骨科

“髕股關節(jié)失穩(wěn)”是由于髕骨和股骨對合不良，從而導致髕骨軌跡異常，進一步造成髕骨與股骨滑車軟骨損傷、膝關節(jié)滑膜炎并產(chǎn)生癥狀，重者還會出現(xiàn)髕骨反復脫位，嚴重影響膝關節(jié)功能和生活質量。 “髕股關節(jié)失穩(wěn)”多見于青少年，尤其女性多見，主要表現(xiàn)為上下樓梯時的膝前不適或疼痛、久坐時突然站起來瞬間的疼痛、膝關節(jié)容易打軟腿、有彈響等癥狀，有時輕微外傷即可引起髕骨的脫位。“髕股關節(jié)失穩(wěn)”其實在臨床上并不少見，但由于它是一種動態(tài)異常，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生通過詳細的體格檢查來判斷，而普通X片是靜態(tài)拍攝，且由于拍攝角度等原因，往往難以發(fā)現(xiàn)髕股關節(jié)結構異常，因此髕股關節(jié)問題經(jīng)常被人忽視。 引起“髕股關節(jié)失穩(wěn)”的原因有許多，最常見的是由先天性的髕骨和股骨滑車發(fā)育異常、關節(jié)面相互不匹配引起的，另外創(chuàng)傷、髕骨支持帶及髕腱的損傷、股四頭肌肌力異常、股骨內旋、脛骨過度外旋、膝外翻等，也會引起髕股關節(jié)的失穩(wěn)，因此，找準引起髕股關節(jié)失穩(wěn)的原因進行合理治療，才能有效地解決問題。 髕骨關節(jié)發(fā)育異常的患者CT可見：股骨滑車溝變淺，髕骨內外側軟骨面不對稱，且髕骨外傾呈半脫位狀態(tài)。這種形態(tài)的髕股關節(jié)嚴重不穩(wěn)定，甚至反復發(fā)生脫位。 “髕股關節(jié)失穩(wěn)” 如果不及時進行治療，可引起不可逆的軟骨損傷與剝脫，進而發(fā)展為嚴重的髕股關節(jié)骨關節(jié)炎，尤其是到了中年以后，可能就會過早地面臨膝關節(jié)“報廢”，需要行關節(jié)置換手術的問題。因此，一旦發(fā)現(xiàn)髕股關節(jié)存在問題，要及時進行干預。 “髕股關節(jié)失穩(wěn)”的治療也分為保守治療和手術治療。針對無嚴重發(fā)育異常等解剖問題的患者，可采用保守治療，即以股四頭肌功能鍛煉為主，輔助以消炎鎮(zhèn)痛類藥物、營養(yǎng)軟骨類藥物，及使用髕骨固定帶、護膝等保護性支具。 如果CT上發(fā)現(xiàn)有嚴重的髕骨、股骨滑車發(fā)育異常、膝外翻等骨性結構異常，或軟組織穩(wěn)定結構嚴重失衡，則需進行手術矯正。手術的最佳時機是在青少年時期，在軟骨尚未嚴重損害及剝脫之前進行手術,再配合積極的術后康復鍛煉，可以恢復到日常的運動水平。目前關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內側髕股韌帶重建術、脛骨結節(jié)抬高內移術是主流的手術方式，手術采用自體肌腱重建內側髕股韌帶、矯正髕骨與股骨滑車對合關系的方式，可改善髕骨的運動軌跡，使髕股關節(jié)重獲穩(wěn)定性，同時關節(jié)鏡輔助監(jiān)視下，對損傷的軟骨進行清創(chuàng)，也有利于軟骨的修復再生。 總之，“髕股關節(jié)失穩(wěn)”是一種不容忽視的膝關節(jié)病理改變，尤其是青少年，經(jīng)常出現(xiàn)膝前痛、打軟腿、爬樓難等癥狀，要警惕是否存在“髕股關節(jié)失穩(wěn)”，及時咨詢專業(yè)醫(yī)生或就診。

治療前患者，男性，55歲，肩關節(jié)疼痛伴明顯前屈及外展活動受限2年，經(jīng)口服藥物、理療、封閉、小針刀等多種保守效果治療不佳，術前磁共振提示肩袖巨大撕裂，斷端明顯回縮，岡上肌部分萎縮。治療中患者術前磁共振提示肩袖全層撕裂，斷端回縮明顯，岡上肌、岡下肌不同程度萎縮，考慮常規(guī)術式難以修補，故決定采用自體闊筋膜重建肩袖肌腱，手術在全關節(jié)鏡下完成。治療后治療后180天術后患者疼痛明顯緩解，功能恢復良好，肩關節(jié)外展、上舉功能完全恢復，對手術效果滿意。肩關節(jié)鏡手術具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療肩部疾病的首選方式。

