甲狀腺乳腺外科

甲亢多采用內(nèi)科治療，還有手術(shù)切除部分甲狀腺及放射碘療法。每種治療方法各有利弊。 小量碘為甲狀腺正常運(yùn)作所需，但大量攝碘可抑制甲狀腺激素合成或阻止過(guò)量甲狀腺激素的釋放。因此可用大劑量碘阻止甲狀腺激素過(guò)度分泌。尤其在需要迅速控制甲亢癥狀時(shí)，如甲亢危象發(fā)作或急診手術(shù)前。但碘不作為甲亢常規(guī)或長(zhǎng)期治療藥物。 丙基硫氧嘧啶或他巴唑是最常用的治療甲亢藥物，能減少甲狀腺激素合成，降低甲狀腺功能。兩種藥物均為口服制劑。開(kāi)始治療時(shí)用大劑量，以后根據(jù)血中甲狀腺激素水平調(diào)整劑量。一般6周～3個(gè)月內(nèi)可控制甲狀腺功能。雖然大劑量用藥可較快控制癥狀，但副作用也隨之增加。副作用包括過(guò)敏反應(yīng)（最常見(jiàn)皮疹）、惡心、味覺(jué)喪失，偶見(jiàn)骨髓細(xì)胞生成抑制。骨髓抑制使白細(xì)胞數(shù)量顯著減少，病人易感染，危及生命。兩種藥物相比，丙基硫氧嘧啶用于孕婦較安全，因其不易透過(guò)胎盤影響胎兒。甲亢平在歐洲使用廣泛，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為他巴唑。 β-受體阻滯劑如心得安可控制甲亢某些癥狀。這些藥物能有效減慢心率，減輕震顫及緊張情緒，對(duì)甲亢危象和那些癥狀較嚴(yán)重而用其他治療方法未能控制的患者尤其適用。β-受體阻滯劑對(duì)甲狀腺功能無(wú)影響。 放射性碘能破壞甲狀腺組織，故可用于治療甲亢?？诜派湫缘鈩?，對(duì)甲狀腺放射活性大，而對(duì)機(jī)體其他組織影響較小。要掌握好劑量，既能使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但又不至于太低。然而，多數(shù)情況下，放射性碘治療最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥（甲狀腺功能低下），需要甲狀腺激素替代治療，每天均要口服甲狀腺激素片，以替代身體因破壞過(guò)多而產(chǎn)生的需要量不足，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。約25％的病人經(jīng)放射性碘治療1年后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，在20年后患病率顯著增加。放射性碘能否引起癌變，尚未得到證實(shí)。孕婦禁用放射性碘，因其可透過(guò)胎盤，破壞胎兒甲狀腺。 甲狀腺切除術(shù)是手術(shù)切除部分甲狀腺。手術(shù)治療適合于年輕患者，也適合于甲狀腺顯著增大及對(duì)抗甲亢藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重副作用者。手術(shù)者約90％得以永久治愈。手術(shù)治療也可引起甲狀腺功能減退癥，而必須服用甲狀腺激素替代治療。并發(fā)癥少見(jiàn)，主要有喉神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺（甲狀腺后面調(diào)控血鈣的小腺體）損害等。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 本文轉(zhuǎn)載于雷霆 大夫個(gè)人網(wǎng)站摘要：胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas, SPTP）是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，以年輕女性多見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與β-catenin有關(guān)。臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為腹部疼痛或偶然發(fā)現(xiàn)腫塊。影像和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)該腫瘤由實(shí)性區(qū)、假乳頭狀區(qū)和囊性區(qū)組成。α1-ACT、 Vimentin、NSE等常陽(yáng)性表達(dá)。由于該腫瘤少見(jiàn)且臨床癥狀無(wú)特異性，故術(shù)前診斷困難，容易誤診。外科手術(shù)是最佳的治療方法，放化療效果不明顯?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。目前認(rèn)為SPTP是一種低度惡性腫瘤，且預(yù)后良好。 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽普外科雷霆【關(guān)鍵詞】 胰腺腫瘤·實(shí)性假乳頭狀瘤·診斷·治療 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas, SPTP）是一種比較少見(jiàn)的胰腺腫瘤，呈低度惡性或具有惡性潛能。其中央容易壞死而囊性變，殘存腫瘤組織則出現(xiàn)假乳頭狀結(jié)構(gòu)。