肝膽外科

既然我們能花時(shí)間去研究各種車型以后決定買什么車，也能不辭辛苦逛完各種樓盤再給自己選擇一個(gè)合適的小區(qū)買房。我們就更應(yīng)該責(zé)無旁貸的對(duì)自己健康盤算，多花點(diǎn)時(shí)間，精力，多找點(diǎn)人咨詢，實(shí)在不行托點(diǎn)關(guān)系也應(yīng)該找一個(gè)合適自己的好醫(yī)生。在西醫(yī)來到我國以前，《再造”病人”》中有記載，那時(shí)是聽說哪里醫(yī)生好，就來試試，一種藥方還沒有吃完，可能又會(huì)聽說另外一個(gè)醫(yī)生好，就又選擇另外一個(gè)醫(yī)生，那個(gè)中醫(yī)的時(shí)代，民眾選擇是很多元化的。而西醫(yī)的到來，改變了這樣微妙的關(guān)系，在廣大農(nóng)村如果有人生病了，因?yàn)榍筢t(yī)心切，一定有這樣的現(xiàn)象：“昨日郎中，今日中醫(yī)，明日西醫(yī)，后日仙水，百醫(yī)亂投，延誤時(shí)間”。醫(yī)院是一個(gè)知識(shí)分子云集的地方，從歷史及文明的角度看，這群解剖過尸體的特殊的知識(shí)分子，已經(jīng)可能對(duì)同類的身體感覺麻木或者更加敏感。面對(duì)這樣一支混雜的醫(yī)生隊(duì)伍，總有一些病人幸運(yùn)的遇到好醫(yī)生，而有的就不那么幸運(yùn)了，只不過聰明的病人會(huì)通過自己的努力找到這樣的好醫(yī)生，而不是幸運(yùn)的去遇到。如何找呢，現(xiàn)代社會(huì)信息的提供已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于20年前，我們可以在網(wǎng)站上查到相關(guān)專業(yè)的名家，知名教授；門診樓里我們能看見醫(yī)院的專家醫(yī)生的簡(jiǎn)歷照片等等，他們學(xué)的什么，目前主攻什么，做過什么科研課題，有過什么獎(jiǎng)項(xiàng)，只要足夠耐心和細(xì)致都能找到你想要的醫(yī)生。但我們拿什么標(biāo)準(zhǔn)來衡量這樣的好醫(yī)生呢，第一步我們獲得的是公眾認(rèn)為的好醫(yī)生名單，或者說是學(xué)術(shù)上好醫(yī)生，另外我們需要從病人口中去打聽出態(tài)度好，細(xì)心，服務(wù)周到的醫(yī)生?，F(xiàn)代的醫(yī)生評(píng)價(jià)體系中，一個(gè)高年資的醫(yī)生是看他的學(xué)術(shù)水平、頭銜及行政頭銜等等，這些很容易給醫(yī)生帶來名氣，但具體病人更需要的是人情味和醫(yī)術(shù)。實(shí)在不行我們退而求其次話，病人一定會(huì)選擇醫(yī)術(shù)的是吧。怎么去了解一個(gè)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)呢，需要多去問問圈子內(nèi)的人，比較幾個(gè)醫(yī)生才能知道結(jié)果。但可以沒有現(xiàn)成的名單問世，所以我們應(yīng)該想方設(shè)法多交幾個(gè)醫(yī)生或護(hù)士朋友，他們會(huì)幫助你了解更多情況，提供有益的信息。比如我的一個(gè)朋友患了子宮肌瘤，問我的建議，我給她推薦了兩位專家的名字，結(jié)果她看完病告訴我說，一個(gè)專家說因?yàn)榧×龅奈恢帽容^特殊，所以腹腔鏡不一定能解決，另一位就直接說看你什么時(shí)候安排好了工作，直接擇期腹腔鏡手術(shù)就行。我后來通過同行打聽了一下，原來第一個(gè)醫(yī)生是不做腹腔鏡手術(shù)的，擅長的是開放手術(shù)方式，所以他的病人絕大多數(shù)都未用腹腔鏡手術(shù)執(zhí)行。原來我也明白了，后來我告訴我的朋友愿意開3個(gè)洞做手術(shù)還是愿意肚子上劃一刀？他選擇了腹腔鏡。一個(gè)病人去看心臟內(nèi)科門診，拿了好一個(gè)心電圖單給醫(yī)生病人：醫(yī)生，我在單位體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有早搏，又去了好多家醫(yī)院檢查都有早搏，但現(xiàn)在就是治不了，斷不了根。醫(yī)生：你還查出其他心臟病了沒有？