產(chǎn)科

推薦1-1:診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4)參考范圍。推薦1-2:采取NACB推薦的方法制定參考范圍。選擇碘適量地區(qū)、單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠婦女，參考范圍是第2.5~97.5百分位數(shù)。推薦2-1:妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4＜妊娠期特異性參考范圍下限。推薦2-2:如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個(gè)方法得到:普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或者4.0mU/L。推薦2-3:妊娠期臨床甲減損害子代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。推薦2-4:妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦2-5:妊娠期臨床甲減選擇LT4治療。不用LT3或者干甲狀腺片治療。推薦2-6:臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，LT4替代劑量需要增加20%~30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整LT4劑量。推薦2-7:臨床甲減婦女妊娠前半期每2~4周檢測(cè)1次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測(cè)1次。推薦2-8:患有臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后LT4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整LT4劑量。推薦2-9：已患臨床甲減的婦女需先調(diào)整LT4劑量，將血清TSH控制在正常參考范圍下限~2.5mU/L后再計(jì)劃妊娠。推薦3-1：妊娠期SCH（妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)。推薦3-2：妊娠期SCH根據(jù)血清TSH水平和TPOAb是否陽性選擇妊娠期SCH的不同治療方案。推薦3-3：妊娠期SCH的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與妊娠期臨床甲減相同。LT4的治療劑量可能低于妊娠期臨床甲減，可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量的LT4起始治療。推薦3-4：妊娠期診斷的SCH，產(chǎn)后可以考慮停用LT4，并在產(chǎn)后6周評(píng)估血清TSH水平。推薦4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限且血清TSH正常，可診斷為低甲狀腺素血癥。推薦4-2：LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和子代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，本指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠早期給予LT4治療。推薦4-3：建議查找低甲狀腺素血癥的原因，如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對(duì)因治療。推薦5-1：甲狀腺自身抗體陽性是指TPOAb或TgAb的滴度超過試劑盒提供的參考范圍上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH異常，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。推薦5-2：妊娠前甲狀腺功能正常、TPOAb或TgAb陽性的婦女明確妊娠后，應(yīng)在妊娠期監(jiān)測(cè)血清TSH，每4周檢測(cè)1次至妊娠中期末。推薦5-3：應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小?？善鹗加?5-50ug/d的LT4治療。推薦5-4：妊娠期不推薦TPOAb陽性的婦女補(bǔ)硒治療。推薦6-1:PPT（產(chǎn)后甲狀腺炎）在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病。典型病例臨床經(jīng)歷3期、即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠早期TPOAb陽性婦女，發(fā)生PPT風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦6-2:所有抑郁癥患者，包括產(chǎn)后抑郁癥患者，均應(yīng)篩查是否存在甲狀腺功能異常。推薦6-3:PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。B受體阻滯劑可以減輕癥狀，盡量使用最小劑量，盡量縮短療程。推薦6-4:甲狀腺毒癥期之后，每2個(gè)月復(fù)查1次血清TSH，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減。推薦6-5:甲減期給予LT4治療，每4~8周復(fù)查1次血清TSH，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。推薦6-6:甲減期持續(xù)治療6~12個(gè)月后，LT4開始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少LT4的劑量。推薦6-7:20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后每年檢測(cè)血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療。推薦7-1:妊娠早期血清TSH＜妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1mU/L)，提示可能存在甲狀腺毒癥。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)一步測(cè)定T4、T3、TRAb和TPOAb。禁忌131I攝取率和放射性核素掃描檢查。推薦7-2:血清TSH低于妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1mU/L)，F(xiàn)T4＞妊娠期特異性參考范圍上限，排除甲亢后，可以診斷GTT。推薦7-3:GTT（妊娠期甲狀腺毒癥）與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療。如病情需要，可以考慮應(yīng)用B受體阻滯劑。推薦7-4:已患Graves病甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。推薦7-5:除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲狀腺腫和甲減。推薦7-6:正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽性，可暫停ATD并立即檢測(cè)甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定是否用藥。