上海市第一人民醫(yī)院（南部）

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疾?。? 脾切除手術(shù)
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微創(chuàng)保脾手術(shù)怎么做脾臟的重要性脾臟的解剖脾臟是人體重要的免疫器官，它參與血液的過濾、免疫細(xì)胞的生成和儲(chǔ)存、以及血液成分的調(diào)節(jié)，具有抗感染、抗腫瘤、抗血栓等作用。在某些疾病或外傷情況下，脾臟可能需要切除。然而，傳統(tǒng)的脾臟全切除術(shù)可能會(huì)增加患者罹患腫瘤、感染、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。因此，保留脾臟功能的手術(shù)顯得尤為重要。切脾的遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨著脾臟外科學(xué)的發(fā)展，脾臟的重要生理作用被人們廣泛認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)生的保脾理念逐漸增加，病人對(duì)于保脾治療的需求意愿也隨之升高。保留脾臟的手術(shù)已成為脾臟外科疾病治療的重要方法之一。微創(chuàng)保脾技術(shù)優(yōu)勢(shì)?與傳統(tǒng)的脾臟全切除術(shù)相比較，該類手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：1，最大限度保留了正常脾臟的體積和功能，或幾乎不丟失正常脾臟組織，能夠較好地維持脾臟的生理功能，使脾臟的免疫、濾過及儲(chǔ)血功能不至于喪失；血栓風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染或爆發(fā)性感染的幾率也因此降低。2，微創(chuàng)手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)手術(shù)切口小兼具更好的美容效果保脾技術(shù)難點(diǎn)?該類手術(shù)也存在以下難點(diǎn)：1，脾實(shí)質(zhì)富含血竇，質(zhì)地脆，對(duì)于切除中的出血控制是第一大難點(diǎn)，也是手術(shù)失敗的主要原因。脾臟部分切除至少要保留25%以上血供良好的脾臟體積方能維持脾臟的功能。2，脾的解剖位置：“深藏”在左上腹，腔鏡下暴露和操作空間有限。3，脾腫物精確定位：術(shù)前需要充分的影像學(xué)評(píng)估以及術(shù)中超聲協(xié)助定位。作為國內(nèi)最早開始探索腹腔鏡下脾臟部分切除術(shù)的團(tuán)隊(duì)，彭兵/李永彬教授團(tuán)隊(duì)已成功完成了150余例腹腔鏡下保脾手術(shù)，手術(shù)難度及數(shù)量均位于全國前列。該類術(shù)式不僅能夠有效治療脾臟疾病，而且最大限度地保留脾臟功能，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，為患者提供了更微創(chuàng)、更安全的治療選擇。代表性病例01，第一例：患者陳某，女，28歲，8+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上腹脹痛，運(yùn)動(dòng)后加重。2016年5月于外院行“脾囊腫開窗引流術(shù)”癥狀稍緩解，2019年7月因再發(fā)“脾囊腫”于外院行硬化劑注射。近期又出現(xiàn)上腹部脹痛不適，檢查發(fā)現(xiàn)近14cm脾囊腫(從脾下極至上極)，遂門診就診收治入院。入院后我院彩超提示：脾臟形態(tài)失常，內(nèi)查見大小約13.6x12.2x9.1cm的無回聲團(tuán)，邊界較清，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)透聲差，囊壁可見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，未見明顯血流信號(hào)，余脾臟實(shí)質(zhì)回聲均勻。術(shù)前CT切除后創(chuàng)面考慮到患者已經(jīng)反復(fù)復(fù)發(fā)脾囊腫，經(jīng)彭兵教授/李永彬團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，決定為患者實(shí)施“腹腔鏡下巨大脾囊腫剝離術(shù)”，手術(shù)過程順利并吸出囊腫內(nèi)800余毫升渾濁囊液。既治療了脾臟本身病變，又避免了脾切除和部分脾切除，幾乎不丟失正常脾臟組織，最大限度保留了正常脾臟的體積和功能，避免了脾切除術(shù)后感染、血栓和腫瘤的發(fā)生。患者術(shù)后恢復(fù)良好，在術(shù)后第2天拔除腹腔引流管，第3天順利出院。02第二例：患者張某，女，29歲，2+年前在外院體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位，后期隨訪發(fā)現(xiàn)脾臟實(shí)性占位逐漸增大，分別位于脾臟上極及下極，較大者達(dá)5.85.3cm，后經(jīng)多方求醫(yī)，經(jīng)由彭兵教授門診收治入院。術(shù)前CT切除后創(chuàng)面該患者脾臟占位大且分別位于脾臟上極和下極，常規(guī)情況下無法進(jìn)行保脾手術(shù)，但是考慮到患者為年輕女性，微創(chuàng)保脾意愿強(qiáng)烈，經(jīng)彭兵/李永彬教授討論后，經(jīng)過充分術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備決定為患者實(shí)施首例腹腔鏡下保留脾臟中段的脾上極聯(lián)合脾下極切除術(shù)，術(shù)中完整切除脾臟上極及下極的腫瘤并保留脾臟中段，以及剩余脾臟動(dòng)脈血供和靜脈回流，最大限度的保留正常脾臟的體積和功能，盡可能避免脾臟切術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。