小兒外科

附件，是女性的生殖器官，包含卵巢和輸卵管。卵巢是卵子產(chǎn)生排出、并分泌甾體激素的性器官。輸卵管為卵子與精子結合場所及運送受精卵的管道，細長而彎曲。附件扭轉，是女性常見的急腹癥之一，可發(fā)生在兒童、青少年，對卵巢功能和生育能力產(chǎn)生的潛在不利影響，如果沒有及時治療，可能會導致患側卵巢壞死。附件扭轉是指附件在其血管蒂上部分或完全旋轉。它可以涉及卵巢，輸卵管，或兩者兼而有之。靜脈血流首先受損，其次是動脈血流受損。這導致充血、附件水腫、局部缺血和最終壞死。附件扭轉，多見于右側，最常見的病因是附件腫物，常見于良性功能性卵巢囊腫（25%）和良性畸胎瘤（30%），但是也可以發(fā)生于正常的卵巢。附件扭轉也可能繼發(fā)于先天性卵巢韌帶過長或骨盆韌帶異常松弛。附件扭轉的患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，惡心、嘔吐是常見的癥狀，約占60-70%。急性、單側下腹痛是主要表現(xiàn)，占兒童急性腹痛的2.7%。疼痛可以表現(xiàn)為尖銳性痛，也可以是間歇性的，可能與部分扭轉伴自發(fā)逆轉有關。彩超是首選影像學檢查方式，最常見的發(fā)現(xiàn)是卵巢增大和多普勒血流消失。但是，如果是部分扭轉，或在扭轉早期進行超聲檢查，此時動脈灌注仍然保留，只有靜脈和淋巴引流受阻，則可觀察到正常血流。CT或MRI（核磁共振）也可用于評估附件扭轉，但是兩者的特異性及敏感性均不高，所以主要用于排除其他原因引起的下腹部疼痛。復位扭轉以免卵巢壞死是第一要務，手術時間延遲越長，卵巢挽救率越低。所以，需要盡快住院安排急診手術。腹腔鏡是附件扭轉的首選手術入路，可以在盡量減少創(chuàng)傷的前提下完成扭轉復位及卵巢腫物剝除術。但是如果腫物較大，且高度懷疑惡性時，則行開腹探查手術。腫物性質需送病理檢查進一步明確，若為惡性，則需進一步治療。部分患兒在后期的隨訪過程中出現(xiàn)卵巢功能衰竭，表現(xiàn)為卵巢小且無卵泡，所以對于懷疑附件扭轉的患兒，需要爭分奪秒地盡快手術。附件扭轉術后的患兒，存在一定的復發(fā)率，但是對于是否行卵巢固定手術，目前還存在一定的爭議。由于卵巢固定術對生育力的長期影響尚不確定，因此建議僅在卵巢韌帶先天性較長、反復扭轉或未發(fā)現(xiàn)明顯扭轉原因的情況下進行卵巢固定術。術后可能會出現(xiàn)扭轉側卵巢萎縮、腫瘤復發(fā)等情況，所以需要定期隨訪。

淋巴結是人體重要的周圍免疫器官，是接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應答的場所。頸部淋巴結引流豐富，全身800多枚淋巴結中有300多枚位于頸部，所以頸部淋巴結腫大最為常見。當身體某個部位或器官發(fā)生病變時，細菌、毒素等可隨淋巴經(jīng)淋巴管擴散到附近相應的淋巴結。該局部淋巴結具有阻截和清除這些細菌或毒素等的作用，成為阻止病變蔓延和擴散的防御屏障。此時淋巴結內(nèi)的細胞迅速增殖，體積增大，故局部淋巴結腫大，反映該淋巴結有病變。首先，應該找專科醫(yī)生進行體檢，正常的淋巴結很小，直徑多在0.5cm以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無黏連（會滑來滑去）、無壓痛。但是，有些疾病早期的淋巴結，也可以是這種表現(xiàn)，所以仍需門診隨訪。彩超可作為常規(guī)檢查的首選，正常頸部淋巴結聲像圖表現(xiàn)：縱斷面呈卵圓形，橫斷面為圓形，形態(tài)規(guī)則，界限清楚，表面光滑；外周皮質呈低回聲，淋巴結中央呈高回聲為髓質及淋巴門結構。淋巴結的測量包括最大長徑和與之垂直的短徑，長軸直徑＞1.0cm，短軸直徑＞0.5cm，長徑與短徑之比≥2.0為腫大標準。合并脾腫大、淋巴結短徑＞14mm、淋巴結質硬、淋巴結融合是惡性淋巴結腫大的獨立危險因素。1、非特異性反應性淋巴濾泡增生：各種損傷和刺激常引起淋巴結內(nèi)的淋巴細胞反應性增生，使淋巴結腫大。其成因很多，細菌、病毒、毒物、變性的組織成分及異物等，都可成為抗原或致敏原刺激淋巴組織引起反應。這種情況的淋巴結觸之無壓痛，質地韌，活動度好（會滑來滑去），局部皮膚溫度正常。2、血管濾泡性淋巴結增生（Castleman病）病因未明，可能和感染及炎癥有關。淋巴結顯著腫大為特點，部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害。部分患者處于B細胞惡性增生的危險中，少數(shù)多中心型可轉化為惡性淋巴瘤。多數(shù)病例手術切除腫大的淋巴結后，效果良好。3、頸部淋巴結炎大部分為細菌性感染，可伴發(fā)熱，局部皮膚發(fā)紅，皮溫可升高，淋巴結觸之疼痛，與周圍組織無黏連。血常規(guī)提示感染指標升高，經(jīng)抗感染治療后大部分會逐漸好轉，部分患兒會形成局部膿腫。4、頸部淋巴結結核：頸部淋巴結腫大為特征，可伴或不伴隨全身癥狀（低熱、盜汗、消瘦等）。淋巴結質硬，活動度差，常融合成團或與周圍組織黏連，甚至局部皮膚破潰。可做PPD試驗、結核抗體等協(xié)助診斷。5、EB病毒感染：EB病毒（EBV）感染是已知的普遍感染人類的8種皰疹病毒之一，大多數(shù)原發(fā)感染為急性感染，少部分患兒感染后可有慢性或復發(fā)性傳單樣癥狀，發(fā)展為慢性活動性EBV感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝功能異常、脾腫大和淋巴結腫大等癥狀，可并發(fā)生間質性肺炎、視網(wǎng)膜炎、惡性腫瘤、消化道潰瘍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等嚴重并發(fā)癥，可以完善EBV抗體及DNA檢測，必要時行淋巴結活檢進一步明確診斷。6、淋巴瘤：是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀，在兒童癌癥發(fā)病率中，淋巴瘤（11.54/百萬）排名第三位。早期淋巴結腫大多為無痛性、表面光滑、活動，晚期則互相融合，與皮膚粘連，不活動。7、癌癥淋巴結轉移：頸部淋巴結是惡性腫瘤常見的轉移部位，淋巴結腫大、融合成團，活動度差，質地較硬，無觸痛。超聲檢查淋巴結結構破壞，淋巴門結構消失。常見的有神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤轉移，對頸部淋巴結活檢是最可靠的診斷手段。