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疾?。? 甲狀舌管囊腫
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文獻(xiàn)述評——張冠李戴，表皮樣囊腫被誤診為甲狀舌管囊腫文獻(xiàn)述評——張冠李戴，表皮樣囊腫被誤診為甲狀舌管囊腫廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室甲狀舌管囊腫是最常見的頸部先天腫塊，約占兒童頸部中線腫塊的70%-75%?？砂l(fā)生于甲狀腺中間原基遷移路徑的任何地方，也即舌根部至縱膈之間的頸前中線區(qū)，包括舌根、舌體、舌骨上（包括口底）、甲舌間隙、胸骨上、縱膈等部位，但最常見的部位頸前中線舌骨鄰近區(qū)域（60%-80%）。表皮樣囊腫是比較少見的先天疾病，散發(fā)于全身各處，僅1.6%-7.0％發(fā)生于頭頸區(qū)域，尤以外耳道口與口角連線的頜面部區(qū)域和顱面頸部中線區(qū)域多見。1.6％的表皮樣囊腫發(fā)生在口腔內(nèi)，占所有口腔囊腫的0.01％。當(dāng)表皮樣囊腫恰好發(fā)生于口底或頸前頦下區(qū)，并且存留原發(fā)或繼發(fā)性皮瘺時(shí)，其外觀與甲狀舌管囊腫（瘺）形似難辨。假若認(rèn)知匱乏，張冠李戴之事，自然難免?！景咐?，為外院誤診個(gè)案】患兒，杜某，男，17個(gè)月，籍貫貴州。主訴：出生后頸前頦下皮瘺17個(gè)月，伴溢液。病史：患兒出生后，家長發(fā)現(xiàn)頸前頦下偏右側(cè)存在針眼大小皮膚瘺口，擠壓可見白色干酪樣物滲出。2023年7月，患兒10個(gè)月時(shí)，在西南某省級醫(yī)院小兒外科擬診“甲狀舌管瘺”，并接受“甲狀舌管囊腫切除術(shù)”。術(shù)后病理提示：送檢腫塊符合表皮樣囊腫伴感染，囊壁周圍見異物巨細(xì)胞，及小塊骨及軟骨組織。術(shù)后家長同時(shí)發(fā)現(xiàn)原有頸部皮瘺并沒有切除。隨后7個(gè)月里，頸部切口上緣間隔腫痛兩次，均行切開引流后改善。2024年4月經(jīng)推薦來診。體查：頸前頦下舌骨水平6cm切口疤痕，疤痕上緣偏右皮膚點(diǎn)狀瘺口存留。深面可及管狀結(jié)構(gòu)向口底延伸。輔查：外院CT及MRI檢查提示：頸前頦下到口底管狀結(jié)構(gòu)。診斷及治療：2024年4月，該病例在我院修正診斷為“口底頦下表皮樣囊腫并竇道術(shù)后復(fù)發(fā)”，并接受“右側(cè)口底表皮樣囊腫并竇道切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：瘺管內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，瘺管及周圍未見甲狀腺組織，符合表皮樣囊腫。【案例二，來自文獻(xiàn)】這是2019年發(fā)表在JIOMNepal的一篇個(gè)案報(bào)道，文題為“ThyroglossalDuctFistulawithanUnusualPresentation:ACaseReport”。作者本意是想報(bào)道一個(gè)特殊的罕見案例——一例開口于頸前頦下區(qū)的甲狀舌管瘺。然而，通讀全文，若干細(xì)節(jié)并不符合甲狀舌管囊瘺。第一、瘺口位置。原文：asingle,smallopeninginthesubmentalregioninthemidline,approximately2.5cmfromthementum.（譯文：在頦下區(qū)中線部位有一小瘺口，距離頦部約2.5cm）。此處說明，皮膚瘺口位于舌骨水平上方，靠近下頜骨頦部，并不符合甲狀舌管瘺的位置特征。第二、與舌骨的關(guān)系。原文：Sincethetractwasconsiderablyhigherupinrelationtohyoid,wedidnotremovethecentralportionofbodyofhyoid.（譯文：由于瘺管明顯位于舌骨上方，所以沒有切除舌骨體中段）。此點(diǎn)說明，與皮膚瘺管連通的瘺管似乎與舌骨沒有關(guān)聯(lián)。第三、經(jīng)頦下皮瘺造影（附圖1）。原文：Itshowedconsiderablesizedtractextendingfromsubmentalregiontothefloorofmouth.（譯文：瘺管造影顯示竇道從頦下區(qū)延伸到口底）。此點(diǎn)說明，瘺管并非沿著舌骨中段至舌盲孔的連線走行分布。第四、術(shù)后病理。原文：Histopathologicalexaminationshowedfeaturesofthryroglossalducttractwhichwaslinedwithstratifiedsquamousepitheliumcontainingkeratindebris.（譯文：組織病理學(xué)檢查顯示，甲狀舌管竇道內(nèi)襯有含有角蛋白碎片的層狀鱗狀上皮）。