病人：沒有。醫(yī)生：那不用治療，你這是良性早搏。病人：但我很擔(dān)心啊，…醫(yī)生有點(diǎn)不耐煩，說：沒事的，良性早搏不需要吃藥，叫下一個(gè)病人……這是典型的自說自話，醫(yī)生覺得病人大驚小怪，病人覺得將信將疑。如果換成兩個(gè)有心溝通的人，可能會(huì)變：病人：醫(yī)生，我在單位體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有早搏，又去了好多家醫(yī)院檢查都有早搏，但現(xiàn)在就是治不了，斷不了根。醫(yī)生：我能理解你的苦惱，你這樣的情況我們見到很多，你檢查發(fā)現(xiàn)有其他的心臟疾病嗎？病人：沒有，心臟病和這個(gè)早搏有關(guān)系嗎？醫(yī)生：是這樣的，沒有器質(zhì)性心臟疾病的早搏一般不用治療，臨床上稱為良性早搏。它一般都沒有癥狀，也不需要抗心律失常藥物。如果，過度治療反而會(huì)發(fā)生藥物副作用的各種癥狀，讓你越來越焦慮，這樣癥狀可能加重，得不償失。病人：但我很擔(dān)心啊，不吃藥能行嗎？醫(yī)生：你知不知道，因?yàn)闉E用抗心律失常的藥物導(dǎo)致的意外死亡的人數(shù)總和，大大超過了心臟病本身患病的人數(shù)。從今天開始，你不妨把你關(guān)心早搏的精力轉(zhuǎn)移到其他更有意思的事情上，正常工作生活，每半年或一年來復(fù)查一次?？上н@樣的情況，在目前的醫(yī)療環(huán)境中基本是理想狀態(tài)了，醫(yī)生們沒有充裕的時(shí)間和病人解釋，而病人也不會(huì)這么積極的態(tài)度強(qiáng)勢(shì)的去要求解決自己的問題。所以溝通是我們都需要學(xué)習(xí)的要訣。這里我們不講醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧問題。但病人怎么先學(xué)習(xí)溝通呢，從前的病人，更多的是執(zhí)行的高手，醫(yī)生怎么說怎么做。醫(yī)生因?yàn)槁殬I(yè)緣故喜歡聽話的，少提問題的，按部就班的服從安排的病人或者家屬。但這類病人或者家屬，常常失去了思考和表達(dá)想法的機(jī)會(huì)，最后治療演變成了醫(yī)生的單方面的行動(dòng)?，F(xiàn)在聰明點(diǎn)的病人，應(yīng)該是溝通中強(qiáng)勢(shì)、主動(dòng)的病人。想知道每一項(xiàng)檢查、藥物的使用、以及簽字的背后的原因。他們拒絕被操控，也不會(huì)因?yàn)閯e的原因而對(duì)醫(yī)生全盤否定，他們的表達(dá)中體現(xiàn)了足夠的尊重的坦誠?？床≈?，他需要詳細(xì)、有條理的列出眼下不適癥狀及過去的病史資料。告訴診治醫(yī)生全部的信息，包括醫(yī)學(xué)需要的隱私。包括了你的癥狀什么時(shí)候出現(xiàn)，有哪些主要的不舒服，什么情況下發(fā)生，多久發(fā)生一次或者一直都在持續(xù)等；你自己的健康筆記，上面應(yīng)該有你自己患過什么病，怎么治療的；患病開始以來你的生活有哪些變化；現(xiàn)在所用的藥物，包括什么時(shí)候開始服藥，服用的劑量以及有沒有吃什么保健品等；服藥對(duì)你的癥狀有什么影響沒有；做過的檢查，包括各種片和報(bào)告單，以及其他醫(yī)院的病史記錄。這是必須事先準(zhǔn)備好的，包括平時(shí)都需要整理并注意保存這些東西。同時(shí)在面對(duì)醫(yī)生的時(shí)候，要開門見山的問，有什么就說什么，勇敢有禮貌的問，有什么不舒服就說出來，請(qǐng)醫(yī)生解釋原因，如果對(duì)診斷治療有什么疑問提出所有疑問。如果可能，去問問其他醫(yī)生也是可以的。不遺漏問題，這次沒有問清楚的記下來，下次復(fù)診的時(shí)候一定要問明白。但有一點(diǎn)要記住，如果你一開始質(zhì)疑醫(yī)生所有的話，會(huì)激起他的對(duì)抗和防衛(wèi)心理，不易于以后的交流。一個(gè)病人去門診看病，關(guān)于疾病所有的信息并不知曉多少，在這么短的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)生可能只能對(duì)你目前的病人主要的幾點(diǎn)講清楚就不錯(cuò)了，而病人要是能全部記住就很不錯(cuò)了。