平足癥可以發(fā)生在兒童身上，也可以發(fā)生在成人中。兒童平足畸形的手術治療時機以及采用什么樣的手術治療目前仍然是一個難題。有癥狀的成人扁平足通常稱為成人獲得性平足癥（AAFD），而脛后肌腱功能不全（PTTD）是成人平足癥最常見的原因。 兒童平足需要通過查體確定畸形的程度，并要注意有無關節(jié)過度松弛，關節(jié)松弛可造成矯正手術失敗。 兒童可選擇矯正鞋和矯正鞋墊進行非手術治療。常用的手術方式有距下關節(jié)制動術；副舟骨切除，脛后肌腱重建術；外側柱延長術；內側楔骨開放楔形截骨術治療等。近年來，很多足踝外科醫(yī)生使用距下關節(jié)制動術治療兒童平足癥，其效果明顯優(yōu)于治療成人柔韌性平足癥。但是如果患者術后有殘余的前足畸形，前足仍會處于一個旋后位。 當?shù)冢滨殴堑孽徘荒艽鷥斶@樣的改變時，后足外翻就還有可能引起距下關節(jié)疼痛，此時，需要進行內側楔骨的開放楔形截骨矯正前足旋后。 成人平足癥的治療方式與兒童有一定的差別，有很多種不同的觀點。因為同一種畸形可能有多種令人滿意的治療方式，但想找到一個標準化的方法不僅困難，而且充滿爭議。 醫(yī)生在治療平足癥時，可能因為有太多的選擇而困惑。后足，或者說距下關節(jié)的柔韌與否，是診斷與治療成人獲得性平足癥的重點?；屋p、不疼痛的患者，可以不治療。 柔韌性平足查體時可見脛后肌腱肌力減弱（斷裂）、跟骨外翻、前足旋后和外展等情況。我們經(jīng)過長期隨訪后，認為Ⅱ期病變伴有脛后肌腱斷裂的患者可采用跟骨內移截骨、趾長屈肌腱移位至脛后肌腱治療。 對于僵硬的平足癥，三關節(jié)融合術結合肌腱移位術具有確切的療效。肌力的平衡是進行融合術的前提條件，如果肌腱間力量不能平衡，那么融合術后畸形還可能復發(fā)，融合術注定會失敗。 Ⅳ期的成人獲得性平足癥患者伴有三角韌帶斷裂，韌帶周圍的軟組織伴有退變，因此常規(guī)的修復性手術并不能達到足夠的強度。通常我們可以采用自體半腱肌重建三角韌帶，以達到足夠的穩(wěn)定性。 平足癥是一種復雜的畸形，應通過從后向前的順序檢查患者足部的關節(jié)功能，制定適合于患者的個性化手術治療方案。在糾正畸形、恢復足的穩(wěn)定后，治療預后還是令人滿意的。 另外，據(jù)印度1992年文獻（The influence of footwear on prevalence of flat foot）研究，在3-6歲的兒童群體中，對比赤腳、露趾涼鞋、拖鞋、包趾鞋，發(fā)現(xiàn)，赤腳的兒童群體中扁平足發(fā)病率最低，其次是穿包趾的鞋；另外，伴隨著年齡的增長，扁平足的發(fā)病率呈降低趨勢。 1、在學步前期，建議小孩兒赤腳行走；在學步初期，即應該穿著硬底鞋以保護足弓，預防扁平足的發(fā)生，Piedro（培兒多）、FooTek（足下至上）分別是歐洲和美國的矯形鞋翹楚，其共同特點均為硬質鞋底； 2、有先天性平足或遺傳傾向者，幼年起即應鍛煉小腿和足部肌肉，增強其肌力，同時減少負重過度或防止疲勞。穿用平足矯形鞋或定制鞋墊； 3、對于青少年時期已經(jīng)出現(xiàn)扁平足（且伴有跟骨外翻或者膝外翻），單純的矯形鞋墊對于足弓的支撐已經(jīng)效果不明顯，需要進行矯形鞋的鞋底改制，做成左右兩側不等高的鞋跟以調節(jié)跟骨的水平外翻，將足弓所受負荷減低； 4、配合定制的矯形鞋墊（必須是專門定制的矯形鞋墊），對足弓進行完好的支撐，促進足弓處韌帶和芥蒂組織的生長，強化弓形的足弓狀態(tài)，以改善扁平足的癥狀，起到康復矯正的療效。