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疾病： 主動(dòng)脈瘤
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升主動(dòng)脈擴(kuò)張，需要手術(shù)嗎？韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。全主動(dòng)脈CTA可見升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個(gè)問(wèn)題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動(dòng)脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動(dòng)脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個(gè)選項(xiàng)。而且動(dòng)脈瘤會(huì)不斷擴(kuò)張，最終會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無(wú)非有三個(gè)目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長(zhǎng)壽命；3.預(yù)防猝死。當(dāng)醫(yī)生推薦手術(shù)時(shí)，需要問(wèn)能不能達(dá)到這3個(gè)目的，或其中的某個(gè)目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說(shuō)法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個(gè)可能的。因?yàn)殡S著升主動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)張，后期可能發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層，如果發(fā)病，有可能來(lái)不及送到醫(yī)院就有生命危險(xiǎn)，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)很高，花費(fèi)很大。所以，我們建議韓先生進(jìn)行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。
米國(guó)FDA批準(zhǔn)Gore在復(fù)雜主動(dòng)脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置米國(guó)FDA批準(zhǔn)Gore在復(fù)雜主動(dòng)脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置——GoreexclusionTAMBE米國(guó)Gore（公司名稱）宣布，米國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了“Gore隔絕胸腹主動(dòng)脈分支腔內(nèi)假體”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，這是第一個(gè)用于治療涉及內(nèi)臟主動(dòng)脈分支的復(fù)雜主動(dòng)脈瘤疾病的現(xiàn)成腔內(nèi)解決方案。米國(guó)醫(yī)生對(duì)累及內(nèi)臟分支血管的主動(dòng)脈瘤患者的治療選擇有限，目前的開放手術(shù)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，且與高死亡率和發(fā)病率相關(guān)。報(bào)告繼續(xù)指出，現(xiàn)有的微創(chuàng)治療方案僅限于非為此目的設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或定制的裝置(如果患者的解剖結(jié)構(gòu)符合條件的話)，這可能會(huì)因制造時(shí)間而延誤治療。國(guó)家首席研究員MarkAFarber指出：到目前為止，作為開放手術(shù)修復(fù)的替代方案，血管內(nèi)治療的選擇有限。TAMBE是向前邁出的創(chuàng)新第一步，它使我們能夠?yàn)閺?fù)雜動(dòng)脈瘤修復(fù)提供有效和及時(shí)的護(hù)理。TAMBE是一種可植入的分支裝置，設(shè)計(jì)用于胸腹主動(dòng)脈瘤(TAAA)患者和主動(dòng)脈腎旁主動(dòng)脈瘤(PAAA)的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，使用血管內(nèi)方法，醫(yī)師通過(guò)小切口引導(dǎo)裝置通過(guò)腹股溝動(dòng)脈和手臂。利用現(xiàn)有的成像技術(shù)，醫(yī)生部署該裝置來(lái)隔絕動(dòng)脈瘤，使血液直接流經(jīng)腔內(nèi)假體（覆膜支架）。由于該疾病經(jīng)?？缭洁徑膬?nèi)臟血管，因此TAMBE有4個(gè)內(nèi)置的預(yù)空心內(nèi)孔，便于將橋接支架置入灌注腹腔內(nèi)臟器的內(nèi)臟動(dòng)脈。Gore全球主動(dòng)脈業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)人WillyDavison指出：在Gore，我們繼續(xù)為醫(yī)生和他們的患者開拓血管內(nèi)解決方案。我們期待著這項(xiàng)新技術(shù)在未來(lái)幾個(gè)月內(nèi)上市，從而擴(kuò)大我們的產(chǎn)品組合。模塊化的TAMBE包含了一個(gè)新設(shè)計(jì)的主動(dòng)脈組件和其他市售裝置的組件，包括GoreExcluder髂支假體髂支假體組件，GoreViabahnVBX球囊擴(kuò)張式假體和GoreExcluder腹主動(dòng)脈瘤（AAA）假體對(duì)側(cè)腿部假體。這些組成部分共同為微創(chuàng)血管內(nèi)修復(fù)提供了一個(gè)完整的現(xiàn)成解決方案。