此點(diǎn)說明，切除的送檢組織不僅沒有甲狀舌管囊腫常見的被覆上皮——假復(fù)層纖毛柱狀上皮，也未見甲狀腺組織。綜合上述幾處描述，這無疑是一例口底表皮樣囊腫并繼發(fā)性瘺管?？上В幻骶屠锏淖髡卟坏`診，還煞有其事地報(bào)道。誤診的背后，其實(shí)是作者以及審稿專家將甲狀舌管囊腫與表皮樣囊腫混作一談?！灸敲醇谞钌喙苣夷[與表皮樣囊腫有何不同，臨床該如何區(qū)分呢？】第一、胚胎成因甲狀舌管囊腫：胚胎早期甲狀舌管不完全退化導(dǎo)致的發(fā)育性畸形。好發(fā)于0-10歲和40-50歲左右兩個(gè)年齡段。表皮樣囊腫（Epidermoidcyst）又稱表皮包涵囊腫，可分為先天性和后天性。前者多見，多為胚胎時(shí)期埋入深部的外胚層組織未發(fā)生退變而繼續(xù)發(fā)育所致，多見于兒童和青少年。后者常因則皮膚外傷、摩擦破裂時(shí)，表皮碎屑隨外力或異物植入皮下組織內(nèi)繼發(fā)增殖形成，多見于成人。第二、是否存在皮膚瘺口（附圖2）（關(guān)于“甲狀舌管瘺”可參見“醫(yī)學(xué)思辨——先天性甲狀舌管瘺真的存在嗎？”）甲狀舌管囊腫：臨床所見的甲狀舌管瘺，均為甲狀舌管囊腫感染，自行潰破、或經(jīng)切開引流或不徹底手術(shù)后，形成的繼發(fā)性皮膚瘺口。瘺口位置多見于舌骨水平以下，常居中線。表皮樣囊腫：可伴有瘺口，既可以是原發(fā)性瘺口，也可以是囊腫感染后潰破形成的繼發(fā)性瘺口。瘺口多位于舌骨水平以上，靠近頦部，位居中線或偏一側(cè)。第三、與舌骨關(guān)系甲狀舌管囊腫：與舌骨緊密聯(lián)系。臨床體查，當(dāng)患者做伸舌或吞咽動作時(shí)，頸前頦下腫塊可隨吞咽移動。表皮樣囊腫：當(dāng)表皮樣囊腫位于頦下或頸前舌骨鄰近時(shí)，囊腫雖與舌骨緊鄰，但不粘附舌骨，一般不隨吞咽移動。第四、內(nèi)容物性狀甲狀舌管囊腫：內(nèi)容物為液體，通常為透明、粘稠、膠凍樣或凝膠狀（患者常用“粘稠鼻涕”描述）。合并感染時(shí)，呈粘膿性。表皮樣囊腫：內(nèi)容物為固性或液固混合，通常呈干酪樣（患者常用“豆腐渣樣物”描述）。第五、病理甲狀舌管囊腫：囊壁通常內(nèi)襯呼吸上皮（纖毛柱狀上皮）、非角化鱗狀上皮（扁平或復(fù)層）或兩者混合（50%的病例兩者共存），伴有不同程度的甲狀腺濾泡上皮（70%以上病例）。表皮樣囊腫：囊壁一般內(nèi)襯角化明顯的復(fù)層鱗狀上皮，沒有真皮及皮膚附屬器。第六、B超所見（本文已將兩種囊腫設(shè)定于頦下區(qū)）甲狀舌管囊腫：位于口底頦下區(qū)或舌肌內(nèi)，常居中線；邊界清晰、形態(tài)圓形或橢圓形、包膜完整的液性暗區(qū)；內(nèi)部可存在分隔；囊壁無或偶見少許血流信號，內(nèi)部無血流。表皮樣囊腫：位于皮下或粘膜下或深在的口底肌群內(nèi)，常偏一側(cè)；邊界清晰、形態(tài)橢圓、包膜完整的低回聲區(qū)；內(nèi)部回聲不均，無血流信號、無分隔、偶見鈣化；后方回聲增強(qiáng)?！窘Y(jié)語】事實(shí)上，表皮樣囊腫被張冠李戴為甲狀舌管囊腫臨床并非少見。遺憾的是，不管是誤打誤撞的治愈，還是誤診誤治之后的頻繁復(fù)發(fā)，多數(shù)最終都變?yōu)槭链蠛５膲m封舊案。更有甚者，這些未被察覺的誤判，竟又被堂而皇之地發(fā)表而誤導(dǎo)。有讀者問，頦下區(qū)表皮樣囊腫與甲狀舌管囊腫不都一樣需要手術(shù)嗎？又何苦鑒別？鑒別意義在于術(shù)前預(yù)判、選擇術(shù)式，從而有的放矢、穩(wěn)操勝券。如是表皮樣囊腫，在保護(hù)毗鄰重要神經(jīng)的前提下將囊腫完整切除術(shù)即可；而一旦明確為甲狀舌管囊腫，則必須實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的改良Sistrunk術(shù)式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】Gyawali,B,Dutta,H,Tripathi,P.ThyroglossalDuctFistulawithanUnusualPresentation:ACaseReportJInstMed.2019;41(2):65-66.Godinho,GV,DaSilva,EJ,DaSilva,CAL,etal.Epidermoidcystmimickingathyroglossalductcystinapediatricpatient:acasereport.GenDent.2022;70(1):61-64.ChandiokKaran,ZhangMichael,SulaimanBan,etal.Dermoidcystorthyroglossalductcyst?Ahistopathologicalcomplexity.ANZJOURNALOFSURGERY.2023;93(1-2)：381-383.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（上篇）》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都?xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是畫蛇添足，還是不可或缺？》