推薦7-7:妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4/TT4?？刂频哪繕?biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。推薦7-8:妊娠期應(yīng)用ATD治療的婦女，建議FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1~2周檢測(cè)1次，妊娠中、晚期每2~4周檢測(cè)1次，達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周檢測(cè)1次。推薦7-9:妊娠期原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實(shí)需要，行甲狀腺切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是妊娠中期。推薦7-10:既往應(yīng)用過放射性碘治療、或手術(shù)治療、或正在應(yīng)用ATD治療的Graves病妊娠婦女，在妊娠早期檢測(cè)血清TRAb。推薦7-11:對(duì)妊娠后半期母體甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于參考范圍上限3倍)的妊娠婦女，需要從妊娠中期開始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發(fā)育情況、羊水量等。對(duì)具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能。推薦7-12:正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，應(yīng)權(quán)衡用藥利弊。ATD應(yīng)當(dāng)在每次哺乳后服用。推薦8-1:評(píng)估妊娠婦女碘營養(yǎng)時(shí)，單次UIC與尿肌酐的比值(ug/g)優(yōu)于單次UIC(ug/L)。推薦8-2:備孕、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證攝碘至少250ug。推薦8-3:根據(jù)不同的地區(qū)制定不同的補(bǔ)碘策略。在碘缺乏地區(qū)，如果每天吃含碘鹽，妊娠期不用額外補(bǔ)充碘劑。如果不吃含碘鹽，妊娠期每天需要額外補(bǔ)碘150μg。補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。開始補(bǔ)充的最佳時(shí)間是孕前至少3個(gè)月。推薦8-4:妊娠期和哺乳期每天攝碘＞500ug有導(dǎo)致胎兒甲減的風(fēng)險(xiǎn)。推薦9-1:妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢問病史、完善體格檢查、測(cè)定血清TSH和做頸部超聲。推薦9-2:妊娠期間可以做FNA（結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸）。如果甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性大，F(xiàn)NA可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。如果甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(cè)。推薦9-3:妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長速度。如果妊娠中期結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。推薦9-4:妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC（妊娠期分化型甲狀腺癌），每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長速度。給予LT4治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.3~2.0mU/L。推薦9-5:如果DTC在妊娠24~26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。推薦9-6:DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在妊娠中期的后期，此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小。推薦9-7:妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對(duì)妊娠的影響尚不清楚。然而治療延遲很有可能導(dǎo)致不良結(jié)局。因此在評(píng)估所有臨床因素后，應(yīng)該手術(shù)治療。推薦9-8:DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期檢測(cè)血清TSH,每2~4周1次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定后可每4~6周檢測(cè)1次。推薦9-9:有DTC治療史的婦女，如果妊娠前不存在疾病的結(jié)構(gòu)(超聲是否有可疑癌癥結(jié)節(jié))或生化(Tg水平是否升高)異常證據(jù)，妊娠期不需要進(jìn)行超聲和Tg監(jiān)測(cè)。若甲狀腺癌治療效果不佳，或已知存在復(fù)發(fā)或殘留病灶，應(yīng)在妊娠期進(jìn)行超聲和Tg監(jiān)測(cè)。推薦10-1:新生兒CH（先天性甲狀腺功能減退癥）篩查應(yīng)當(dāng)在生后72h~7d進(jìn)行。足跟血(濾紙干血斑標(biāo)本)TSH切點(diǎn)值是10~20mU/L。推薦10-2:篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH、FT4/TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍確定?？梢詤⒖佳錞SH＞9mU/L，F(xiàn)T4＜0.6ng/dl作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果。推薦10-3:CH的治療應(yīng)當(dāng)在生后2個(gè)月之內(nèi)開始，開始越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH＜5mU/L，F(xiàn)T4、TT4在參考范圍上1/2水平。推薦11-1:在高危妊娠人群中篩查,有30%~80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、SCH漏診。推薦11-2:成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查。推薦11-3:根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在妊娠前篩查。推薦12-1:所有治療不孕的婦女應(yīng)監(jiān)測(cè)血清TSH水平。推薦12-2:對(duì)于甲狀腺自身抗體陰性的SCH不孕婦女(未接受輔助生殖),LT4治療提高受孕率的證據(jù)不足。