呼吸內(nèi)科

纖維支氣管鏡（纖支鏡）下介入治療在晚期腫瘤姑息治療領(lǐng)域的優(yōu)勢逐漸凸顯并受到臨床關(guān)注。氬氣刀又稱氬等離子凝固(APC)，是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，以非接觸方式達(dá)到組織凝固的方法，將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)纖支鏡導(dǎo)入氣道內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行治療是介入治療常用的治療手段。我院應(yīng)用纖支鏡下氬氣刀聯(lián)合化療治愈1例早期中央型肺癌患者，現(xiàn)通過對(duì)其診斷、治療及隨訪情況進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)。 臨床資料 患者男，64歲，因咳嗽伴反復(fù)痰中帶血20余天于2009年5月1日就診我院呼吸內(nèi)科。20余天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性單聲咳，不劇，伴痰中帶少量血絲，色鮮紅，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣急，無惡心嘔吐。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液治療（具體不詳）后上述癥狀未見緩解，遂至我院，查胸片提示兩肺紋理增多，門診擬“咯血待查”收住院。自發(fā)病以來，胃納一般，睡眠尚可，大小便無殊，體重減輕約3Kg。吸煙量40包年，已戒煙6個(gè)月。既往史無特殊。 體格檢查：體溫36.7℃，呼吸20次/min，脈搏69次/min，血壓121/81mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸部左側(cè)觸覺語顫輕度增強(qiáng)，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，心律齊，心前各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)示白細(xì)胞3.8×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)60.2%，尿便常規(guī)未見異常，血清電解質(zhì)、肝腎功及凝血常規(guī)未見異常，癌抗原、癌胚抗原、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶均正常，3次痰脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查均陰性。于5月4日行纖維支氣管鏡檢查，見左上支氣管腔內(nèi)有一新生物堵塞管腔（圖1），管腔狹窄，予以活檢并送病理檢查結(jié)果提示鱗狀細(xì)胞癌。雙側(cè)腎上腺彩超、頭顱增強(qiáng)MRI及全身骨顯像均無明顯異常征象?；颊呒凹覍倬芙^手術(shù)治療，于5月6日行纖支鏡下氬氣刀治療，去除左肺上葉支氣管腔內(nèi)新生物，術(shù)后管腔完全通暢（圖2）。2天后復(fù)查纖維支氣管鏡并清理治療區(qū)域的壞死組織。同時(shí)排除化療禁忌后分別于5月7日和6月5日給予GP方案化療，具體為吉西他濱1000mg/(m2 ·d) ，靜脈滴注，第1、8天；順鉑100mg/m2，靜脈滴注，第1天，輔以止吐、水化、護(hù)胃等支持治療，過程順利，患者無明顯不適主訴。6月10日復(fù)查纖支鏡示兩側(cè)主支氣管及各段支氣管管腔通暢，未見明顯狹窄或新生物堵塞管腔，原左上支氣管開口粘膜光滑（圖3）。后患者每半年復(fù)查纖支鏡及胸部CT均見腫瘤復(fù)發(fā)。目前患者無不適主訴，仍在隨訪中。 討論：早期肺癌包括早期中央型肺癌和早期周圍型肺癌。早期中央型肺癌多為鱗癌，病灶早期局限在支氣管粘膜或僅向腔內(nèi)生長。患者常無特殊癥狀或癥狀隱匿，可表現(xiàn)為刺激性干咳和血痰，各項(xiàng)生化指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)往往正常，X線檢查和CT檢查對(duì)于大約50％的早期中央型肺癌，尤其是支氣管腔內(nèi)的早期病灶診斷不敏感。此例肺鱗癌患者胸部CT檢查僅表現(xiàn)為肺紋理增粗，左上支氣管腔內(nèi)新生物在影像學(xué)上表現(xiàn)并不明顯。這種情況下，纖支鏡檢查對(duì)確定病灶部位、形態(tài)、腫瘤侵襲范圍，以及通過組織活檢或刷檢確定病變性質(zhì)發(fā)揮著重要的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，纖支鏡檢查通?？砂l(fā)現(xiàn)黏膜浸潤性病變或管腔內(nèi)新生物，檢查陽性率可達(dá)75％以上，活檢加刷檢可以進(jìn)一步提高診斷的陽性率。因此，對(duì)臨床表現(xiàn)及X線不典型的可疑肺癌患者應(yīng)及早行纖支鏡檢查，這對(duì)肺癌早期診斷具有重要意義。 