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹開花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《無所不及：喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)延伸的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”》、《為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考》、《折翅的蝴蝶：甲狀腺偏側(cè)腺葉缺如》、《先天性甲狀舌管瘺真的存在嗎？》、《假如推遲手術(shù)，兒童甲狀舌管囊腫每年感染的風(fēng)險(xiǎn)有多高？》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州初稿于2024年4月16日終稿于2025年2月18日（乙巳雨水）（ILMSS、GBO、MFRIP）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。如欲了解更多的頭頸先天疾病知識，可識別以下“陳良嗣醫(yī)生的科普號”二維碼
甲狀舌管囊腫Sistrunk手術(shù)的發(fā)展歷程甲狀舌管囊腫是小兒常見的一種頸部先天性疾病，是甲狀腺發(fā)育過程中甲狀舌管沒有完全消失的結(jié)果，主要表現(xiàn)是頸前正中包塊。如果囊腫發(fā)生感染，可能出現(xiàn)疼痛、紅腫，甚至破潰后形成不愈合的瘺管。甲狀舌管囊腫需要通過手術(shù)切除進(jìn)行治療，手術(shù)方式稱為Sistrunk手術(shù)，也就是將囊腫、囊腫附著的舌骨中間部分以及通往舌盲孔的組織一起切除。這種手術(shù)方式是100年前由美國外科醫(yī)生WalterEllisSistrunk（1880–1933）提出，該術(shù)式雖然有不同的修改，但基本原則一直保留至今。本文旨在回顧這一經(jīng)典手術(shù)的發(fā)展歷程，有助于我們更好的理解該手術(shù)，也為今天探索新的外科技術(shù)提供借鑒。對甲狀舌管囊腫的早期認(rèn)識和治療嘗試Sistrunk手術(shù)是基于甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)基礎(chǔ)提出的。19世紀(jì)的胚胎學(xué)家已經(jīng)了解到鰓弓及其在面部和頸部發(fā)育中的作用，并認(rèn)識到兒童頸部囊性病變或瘺管遵循了已消失的鰓弓結(jié)構(gòu)的理論路徑。19世紀(jì)60年代，vonLangenbeck、Volkmann和Billroth等外科學(xué)先驅(qū)嘗試沿著它們的路徑，對先天性鰓裂來源病變進(jìn)行外科切除。最初，位于頸部中線囊腫和瘺管與沿胸鎖乳突肌的鰓弓病變被歸為一類。MaxSchede在1872年發(fā)表的《AbouttheDeepAtheromataoftheNeck》論文中，描述了Billroth為一位20歲女性患者切除一個(gè)自幼存在的中線瘺管的過程，該瘺管緊密附著在舌骨上。Schede推測，“……，這些瘺管源自于頸側(cè)鰓弓在中間的不完全融合?！敝芯€囊腫和瘺管是鰓弓融合缺陷的觀念一直持續(xù)到20世紀(jì)初。然而，中線位置的囊腫做單純切除存在很高的失敗率，很多患者術(shù)后不久就再次復(fù)發(fā)。德國醫(yī)生HansSchlange在1898年，描述了一種新的處理中線頸部囊腫的方法。他指出，中線囊腫比頸部一側(cè)的囊腫更常見，并且其瘺管并不僅僅終止于舌骨，而是會越過它。他主張切除與囊腫連續(xù)的舌骨中央1厘米部分。只有“隨著兩部分骨頭分離……才能獲得足夠的軟組織分離并徹底切除瘺管?！彼M(jìn)一步認(rèn)識到，中線囊腫在組織學(xué)檢查中有多個(gè)分支。Schlange首次找到了切除甲狀舌管殘留物的正確解決方案，但他尚沒有理解病變的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。Sistrunk手術(shù)的提出到19世紀(jì)中后期，隨著人類胚胎學(xué)研究的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)了甲狀舌管及其在甲狀腺發(fā)育中的作用。萊比錫大學(xué)的解剖學(xué)教授WilheimHis使用連續(xù)切片技術(shù)對甲狀腺胚胎學(xué)的研究，使確定了甲狀腺原基為舌盲孔。Sistrunk對甲狀舌管殘留的解剖學(xué)和組織病理學(xué)有了深刻的理解，并利用這些知識來改進(jìn)現(xiàn)有的手術(shù)方法，促進(jìn)了對甲狀舌管殘留物手術(shù)的改進(jìn)。