但應(yīng)用LT4能夠防止妊娠后SCH向臨床甲減的發(fā)展，而且低劑量LT4治療風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦對(duì)患有SCH的不孕癥的備孕婦女給予LT4治療，起始劑量25~50ug/d。推薦12-3:對(duì)接受輔助生殖的SCH婦女推薦應(yīng)用LT4治療。TSH治療目標(biāo)應(yīng)控制在2.5mU/L以下。推薦12-4:因?yàn)樵诳刂菩月殉泊碳て陂g得到的甲狀腺功能結(jié)果不能真實(shí)反映甲狀腺功能狀態(tài)，建議在可能的情況下，應(yīng)在進(jìn)行控制性超排卵前、后1~2周檢測(cè)甲狀腺功能。推薦12-5:對(duì)進(jìn)行控制性超排卵成功受孕的婦女，推薦對(duì)TSH升高者進(jìn)行治療。對(duì)進(jìn)行控制性超排卵后未受孕婦女，如果TSH輕度升高，應(yīng)該每2~4周監(jiān)測(cè)TSH，這部分婦女的甲狀腺功能可能恢復(fù)至正常水平。推薦12-6:對(duì)于甲狀腺功能正常、TPOAb陽性進(jìn)行輔助生殖的不孕婦女，應(yīng)用LT4可改善輔助生殖結(jié)局的證據(jù)不足。但是，對(duì)既往有流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史進(jìn)行輔助生殖的不孕婦女，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇LT4治療。LT4起始劑量為25~50ug/d。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP）是一種發(fā)生于妊娠中晚期的重要產(chǎn)科并發(fā)癥。ICP的臨床特征是皮膚瘙癢和血清總膽汁酸（totalbileacid,TBA)水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP對(duì)母體風(fēng)險(xiǎn)很小，但血清膽汁酸可通過胎盤屏障并在胎兒體內(nèi)及羊水中聚積，可導(dǎo)致死胎、羊水胎糞污染和早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。?臨床問題1：與ICP相關(guān)的高危因素ICP發(fā)病有明顯的地域和種族差異，世界各地的ICP發(fā)病率有很大差異，從1%到27.6%不等。中國以四川、重慶等長江流域地區(qū)發(fā)病率最高。2020年的研究顯示，中國ICP發(fā)病率為6.06%。????推薦意見1-1：ICP的高危因素包括孕婦年齡（＜25歲或＞35歲）、孕前BMI（過高和過低）、多胎妊娠、體外受精、剖宮產(chǎn)史、≥2次流產(chǎn)史、乙型肝炎表面抗原陽性、妊娠期高血壓疾病、血小板減少癥、高脂血癥、GDM以及既往有肝膽疾病史等。????推薦意見1-2：建議臨床醫(yī)師排查ICP的高危因素，尤其是在ICP高發(fā)地區(qū)；做好妊娠期宣教、妊娠期保健與評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)妊娠期血壓、血糖、體重增長出現(xiàn)異常等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制高危因素。?臨床問題2：ICP有何臨床表現(xiàn)？ICP最初的主要癥狀為發(fā)生在妊娠中晚期（通常在妊娠30周以后）的皮膚瘙癢。常見部位是手掌和足底，但也可能出現(xiàn)在身體其他部位。皮膚瘙癢常于夜間加劇，可能導(dǎo)致失眠、易怒，甚至抑郁。2015版中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南指出，皮膚瘙癢是ICP主要的首發(fā)癥狀，同時(shí)可伴有皮膚抓痕。此外，皮膚瘙癢發(fā)生的4周內(nèi)，部分ICP孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸，但發(fā)生率報(bào)道不一，為10%-25%。其他少見癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、脂肪瀉等。ICP的臨床癥狀于分娩后1-3周內(nèi)自行消退，這更是ICP的臨床特點(diǎn)。?推薦意見2：如果孕婦于妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴有抓痕、黃疸或消化道癥狀，推薦臨床醫(yī)師關(guān)注上述癥狀并對(duì)孕婦進(jìn)行ICP篩查。?臨床問題3：ICP對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局有何影響？推薦意見3-1：產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)告知ICP孕婦相關(guān)圍產(chǎn)結(jié)局，ICP主要不良結(jié)局包括死胎、早產(chǎn)（包括自發(fā)性和醫(yī)源性）、羊水胎糞污染、新生兒呼吸窘迫綜合征、子癇前期等。?推薦意見3-2：死胎和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血清TBA水平有關(guān)，當(dāng)孕婦血清TBA≥100umol/L時(shí)，死胎和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。?臨床問題4：如何診斷ICP？推薦意見4-1：妊娠期間出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢，應(yīng)警惕ICP。?推薦意見4-2：孕婦空腹TBA≥10umol/L或餐后TBA≥19umol/L可診斷為ICP。?推薦意見4-3：血清轉(zhuǎn)氨酶可作為ICP診斷的生化參考指標(biāo)，但不是診斷ICP的必要標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見4-4：確立ICP的診斷必須排除其他原因引起的皮膚瘙癢或者血清TBA水平升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。建議常規(guī)行超聲檢查以排除孕婦的肝膽疾病。?臨床問題5：如何對(duì)ICP的嚴(yán)重程度進(jìn)行分度？???推薦意見5-1：輕度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦空腹血清TBA水平10-39umol/L或餐后血清TBA水平19-39umol/L；（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。????推薦意見5-2：重度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦血清TBA水平40-99umol/L；（2）血清膽紅素水平高于正常值；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、子癇前期、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡等情況之一者；（4）早發(fā)型ICP。????推薦意見5-3：極重度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦血清TBA≥100umol/L。?臨床問題6：如何進(jìn)行ICP孕婦的妊娠期母胎監(jiān)測(cè)？