TAMBE預(yù)計(jì)將于2024年6月上市，它建立在已被證明具有性能的GORE隔絕裝置家族的基礎(chǔ)上，該裝置家族已被用于治療超過(guò)45萬(wàn)名患者。GoreExcluderAAA假體是研究最多的血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)(EVAR)裝置，擁有超過(guò)25年的全球臨床經(jīng)驗(yàn)，迄今已發(fā)表超過(guò)1500篇同行評(píng)議的論文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：較早相關(guān)研究研究患者共有33名患者接受了成像檢查，以確定資格。其中，16名患者符合所有臨床和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，13人被納入研究。由于試驗(yàn)注冊(cè)結(jié)束，三名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在外。總結(jié)了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年齡為69±8歲。10名患者的動(dòng)脈瘤分類為腎旁，3名患者（23%）為IV型胸腹主動(dòng)脈瘤（TAAA）。平均動(dòng)脈瘤直徑為61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和遠(yuǎn)端分叉裝置以及髂支延伸。所有52條目標(biāo)血管（98%）都成功植入支架，但一條右腎動(dòng)脈因夾層而無(wú)意中閉塞。由于腎動(dòng)脈阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技術(shù)成功。完成血管造影顯示專有主動(dòng)脈裝置和所有剩余側(cè)支通暢。一名患者在術(shù)中患有IA型內(nèi)漏。這立即通過(guò)放置近端ConformableGORETAG胸主動(dòng)脈腔內(nèi)假體（W.L.Gore&Associates），將腹腔干上覆蓋范圍擴(kuò)展到大約12厘米。最終完成血管造影時(shí)沒(méi)有I型或III型內(nèi)漏。三十天的結(jié)果平均住院時(shí)間為5天（范圍，2-12天）。30天內(nèi)或住院期間沒(méi)有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均為手術(shù)性失血≥1000毫升。失血?dú)w因于緩慢、持續(xù)滲入鞘或交換過(guò)程中。沒(méi)有動(dòng)脈瘤破裂、中轉(zhuǎn)開放修復(fù)、透析、脊髓損傷或中風(fēng)。沒(méi)有患者出現(xiàn)任何或嚴(yán)重的急性腎損傷（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)50%）。三名患者的其他并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗，外周動(dòng)脈閉塞，以及右腎動(dòng)脈夾層和閉塞。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)股動(dòng)脈通路阻塞需要取栓，無(wú)其他干預(yù)措施。在12名患者中進(jìn)行了為期一個(gè)月的成像研究。一名患者沒(méi)有返回進(jìn)行第一次隨訪。1例患者在左腎支支架遠(yuǎn)端著陸區(qū)發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏。在醫(yī)院出院前，通過(guò)腎支架遠(yuǎn)端延伸成功治療了這一問(wèn)題，并解決了內(nèi)漏。沒(méi)有其他次要干預(yù)措施。1個(gè)月時(shí)，所有目標(biāo)血管支架都是通暢的，但植入時(shí)阻塞的右腎動(dòng)脈除外。沒(méi)有I型或III型內(nèi)漏。相關(guān)信息早期可行性計(jì)劃是作為促進(jìn)獲得潛在有益技術(shù)和促進(jìn)米國(guó)裝置創(chuàng)新的新途徑而啟動(dòng)的。這些研究招募了少數(shù)由選定的調(diào)查人員使用處于早期開發(fā)階段的裝置進(jìn)行治療的患者。主要目的是評(píng)估概念、技術(shù)方面、臨床安全和功能，并幫助指導(dǎo)未來(lái)的修改。這是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的結(jié)果表明，TAMBE植入技術(shù)成功率高，無(wú)死亡率，發(fā)病率低，證實(shí)了其早期安全性，并支持繼續(xù)調(diào)查。5天的住院時(shí)間與正在進(jìn)行的IV型TAAA前瞻性研究的結(jié)果幾乎相同，并反映了研究中幾個(gè)中心脊髓引流使用的額外時(shí)間。TAMBE基于一個(gè)經(jīng)過(guò)時(shí)間測(cè)試的平臺(tái)，并使用專門設(shè)計(jì)的球囊可擴(kuò)展支架移植物進(jìn)行目標(biāo)血管支架植入?，F(xiàn)成的概念基于對(duì)520名治療涉及腎-腸系膜動(dòng)脈的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的患者的分析。在該研究中，Mendes及其同事分析了三個(gè)開窗和一個(gè)腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并確定這將為三分之二的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者提供近端隔絕密封。與用于腎旁和IV型TAAA的TAMBE裝置相反，p-Branch裝置僅適用于腎旁動(dòng)脈瘤。p-Branch裝置最重要的局限性是適應(yīng)四血管解剖學(xué)的變化，特別是腎動(dòng)脈的廣泛位置?？傮w而言，由于無(wú)法結(jié)合腎-腸系膜血管，不到三分之一的患者適合p-Branch裝置。關(guān)于這些解剖學(xué)考慮，TAMBE適用于>80%的腎旁和IV型TAAA患者。然而，腎動(dòng)脈的一些解剖局限性仍然是任何類型的血管內(nèi)修復(fù)的問(wèn)題，包括多個(gè)小副腎動(dòng)脈、早期分叉和小血管直徑（<4毫米）。