上海市第一人民醫(yī)院（南部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 陣發(fā)性室上性心動過速
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陣發(fā)性室上性心動過速科普知識 查看全部

什么！陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，射頻消融有“買一送一”？在“室上性心動過速”（室上速）、預(yù)激綜合征的射頻消融中，有一種被戲稱為“買一送一”的情況，就是手術(shù)時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的室上速、預(yù)激的“病灶”不止一個“點”，還有另外一個，于是一起把兩個“病灶點”全消除。?其實，同時存在兩個病灶（甚至更多個）的情況，并非少見（約5%）。最近半個月，我接連遇到了2例，借此機會說道說道。?一、室上速其實是一類疾病的統(tǒng)稱，常見的有（參見圖1）：?1、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：占55%-60%，女性多見。心動過速發(fā)病時心電圖診斷為“室上速”，不發(fā)病時心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病時心電圖，易漏診。?2、房室折返性心動過速（AVRT）：約30%-35%，有兩種情況。?（1）隱匿性旁道：發(fā)病時心電圖為“室上速”，不發(fā)病時心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病心電圖，易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)隱匿性旁道（15%-20%）和右側(cè)隱匿性旁道（5%）。?（2）顯性旁道，更為廣為人知的“響亮”名字是“預(yù)激”。發(fā)病時心電圖診斷為“室上速”，偶爾表現(xiàn)為“預(yù)激+心房顫動”；不發(fā)病時心電圖往往也不正常（竇性心律+預(yù)激），不容易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)顯性旁道（A型預(yù)激，7%）和右側(cè)顯性旁道（B型預(yù)激，3%）。以上兩者，可通俗地稱為“經(jīng)典室上速”或“典型室上速”。?3、陣發(fā)性房性心動過速（房速）、心房撲動、心房顫動等其它少見類型，約占5%。二、“兩（多）個病灶”的排列組合方式可有多種組合，包括但不局限于以下方式：AVNRT+AVRT，隱匿性旁道+顯性預(yù)激旁道，右側(cè)+左側(cè)旁道，右側(cè)雙（多）旁道，左側(cè)雙（多）旁道，AVNRT+房速。?最近，我遇到的第1例是“左AVRT+AVNRT”（圖2）。第2例是“B型預(yù)激”（右側(cè)顯性旁道）+左側(cè)隱匿性旁道（圖3）。其它一些典型的常見組合的例子，比如左側(cè)多旁道，右側(cè)多旁道，參見圖4、圖5。甚至室上速也有請“外援”（頻發(fā)室性早搏，室性心動過速），圖6。排列組合越復(fù)雜，發(fā)生的幾率就越小（數(shù)百分之一至數(shù)千分之一）。?三、射頻消融術(shù)中會不會漏掉一個病灶?一般來說，不會漏掉，但醫(yī)學(xué)上沒有百分之百。只要所有病灶點，都能在術(shù)中穩(wěn)定地表現(xiàn)出來，且醫(yī)生的技術(shù)水平高、經(jīng)驗豐富，就越不會漏掉。極個別的患者，其病灶是“分批次”先后出現(xiàn)，先表現(xiàn)出一個，待這個病灶被消除后，歷經(jīng)多年（比如5年甚至10多年后）才表現(xiàn)出另一個病灶，這種情況則另當(dāng)別論。?四、兩（多）個病灶會增加射頻消融手術(shù)費用嗎？?一般來說，可能不增加或僅會少許增加費用（比如增加了10%），但通常不會是費用的翻倍。因為無論是消融幾個病灶，所使用的標(biāo)測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管，通常僅需一套即可完成，這也就是為啥戲稱為“買一送一”（除非在極個別情況下因病灶位置極為特殊，而不得已被迫更換導(dǎo)管）。