目前，手術(shù)治療仍是早期肺癌的首選治療方式，但手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在呼吸領(lǐng)域應(yīng)用的逐漸深入，經(jīng)支氣管鏡的介入治療，如激光、微波、高頻電刀、氬等離子體凝固、冷凍治療、光動(dòng)力學(xué)以及腔內(nèi)放療等，已逐漸成為治療中央氣道病變的新手段。對(duì)于一些并發(fā)氣道阻塞的晚期腫瘤，氣管鏡下的介入治療已成為一種首選且有效的治療方法。各種介入方法各有優(yōu)劣，在臨床應(yīng)用中，術(shù)者可根據(jù)病變的性質(zhì)、形態(tài)、癥狀的急緩及自身掌握的情況等選擇合適的治療方式[2]。對(duì)于氣管腔內(nèi)的早期肺癌，氣管鏡下的介入治療也逐漸發(fā)揮其重要作用。Moghissi K等[3]對(duì)21例接受支氣管鏡下光動(dòng)力治療（PDT）的早期中央型肺癌患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示治療相關(guān)或治療30天內(nèi)的死亡率為零，所有患者對(duì)治療感到滿意，而且在不同時(shí)間段出現(xiàn)完全緩解，15例患者在治療后12~82個(gè)月仍然存活。這提示早期中央型肺癌患者接受支氣管鏡下PDT治療可取得較長的無病生存期，且安全性好。氬氣刀治療把高頻電和氬氣流相結(jié)合，通過在探頭和組織之間形成非接觸式高頻電流，利用熱效應(yīng)使組織干燥攣縮、凝固和失活，達(dá)到凝切病灶和止血功能。氬氣刀每次燒灼組織深度僅為0.5-3mm，組織壞死層淺，不易造成支氣管壁因燒灼而穿孔，氬氣電弧均勻，細(xì)密，它產(chǎn)生的凝固效應(yīng)為軸向、側(cè)向傳導(dǎo)，治療的范圍幾乎可達(dá)到病灶的每個(gè)部位，治療面積大，因此更適用于局限于支氣管表淺黏膜的病變治療[4-5]。我們報(bào)道的此例患者經(jīng)1次氬氣刀治療，將突出于管腔的腫瘤組織完全清除掉，治療無明顯并發(fā)癥。Cristiano Crosta等[6]對(duì)47例接受氬氣刀治療的支氣管惡性腫瘤患者臨床資料及治療過程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示43例患者的咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀均有不同程度緩解，管腔再通，阻塞性肺炎和肺不張均有緩解，均無術(shù)后并發(fā)癥，提示氬氣刀治療氣管、支氣管腔內(nèi)生長的腫瘤，能縮小瘤體，能夠迅速控制和緩解臨床癥狀，明顯提高生活質(zhì)量，是一種療效好、安全性高的微創(chuàng)治療方法。然而，關(guān)于支氣管鏡下氬氣刀對(duì)早期中央型肺癌的診治報(bào)道尚不多見，還有待進(jìn)一步研究。 支氣管鏡介入治療能去除支氣管腔內(nèi)的可見部分，而浸潤支氣管壁較深的早期癌可能已有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肉眼觀察無法確定的黏膜下層浸潤也有可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)?；诖丝紤]，該患者機(jī)體狀況亦可耐受全身化療，遂采用氬氣刀治療與化療聯(lián)合治療，隨訪兩年無復(fù)發(fā)。對(duì)于中央型的早期肺癌，纖支鏡下氬氣刀治療能去除支氣管腔內(nèi)的大部份腫瘤組織，而化療可繼續(xù)殺滅殘留的癌細(xì)胞，二者協(xié)同治療可以對(duì)早期中央型肺癌達(dá)到腫瘤根治，且不良反應(yīng)及并發(fā)癥低。但如何選擇合適的患者、大樣本患者及其遠(yuǎn)期預(yù)后，尚待今后進(jìn)一步的臨床研究。參 考 文 獻(xiàn)[1] Kaneko M. Changes and current state of diagnosis of lung cancer after development of the flexible bronchofiberscope. Jpn J Clin Oncol. 2010，40(9):838-45.[2] Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J. 2006，27(6):1258-71.[3] MoghissiK, Dixon K, Thorpe JA, et al. Photodynamic therapy (PDT) in early central lung cancer: a treatment option for patients ineligible for surgical resection. Thorax. 2007，62(5):391-5. [4] Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method--alternative or complementary?. Pneumologie. 2000，54(11):508-16.[5] Okada S, Yamauchi H, Ishimori S, et al.Endoscopic surgery with a flexible bronchoscope and argon plasma coagulation for tracheobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001，121(1):180-2.