到了20世紀(jì)初，甲狀舌管被普遍接受為異位甲狀腺組織以及前頸部囊腫和瘺管的來源。1905年，芝加哥的JohnB.Murphy詳細(xì)描述了甲狀舌管的路徑，他主張?jiān)谕ㄟ^舌部解剖之前，使用淚腺探針沿著甲狀舌管路徑進(jìn)行手術(shù)，并注入亞甲藍(lán)。他指出“如果試圖在沒有這種幫助的情況下進(jìn)行切除……瘺管在達(dá)到其末端之前就會丟失。瘺管的上皮在顏色或質(zhì)地上與普通切割組織的差異不足以使我們的眼睛或觸覺來分辨它。任何留在頸部的上皮部分都會發(fā)展成另一個(gè)瘺管或囊腫?！盬alterSistrunk在1920年的里程碑式的論文中描述了甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)。他寫道，“大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術(shù)如果不完全切除從囊腫到盲孔的襯覆上皮的管道，通常是不成功的?！盨istrunk進(jìn)一步修改了Schlange的手術(shù)：“通常囊腫和管道的舌骨以下部分可比較容易解剖出來，但在舌骨以上，管道通常非常纖細(xì)，以至于很容易被切斷，難以完整移除?！盨istrunk建議不去尋找和解剖舌骨上的瘺管，而是切除“舌盲管及周圍組織，大約在距離管道約八分之一英寸（約3mm）的距離，即是在舌骨和舌盲孔之間的組織中挖出一條線，舌盲管幾乎總是沿著這條線走，從舌骨中心的上表面以四十五度角在頸部中線向后上方，朝向舌根?！弊畛?，Sistrunk的舌骨上方組織切除需要進(jìn)入咽部，但這樣存在較高的并發(fā)癥。到1928年，Sistrunk提出不需要進(jìn)入咽部，而是在舌盲孔附近結(jié)扎管道，保持口腔粘膜完整。同時(shí)指出可以用手指伸入口腔舌盲孔位置進(jìn)行加壓，對解剖提供引導(dǎo)。Sistrunk手術(shù)在70多年中演變，是數(shù)十位外科醫(yī)生、病理學(xué)家和胚胎學(xué)家的集體智慧的產(chǎn)物。他的最大貢獻(xiàn)是簡化了舌骨以上解剖，并通過對整個(gè)手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，使得大多數(shù)經(jīng)過訓(xùn)練的外科醫(yī)生都可以復(fù)制它。100年后，Sistrunk手術(shù)仍然是甲狀舌管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)外科方法。參考文獻(xiàn)：IsaacsonG.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.Laryngoscope.2020Feb;130(2):E45-E47.
醫(yī)學(xué)思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考醫(yī)學(xué)思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室美國參聯(lián)會主席奧馬爾·布萊德雷在1951年5月15日美國國會上說過一句名言：“朝鮮戰(zhàn)爭是在錯(cuò)誤的地點(diǎn)、錯(cuò)誤的時(shí)間，同錯(cuò)誤的敵人進(jìn)行的一場錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭。”此后，很長一段時(shí)間，“四個(gè)錯(cuò)誤”被當(dāng)成是美國后悔參與朝鮮戰(zhàn)爭的有力證明。自從人類有了記憶和思考，除了錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭，令人追悔莫及的錯(cuò)誤決策時(shí)常上演。決策錯(cuò)誤如能及時(shí)反省、調(diào)整，或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，可怕的就是自以為是，頭也不回地徑直狂奔。對于醫(yī)生或者患者來說，疾病診療過程中的某些輕描淡寫或者“自以為深思熟慮”的抉擇，所帶來的后果可能始料未及，甚至令人抱憾終生。2023年12月，我接診了一個(gè)特殊的復(fù)發(fā)甲狀舌管囊腫患者。劉小姐、28歲、來自中南某省，是一位新聞媒體從業(yè)人員。1年前無意間發(fā)現(xiàn)頸前頦下囊性腫物，并確診甲狀舌管囊腫。因?yàn)閼峙滦g(shù)后頸部留疤影響形象、擇偶和職業(yè)發(fā)展，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，劉小姐慕名在國內(nèi)某知名醫(yī)院接受了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)。然而，僅僅術(shù)后1個(gè)月，本以為可以就此告別的頸前鼓包，再次出現(xiàn)，更為麻煩的是術(shù)后頻繁的頜下及口底腫痛。