陣發(fā)性室上速，有時就在身邊-我給鄰家男孩做室上速射頻消融陣發(fā)性室上速，在心臟疾病里，既不像冠心病、房顫那么多見，但也不會缺席。它有千分之三的人群發(fā)生率，有時候就發(fā)生在身邊。我真沒想到，有一天，我給鄰居家14歲的初中男生，主刀了室上速射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。說來有意思。這位鄰居是十幾年前，住在同小區(qū)同單元同樓層貨真價實的純隔壁。男孩是2010年出生的，我眼見著他從一丟丟大小的嬰兒被抱在懷里長到了四五歲能滿地跑，他們家先搬走了。后來，我家也搬離了那個小區(qū)。但十年來，也斷斷續(xù)續(xù)保持著聯(lián)系。沒想到，就在2024年9月，家長又聯(lián)系我，說孩子上初中了，經(jīng)常莫名其妙地突然感覺心慌，心里狂跳，人也很難受，幾分鐘十幾分鐘就好了，但是上課很受影響，一個星期總有一兩次，搞得老師和家長都很緊張。我一聽描述，這不是典型的陣發(fā)性室上速嗎？找我咨詢，那豈不是太對路了，這是手拿把攥啊。鑒于發(fā)作的頻次比較多但每次時間又比較短，我建議家長購買家用的心電記錄手表，進行記錄“抓捕”。家長買來后，經(jīng)學(xué)校同意，孩子配戴著上課。開始幾次，因缺乏使用經(jīng)驗，要么記錄時心電圖信號干擾大，看不清楚圖形，要么記錄了一些無關(guān)的竇性心動過速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9時42分，在學(xué)校記錄到典型的室上速。圖形清晰可辨。因孩子發(fā)作挺頻繁，非常影響學(xué)習(xí)，所以我建議盡快考慮做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，而且14歲了，不需全麻，局麻即可完成。雖然是曾經(jīng)的鄰居，家長對我十分信任，但一開始總歸還是猶豫，下不了決心。然而，孩子的室上速仍批復(fù)發(fā)作，嘗試吃藥效果也欠理想，特別是在學(xué)校，上課一緊張就容易發(fā)作。于是最終下定決心，在2024年11月21日住院，由我主刀順利完成射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中進一步明確診斷是“室上速”里的“房室結(jié)折返性心動過速”（常見的類型）。目前術(shù)后一個多月，孩子正常上學(xué)和體育活動啦！在此提醒各位，室上速的首發(fā)起病年齡變異度很大，可早可晚，早可小學(xué)階段，晚可耄耋之齡。有些兒童、青少年，已經(jīng)有室上速發(fā)作，但有時因孩子不善于表達，未引起足夠關(guān)注，且癥狀有時容易和“焦慮癥”、“竇性心動過速”等相混淆，因此，有疑似癥狀時，莫忘記咨詢專業(yè)心臟電生理射頻消融醫(yī)生。
陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，射頻消融：男多還是女多？年齡多大？程寬醫(yī)生粗略統(tǒng)計了近一年半時間（2023年6月至2024年11月），主刀射頻消融的陣發(fā)室上速、預(yù)激綜合征患者近700例的性別和年齡分布。其中陣發(fā)性室上速，占80%-90%，預(yù)激綜合征10%-20%。[一R]從性別分布來看，男性占40%，女性占60%，女性明顯多于男性。這倒不是因為女性更勇敢，更敢于接受射頻消融，主要是因為陣發(fā)性室上速的患病率有性別差異，女性的患病率要高于男性（預(yù)激綜合征的患病率，則無明顯性別差異）。[二R]從年齡分段來看：呈棗核型分布，以10年為一個年齡區(qū)間的話，高峰集中在20-70歲，最常見的年齡段是41-60歲，其次是20-40歲。當(dāng)然，70、80歲的老年患者也有，說明射頻消融技術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)），恢復(fù)快，適用范圍很大，老年人完全可以耐受。以下是各年齡段的患者分布情況。10-20歲，約40位。年齡最小的11歲，有2位。21歲-30歲，約100例。31歲-40歲，約100例。41歲-50歲，約140例51歲-60歲，約160例61歲-70歲，約80例71-80歲，約30多例80歲以上，2例，最大年齡85歲。