患者女性，49歲。因反復(fù)氣急5年，加重2年于2009年9月14日來院就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)氣急，活動(dòng)時(shí)明顯，伴喘息，在外院以支氣管哮喘接受治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，近2年來氣急明顯加重。入院時(shí)查體：氣促，有三凹癥，肺部聽診吸氣相與呼氣相均可聞及哮鳴音，以胸骨柄處最明顯。胸部CT示上段氣管內(nèi)占位性病變（圖1）。纖維支氣管鏡檢查示聲門下方3cm處可見氣管左側(cè)壁外壓性狹窄，狹窄下方可見腔內(nèi)新生物，管腔明顯狹窄處長約4cm，整個(gè)病變長約6cm（圖2）。支氣管鏡組織活檢病理報(bào)告示多形性腺瘤（圖3）?；颊邭夤軆?nèi)病灶范圍大，腔內(nèi)腫塊及上方的氣管外壁均有累及，手術(shù)根治性切除后無法完成氣管的重建，故采用支氣管鏡下氬氣刀及冷凍聯(lián)合治療，切除氣管內(nèi)腫物，數(shù)次治療后，患者氣管通暢，呼吸困難及喘息癥狀完全消除（圖4、圖5），目前仍在密切隨訪中。 討論 氣管多形性腺瘤是一種罕見的原發(fā)性氣管良性腫瘤。雖然多形性腺瘤在腮腺中很常見，但其在氣管內(nèi)則非常罕見，2007年之前，全球只報(bào)告了34例[1]，2008年及以后Ishikawa[2]和Rodriguez[3]各報(bào)告了1例。氣管多形性腺瘤生長緩慢，其所致的喘鳴和呼吸困難癥狀與支氣管哮喘和慢性支氣管炎等非占位性疾病很難區(qū)別，故疾病早期往往不能被正確診斷。本文中的患者出現(xiàn)明顯呼吸困難癥狀就達(dá)5年，追問病史，其出現(xiàn)活動(dòng)受限等癥狀達(dá)十年之久。Heifetz等[4]總結(jié)的19例氣管多形性腺瘤患者中有6例（31.6%）開始均被誤診為支氣管哮喘。本文中的患者也被長期誤診為支氣管哮喘。因此，如持續(xù)出現(xiàn)呼吸困難癥狀，按哮喘等處理后癥狀無明顯緩解者，應(yīng)及時(shí)行胸部CT及纖維支氣管鏡檢查。氣管多形性腺瘤大體上為邊界清楚的圓形或橢圓形腫塊，有完整或不完整的包膜。腫瘤由上皮性成分和間質(zhì)性成分組成。上皮性成分包括導(dǎo)管細(xì)胞和非導(dǎo)管細(xì)胞，后者可表現(xiàn)為梭形細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、星形細(xì)胞、類獎(jiǎng)細(xì)胞、嗜酸樣細(xì)胞、立方形細(xì)胞或透明細(xì)胞。間質(zhì)性成分包括不同程度的粘液樣、玻璃樣、軟骨或骨樣分化。各種成分的比例在不同病例中有很大變化，但與腫瘤的預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)。由于多形性腺瘤在病理上有多種形態(tài)學(xué)特征，且不同腫瘤類型之間具有異質(zhì)性，故僅通過細(xì)針抽吸活檢和小樣本活檢做出診斷會(huì)非常困難[3]。由于氣管多形性腺瘤很罕見，目前尚無對(duì)其治療和長期隨訪結(jié)果的正式研究。主要的治療手段有手術(shù)切除、支氣管鏡介入治療和放療。氣管多形性腺瘤雖為良性腫瘤，但有惡變可能。因此完整手術(shù)切除是氣管多形性腺瘤的最佳治療方案。氣管內(nèi)腫瘤的上下徑長度是限制手術(shù)切除的重要因素。由于沒有很好的人工氣管，對(duì)于范圍較大的腫瘤實(shí)行氣管段切除術(shù)后，僅通過端端吻合很難完成氣管重建，且術(shù)后再狹窄的發(fā)生率很高。