不得已，劉小姐只能為自己當(dāng)初的選擇埋單，四處尋求真相，后被推薦至我處就診。復(fù)習(xí)既往資料結(jié)合現(xiàn)有影像，我分析可能原因，并如實(shí)告知解決方案。第一、頦下的再度膨隆實(shí)為囊腫復(fù)發(fā)，可能與舌骨上區(qū)組織的處理不徹底有關(guān)。第二、術(shù)后頻發(fā)的左側(cè)頜下及口底腫痛，可能為此前外院經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥。當(dāng)時(shí)手術(shù)可能損傷了口底左側(cè)的舌下阜，堵塞左側(cè)頜下腺導(dǎo)管開口，導(dǎo)致頜下腺和舌下腺分泌的唾液引流不暢，最終繼發(fā)了慢性頜下腺炎和舌下腺炎。第三、如欲徹底根治，應(yīng)經(jīng)頸部入路實(shí)施sistrunk術(shù)式，同時(shí)一并切除同側(cè)頜下腺和舌下腺。聽完我的分析與建議，早已沮喪的劉小姐后悔不迭，但又陷入了猶豫不決，畢竟當(dāng)初的決定就是為了避免頸部留疤。結(jié)合此案例，今日之科普不僅要聊聊多數(shù)患者日常關(guān)切的甲狀舌管囊腫切口設(shè)計(jì)和瘢痕預(yù)防，更要科普甲狀舌管囊腫內(nèi)鏡手術(shù)的必要與得失?！炯谞钌喙苣夷[經(jīng)典的Sistrunk術(shù)式，術(shù)后疤痕真的明顯嗎？】誕生于一個(gè)世界之前，以美國梅奧診所WalterEllisSistrunk博士名字命名的Sistrunk術(shù)式可有效降低復(fù)發(fā)，成為延續(xù)至今治療甲狀舌管囊腫的經(jīng)典。這一術(shù)式，遵循“距離病變最近、組織損傷最小、便于切口延長、方便顯露操作、利于術(shù)后恢復(fù)”等原則，將切口設(shè)計(jì)于頸前頦下病變隆起的淺面或甲狀軟骨舌骨間隙（附圖1），切口水平略呈弧形，長度一般5-6cm?？陀^地評價(jià)，Sistrunk術(shù)式切口相對隱蔽、美觀。由于上頸前區(qū)域皮膚組織較為松弛，張力不明顯，因此術(shù)后發(fā)生瘢痕的可能性不大。如果患者處于站立平視垂下頜狀態(tài)，切口痕跡一般不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，Sistrunk術(shù)式在上頸前區(qū)域確實(shí)不可避免地遺留切口疤痕。如有瘢痕體質(zhì)者，易繼發(fā)瘢痕?！九R床中，如何盡可能地避免甲狀舌管囊腫術(shù)后瘢痕】實(shí)施Sistrunk術(shù)式，如何盡可能地避免繼發(fā)瘢痕呢？具體實(shí)操還是有若干細(xì)節(jié)需要注意。手術(shù)時(shí)機(jī)：盡可能在炎癥靜止期實(shí)施手術(shù)，最大程度避免炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)瘢痕。切口位置：如果病灶部位淺面存在頸部皮紋，應(yīng)盡可能沿著頸紋設(shè)計(jì)切口；如果不存在皮紋，則將切口設(shè)計(jì)于舌骨水平上緣靠近頦下的皮膚。切口形狀：切口水平略微呈弧形，居中對稱，避免偏移傾斜，與皮紋交叉。如有疤痕、肉芽，應(yīng)設(shè)計(jì)為梭形切口，將繼發(fā)性外瘺口、炎癥肉芽或原有手術(shù)疤痕涵蓋在內(nèi)。術(shù)中操作：無菌微創(chuàng)、適宜縫線、無張力縫合、不留死腔。術(shù)后注意：飲食控制、盡早拆線、預(yù)防感染、早期使用抗瘢痕產(chǎn)品?！驹陬i前區(qū)，還有沒有更隱蔽的切口？有！】為了避免上頸前區(qū)域舌骨水平的切口疤痕，國內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道一種安全且具有美容優(yōu)勢的甲狀舌管囊腫手術(shù)入路——頦下切口（附圖2）。該入路，將Sistrunk術(shù)式原來設(shè)計(jì)于病灶淺面的切口（多數(shù)在舌骨和甲狀軟骨前方）向上平移至下巴和舌骨之間的頦下皮膚。當(dāng)患者頭低位下垂時(shí)，頦下切口完全被下巴遮蓋，術(shù)后切口疤痕更加隱蔽。2022年韓國一項(xiàng)臨床研究評估了152例經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫手術(shù)的療效。結(jié)果顯示頦下切口入路未增加手術(shù)時(shí)間，無需廣泛分離皮瓣，便于舌骨體中段及舌骨上區(qū)組織切除，切口疤痕在頸部自然體位狀態(tài)下不易顯露，患者術(shù)后美容滿意度較高。【那么，有沒有頸部沒有切口的手術(shù)入路？也有，只是......】隨著頸部內(nèi)鏡外科的延伸，內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸滲透到甲狀舌管囊腫的手術(shù)治療。