小兒外科

漏斗胸是以胸骨凹陷為特征的胸壁畸形，通常表現(xiàn)為從胸骨柄中部到劍突的逐漸下陷。該畸形不一定對稱，也不一定單獨存在1.漏斗胸是最常見的胸壁畸形，占前胸壁畸形的90%；2.發(fā)病率為每400-1000例活產(chǎn)兒發(fā)生1例；3.男性患病率是女性的3-5倍；1.關于漏斗胸的病因尚未達成共識，目前認為主要與遺傳、發(fā)育、基因相關；2.已提出許多假說，例如肌力不協(xié)調(diào)致使胸骨及肋軟骨受到異常的壓力和拉力、軟骨的結(jié)構和生長缺陷、肋骨生長異?；蛞陨弦蛩氐慕M合；3.發(fā)病原因跟缺鈣或維生素D缺乏無關。1.約1/3的漏斗胸出現(xiàn)于嬰兒期。2.嬰兒期漏斗胸自行好轉(zhuǎn)已有報道，但很少見。1歲后自行好轉(zhuǎn)的幾率進一步降低，6歲后不再有自行好轉(zhuǎn)的可能。3.12歲后，在青春期生長突增期間，約1/3的漏斗胸患者會進一步加重，2/3的患者保持不變。尚無可靠的標志物來預測疾病進展。4.隨著漏斗胸惡化，單純對稱性畸形可能進展為更復雜的非對稱性畸形。1.大多數(shù)漏斗胸患兒無癥狀；2.最早的癥狀是呼吸頻率增加和運動耐力下降；3.隨著?PE?的進展，運動時會出現(xiàn)胸痛和心悸；4.頻繁和長期的呼吸道感染，甚至出現(xiàn)哮喘癥狀；5.漏斗胸患者的身體外形不佳，對他們的自我價值感有重大影響，導致他們退出正常的社交活動及體力運動，進入惡性循環(huán)6.對患者造成的心理影響不亞于“唇裂”。手術指征：符合以下2條或以上標準的患者考慮矯正手術1.凹陷嚴重指數(shù)（pectus?severity?index,PSI）>3.25；2.心臟受壓、移位、二尖瓣脫垂、雜音或傳導異常；3.肺功能測定顯示限制性呼吸系統(tǒng)疾??；4.既往漏斗胸手術失敗。1.目前普遍認為矯正漏斗胸的最佳時機應在青春期結(jié)束以前；2.最佳手術年齡為8-16歲。比較嚴重的病例需要重視。3.這個年齡范圍兒童的肋軟骨順應性足以適合重塑胸廓，且降低了青春期生長突增期間復發(fā)的可能性。Nuss手術是目前全世界主流的微創(chuàng)手術方法—在胸骨向內(nèi)凹陷的最低點對胸骨施加向外推力。術中需先將Nuss鋼板放置胸膜腔內(nèi)，經(jīng)過胸骨后方，旋轉(zhuǎn)180°，然后將兩側(cè)固定于胸廓外緣。主要保守治療方法為胸骨負壓吸引，除此之外有胸骨磁鐵吸引和胸壁假體置入等。

便秘是兒童期的常見問題，通常認為便秘是隨著兒童年齡增長而消退的正常變化。人們經(jīng)常錯失早期干預的機會，這可能導致一些并發(fā)癥，例如頑固性便秘、肛裂、忍便不排和大便失禁(又稱功能神經(jīng)性大便失禁)。預防便秘的重點是及時進行有關膳食、如廁訓練和如廁行為的事前指導。便秘的治療取決于兒童年齡和癥狀持續(xù)時間。治療方式可能包括教育、膳食改變、行為改變和藥物治療，這些方法可單用或聯(lián)用一、定義：便秘—便秘是指兒童排便頻率降低(每周不超過2次)、排便疼痛或大便粗硬(可能需要特別用力)。我們本文中所討論的便秘主要指功能性便秘。功能性便秘—功能性便秘是指持續(xù)性排便困難、排便頻率降低或似乎未能完全排空大便，并且缺乏原發(fā)性解剖原因或神經(jīng)系統(tǒng)病因的證據(jù)。功能性便秘分兩類：近期發(fā)生的便秘–便秘癥狀存在未超過8周視為近期發(fā)生的便秘。此類兒童常可獲益于短期干預，例如數(shù)日或數(shù)周輕瀉藥治療，或者簡短的行為干預。