Frantz［１］于1959年首次報(bào)道了SPTP。根據(jù)其病理形態(tài)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)曾使用了多種名稱，如實(shí)性乳頭狀上皮瘤、囊實(shí)性上皮瘤、乳頭狀囊性腫瘤和囊實(shí)性乳頭狀腺泡細(xì)胞瘤等。2004年WHO腫瘤組織學(xué)分類中將其統(tǒng)一命名為實(shí)性假乳頭狀瘤，這些不同的命名反映了腫瘤組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的多樣性特點(diǎn)［２］。 1 發(fā)病機(jī)制 目前SPT的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有報(bào)道SPTP的發(fā)生與β-catenin有關(guān)。Wendell等［３］的研究顯示幾乎所有的SPTP存在β-catenin基因的突變，且β-catenin基因蛋白在Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的下游基因轉(zhuǎn)錄中起催化作用；大部分腫瘤細(xì)胞（至少50%以上的細(xì)胞）β-catenin著色異常，表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核著色。因此推測(cè)β-catenin異常表達(dá)所引起的Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常激活，導(dǎo)致相關(guān)基因的表達(dá)改變，是SPTP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。β-catenin的下游基因cyclin D1、MIB-1的表達(dá)水平與β-catenin的表達(dá)改變不完全一致，提示其他下游基因也可能參與SPTP的發(fā)生發(fā)展。 2 臨床特點(diǎn) SPTP病因尚待明確。SPTP的發(fā)病率低，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～6%［4］。有資料顯示年輕女性多見(jiàn)，兒童、老年女性和男性少見(jiàn)，男女比例約1∶9［２］。另有報(bào)道認(rèn)為，女性平均發(fā)病年齡為22歲，發(fā)病最高年齡段為13～15歲［５］。各種族人群中均有發(fā)病，多發(fā)生于黑人和東亞的年輕女性，在非洲白種人發(fā)病率高［６-７］。腫瘤可以發(fā)生在胰腺的任何部位，以胰體尾多見(jiàn)，其次為胰頭部［８-１１］，部分報(bào)道以胰頭多見(jiàn)［１２-１３］，偶有報(bào)道位于腸系膜等胰腺外組織，推測(cè)可能來(lái)源于異位胰腺；約15%可出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近組織直接浸潤(rùn)［１4］。 SPTP的臨床癥狀多不明顯，亦無(wú)特異性表現(xiàn)。首發(fā)癥狀常為腹部包塊或上腹腰背部隱痛，偶伴惡心嘔吐。大部分患者僅表現(xiàn)為緩慢增大，無(wú)壓痛的腹部包塊。腫瘤增大時(shí)可伴有壓迫及胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹脹、持續(xù)性腹部鈍痛和消化不良等癥狀，一般無(wú)發(fā)熱及消瘦等表現(xiàn)。Nakagohri等［１５］報(bào)道了2例發(fā)熱的病例。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，即使位于胰頭，也很少引起梗阻性黃疸，這可能與腫瘤的外生性生長(zhǎng)方式有關(guān)［4］。亦有首先表現(xiàn)為急性胰腺炎癥狀和腫瘤破裂致急腹癥的病例報(bào)道［１６］。近期我們收治1例年僅16歲的SPTP患者，其臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的上消化道出血。亦有患者無(wú)任何臨床癥狀，僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺包塊。發(fā)生在胰頭部位的腫瘤在腹部體檢時(shí)易被發(fā)現(xiàn), 而發(fā)生在胰尾部的腫瘤, 由于位置深且肋弓阻擋, 不易被發(fā)現(xiàn)。 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA50、CA242等腫瘤標(biāo)記物和血糖多在正常范圍內(nèi)［１７-１９］，偶有報(bào)道血淀粉酶升高［１６］，亦有血淀粉酶和CEA下降以及CA19-9升高的報(bào)道［１１］。 4 影像學(xué)特點(diǎn) 4．1 B超 B超顯示胰腺低回聲實(shí)性占位病變，或周邊低回聲而中央無(wú)回聲的囊實(shí)性病變，腫瘤邊界清，部分腫瘤的無(wú)回聲區(qū)伴有分隔（為不會(huì)退變壞死的硬膠原結(jié)構(gòu)），且很少有胰管膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，這也是該腫瘤的一個(gè)特征性表現(xiàn)。 