食管癌的發(fā)病因素很多，飲酒、吸煙、遺傳因素、食用酸菜、喜食燙食及對食管造成損傷的各類慢性刺激及環(huán)境因素是我國食管鱗癌發(fā)病的主要原因。 臨床表現(xiàn)：早期食管癌的癥狀往往不明顯，易被患者忽略，主要有：胸骨后不適、吞咽時輕度哽噎感、異物感、悶脹感、燒灼感、食管腔內(nèi)輕度疼痛或進食后食物停滯感等。上述癥狀可間斷或反復出現(xiàn)，也可持續(xù)長達數(shù)年。進展期食管癌因腫瘤生長浸潤造成管腔狹窄而出現(xiàn)食管癌的典型癥狀，可表現(xiàn)為：1、進行性吞咽困難；2、胸骨后疼痛；3、嘔吐；4、貧血、體重下降。晚期食管癌癥狀可有刺激性咳嗽、呼吸困難、進食嗆咳、發(fā)熱、膿臭痰、聲音嘶啞、大嘔血、惡病質(zhì)等。 影像輔助檢查：1、食管造影：食管胃鋇餐造影X線透視是診斷食管癌最常用的方法，病變部位的黏膜改變是觀察的重點，可以確定癌灶的部位和長度。2、CT檢查：頸胸腹增強CT應作為食管癌術(shù)前的常規(guī)檢查，主要用于臨床分期、可切除性評估、手術(shù)徑路的選擇和術(shù)后隨訪。在評價腫瘤局部生長情況、顯示腫瘤外侵范圍及其鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系和縱隔或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上具有優(yōu)越性。 細胞、組織病理學檢查：1、食管拉網(wǎng)細胞學檢查：可作為高發(fā)區(qū)大面積普查監(jiān)測的首選方法；2、纖維食管胃鏡檢查：是食管癌診斷中常規(guī)且必不可少的，現(xiàn)已逐漸成為具有吞咽困難癥狀患者的首選檢查手段，其于CT結(jié)合是診斷食管癌較為理想的方法。胃鏡可在直視下觀察腔內(nèi)腫瘤大小、解剖定位并獲取必要的病理診斷，而且，術(shù)中需要替代食管的重要臟器——胃的可用性也需要胃鏡評估。3、食管內(nèi)鏡超聲：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段。 可切除食管癌的手術(shù)治療原則：目前我國食管癌外科治療趨勢是手術(shù)擴大化、微創(chuàng)化、機械化、普及化、個體化和綜合化。適應癥的擴大表現(xiàn)為高齡、高難、復雜食管癌手術(shù)增多和越來越多的伴有其他疾病的患者接受外科手術(shù)治療。但由于麻醉、手術(shù)技巧和器械及圍手術(shù)期監(jiān)護技術(shù)的進步，手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率正逐步下降。食管癌的治療模式已逐步個體化，依據(jù)術(shù)前分期情況，給予最佳治療手段以達到預后最佳化。 宜賓市中醫(yī)醫(yī)院胸心外科