慢性便秘–便秘癥狀持續(xù)至少3個月(可能包括多次發(fā)作)視為慢性便秘。此類兒童常需更長療程的輕瀉藥治療，以及強度更高、更持久的行為支持。二、便秘好發(fā)時機及預防策略好發(fā)時機開始攝入固體食物或牛奶時如廁訓練時入學時預防策略1.過渡為固體膳食或加入牛奶—此期間，照料者應警惕便秘的征象。由于過渡期膳食中的纖維和液體含量通常不足，這種情況下容易發(fā)生便秘。纖維——對于嬰兒和2歲以下兒童，纖維攝入量的合理目標約為5g/d。這可通過每日提供若干份蔬菜泥、水果泥和含纖維的嬰兒谷粉來實現(xiàn)。大多數(shù)蔬菜和水果的纖維含量約為1g/份，但西梅和豌豆的纖維含量可達2g/份。嬰兒米粉的纖維含量很低，而全麥、大麥和雜糧麥片的纖維含量為1-2g/份。液體攝入——除了維持所需，沒有必要增加液體攝入量，除非該兒童存在脫水證據(jù)。不過，應確保滿足維持性液體需求。每日最低液體攝入量取決于兒童體重。例如：體重5kg的嬰兒每日500mL，體重10kg的兒童每日1000mL，體重15kg的兒童每日1250mL，體重20kg的兒童每日1500mL?？梢愿爬椋阂后w總需求=體重前十公斤所需液體（100mL/每公斤體重）+后10公斤所需液體（50mL/每公斤體重）+剩下的體重所需液體（20mL/每公斤體重）。牛奶——一些嬰幼兒從母乳或配方奶過渡到牛奶也會誘發(fā)便秘，但尚未充分證實這種關聯(lián)。若發(fā)生便秘與過渡到牛奶之間存在時間關聯(lián)，則可嘗試將牛奶攝入量限制在每日475-700mL。肛裂–粗便可引起肛裂，導致排便疼痛以及糞便潴留/忍便不排行為，這又可導致持續(xù)性或慢性癥狀。更換尿布時猛力擦拭肛門偶爾也會引起肛裂。2.如廁訓練—對于如廁訓練年齡前后的兒童，照料者和醫(yī)生應警惕便秘的征象。該年齡段便秘的預防及初始治療應注意以下幾點：采取放松的如廁訓練方法，向坐在馬桶上的兒童提供腳部支持。3.入學—在入學過渡期，如果兒童不愿使用學校的廁所而忍便不排，或作息時間的改變干擾了如廁，就可能會觸發(fā)便秘。而且，隨著兒童達到學齡期，自己通常會使用衛(wèi)生間，而父母可能沒有注意到他們的排便頻率或類型。三、治療1.嬰兒—新生兒期之后嬰兒的便秘通常由膳食改變引起，例如過渡至固體食物或牛奶。膳食干預很可能對這種便秘有效，但膳食改變的持續(xù)時間通常較短。近期發(fā)生的便秘—對于嬰兒近期發(fā)生的便秘，干預措施包括：對于尚未開始進食固體食物的嬰兒，可向配方奶中加入不易消化、有滲透活性的碳水化合物來治療近期發(fā)生的便秘，調(diào)整劑量以誘導每日排便?？杉尤牒嚼娲嫉墓鳛槎唐诟深A措施，例如蘋果汁、西梅汁或梨汁。對于4月齡及以上嬰兒，起始劑量可為每日60-120mL純果汁。對于4月齡以下嬰兒，起始劑量可為30-60mL稀釋的西梅汁，例如將約30mL西梅汁與30mL水混合。也可將乳果糖(每日約1mL/kg)加入配方奶中。便秘癥狀消退后還應開展隨訪及咨詢，以避免攝入過多果汁，否則可能不利于膳食質(zhì)量及后續(xù)體重增加(體重增加不足或過多)。對于已進食固體食物的嬰兒，可用含山梨醇的水果泥。為增加嬰兒固體食物中的纖維含量，可用雜糧麥片或大麥麥片替代米粉，還可用豌豆泥或西梅泥替代其他果蔬泥。如果直腸內(nèi)的大便很硬，偶爾可使用甘油栓或用潤滑過的直腸溫度計刺激直腸。不應頻繁采用這些干預措施，否則可能產(chǎn)生耐受性；此外，甘油可能會刺激肛門或直腸黏膜。