4．2 CT CT檢查多發(fā)現(xiàn)胰腺圓形或橢圓形低密度占位性病變，界限清，周邊可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，部分有分隔。增強(qiáng)CT顯示腫瘤周邊不規(guī)則強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)強(qiáng)化不明顯。CT掃描腫瘤的實(shí)性部分動(dòng)脈期多呈中高強(qiáng)化，門脈期腫瘤強(qiáng)化略高于動(dòng)脈期，但其強(qiáng)化程度仍低于正常胰腺組織。囊性部分無(wú)論在動(dòng)脈期還是靜脈期均不強(qiáng)化。資料分析，SPTP的CT表現(xiàn)取決于腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)和囊性結(jié)構(gòu)比例和分布［２０］。在囊性為主和囊實(shí)比例相仿的病變中，CT往往表現(xiàn)為伴有附壁結(jié)節(jié)的囊性腫瘤或囊實(shí)性相間分布；在實(shí)性為主的病變中，CT表現(xiàn)為囊性部分位于包膜下或散在分布于實(shí)質(zhì)病變中。因囊性部分為腫瘤的壞死、液化、囊性變及陳舊性出血灶，故增強(qiáng)掃描時(shí)不強(qiáng)化；而實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及二者的過(guò)渡區(qū)以不同比例混合而成，實(shí)性區(qū)腫瘤組織排列成絮狀或片塊狀，假乳頭區(qū)腫瘤組織以纖維血管為軸心形成分支狀假乳頭，故增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。病變中出現(xiàn)鈣化者均以病變邊緣環(huán)形或不規(guī)則鈣化為主，其內(nèi)可見(jiàn)少量的點(diǎn)狀鈣化斑。 4．3 MRI 囊性部分在T1W1呈低信號(hào)，T2W1呈明顯高信號(hào);實(shí)性部分在T1W1呈中低信號(hào)，T2W1呈中高信號(hào)。與CT相比，MRI在顯示SPTP內(nèi)部的出血、囊性變、腫瘤包膜等腫瘤內(nèi)部不同組織結(jié)構(gòu)方面有一定優(yōu)勢(shì)［4］。資料報(bào)道MRI最適用于腫瘤出血區(qū)的成像，以及對(duì)出血中的殘存組織和斷層結(jié)構(gòu)的觀察［２］。 4．4 動(dòng)脈造影 動(dòng)脈造影顯示胰腺少血供的占位性病變，胰腺周圍血管被推移受壓，但多未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管跡象［１８］。 5 病理學(xué)特點(diǎn) 5．1 大體觀察 SPTP多為囊實(shí)性混合性腫物，少數(shù)為單純實(shí)性或囊性，包膜多較完整，與胰腺分界較清。腫瘤實(shí)性區(qū)質(zhì)地較軟，呈灰黃及灰紅或暗紅，常伴有出血壞死，囊性區(qū)內(nèi)含陳舊性血樣、黏液樣或棉絮樣物質(zhì)。有些腫瘤幾乎全部纖維化而無(wú)囊性結(jié)構(gòu)。也有一些腫瘤幾乎全部為囊性。 5．2 鏡下觀察 形態(tài)單一的多邊形腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸排列成不規(guī)則假乳頭狀結(jié)構(gòu)，并有部分細(xì)胞脫落，細(xì)胞核為圓形或橢圓形，無(wú)明顯異型，部分胞核核膜皺縮有核溝，核分裂象罕見(jiàn)。細(xì)胞質(zhì)伊紅或透亮，內(nèi)含有嗜酸性顆粒。腫瘤組織間質(zhì)內(nèi)有大量的薄壁血管或血竇。同時(shí)還伴有其他的繼發(fā)性改變，如出血、壞死、黏液變、血管周透明變、泡沫細(xì)胞積聚、膽固醇結(jié)晶、異物巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化等［２１］。 5．3 免疫組織化學(xué) 資料顯示SPTP組織中Vimentin、抗胰蛋白酶（α1-AT）和α1-ACT幾乎100%為陽(yáng)性，神經(jīng)細(xì)胞黏附因子（CD56）和角蛋白（AE1/AE3）部分陽(yáng)性，50%以上的NSE陽(yáng)性，Syn陽(yáng)性率約90%，Cga陽(yáng)性率較低，雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）常為陽(yáng)性或局灶性陽(yáng)性［２］；CD56、CD10陽(yáng)性率50%以上［１６］。但也有研究認(rèn)為這些免疫表型并不具有特異性，也不能與正常的胰腺細(xì)胞相區(qū)別［２2］。 6 組織來(lái)源與生物學(xué)行為 SPTP組織來(lái)源尚難于確定。有學(xué)者推測(cè)SPTP并非來(lái)源于胰腺組織，而有可能來(lái)源于胚胎發(fā)生過(guò)程中與胰腺原基連接的生殖脊-卵巢原基相關(guān)細(xì)胞［２２］，可能是一種性激素依賴性腫瘤［１１，２３-２4］。