精神科

我在門診經(jīng)常接待這樣一類患者,她們最突出的癥狀就是疼痛,這種疼痛往往持續(xù)幾個月,甚至十幾年以上,反反復(fù)復(fù),遷延不愈,反復(fù)就診于各種大大小小的醫(yī)院,看過各大科室,反復(fù)查過各種檢查,均查不出什么嚴(yán)重的疾病,也吃了幾年的中藥,但就是不見好轉(zhuǎn),真的不知道去哪里看病,不知道看什么科室,看什么醫(yī)。當(dāng)我給她們開抗抑郁藥物的時候，她們總是半信半疑，總說，“我精神正常的很，也沒有抑郁，心理沒毛病，就是疼痛，要是不疼痛就什么都好了，葉醫(yī)生，有沒有搞錯呀？為啥給我吃抗抑郁藥呀？”舉個例子：吳女士，51歲，患者近十年來反復(fù)胃痛，不敢吃冷的涼的，不敢餓著，睡著了不痛，上午好一些，下午加重，伴胸口發(fā)麻，心情不好的時候嚴(yán)重一些。做了胃鏡顯示慢性非萎縮性胃炎，經(jīng)常服用胃病的藥物，病情時好時壞。肺部CT正常，食管造影未見異常，乳腺B超：雙乳小葉增生，肝臟腎臟等都正常。近一年以來，感覺疼痛在游走，有時下腹痛，有時上腹痛，有時腋下痛，有時前胸痛有時后背痛，時那種緊繃的痛，說不出具體的部位疼痛。無故煩躁，發(fā)熱感伴出汗，幾分鐘后消失，多的時候每1-2個小時發(fā)作一次，少則一天2-3次，每次持續(xù)幾分鐘。精力不如以前，話也不多了，話講多了就感覺嘴巴發(fā)軟，感到乏力，記憶力差。不知道自己哪里有毛病。既往健康，個性外向，做事風(fēng)風(fēng)火火，果斷、干脆。婚育史：25歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系可，生育一個女兒。月經(jīng)史：13歲5-6天/30天。47歲絕經(jīng)。家族史陰性。體格檢查：無陽性體征。精神檢查：意識清，定向準(zhǔn)，接觸良好，情緒低落，表情焦慮，訴腰背酸痛，自我評價偏低，未引出幻覺妄想，自知力部分。吳女士的突出癥狀就是慢性疼痛，我國慢性疼痛在普通人群中的發(fā)生率為20%~30%，平均病程10.7年。其中英國為11%，加拿大為11%，新西蘭為14%~24%，瑞典為40%，美國為2%~45%。慢性疼痛是病理機制是什么呀？中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)學(xué)說認(rèn)為慢性疼痛和抑郁障礙在中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著共同的上行或下行通路，也就是慢性疼痛的患者，5一羥色胺和去甲腎上腺素活動顯著降低，使得來自軀體內(nèi)部感受器的微弱刺激信號也會被放大，各種軀體不適及疼痛信息容易被感知并引起關(guān)注。神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制學(xué)說認(rèn)為，慢性應(yīng)激引發(fā)HPA軸功能紊亂，進而導(dǎo)致慢性疼痛與抑郁的發(fā)生，因而提出HPA軸功能失調(diào)可能是兩者發(fā)病的共同中介機制。慢性疼痛和抑郁有什么關(guān)系呢？慢性疼痛與抑郁有著緊密的關(guān)聯(lián)，患有慢性疼痛的病人會有抑郁的傾向，而抑郁會同時加重慢性疼痛的癥狀。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，疼痛和抑郁是相互影響，相互促進的，可形成一惡性循環(huán)。如果患者發(fā)生其中一種癥狀，那么他發(fā)生另一癥狀的可能性明顯增大。在慢性疼患者中，臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30%~60%。而一些研究者認(rèn)為所有的慢性疼痛患者均是抑郁癥。在抑郁癥病人中，有33％～64％的人同時伴有疼痛癥狀者。慢性疼痛有什么特點？1、慢性疼痛其病因非常復(fù)雜，既可以是先天的，也可以是后天的，如感染、代謝、內(nèi)分泌、免疫等各種原因；既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起。2、疼痛常與其基礎(chǔ)病變不相符或沒有可解釋的器質(zhì)性病變。3、其發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重與心理因素如焦慮、抑郁、情緒應(yīng)激等密切相關(guān)。4、疼痛部位常常不只限于一處，可以是多個部位。慢性疼痛最常見的部位是頭部，其次是腰骶部。5、其表現(xiàn)形式多為持續(xù)性的鈍性疼痛，可有不規(guī)則的波動。慢性疼痛怎么辦呢？