推薦意見6-1：輕度ICP每1-2周復(fù)查1次孕婦血清TBA水平直至分娩；重度和極重度ICP推薦每周復(fù)查1次TBA直至分娩。?推薦意見6-2：建議通過胎動(dòng)、電子胎心監(jiān)護(hù)及超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，但胎兒監(jiān)測(cè)并不能減少死胎的發(fā)生。?臨床問題7：ICP可否進(jìn)行藥物治療？推薦意見7：推薦將熊去氧膽酸（UDCA）作為ICP的首選用藥。谷胱甘肽前體S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）可作為ICP治療的二線用藥或聯(lián)合治療用藥。?臨床問題8：如何確定ICP孕婦的中國之妊娠時(shí)機(jī)？推薦意見8-1：ICP孕婦的終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮孕婦TBA水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、產(chǎn)前檢查結(jié)果、發(fā)病孕周等因素。?推薦意見8-2：輕度ICP孕婦于妊娠38-40周告知孕婦繼續(xù)妊娠或終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦權(quán)衡利弊后盡可能于妊娠39周后終止妊娠。?推薦意見8-3：建議重度ICP孕婦于妊娠36-38周終止妊娠。?推薦意見8-4：建議極重度ICP孕婦于妊娠36周終止妊娠。當(dāng)存在以下情況時(shí)，可考慮妊娠25-36周終止妊娠：（1）劇烈瘙癢且藥物治療無效；（2）肝功能持續(xù)惡化；（3）既往有ICP導(dǎo)致妊娠36周前死胎史。?推薦意見8-5：妊娠37周前終止妊娠者，應(yīng)給予促進(jìn)胎肺成熟治療。?臨床問題9：ICP孕婦如何選擇終止妊娠方式？推薦意見9-1：ICP不是剖宮產(chǎn)術(shù)指征，建議計(jì)劃性催引產(chǎn)和陰道分娩終止妊娠。?推薦意見9-2：重度和極重度ICP，陰道分娩時(shí)應(yīng)密切胎兒監(jiān)護(hù)，必要時(shí)持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。當(dāng)電子胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)異常時(shí)，可放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。推薦意見9-3：ICP孕婦陰道分娩和分娩鎮(zhèn)痛均按照相應(yīng)指南執(zhí)行。?臨床問題10：ICP孕婦產(chǎn)后如何隨訪？推薦意見10-1：ICP孕婦分娩后應(yīng)檢測(cè)血清TBA水平和肝功能指標(biāo)，確定瘙癢癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是否恢復(fù)正常。如產(chǎn)后6周未恢復(fù)正常，應(yīng)轉(zhuǎn)診肝臟?？漆t(yī)師，以評(píng)估是否合并肝膽疾病。?推薦意見10-2：既往有ICP病史者再次妊娠需警惕ICP復(fù)發(fā)，妊娠早期應(yīng)檢測(cè)TBA、肝功能等指標(biāo)。一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行妊娠期檢測(cè)和管理。?

一.?早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。?二.2024年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)制定了針對(duì)單胎妊娠、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)的防治指南，包括18條推薦意見。?1.早產(chǎn)的分類（1）晚期早產(chǎn)：即妊娠34-＜37周的分娩，占早產(chǎn)的70%；（2）中期早產(chǎn)：即妊娠32-＜34周的分娩，占早產(chǎn)的13%；（3）極早產(chǎn)：即妊娠28-＜32周的分娩，占早產(chǎn)的12%；（4）超早產(chǎn)：即妊娠＜28周的分娩，占早產(chǎn)的5%。?2.高危因素：（1）有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者，再次妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2.5-6.0倍。前次早產(chǎn)孕周越小，再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)越高。早產(chǎn)后有足月分娩者，不屬于早產(chǎn)高危人群。?（2）妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長度（cervicaillength,CL）縮短者（早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素），妊娠16-28周期間宮頸管長度（CL）小于2.5cm，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可作為早產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本指南不推薦對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群在妊娠中期常規(guī)經(jīng)陰道超聲篩查CL。?推薦1：對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16-24周使用標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短。?推薦2：對(duì)無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)可初步觀察子宮頸形態(tài)和長度，對(duì)可疑異常者進(jìn)一步經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL。?（3）有宮頸手術(shù)者（錐切、LEEP手術(shù)等）。?（4）年齡過小或過大（小于17歲或大于35歲）。?（5）妊娠間隔過短或過長（小于6個(gè)月或大于60個(gè)月）。?（6）過度消瘦或肥胖（BMI小于19或大于30或孕前體重小于50KG）。?（7）多胎妊娠。?（8）輔助生殖技術(shù)妊娠。?（9）胎兒染色體或羊水量異常。?（10）有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并嚴(yán)重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。?（11）有不良嗜好者：如有吸煙，飲酒或吸毒不良嗜好者。?三、早產(chǎn)的預(yù)防?1.早產(chǎn)的一般預(yù)防推薦3：妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量頂臀長（CRL），依據(jù)CRL確定胎齡。同時(shí)，妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠，如果是雙胎，應(yīng)確定絨毛膜性，分類管理（見雙胎指南）；提倡在妊娠11-13+6周測(cè)量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)及部分嚴(yán)重畸形。?