Vimentin、α1-AT陽(yáng)性提示SPTP具有腺泡細(xì)胞分化特點(diǎn)。內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記NSE 、Syn 、Cga陽(yáng)性提示腫瘤細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化的可能。Kosmahl等［22］發(fā)現(xiàn)57例SPTP患兒孕激素受體100%陽(yáng)性,推測(cè)可能是患兒生殖期初始階段性激素水平明顯增高，刺激腫瘤的生長(zhǎng)。 SPTP的生物學(xué)行為目前難以確定，尚沒(méi)有評(píng)價(jià)其良惡性的確切指標(biāo)。有研究認(rèn)為SPTP的良惡性與腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式、異型性、有絲分裂的程度、有無(wú)壞死出血和血管侵襲等有關(guān)［１１］。而Ki-67的高表達(dá)、有絲分裂率異常升高能導(dǎo)致低度惡性的SPTP向高度惡性轉(zhuǎn)變［２５］。Cao等［２６］研究了細(xì)胞表面受體（KIT）和血小板源性生長(zhǎng)因子受體α（PDGFRA）與SPTP的生物學(xué)行為的關(guān)系，亦沒(méi)有得出二者與SPTP的生物學(xué)行為有明顯相關(guān)性的結(jié)果。 7 診斷與鑒別診斷 由于SPTP常缺乏典型臨床表現(xiàn)、特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)記物和腫瘤標(biāo)記物，且各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)亦無(wú)明顯的異常，故術(shù)前的明確診斷十分困難。其診斷有賴于臨床、影像、病理及免疫組織化學(xué)的綜合分析。Pattinato等［２７］總結(jié)了50例SPTP病例后認(rèn)為，SPTP術(shù)前和術(shù)中細(xì)針穿刺病理學(xué)表現(xiàn)與其他胰腺腫瘤存在明顯差異，是診斷這種罕見(jiàn)胰腺腫瘤的可靠依據(jù)。資料顯示B超、CT或內(nèi)窺鏡超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢（EUS-FNA）對(duì)SPTP診斷的敏感性達(dá)94%，明顯優(yōu)于CT（69%）和MRI（83%）；而且針對(duì)難以確診的胰腺腫塊，EUS-FNA有助于鑒別診斷［１１］。三維重建血管造影（CTA、MRA）及磁共振胰膽管造影（MRCP）可顯示SPTP和血管、胰膽管的關(guān)系，有助于胰腺腫瘤的定位診斷。術(shù)前DSA可以觀察到SPTP有無(wú)周圍血管侵犯，對(duì)SPTP的可切除性判斷有較大意義［１７］。 SPTP影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺其他腫瘤，特別是其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤重疊較多［28-29］，必須注意與之鑒別。1）胰腺癌。胰腺癌是乏血管腫瘤，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化不明顯，其惡性度高，浸潤(rùn)性強(qiáng)，病變邊緣模糊，常侵犯周圍結(jié)構(gòu)。多層螺旋CT對(duì)侵犯評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確率為72%～84%［３０］。2）胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫患者常有胰腺炎病史，CT診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)90%~100%［３１］。病灶多呈圓形、類圓形，囊壁薄而均勻，沒(méi)有結(jié)節(jié)，無(wú)分葉狀改變。囊內(nèi)無(wú)分隔和乳頭狀軟組織影，增強(qiáng)后囊壁可強(qiáng)化，但囊內(nèi)無(wú)乳頭狀突起強(qiáng)化。當(dāng)假性囊腫內(nèi)有出血、感染、壞死組織時(shí)或囊壁增強(qiáng)時(shí)鑒別困難，必須依靠活檢確診。3）漿液性囊腺瘤。漿液性囊腺瘤大體剖面可見(jiàn)許多直徑2～15 mm的小囊，呈蜂窩狀。影像上呈輪廓清晰的分葉狀腫物，血管豐富，分隔內(nèi)有廣泛的毛細(xì)血管網(wǎng)，腫瘤可明顯強(qiáng)化而呈蜂窩狀，可見(jiàn)中央的星狀瘢痕及其鈣化。4）黏液性囊腺瘤。此病多見(jiàn)于女性，但平均發(fā)病年齡比SPTP大，囊內(nèi)含黏液，囊壁內(nèi)側(cè)為高柱狀黏液上皮，也呈乳頭或?qū)嵭臓钆帕?。但SPTP囊內(nèi)所含為血性粘稠物，細(xì)胞形態(tài)較一致，無(wú)柱狀黏液上皮。5）非功能性胰島細(xì)胞瘤。此病好發(fā)于年輕女性，且組織表現(xiàn)與SPTP相似，瘤細(xì)胞形態(tài)一致，呈菊花團(tuán)樣、腺泡樣或?qū)嵭詧F(tuán)塊排列，NSE和Syn可陽(yáng)性。