首先，慢性疼痛需要臨床各項檢查，如果能查到病因，則以病因治療為主，如果查不到病因，則建議來精神科作全面的評估后使用以下精神綜合治療，可以取得意想不到的療效。（一）抗抑郁藥物治療新型抗抑郁劑如選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs），如氟西汀、帕羅西汀，療效較明顯，多數(shù)患者于用藥第二周即有明顯療效，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，較為常見的不良反應(yīng)為口干及惡心。（二）認(rèn)知—行為療法(cognitive behavior treatment，CBT)人類負(fù)面的情緒及行為與錯誤的認(rèn)知有著千絲萬縷的聯(lián)系。CBT治療方法促使病人本人對自身疾病有一種正確的認(rèn)知，進而糾正錯誤的認(rèn)知，以此減輕因負(fù)面情緒而忍受慢性疼痛的病人的疼痛。（三）支持心理療法：支持心理療法是心理醫(yī)生應(yīng)用心理學(xué)的知識和方法，采取勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等方式，來幫助和指導(dǎo)患者分析認(rèn)識當(dāng)前所面臨的問題，使其發(fā)揮自己最大的潛力和優(yōu)勢，正確面對各種困難和心理壓力，以渡過心理危機，從而達到治療目的的一種心理治療方法。（四）暗示療法常用安慰劑治療，配合護士的言語暗示，強調(diào)止痛方法的鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛作用可起到良好的鎮(zhèn)痛效果。（五）松弛技術(shù)通過有規(guī)律的收縮及放松全身肌肉，將注意力集中于肌肉收縮，放松的過程及感覺，緩解血管肌肉痙攣，減輕疼痛。也可引導(dǎo)患者將注意力集中于疼痛以外的刺激，忽視疼痛的感覺。

1.抗抑郁藥不存在依賴性，然而，停用此類藥物的確可能造成一系列停藥反應(yīng)。 2.常見癥狀:頭暈、平衡感受損、頭痛、惡心、失眠、生動夢境等，個別患者還可能出現(xiàn)感覺麻木、過電感、人格解體及易激惹，甚至幻視及幻聽等。 3. 抗抑郁藥的停藥反應(yīng)可持續(xù)1-2周，通常程度輕微，但也有對患者構(gòu)成嚴(yán)重困擾的情形出現(xiàn)。 4. 停藥副作用只會短暫存在，可以自行消失，且這些不適并不意味著對該藥的依賴。 5.小部分患者的停藥癥狀可能較為嚴(yán)重，并可持續(xù)數(shù)周，可能被誤診為抑郁復(fù)發(fā)。 6.停藥反應(yīng)與抗抑郁藥消除半衰期相關(guān)。短半衰期的藥物更易出現(xiàn)，如SSRIs中的帕羅西汀及SNRIs中的文拉法辛。 7.如何安全停藥: 每周減停25%的劑量即足以避免停藥反應(yīng)的發(fā)生，相當(dāng)于4周完全減停。更謹(jǐn)慎的推薦為6-8周甚至更長。 8.停藥期患應(yīng)該采取密切監(jiān)測。 9.對于停藥反應(yīng)嚴(yán)重的患者，重新起用原藥物，并以更緩慢的速度減停。 10.試圖停藥之前，可換用至另一種長半衰期藥物（如氟西?。?。

精神病人的婚戀和生育 一、法律層面的問題 1.精神病患者的婚姻問題——結(jié)婚 　　首先，精神分裂癥患者在婚姻問題上與普通公民一樣享有同等權(quán)利和義務(wù)！但精神病人在急性發(fā)病期間不宜結(jié)婚，這是因為病人很難履行家庭成員的義務(wù)，并且精神癥列明顯者喪失了正常人的行為自控能力。因此民間的所謂用“沖喜”來治療精神病例不宜提倡。其次，反復(fù)發(fā)作、病情控制差的重性、慢性退縮的精神病人也不宜結(jié)婚，因為病人不能建立和維持正常夫妻的家庭生活。但病情緩解、間歇期長者則例外。再者，中度或重度的精神發(fā)育遲緩（俗稱低能、白癡）的病人不宜結(jié)婚，因為病人不能理解婚姻、家庭的實質(zhì)意義。 　　嚴(yán)重癲癇、反復(fù)發(fā)作的病人也不宜結(jié)婚，因為病人具有行為沖動、對他人和自身造成傷害的危險性。某些特殊的神經(jīng)、精神疾病，如有明顯的性功能或性心理障礙的病人同樣不宜結(jié)婚。 　　神經(jīng)癥、輕度精神發(fā)育遲緩、人格障礙、抑郁癥等均不屬于不能結(jié)婚的范疇。 2.精神病患者的婚姻問題——離婚 　　精神病人無行為能力而不能自行辦理離婚手續(xù)的，需由家屬、單位組織、司法部分共認(rèn)指定的監(jiān)護人代替履行各種法律手續(xù)。否則無簽約能力的精神病例人所簽署的文件無效。 　　