治療無效或便秘復發(fā)—對于采取膳食干預后仍有持續(xù)性或復發(fā)性便秘的6月齡以上嬰兒，建議使用滲透性輕瀉藥治療，例如不含電解質(zhì)的聚乙二醇(polyethyleneglycol,PEG)3350(PEG3350，如MiraLax)、乳果糖或山梨醇。應每日給藥，并調(diào)整劑量以實現(xiàn)每日至少排出一次軟便。采取以上措施后，便秘癥狀仍持續(xù)存在的嬰兒，應進行再次評估，排除器質(zhì)性或者神經(jīng)系統(tǒng)原因所致的便秘。2.幼兒和兒童近期發(fā)生的便秘—對于近期發(fā)生便秘的1歲及以上兒童，治療首先需要開展父母宣教，包括適齡的如廁建議，有時還需聯(lián)合輕瀉藥治療，具體取決于癥狀的嚴重程度。若兒童大便較硬且排便費力，但疼痛輕微且無忍便不排行為、無出血、無肛裂，改變膳食可能就已足夠。應推薦天然含較高纖維的食物(即，每份膳食的纖維≥3g)，并攝入充足的液體（每日1000-2000mL)。若兒童有忍便不排行為、排便疼痛、直腸出血或肛裂，建議初始治療采用加或不加電解質(zhì)的PEG(PEG3350，如MiraLAX)。PEG的推薦劑量為0.4g/(kg·d)；如果兒童有糞便嵌塞，可使用較高劑量的PEG[1-1.5g/(kg·d)]，最長連續(xù)使用6日。若不能使用PEG，使用鎂乳或乳果糖也是安全方案?？删植繎梅彩苛帜z漿來治療肛裂；同時，應采取上述膳食措施以幫助避免便秘復發(fā)。治療無效或便秘復發(fā)—對于初始治療無效或便秘復發(fā)的幼兒和兒童，必須識別并適當處理持續(xù)存在的膳食問題和/或誘發(fā)事件。誘發(fā)事件可能包括排便疼痛反復發(fā)作(如，因肛裂、大便干硬所致)、害怕使用學校的廁所、輕瀉藥治療不充分和過早停用，以及在餐后或在學校沒有足夠時間使用廁所。在處理誘發(fā)因素期間這些兒童可能需要采取以下一種或多種干預措施。優(yōu)化膳食纖維攝入–應該對復發(fā)性便秘兒童進行膳食評估，以確保攝入推薦的膳食纖維量(年齡加上5-10g/d)。如果攝入的膳食纖維量不足，可使用纖維補充劑?，F(xiàn)有兒童可安全使用的非處方膳食纖維補充劑，例如洋車前草、小麥糊精或甲基纖維素。然而，使用這些補充劑的兒童還應每日攝入1000-2000mL的水或其他非奶類液體才能見效。同時，如上所述，有忍便不排行為或有糞便嵌塞史的兒童應避免過量攝入纖維。輕瀉藥–復發(fā)性便秘兒童在發(fā)作時也可能需要1劑或2劑輕瀉藥，以清除硬便并促進規(guī)律排便。如果大便仍然較硬、較粗或繼續(xù)造成疼痛，應考慮使用輕瀉藥維持治療方案，正如用于慢性便秘的方案。過早停用輕瀉藥可能加重忍便不排行為，并促進復發(fā)性或慢性便秘。解除嵌塞–數(shù)日未排便且不能排便的兒童可能存在糞便嵌塞。這類兒童可以口服較大劑量的輕瀉藥(最多1周)，或者使用磷酸鈉灌腸劑(使用適齡劑量的灌腸劑)隨后口服一種輕瀉藥。不推薦重復使用磷酸鈉灌腸劑。采取以上措施后，便秘癥狀仍持續(xù)存在的幼兒和兒童，仍然需要進行再次評估，排除器質(zhì)性或者神經(jīng)系統(tǒng)原因所致的便秘。嬰幼兒及兒童便秘的常見誘因及治療注意事項：忍便不排–由于幼兒可能對排便需求沒有反應，且/或兒童使用成人型馬桶時可能沒有腳部支持，以致無法充分依靠杠桿作用成功排便，所以如廁訓練可能會誘發(fā)便秘。排便疼痛的幼兒可能會開始忍便不排，這會使問題加重并導致忍便不排的惡性循環(huán)，即忍便不排導致糞便更大更硬，排便時會更疼痛。