但此瘤缺乏SPTP特征性假乳頭狀結(jié)構(gòu)和廣泛的出血壞死和退行性變。6）胰母細(xì)胞瘤。常見(jiàn)于10歲以下兒童，腫瘤包括腺泡、導(dǎo)管和未分化的實(shí)性區(qū)，鱗狀上皮島為其特征性結(jié)構(gòu)，缺乏SPTP的特征性假乳頭狀結(jié)構(gòu)。 8 SPTP的治療 目前SPTP唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。具體術(shù)式的選擇取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位、腫瘤的大小、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中對(duì)腫瘤良惡性的判斷。位于胰頭部者可行胰十二指腸切除術(shù)，如無(wú)十二指腸的累及，可以考慮行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)或保留十二指腸的胰頭切除術(shù)；胰體或尾部的腫瘤可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和脾切除，未累及脾門者可以考慮保留脾臟；若腫瘤比較小，包膜完整，呈外生性生長(zhǎng) ，可考慮行腫瘤局部切除，但要注意基底部的完整切除和胰腺創(chuàng)面的修復(fù)、引流；位于頸體交界而又不能局部切除的SPTP，可以行胰腺中段切除近段關(guān)閉遠(yuǎn)段與胃或空腸吻合；腫瘤侵犯大部分胰腺而無(wú)正常組織保留的患者可行全胰腺切除；腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上血管或侵犯周圍組織，甚至有肝局部轉(zhuǎn)移灶，可行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，切除原發(fā)病灶、肝轉(zhuǎn)移灶和被侵犯的組織，行門靜脈等血管重建。因?yàn)榇蟛糠帜[瘤包膜完整，未侵犯大血管和臟器，行局部切除就能達(dá)到良好的治療效果。研究顯示SPTP的惡性生物學(xué)行為并不明顯，局部擴(kuò)大手術(shù)預(yù)后良好，除非腫瘤位于胰頭部，一般不必進(jìn)行Whipple手術(shù)［２８］。腫瘤局部浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)不是手術(shù)的禁忌證。發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移的患者及術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者均應(yīng)積極手術(shù)治療［１９］。我們近4年收治資料完整的SPTP病例3例，均為女性，年齡分別26、16、29歲，均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)確診。第1例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，第2例行胰十二指腸切除術(shù)，第3例行胰腺中段切除術(shù)，術(shù)后分別隨訪49、23、4個(gè)月，目前3例均正常生活與工作，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 放化療對(duì)SPTP的療效意見(jiàn)不一。仲偉霞等［２３］認(rèn)為放療對(duì)于姑息性切除患者有一定療效；趙玉沛等［１７］認(rèn)為放療化療對(duì)于SPTP患者幾乎沒(méi)有治療效果。放化療對(duì)SPTP的敏感性有待進(jìn)一步研究。 9 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) SPTP雖然具有惡性潛能，但轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道85%的SPTP局限于胰腺組織內(nèi)，但也有10%～15%的患者在就診時(shí)已存在胰外轉(zhuǎn)移［１８］。資料亦顯示大部分腫瘤位于胰腺組織內(nèi)，少有胰腺外轉(zhuǎn)移［２５］。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肝臟、局部淋巴結(jié)、腸系膜和腹膜。張建偉等［１６］報(bào)道的29例SPTP中有1例肝臟轉(zhuǎn)移，14例腫瘤和腸系膜血管關(guān)系密切，4例侵犯胃后壁、十二指腸等。有腫瘤侵犯包膜和鄰近組織的報(bào)道［２９］，亦有術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的報(bào)道［２１，３２］。Nishihara等［２１］發(fā)現(xiàn)22例SPTP中有3例轉(zhuǎn)移，其中2例是由于第1次手術(shù)不完全所致。然而腫瘤轉(zhuǎn)移并非預(yù)后不良的標(biāo)志［３３］。 10 結(jié)語(yǔ) SPTP好發(fā)于年輕女性，具有明顯的性別和年齡特征，可能和遺傳及性激素等有關(guān)，提示此腫瘤是性激素依賴性腫瘤，其惡性程度低，大部分腫瘤位于胰腺組織內(nèi)，很少侵及周圍組織臟器和血管。