一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題是，使用腹腔干上封閉區(qū)(即使是簡(jiǎn)單的動(dòng)脈瘤)可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是更多的脊髓損傷。Oderich等人報(bào)告了一項(xiàng)對(duì)127名患者的前瞻性研究，該研究對(duì)127名患者行開窗EVAR術(shù)，有腹腔干動(dòng)脈上封閉區(qū)。在這項(xiàng)研究中，沒(méi)有死亡率，只有一名患者（<1%）出現(xiàn)永久性截癱。Katsargyris等人比較了連續(xù)333名患者兩個(gè)或更少血管的開窗EVAR與三個(gè)或四個(gè)血管的結(jié)果，指出更廣泛的修復(fù)手術(shù)和透視時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率、發(fā)病率和患者存活率沒(méi)有差異。雖然截癱仍然是TAAA修復(fù)最令人恐懼的并發(fā)癥，但在腹腔干上覆蓋率<5厘米的患者中，發(fā)病率為<1%。盡管如此，臨床判斷對(duì)于權(quán)衡腹腔干上覆蓋的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)和延遲治療的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，如果使用患者特定的裝置。最后，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)考慮在年輕和健康的患者中進(jìn)行。Cookt-Branch支架移植的解剖學(xué)可行性已經(jīng)在一些研究中進(jìn)行了評(píng)估，并且在結(jié)合腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈方面與TAMBE相似。Sweet等人評(píng)估了66名患者的主動(dòng)脈解剖，發(fā)現(xiàn)88%符合解剖標(biāo)準(zhǔn)。Gasper等人的一項(xiàng)后續(xù)研究分析了其在201名TAAA修復(fù)潛在候選人的更廣泛研究人群中的適用性?？傮w而言，58%的患者是單階段修復(fù)的候選人，29%的患者需要輔助手術(shù)，如頸動(dòng)脈去分支、弓置換或?qū)Ч?。與TAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆蓋至少12厘米的腹腔干上主動(dòng)脈，這可能會(huì)帶來(lái)更高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是在腎旁動(dòng)脈瘤患者中。相反，盡管TAMBE可以應(yīng)用于更廣泛的TAAA，但較短的5.5厘米腹腔干上段通過(guò)限制與近端胸主動(dòng)脈支架移植組件的重疊段而構(gòu)成了挑戰(zhàn)。關(guān)于定向分支在腎動(dòng)脈結(jié)合中是否持久存在重大爭(zhēng)論。盡管大多數(shù)專家更喜歡根據(jù)患者開窗和分支之間的解剖情況量身定制的選擇性方法，但后者為源于大主動(dòng)脈段的下行血管提供了更好的對(duì)齊的優(yōu)勢(shì)。相比之下，在狹窄的主動(dòng)脈段使用多個(gè)分支可能會(huì)因?qū)Ч懿迦牖蛑Ъ軌嚎s而變得復(fù)雜。此外，一些報(bào)告表明，與開窗（<3%）相比，分支可能與更高的腎動(dòng)脈阻塞率（5%-8%）有關(guān)。對(duì)這些研究的一個(gè)有效批評(píng)是納入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它們?nèi)菀装l(fā)生扭結(jié)，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要進(jìn)一步的臨床調(diào)查以確定VBX支架移植物的長(zhǎng)期耐久性。雖然TAMBE提供了簡(jiǎn)化程序的功能，但一些技術(shù)要點(diǎn)值得在初步經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行討論。最后，總操作時(shí)間的變化可能反映了研究人員之間經(jīng)驗(yàn)的差異。該手術(shù)在具有豐富血管內(nèi)TAAA修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的中心中在<6小時(shí)內(nèi)完成。這項(xiàng)研究旨在支持TAMBE植入手術(shù)在治療涉及內(nèi)臟分支血管的主動(dòng)脈瘤時(shí)的安全性。因此，主要限制取決于小的患者樣本和較短的隨訪間隔。任何關(guān)于更廣泛的臨床適用性和療效的概括都超出了該試驗(yàn)的范圍。需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的臨床調(diào)查和更長(zhǎng)的隨訪，以便與開放式手術(shù)修復(fù)、開窗和分支EVAR以及平行支架移植技術(shù)進(jìn)行比較。雖然TAMBE設(shè)計(jì)增加了廣泛的解剖應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但在不太廣泛的動(dòng)脈瘤中使用腹腔干上密封區(qū)仍然需要進(jìn)一步調(diào)查，以評(píng)估并發(fā)癥和脊髓損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，理想的現(xiàn)成支架移植物應(yīng)結(jié)合廣泛的解剖適用性、植入的便利性、耐用性和可復(fù)制的結(jié)果。TAMBE具有潛在的優(yōu)勢(shì)，例如引入新的預(yù)裝導(dǎo)絲系統(tǒng)和專門設(shè)計(jì)的橋接支架移植物。至關(guān)重要的是，TAMBE的結(jié)果應(yīng)繼續(xù)在正在進(jìn)行的關(guān)鍵研究中進(jìn)行分析，并將這些結(jié)果與其他患者特定裝置已經(jīng)取得的結(jié)果進(jìn)行比較。