完整切除兩個(gè)腫瘤標(biāo)本彭兵/李永彬帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成功為其實(shí)施的腹腔鏡下保留脾臟中段的脾上極聯(lián)合下極切除術(shù)，也是團(tuán)隊(duì)完成的首例該術(shù)式，查閱了國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的報(bào)道?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于第3天順利出院。03第三例：患者莊某，女，18歲，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟囊性占位8+月，從內(nèi)蒙古慕名而來，門診收治入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，我院CT上腹部平掃+血管三維成像增強(qiáng)掃描提示：脾臟體積增大，脾臟實(shí)質(zhì)見囊狀低密度團(tuán)塊影，大小約8.9x8.8cm，形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，鄰近胃腔及胰腺尾部受壓、移位，上述多系脾臟囊腫。術(shù)前CT完整剝離脾囊腫患者脾囊腫占位較大，若行脾囊腫開窗引流術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且患者為青少年，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，脾切除以后感染、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)增加。經(jīng)彭兵/李永彬團(tuán)隊(duì)討論后，決定為患者實(shí)施“腹腔鏡下巨大脾囊腫剝離術(shù)”，術(shù)中完整剝離囊腫并最大限度保留了正常脾臟的體積和功能?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于第4天出院。04第四例：患者毛某，男，14歲，一年前在外院行闌尾切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟中段占位，后期隨訪發(fā)現(xiàn)脾臟實(shí)性占位逐漸增大，達(dá)到5.95.0cm，后經(jīng)多方求醫(yī)，最終在彭兵/李永彬教授團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施了首例腹腔鏡下解剖性脾臟中段切除術(shù)。手術(shù)不僅完整切除了腫瘤并且最大限度保留正常脾臟的體積和功能。術(shù)前CT完整切除中段腫瘤該患者脾臟占位較大且位于脾臟中段，僅保留脾上極或脾下極不足以滿足最小剩余脾臟體積的要求（25%），但是考慮患者年僅14歲，為未成年人，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，全脾切除以后罹患腫瘤、感染、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。經(jīng)反復(fù)討論以及充分的術(shù)前評(píng)估，彭兵/李永彬教授團(tuán)隊(duì)決定為該患者實(shí)施腹腔鏡下解剖性脾臟中段切除術(shù)，術(shù)中需要完整切除脾臟中段腫瘤并保留了剩余脾臟動(dòng)脈血供和靜脈回流，以保證正常脾臟的體積和功能。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于第7天順利出院這也是我們團(tuán)隊(duì)實(shí)施的首例腹腔鏡下解剖性脾臟中段切除術(shù)，且查閱了國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的報(bào)道。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，于第7天順利出院。上述幾位患者術(shù)后復(fù)查剩余脾臟血供均良好，脾臟動(dòng)靜脈通暢，均于術(shù)后3-7天內(nèi)順利出院。腹腔鏡脾臟中段切除術(shù)、腹腔鏡下保留脾臟中段的脾上極聯(lián)合下極切除術(shù)等首例手術(shù)的成功實(shí)施，不僅是團(tuán)隊(duì)技術(shù)的革新，也極大地減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速了康復(fù)進(jìn)程，提升了治療效果，也更加符合當(dāng)代精準(zhǔn)外科的理念—微創(chuàng)，精準(zhǔn)，器官保留，也將是眾多保脾手術(shù)患者的福音門診聯(lián)系我們脾臟外科是一門非常古老的學(xué)科，最早可追溯到16世紀(jì)的歐洲，1549年意大利的Zaccarello成功完成世界首例脾臟切除術(shù)，從此脾臟外科應(yīng)運(yùn)而生。在此之后的四百多年時(shí)間里開腹脾臟切除術(shù)一直是治療脾臟外科相關(guān)性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。自從上世紀(jì)八十年代末期以來，各種微創(chuàng)外科技術(shù)漸漸廣泛應(yīng)用于普通外科各個(gè)領(lǐng)域，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)，由于其本身具有的優(yōu)勢(shì)，如術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口疼痛輕、住院時(shí)間短以及美容效果好等等，現(xiàn)今已成為許多外科手術(shù)首選術(shù)式。1自2004年彭兵教授團(tuán)隊(duì)開展第一例腹腔鏡脾切除術(shù)起，目前已累計(jì)完成各類腹腔鏡脾臟手術(shù)1000余例。2同時(shí)彭兵教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了國內(nèi)第一例單孔腹腔鏡脾切除術(shù)，在國際上首先提出脾上極入路的腹腔鏡脾切除術(shù)，選擇性脾蒂阻斷技術(shù)在腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用，提高了腹腔鏡脾臟手術(shù)的安全性和保脾的幾率。