術(shù)前確診困難，容易誤診，需與胰腺其他占位病變相鑒別。確診的SPTP患者，最佳治療方法是在保留鄰近臟器的情況下徹底切除腫瘤組織，術(shù)后效果良好。術(shù)后放化療對(duì)SPTP的輔助治療效果尚不明確。性激素對(duì)SPTP有無(wú)治療作用尚需進(jìn)一步探討。目前還未發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)SPTP預(yù)后的確切指標(biāo)。腫瘤轉(zhuǎn)移并非預(yù)后不良的標(biāo)志，可以考慮再次手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 [1] Frantz VK. Tumors of the pancreas[A]. In: Atlas of Tumor Pathology[M]. Washington, DC: Armed forces Institute of Pathology,1959:32-33.[2] 王東關(guān)，董艷光，丁洪基.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤研究進(jìn)展[J]. 中華腫瘤防治雜志，2006，13（4）：315-317.[3] Wendell WT, Arwen AS, Samuel French, et al. Loss of cell-adhesion molecule complexes in solid pseudopapillary tumor of pancreas[J]. Modern Pathology， 2007，20：509-513.[4] 許東奎.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2006，13（2）：187-188.[5] 郭一濱，范萍，翱嵐湘.小兒胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（附2例報(bào)告）[J].臨床小兒外科雜志，2003，2（5）：340-344.[6] Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: imaging-pathologic correlation in 56 cases[J]. Radiology,1996,199:707-711.[7] Mergo P ,Helmberger T, Butow P, et al. Pancreatic neoplasm:MR imaging and pathologic correlation[J]. Radio craphics,1997,17:281-301.[8] Mao C, Guvendi M, Domenico DR, et al. Papillary cystic and solid tumors of pancreas:a pancreatic embryonic tumor?Studies of three cases and cumulative review of the world literature[J]. Surgery, 1995,118:821-828.[9] Dong PR, Lu D SK, Deregario F, et al. Solid and papillary neoplasm of the pancreas:radiological-pathological study of five cases and review of the literature[J]. Clini Radiol,1996,51:702-705.[10] Lee WY, Tzeng CC, Chen RM, et al. Papillary cystic tumors of the pancreas:assessment of malignant potential by analysis of progestrone receptor,flow cytometry.and ras oncogene mulation[J]. Anticancer Res,1997,17:2587-2592.[11] Salla C, Chatzipantelis P, Konstantinou P, et al. Endoscopicultrasound-guided fine-needle aspiration cytology diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A case report and literature review[J]. World J gastronenterol，2007, 13（38）:5158-5163.[12] 周紅，曾津津.小兒胰腺乳頭狀囊實(shí)性腫瘤[J]. 中華小兒外科雜志，2003，24：9-11.[13] Wang KS, Albanese C, Dada F, et al. Papillary cystic neoplasm of the pancreas: a report of three pediatric cases and literature review[J]. J Pediatr Sur, 1998,33:842-845.