但對(duì)于疾病的了解，并不能靠醫(yī)生的幾分鐘交流完成，而是自己要主動(dòng)去學(xué)習(xí)積累。目前普遍的形式是網(wǎng)站，各種專業(yè)的網(wǎng)站或者病友組織、公益組織的網(wǎng)頁等都能提供比較完善的知識(shí)。另外的形式包括了大眾報(bào)刊、健康?？t(yī)院內(nèi)的宣傳欄、健康教育的小冊(cè)子等等，這里我強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，目前醫(yī)院各個(gè)門診或病房有亂發(fā)小廣告的人，他們通常也是以“小冊(cè)子或報(bào)刊”的形式出現(xiàn)的，你們一定要睜大眼睛分清楚，實(shí)在不能區(qū)別的時(shí)候問問醫(yī)院內(nèi)的工作人員，還要不管我們被被那種教育形式給教育了的同時(shí)，千萬不能不質(zhì)疑，因?yàn)槲覀儽仨殲槲易约旱慕】荡蛩?，我們要收集不同的信息，參加不同的活?dòng)，聽聽不同專家醫(yī)生的意見，接觸全面的客觀的信息，區(qū)分營銷信息和疾病保健信息的不同。對(duì)于那些充滿個(gè)案說明的教育冊(cè)子或各種活動(dòng)，我們務(wù)必謹(jǐn)慎，建議先繞開。另外，喚起醫(yī)生的重視也是關(guān)鍵的一環(huán)，因?yàn)椴∪嗣鎸?duì)如此多的病人，精力不可能都平均分配的。做個(gè)刺頭病人，是最好的引起醫(yī)生重視的方法，但強(qiáng)調(diào)需要強(qiáng)勢(shì)但友好的爭(zhēng)取這樣的有利地位，不尊重醫(yī)生的患者不論你刺頭到什么程度，你一定是被醫(yī)生放棄的那一部分。最后我想強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)生不是萬能的救世主。眼前我們的生活的是一個(gè)充滿物質(zhì)的世界，我們對(duì)于醫(yī)生的期待從來都沒有減少，因?yàn)槲覀兪怯兄欢丫軆x器組成的又處在不怎么精密環(huán)境中的身體，對(duì)于死亡心懷恐懼，我們把這些全部扔給醫(yī)生，希望醫(yī)生是神仙能幫我們戰(zhàn)勝病魔及死亡，讓一個(gè)凡人去完成這樣幾乎不可能完成的任務(wù)。醫(yī)學(xué)的最終面對(duì)結(jié)果是死亡，而目前又是減少死亡延長生命。我們把自己辦不到的事情全部寄托給醫(yī)生，與其我希望還不如我自己去做試試。

膽實(shí)際上指的是一套管道系統(tǒng)。包含肝內(nèi)外膽管、膽囊、十二指腸乳頭內(nèi)膽管等結(jié)構(gòu)，不是我們認(rèn)為的只是“苦膽”。肝內(nèi)的毛細(xì)膽管內(nèi)壁細(xì)胞負(fù)責(zé)分泌膽汁，膽囊負(fù)責(zé)儲(chǔ)存和濃縮膽汁，膽囊又稱為“膽汁倉庫”，有調(diào)劑膽道壓力的作用，肝外膽管負(fù)責(zé)運(yùn)輸膽汁，十二指腸乳頭內(nèi)膽管周圍肌肉負(fù)責(zé)排泄膽汁進(jìn)入腸道。膽汁的分泌呈持續(xù)性，而膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，進(jìn)食后3-5分鐘后，食物刺激十二指腸黏膜細(xì)胞分泌一種叫做“縮膽囊素”的激素，使膽囊收縮，Oddi括約肌松弛來實(shí)現(xiàn)排泄膽汁，排出的膽汁中包含了膽道中的分泌液及細(xì)菌，甚至有其他病理性物質(zhì)，反之Oddi括約肌松弛緊張，膽汁則進(jìn)入膽囊內(nèi)進(jìn)行重新的濃縮與儲(chǔ)存。這個(gè)過程受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等）的調(diào)節(jié)。每次排膽時(shí)相長短與食物的種類和量有關(guān)。每個(gè)排膽時(shí)相后仍約有15%的膽汁留在膽囊，膽汁排入腸道參與主要脂肪的消化。