3根據(jù)臨床實(shí)踐及參閱權(quán)威相關(guān)性書籍，提出極低血小板的免疫性血小板減少性紫癜的患者，只要凝血功能正常，術(shù)前、術(shù)中是不需要輸注血小板，甚至是術(shù)前血小板低于1×109/L的患者。因此血小板即使低于20×109/L只要凝血功能正常不再是手術(shù)切脾的絕對(duì)禁忌癥，目前也得到國際上的認(rèn)可。4微創(chuàng)保脾自2011年起，彭兵教授團(tuán)隊(duì)共完成超過150例的腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)，手術(shù)難度及數(shù)量均位于全國前列。另外還常規(guī)開展了腹腔鏡下巨脾切除術(shù)及腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)等高難度手術(shù)，通過對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，發(fā)表脾臟相關(guān)論文50余篇，其中被SCI收錄的近30篇，主編了人民衛(wèi)生出版社出版的國內(nèi)第一部腹腔鏡脾臟外科專著—《腹腔鏡脾臟外科手術(shù)學(xué)》。微創(chuàng)保脾手術(shù)還可以這樣做https://mp.weixin.qq.com/s/M6O-Cimtj10Ex2j2dLRT0A
胰體尾切除一定要切除脾臟嗎？淺談兩種保脾的胰體尾切除手術(shù)張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時(shí)候，往往會(huì)提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會(huì)提出疑問，為何切除胰體尾，同時(shí)需要切除脾臟？這是，因?yàn)槠⑴K的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動(dòng)脈及脾靜脈，而脾動(dòng)脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實(shí)質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時(shí)候，較為簡(jiǎn)單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲(chǔ)血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對(duì)胰腺癌，因?yàn)闋可娴礁涡郧谐哪康?，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對(duì)胰體尾的良性腫瘤，我們可以進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、將脾動(dòng)脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細(xì)小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對(duì)于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動(dòng)靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達(dá)到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動(dòng)脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達(dá)到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對(duì)于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡(jiǎn)化招式，以不變應(yīng)萬變。其實(shí)這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對(duì)的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險(xiǎn)的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對(duì)于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。
脾切除術(shù)后如何降低嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)？脾臟是人體重要的免疫器官，脾切除后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是嚴(yán)重感染，最常見的是肺炎、腦膜炎，重癥敗血癥可能危及生命。在脾切除后的第1年風(fēng)險(xiǎn)最高。為了降低嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，可以采用以下的措施：（1）疫苗接種：包括肺炎球菌疫苗、腦膜炎球菌疫苗、乙型流感嗜血桿菌疫苗和滅活流感疫苗。最好在計(jì)劃脾切除術(shù)前>2周接種疫苗。（2）家庭備用抗生素，如果出現(xiàn)任何感染的表現(xiàn)（尤其是發(fā)熱），盡快口服抗生素，并立即到醫(yī)院急診就診，進(jìn)一步評(píng)估靜脈注射抗生素?？诜股乜梢赃x擇阿莫西林克拉維酸；如果青霉素過敏，可以服用頭孢地尼，或左氧氟沙星，或莫西沙星。靜脈輸液首選頭孢曲松，必要時(shí)加用萬古霉素，頭孢過敏的患者可使用氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。（3）免疫功能低下的患者或者既往出現(xiàn)過膿毒癥的患者，建議長期抗生素預(yù)防。可以采用青霉素V鉀，或阿莫西林，或頭孢氨芐、阿奇霉素。（4）鼻竇手術(shù)或氣道手術(shù)術(shù)前預(yù)防：操作前30-60分鐘給予阿莫西林。