忍便不排的惡性循環(huán)一旦開始，就只能通過軟化大便以促進無痛排便來逆轉(zhuǎn)。若兒童有忍便不排的征象，常需采取短期膳食干預或使用輕瀉藥，有時還需推遲如廁訓練。應識別并治療肛裂。纖維攝入不足–為預防便秘，我們建議纖維的目標攝入量等于兒童年齡加5-10g/d，如，2-5歲兒童的纖維攝入量為7-15g/d。美國國家醫(yī)學院推薦的目標纖維攝入量略高：膳食中為14g/1000kcal，這意味著幼兒攝入量為15-20g/d。過量攝入牛奶–過量攝入全脂牛奶（每日＞1000mL）會降低腸動力并使兒童飽足，從而減少其他可促進大便軟化的飲食攝入量，例如水、水果和蔬菜。每日攝入750mL的牛奶足以滿足1-5歲兒童的日常鈣需求。

1.什么是闌尾？闌尾是一條細長的囊袋，形狀類似于手指，懸垂于大腸。如下圖：2.什么是闌尾炎？闌尾炎是指闌尾發(fā)生感染和炎癥，闌尾會腫脹，甚至破裂穿孔。闌尾破裂可導致腹內(nèi)感染，因此很危險。一般6歲前以前的患兒闌尾炎比較少見，6歲后的兒童闌尾炎發(fā)病率較高。在因腹痛行緊急評估的兒童中有1%-8%被診斷出闌尾炎。3.癥狀是什么？癥狀包括：●右下腹疼痛。許多患兒的疼痛始于臍附近，隨后移至右下側(cè)。●食欲喪失●惡心和嘔吐●發(fā)熱一些患兒會出現(xiàn)不同的癥狀，例如：●胃部不適●大量脹氣●排便不規(guī)律●腹瀉●全身不適4.有針對性檢查嗎？如果您家孩子出現(xiàn)闌尾炎癥狀，體格檢查后醫(yī)生就能做出診斷，醫(yī)生會按壓腹部并詢問癥狀，以充分了解病情。若體格檢查后無法確診，可借助血化驗和影像學檢查(即對身體內(nèi)部成像)判斷癥狀起因，可能包括：●計算機斷層掃描(CT)(一種特殊的X線檢查)●超聲檢查，即使用聲波查看闌尾及腹腔內(nèi)情況5.如果孩子出現(xiàn)上述癥狀，需要去醫(yī)院嗎？是的。如果孩子有上述癥狀，請立即到兒童醫(yī)院或者小兒外科門診就診。闌尾穿孔、破裂的風險在癥狀出現(xiàn)最初24小時后明顯更高。如果闌尾穿孔、破裂，手術治療會更加復雜。6.如何治療？闌尾炎的主要治療是手術切除闌尾。有以下2種方式：●開放性手術–在闌尾附近做一個足夠大的腹部切口（一般4cm左右），以便取出闌尾。●腹腔鏡手術，目前的首選方法，更加微創(chuàng)。需要做多個腹部切口，但遠遠小于開放性手術的切口。隨后，將細長的工具插入腹內(nèi)。其中一個工具的末端帶有攝像頭(即，“腹腔鏡”)，能將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?。通過觀察屏幕上的圖像，醫(yī)生可知道該切割的地方和該移除的東西。隨后，使用長的工具進行手術。如果闌尾已破裂，手術可能更復雜。醫(yī)生需要清洗掉闌尾破裂時溢出的物質(zhì)。因此，手術切口可能更大或手術時間可能更長。7.可以用保守治療嗎？（可以不做手術嗎？）是的。但取決于闌尾是否化膿、穿孔。若闌尾未化膿，可僅采用抗生素治療。但如果不手術，闌尾炎有可能復發(fā)。因此手術仍是大多數(shù)患者的最佳治療，但若您不愿接受手術，請與醫(yī)生交流。如果闌尾已穿孔，但僅數(shù)日且患兒感覺良好，醫(yī)生可能不會立即手術，因為身體有時會圍繞闌尾形成一個包裹，從而阻擋感染。此時，醫(yī)生可能會開具抗生素，并仔細觀察直至病情好轉(zhuǎn)，3至6月后仍需手術切除闌尾，否則后期再次出現(xiàn)闌尾穿孔類似癥狀，甚至可能漏診一些闌尾腫瘤。