目前，大多數(shù)可手術(shù)切除的氣管內(nèi)腫瘤的平均長度均小于3cm。本例患者因腫瘤上下徑長達(dá)6cm，無法實(shí)行手術(shù)切除。同其他原發(fā)性氣管支氣管腫瘤一樣, 對(duì)于各種原因不能接受外科手術(shù)的患者,可采取經(jīng)支氣管鏡的介入治療。內(nèi)鏡下的介入治療可有效切除腫瘤, 改善通氣, 迅速緩解患者癥狀, 且并發(fā)癥低。但支氣管鏡介入治療只能切除腔內(nèi)腫物，不能保證切緣陰性，會(huì)殘留腫瘤組織，只適用于不能手術(shù)患者的姑息治療和急性氣管梗阻患者的暫時(shí)治療。目前認(rèn)為支氣管鏡介導(dǎo)下的氬等離子體凝固(APC)是所有氣道腔內(nèi)病變治療方法中經(jīng)濟(jì)效益比最高的一種, 也是相對(duì)比較安全的方法, 非常適合氣道腔內(nèi)這種高風(fēng)險(xiǎn)的治療。本例患者接受5次氬氣刀和冷凍治療后，氣道內(nèi)腫塊基本切除，氣道通氣功能完全恢復(fù)，氣急、喘息癥狀完全緩解。目前沒有氣管多形性腺瘤放化療治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)大唾液腺多形性腺瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不能手術(shù)、術(shù)后殘留病灶或術(shù)后復(fù)發(fā)的多形性腺瘤可以接受中子放射治療，其效果要優(yōu)于常規(guī)的放射治療[5]?；煂?duì)于多形性腺瘤則沒有療效。參 考 文 獻(xiàn)[1] Aribas OK, Kanat F, Avunduk MC. Pleomorphic Adenoma of the Trachea Mimicking Bronchial Asthma: Report of a Case. Surgery Today, 2007, 37: 493-495.[2] Ishikawa S, Kimura M, Inadome Y, et al. Transtracheal endoluminal resection of a pleomorphic adenoma occluding subglottis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2008, 34: 1257-1259.[3] Rodriguez MJ, Thomas GR, Farooq U. Pleomorphic adenoma of the trachea. Ear Nose Throat J, 2008, 87: 288-290.[4] Heifetz SA, Collins B, Matt BH. Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) of the trachea. Pediatr Pathol, 1992, 12: 563-574.[5] Douglas JG, Einck J, Austin-Seymour M, et al. Neutron radiotherapy for recurrent pleomorphic adenomas of major salivary glands. Head Neck, 2001, 23: 1037-1042.圖1 氣管內(nèi)腫物（治療前）圖2 氣管內(nèi)新生物（治療前）圖3 呈涎腺型多形性腺瘤改變：可見不同分化程度的腺體、鱗狀上皮和間質(zhì)成分圖4 氣管內(nèi)腫物（治療后）圖5 氣管內(nèi)新生物（治療后）