內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式最大的優(yōu)勢在于將手術(shù)切口設(shè)計(jì)于遠(yuǎn)離頸前手術(shù)區(qū)域，避免頸前可視區(qū)的手術(shù)疤痕。2011年，韓國兩家不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先報(bào)道了經(jīng)口腔舌系帶下切口內(nèi)鏡輔助甲狀舌管囊腫切除術(shù)（附圖3-4）。此后，不同的手術(shù)入路陸續(xù)涌現(xiàn)，其中包括：內(nèi)鏡雙側(cè)腋乳入路、內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔前庭入路（附圖5-8）。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，也出現(xiàn)了相應(yīng)的機(jī)器人輔助耳后入路、機(jī)器人經(jīng)口入路（聯(lián)合口腔前庭切口和舌下腺切口）（附圖9-10）。必須強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)切口隱蔽，且遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，內(nèi)鏡手術(shù)往往需要潛行廣泛分離、建立手術(shù)隧道和操作空間。如果是采用CO2灌注建立手術(shù)操作空間，還可能存在皮下氣腫、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心律失常等潛在風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，內(nèi)鏡手術(shù)僅可稱為美容手術(shù)，而并不等同于微創(chuàng)手術(shù)。真正意義上的微創(chuàng)外科應(yīng)該是：出血少、局部創(chuàng)傷小、內(nèi)臟損傷和功能干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、全身反應(yīng)輕、切口小等。綜上所述，根據(jù)已有的隱蔽切口位置，目前較常用的內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)大致可以分為兩大類。第一類，切口位于遠(yuǎn)離頸部的胸部或耳后，比如胸前雙側(cè)乳暈入路、腋乳入路（附圖11A）。此類切口雖隱蔽，但舍近求遠(yuǎn)，增加了切口設(shè)計(jì)時(shí)損傷鄰近血管神經(jīng)，或分離皮瓣建立皮下隧道和手術(shù)空間的組織創(chuàng)傷。第二類，經(jīng)口入路。此類切口設(shè)計(jì)于口底的舌系帶處或唇齦前庭（附圖11B），完全隱蔽，但存在術(shù)后感染、頦神經(jīng)麻痹、頜下腺導(dǎo)管損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)?！?015年發(fā)表在《TheLaryngoscope》雜志上，針對2015年韓國內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式的一封來信（譯文）】尊敬的編輯：我懷著極大的興趣閱讀了Woo等發(fā)表在貴刊，題為《Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial》的文章。此項(xiàng)研究非常新穎，引人深思，值得稱道。然而，對作者的結(jié)論我尚有保留意見，亦想藉此表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)。內(nèi)鏡輔助切除舌甲狀腺和經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫切除術(shù)，早已有報(bào)道，但相對而言，內(nèi)鏡輔助經(jīng)口甲狀舌管囊腫切除術(shù)仍是一種嶄新術(shù)式，目前僅有少數(shù)報(bào)道。盡管，此項(xiàng)技術(shù)的美容優(yōu)勢明顯，但是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然值得關(guān)注。傳統(tǒng)Sistrunk術(shù)式的復(fù)發(fā)率為4%-10%不等。甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)受多因素影響，其中與甲狀舌管束支的殘留明顯相關(guān)?，F(xiàn)有的內(nèi)鏡經(jīng)口術(shù)式可能無法根除所有前述分支，理論上增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，尚需緊記是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)甚至可能發(fā)生在術(shù)后數(shù)年之后。