[14] Tomoezky T, Kalman E, Jakso P, et al. Solid and papillary epithelial neoplasm arising in heterotopic tissue of the mesocolon[J]. J Clin Pathol,2001,54:241-245.[15] Toshio Nakagohri, Taira Kinoshita, Masaru K, et al. Surgical outcome of solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008,15:318–321.[16] 張建偉，白曉楓，王成鋒，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤29例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（3）：194-196.[17] 趙玉沛，胡亞，廖泉，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷和治療[J].中華外科雜志，2005，43（1）：53-55.[18] 陳天宇，孫家邦.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤8例臨床分析[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40（2）：156-158.[19] 劉會(huì)春，周磊，李宗狂，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：附15例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，16（10）：952-954.[20] 許春苗，黎海亮，付懷平.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及病理學(xué)分析[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（7）：741-742.[21] Nishhara K, Nagoshi M, Tsuneyoshi M, et al. Papillary cystic tumors of the pancreas: assessment of their malignant potential[J]. Cancer,1993,71:82-92.[22] Kosmahl M, Sesda LS, Janig U, et al. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:its origin revisited[J]. Vichows Arch, 2000,436（5）:473-480.[23] 仲偉霞，宋化著，郭玲玲，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床病理特征及預(yù)后的研究[J]. 中華普通外科雜志，2006，21（4）：244-247.[24] 肖元宏，劉洲祿，郭愛(ài)桃，等.兒童胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的潛在惡性表現(xiàn)及其臨床處理[J]. 世界華人消化雜志，2007，15（9）：970-974.[25] Hibi T, Ojima H, Sakamoto Y, et al. A solid pseudopapillary tumor arising from the greater omentum followed by multiple metastases with increasing malignant potential[J]. Gastroenterol, 2006; 41:276–281.[26] Dengfeng Cao, Cristina Antonescu, Grace Wong, et al. Positive immunohistochemical staining of KIT in solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas is not associated with KIT/PDGFRA mutations[J]. Modern Pathology, 2006,19:1157–1163.[27] Pettinato G, Di Vizio D, Manivel JC. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: a neoplasm with distinct and highly characteristic cytoloical features[J]. Diagn Cytopathol,2002,217:325-334.[28] 周仲文，孫佩蓉，王虹，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床病理學(xué)分析[J]. 