推薦4：第1次產(chǎn)前檢查時(shí)即應(yīng)詳細(xì)了解高危因素，以便盡可能針對(duì)性預(yù)防；宣教健康生活方式，避免吸煙飲酒；體重管理。使妊娠期體重增加合理。?2.早產(chǎn)藥物預(yù)防對(duì)于有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，予以孕酮預(yù)防早產(chǎn)。?推薦5：對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。?推薦6：對(duì)于無早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。?3.子宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)推薦7：對(duì)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。?推薦8：妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)。?推薦9：對(duì)于無痛性子宮頸擴(kuò)張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠＜28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。?推薦10：對(duì)于實(shí)施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)；同時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑、臥床休息。?推薦11：實(shí)施子宮頸環(huán)扎術(shù)前需要排除手術(shù)禁忌癥，包括絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或染色體異常、死胎等。?4.小劑量阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)推薦12：在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可給予小劑量阿司匹林口服，預(yù)防早產(chǎn)。?5.尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法臥床休息、富含W3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食、監(jiān)測(cè)宮縮、篩查遺傳學(xué)或活動(dòng)性易栓癥、篩查并治療細(xì)菌性陰道病對(duì)于早產(chǎn)的預(yù)防效果尚無證據(jù)支持。四、早產(chǎn)的診斷1.早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28周-＜37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘內(nèi)4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時(shí)子宮頸進(jìn)行性縮短（子宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張，則診斷為早產(chǎn)臨床。2.先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周-＜37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但子宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。五、早產(chǎn)治療1.宮縮抑制及治療早產(chǎn)推薦13：對(duì)于先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，需行促胎肺成熟治療，需宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有早產(chǎn)兒救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩者，或需用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)者，推薦應(yīng)用宮縮抑制劑，但療程不超過48h。宮縮抑制劑主要包括以下幾種：（1）鈣通道阻滯劑：硝苯地平，ROCG推薦起始劑量20mg口服，后每次10-20mg，3-4次/天。根據(jù)宮縮調(diào)整劑量，可持續(xù)48h。（2）縮宮素受體拮抗劑：阿托西班，首劑6.75mg靜滴，后300ug/min維持3h，然后100ug/h至45h。（3）前列腺素抑制劑：吲哚美辛，32周前早產(chǎn)，首劑50-100mg口服/陰道/直腸給藥，后25mg/6h，可維持48h。（4）B2腎上腺素能受體興奮劑：利托君，首劑50-100ug/min靜滴，每10min增加50ug/min，至宮縮停止，最大劑量不超過250ug/min，共48h。?2.硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)推薦14：妊娠34周前早產(chǎn)臨床或擇期剖宮產(chǎn)術(shù)在即（最好在分娩前4h內(nèi)），推薦應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。使用方法：硫酸鎂4g靜脈滴注（30-60min滴完），可以1.0g/h的速度維持靜脈滴注至分娩（不超過12h）或不維持給藥。3.糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟推薦15：對(duì)妊娠24-34+6周，估計(jì)1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)者，推薦使用1個(gè)療程地塞米松或倍他米松。如果1周內(nèi)未分娩，而再次出現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給予第2個(gè)療程，一般不使用第3個(gè)及更多療程。4.抗生素推薦16：不推薦使用抗生素預(yù)防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)。5.產(chǎn)時(shí)處理及分娩方式推薦17：對(duì)有轉(zhuǎn)診條件的早產(chǎn)孕婦，轉(zhuǎn)診到有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)有助于識(shí)別胎兒窘迫，盡早處理；分娩鎮(zhèn)痛以硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛相對(duì)安全；不提倡常規(guī)側(cè)切，液不支持沒有指征的產(chǎn)鉗助產(chǎn)；對(duì)臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡利弊剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，因地制宜選擇分娩方式。推薦18：早產(chǎn)兒出生后延長斷臍時(shí)間≥120s，同時(shí)盡快擦干皮膚、保暖。