因此，在得出明確結(jié)論之前，需要對接受這種新技術(shù)的患者進(jìn)行更長期的隨訪。已有的研究很少涉及手術(shù)時(shí)長、學(xué)習(xí)曲線、可獲取的專業(yè)知識、成本效益、術(shù)后并發(fā)癥（尤其是出血）的處理等，因此，在推薦內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式作為甲狀舌管囊腫的治療標(biāo)準(zhǔn)之前，前述問題仍有待研究評價(jià)。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式無疑是一項(xiàng)令人興奮的選擇，然而，我建議在嘗試這項(xiàng)技術(shù)之前謹(jǐn)慎選擇病例。那些存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如受感染病例），理應(yīng)采用常規(guī)術(shù)式。未來的隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)設(shè)計(jì)比較內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式和Sistrunk術(shù)式治療甲狀舌管囊腫的長期隨訪，以確定最佳方式。SATVINDERSINGHBAKSHI,MS,DNBDepartmentofENTandHead＆NeckSurgeryMahatmaGandhiMedicalCollegeandResearchInstitutePondicherry,India【那么，內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式是否可以取代傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式嗎？】2024年7月，來自Laryngoscope的一篇文獻(xiàn)，評價(jià)了內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)的可行性和安全性。該研究搜集了來自PubMed、Embase和Cochrane電子數(shù)據(jù)庫，截止2023年1月，檢索到2011-2022年（11年）發(fā)表的9篇文獻(xiàn)，總共85位患者接受內(nèi)鏡術(shù)式，具體入路包括乳暈、腋窩、經(jīng)口前庭和經(jīng)口舌下。提取并分析有關(guān)手術(shù)方法、人口統(tǒng)計(jì)、手術(shù)過程和術(shù)后結(jié)果的數(shù)據(jù)。各項(xiàng)研究的手術(shù)時(shí)間從50-480分鐘不等，甲狀舌管囊腫的直徑為1-3厘米，7位患者(8%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括感染、皮膚瘀傷和構(gòu)音障礙，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例報(bào)告。該文獻(xiàn)綜述認(rèn)為：對于尋求甲狀舌管囊腫手術(shù)的患者來說，內(nèi)鏡術(shù)式或許是一種潛在的替代方案，在保證安全性的同時(shí)，可以獲得滿意的美觀效果。然而，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式?！窘Y(jié)語】傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式切口美觀隱蔽，完全可以滿足大多數(shù)甲狀舌管囊腫患者的需求。如果，患者對頸部美觀追求極致，也不妨嘗試選取內(nèi)鏡術(shù)式。但，正如中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科黃曉明教授，在其主編的《頸部內(nèi)鏡外科學(xué)》一書中所指出的：“從全國總體狀況分析，真正能夠準(zhǔn)確理解和熟練掌握頸部內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的單位還較少。對準(zhǔn)確判斷適應(yīng)癥、確定手術(shù)方式和手術(shù)范圍、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等方面還存在一些問題，此外，手術(shù)技術(shù)不精或操作不規(guī)范，手術(shù)設(shè)備落后或殘缺不全以致發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問題也不少見”。無論如何，在甲狀舌管囊腫術(shù)式選擇時(shí)，醫(yī)者切勿以巧立名目的“微創(chuàng)”之名誤導(dǎo)無知；患者也莫墮入盲目追求“無疤、美容”的陷阱！