精神病人的配偶僅以“感情破裂”或“不堪忍受”為由提出離婚早訴的至少承擔(dān)舉證下列三種情況的責(zé)任，提交有關(guān)部門審查：①婚前精神病發(fā)病的經(jīng)過和病情；②結(jié)婚時精神活動表現(xiàn)及診治情況；③目前的精神狀態(tài)對家庭生活是否帶來妨礙和危害性。 　　一方在結(jié)婚以后發(fā)精神病的，根據(jù)《婚姻法》“夫妻有互相撫養(yǎng)的義務(wù)”規(guī)定，考慮到過去共同生活的感情基礎(chǔ)，原則上配偶有撫養(yǎng)、照顧病人的義務(wù)。不過，在考慮維護精神病人的利益同時，實際生活中另一方的合法權(quán)益亦需兼顧。如對方難以忍受精神病人無休止的折磨和痛苦而提出離婚，經(jīng)調(diào)查情況屬實的，應(yīng)準(zhǔn)許離婚 　　進行登記結(jié)婚前，不宜結(jié)婚的精神病人及其家屬對另一方隱瞞了病情，登記結(jié)婚后，另一方發(fā)現(xiàn)并提出離婚申訴的，法院可酌情宣布解除婚約。 二、優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)教 　　優(yōu)生，是指生育身心健康的嬰兒，促進人類在體力和腦力上優(yōu)秀個體的繁衍。簡單地說，也就是生一個健康、聰明、活潑的孩子。 　　（一）要優(yōu)生先優(yōu)婚 　　第一，樹立正確的擇偶觀。 　　第二，不應(yīng)結(jié)婚或暫時不能結(jié)婚的對象包括： 　　1、直系血親和三代以內(nèi)的旁系血親禁止結(jié)婚。這是婚姻法明確規(guī)定的。 　　2、未經(jīng)治愈的麻風(fēng)病病人禁止結(jié)婚。 　　3、雙方都患精神分裂癥、躁狂抑郁性精神病不得結(jié)婚。 　　4、精神分裂癥、躁狂抑郁性精神病、癲癇病治俞尚未穩(wěn)定2年以上者不宜結(jié)婚。 　　5、各種法定傳染病隔離治療期間不宜結(jié)婚。 　　6、雙方嚴(yán)重的智力低下患者，不宜結(jié)婚。 　　7、患有性傳播性疾病者，未徹底治愈不宜結(jié)婚。 　　第三，婚前檢查很重要。 　　（二）要優(yōu)生須優(yōu)孕 　　第一、注意把握最佳生育年齡。 從科學(xué)的角度來說，婦女最佳生育年齡是24—29歲。 　　第二，選擇最佳受孕季節(jié)。 一般認(rèn)為6—8月是最佳受孕季節(jié)。 　　第三，選準(zhǔn)男女雙方生物節(jié)律最佳時期受孕。 也就是說選擇夫妻雙方體方、情緒、智力三大生律節(jié)律“高潮期”受孕。 　　第四，要避開受孕的不利因素。 要盡量避免新婚“蜜月”懷孕，要做到飲酒后不受孕、帶病不懷孕、高齡不妊娠、停服避孕藥后不到6個月不要立即懷孕，要避開病毒感染季節(jié)受孕等。 　?。ㄈ┮獌?yōu)生必須做好孕期保健 　　第一、注意孕期營養(yǎng)。 　　第二、生活要有規(guī)律。 　　第三、要搞好孕期衛(wèi)生。 　　第四、保持家庭環(huán)境優(yōu)美。 　　第五、孕期慎用藥物。 　　第六、孕期要節(jié)制性生活。妊娠頭3個月及分娩前2個月禁止性生活。 　　第七、注意做好胎教。 　　第八、積極參加孕期檢查。 　　第十，孕期發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。 病人和家人常常希望有自己的孩子，這是人之常情。從孩子的安全考慮，最好是懷孕頭三個月停用一切藥物，以免出現(xiàn)胎兒畸形、影響胎兒發(fā)育。停藥容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，二者有矛盾。但是，歸根結(jié)底，如何選擇、如何要孩子，最終只有病人、家屬自行斟酌，決定權(quán)在病人、家屬。 根據(jù)國內(nèi)外專家意見，在罹患精神疾病時如果懷孕的話，可以按照以下執(zhí)行： 1）懷孕時，完全可以用抗精神病藥或抗抑郁藥，一般說，沒有致畸的問題。 2）安眠藥有致畸可能，但不嚴(yán)重，可以選用唑吡坦；或用某些抗抑郁藥代替。 3）碳酸鋰、丙戊酸鈉有致畸可能，只能暫用抗精神病藥代替，或可改用卡馬西平、拉莫三嗪。 再說，懷孕時服用的只是較小的維持量；這些藥物往往不溶于水，所以通過血液、胎盤，到達胎兒，僅只是微乎其微的一點點，不會產(chǎn)生什么影響。千萬不要輕信某些婦產(chǎn)科醫(yī)生“懷孕期不準(zhǔn)吃藥”的說法。否則，孕婦的精神病一旦復(fù)發(fā)，吃的藥量更大，得不償失。由于藥物往往溶解在脂肪中，所以藥物在乳液里的濃度就比較高，所以建議女精神疾病患者在產(chǎn)后不宜給孩子喂以母乳，以免影響嬰兒發(fā)育。 如果服藥，建議多做產(chǎn)前檢查，如多維超聲檢查、羊水檢查，看胎兒有無肢體畸形、心臟畸形、脊柱裂等等，以防止意外。