因?yàn)樵谝归g我們很長時(shí)間未進(jìn)食，膽汁會(huì)大量進(jìn)入膽囊內(nèi)濃縮、儲(chǔ)存起來；所以長期不吃早飯的人或者進(jìn)食沒有規(guī)律的人，發(fā)生膽石癥的可能性增加，所以我們主張規(guī)律的進(jìn)食。因?yàn)镺ddi括約肌是一個(gè)天然的狹窄，所以我們不主張有膽石癥的病人進(jìn)行排石治療，這個(gè)如果結(jié)石一旦不能通過因?yàn)镺ddi括約肌的部分，則很快出現(xiàn)腹痛、黃疸甚至膽源性胰腺炎的各類癥狀，加重病情，記住這個(gè)和尿路結(jié)石主張排石是完全不一樣的。另外膽道疾病的表現(xiàn)早期與胃及肝臟疾病表現(xiàn)十分接近，所以當(dāng)很多人字認(rèn)為：“胃痛”后長期服用胃藥，效果不好，實(shí)際上很多時(shí)候做個(gè)簡(jiǎn)單的B超就能基本明確，并可以盡早做出正確的處理。因?yàn)槟懙阑紫x是膽石癥的誘發(fā)因素之一，城市里現(xiàn)在比較少見腸道蛔蟲了，但在農(nóng)村地區(qū)目前仍還是屢見蛔蟲病，因?yàn)榛紫x是通過口傳播的寄生蟲，手衛(wèi)生注意好以后能很好的杜絕這類疾病的發(fā)生。飲水保持2000ml/天，能稀釋膽汁，利于膽汁的排泄。避免便秘，因?yàn)楸忝貢r(shí)候膽汁的排泄也是會(huì)受到抑制的。另外，多吃新鮮的水果、蔬菜、堅(jiān)果類可以提供膽汁腸肝循環(huán)所需的各類維生素，對(duì)健康有益。

肝硬化在我國屬于常見病，慢性肝炎病毒(乙肝、丙肝等)感染、血吸蟲感染以及長期酗酒，均會(huì)導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。目前尚無針對(duì)肝硬化的特效療法，主要是靠保肝、抗病毒等治療，沒有抗纖維化的有效藥物。隨著肝硬化的進(jìn)展，約2/3以上的病人會(huì)并發(fā)門靜脈高壓癥。什么是門靜脈高壓癥呢？主要是由于肝硬化后門靜脈入肝血流阻力增加、出現(xiàn)門靜脈壓力升高而導(dǎo)致的一系列癥候群。主要表現(xiàn)是：① 食管胃底靜脈曲張，1/3左右病人可出現(xiàn)曲張靜脈破裂導(dǎo)致消化道大出血，病死率可達(dá)1/3以上，另約1/3病人會(huì)復(fù)發(fā)出血，再次出血后病死率會(huì)更高。歷史上三國時(shí)期的諸葛亮“三氣周瑜”，致使周瑜口噴鮮血而死。據(jù)考證，因?yàn)殚L江流域是血吸蟲病疫區(qū)，周瑜患的可能就是血吸蟲性肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥，氣急之下導(dǎo)致胃底食管曲張靜脈破裂大出血?？梢?，胃底食管曲張靜脈破裂大出血是一個(gè)臨床危重病癥。 ② 脾腫大、脾功能亢進(jìn)，脾臟會(huì)發(fā)生明顯纖維化增生而腫大，可達(dá)正常數(shù)十倍以上，由于脾臟破壞增加而使外周血細(xì)胞減少，可出現(xiàn)牙齦出血、皮下淤癍等凝血功能障礙癥狀；③ 腹水，晚期肝硬化出現(xiàn)大量腹水，無法處理時(shí)，可以采用腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療。外科處理什么呢？外科治療的主要目的就是治療和預(yù)防消化道大出血、糾正脾功能亢進(jìn)和治療頑固性腹水。處理消化道出血，目前應(yīng)用最廣、實(shí)用最強(qiáng)的是賁門周圍血管離斷術(shù)，具有較好的止血效果和低的再出血率。限制性門腔分流術(shù)和脾腎遠(yuǎn)端分流術(shù)等術(shù)式也有較好效果。也可以采用經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)、注射硬化劑和介入栓塞術(shù)等方法治療再出血。切除脾臟可以在根本上解除脾功能亢進(jìn)，但是極少數(shù)慢性乙肝病人骨髓增生障礙，切除脾臟后也不能使血細(xì)胞達(dá)到正常，不過切除脾臟后仍然有效。腹水治療多采用靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。 終末期肝病時(shí)往往需要做肝移植術(shù)，且肝臟移植手術(shù)也是徹底根治肝硬化的唯一有效手段。