【參考文獻(xiàn)】Roh,JL.RemovalofThyroglossalDuctCystbyaSubmentalApproach.WORLDJSURG.2022;46(6):1431-1437.So,YK,Jeong,JI,Youm,HY,etal.Endoscope-assistedintra-oralresectionoftheexternalthyroglossalductcyst.AMJOTOLARYNG.2009;32(1):71-4.Kim,JP,Park,JJ,Lee,EJ,etal.Intraoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision.THYROID.2011;21(12):1381-4.Paek,SH,Choi,JY,Lee,KE,etal.Bilateralaxillo-breastapproach(BABA)endoscopicSistrunkoperationinpatientswiththyroglossalductcyst:technicalreportofthenovelendoscopicSistrunkoperation.SURGLAPAROENDOPER.2014;24(3):e95-8.Woo,SH,Park,JJ,Hong,JC,etal.Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;125(12):2730-5.Anuwong,A,Jitpratoom,P,Sasanakietkul,T.BilateralareolarendoscopicSistrunkoperation:anoveltechniqueforthyroglossalductcystsurgery.SURGENDOSC.2016;31(4):1993-1998.Han,P,Liang,F,Cai,Q,etal.Endoscope-assistedresectionofthyroglossalductcystsviaasubmaxillaryvestibularapproach.HEADNECK-JSCISPEC.2017;40(2):377-383.Qu,R,Wang,C,Dong,Z,etal.AnotherStrategyfortheTreatmentofThyroglossalDuctCyst:TotallyEndoscopicSurgerybyBreastApproach.SURGLAPAROENDOPER.2018;28(2):118-122.Ryan,MA,Russell,JO,Schoo,DP,etal.TransoralEndoscopicVestibularThyroglossalDuctCystExcision.ANNOTORHINOLLARYN.2020;129(12):1239-1242.Kim,CH,Byeon,HK,Shin,YS,etal.Robot-assistedSistrunkoperationviaaretroauricularapproachforthyroglossalductcyst.HEADNECK-JSCISPEC.2014;36(3):456-8.Tae,K,Kim,HR.Transoralroboticexcisionofthyroglossalductcystusingvestibularandsublingualincisions.HEADNECK-JSCISPEC.2022;44(11):2640-2644.Du,M,Chen,S,Wu,Y,etal.Endoscopy-AssistedThyroglossalDuctCystResection:AScopingReview.LARYNGOSCOPE.2024;134(7):3038-3043.Bakshi,SS.Inreferencetoendoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;126(5):E210.黃曉明，王平.頸部內(nèi)鏡外科學(xué)（第1版）.廣州：廣東科技出版社.2021【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（下篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術(shù)瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹開花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)擴(kuò)展的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”》等。（作者按：謹(jǐn)以此文紀(jì)念中國人民志愿軍抗美援朝出國作戰(zhàn)74周年！）End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年10月23日（甲辰霜降.遼）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。