中國(guó)癌癥雜志，2004，14（3）：237-239.[29] 宋金均，周曉軍，陸珍風(fēng).胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床病理特征[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào)，2007，20（8）：827-829.[30] 郭克建.從胰腺癌生物學(xué)特性判定腫瘤的可切除性[J]. 中華消化外科雜志，2007，6（4）：252-254.[31] 沈火劍，季福，施維錦.胰腺假性囊腫診治[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（1）：14-17.[32] Shimizu T, Murata S, Mekata E，et al. Clinical potential of an antitumor drug sensitivity test and diffusionweighted MRI in a patient with a recurrent solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J]. J Gastroenterol, 2007, 42:918–922.[33] 蘇忠學(xué)，盧俊，徐建，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤11例報(bào)告[J]. 中華普通外科雜志，2006，15（11）：804-806.http://journal.shouxi.net/html/qikan/wkx/zgxdptwkjz/20088114/wz/20090211092450946_457172.html

近日，47歲的劉女士來(lái)浙江省立同德醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)生告訴她，恢復(fù)得挺不錯(cuò)的。劉女士聽(tīng)了仿佛心中的大石頭落了一半。這一年，幸好她聽(tīng)從醫(yī)師的建議做了鉬靶檢查，發(fā)現(xiàn)了早期乳腺癌，做了保乳手術(shù)，一切才不會(huì)太晚。 劉女士是兩個(gè)孩子的媽媽。大兒子已經(jīng)大學(xué)畢業(yè)工作，小兒子今年也即將步入初中，家庭幸福美滿。就在兩個(gè)月前，她突然覺(jué)得雙側(cè)乳房有些脹痛，這種痛起來(lái)還有規(guī)律，就是在例假前明顯，例假結(jié)束后疼痛也會(huì)減輕。因?yàn)樯^(guò)兩個(gè)孩子，周圍的朋友也和她有相似的經(jīng)歷，劉女士也沒(méi)有引起足夠的注意，以為是一般的乳腺增生，吃點(diǎn)藥就沒(méi)事了。她來(lái)浙江省立同德醫(yī)院乳甲外科就診，希望醫(yī)生能夠開(kāi)一些藥物來(lái)緩解疼痛。接診的是時(shí)百玲主治醫(yī)師，她在詳細(xì)詢問(wèn)了劉女士的病情，建議做進(jìn)一步的檢查化驗(yàn)。 時(shí)百玲主治醫(yī)師開(kāi)據(jù)了乳腺超聲及鉬靶檢查，乳腺超聲檢查的結(jié)果提示乳腺增生，未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊。但是，乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)了異常！在劉女士的右乳內(nèi)上象限有一個(gè)范圍約0.8*0.5 cm的簇狀分布的細(xì)小鈣化。這有可能是乳腺原位癌。為了進(jìn)一步明確病情，她向劉女士做了詳細(xì)的溝通，希望能夠配合檢查。劉女士也點(diǎn)頭表示同意。 在安排了3.0T乳腺增強(qiáng)磁共振后，磁共振未提示右乳內(nèi)側(cè)區(qū)有異常強(qiáng)化。時(shí)百玲主治醫(yī)師介紹，根據(jù)目前的檢查首先考慮乳腺原位癌，但具體的右乳鈣化灶的性質(zhì)是什么，需待手術(shù)病理報(bào)告明確診斷。 乳甲外科主任吳成亮主任醫(yī)師在了解到劉女士的病情后建議手術(shù)治療，劉女士也表示完全相信乳甲外科能夠做好這臺(tái)手術(shù)，不過(guò)，她提出來(lái)，一定要保乳。吳成亮主任醫(yī)師在了解到需求后，結(jié)合乳腺鉬靶及乳腺磁共振，認(rèn)為劉女士存在保乳的指征，擬入院第二天安排手術(shù)。因?yàn)閯⑴康牟≡钤诔暽喜幻黠@，吳成亮主任醫(yī)師在術(shù)前安排了右乳鈣化灶鉬靶下鉤針定位，準(zhǔn)確定位右乳鈣化位置。手術(shù)過(guò)程順利，劉女士進(jìn)行了右乳鈣化灶切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理提示右乳原位癌，遂行了右乳癌保乳根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢陰性，避免了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)進(jìn)行了1小時(shí)，手術(shù)很成功，術(shù)后第3天劉女士就出院了。術(shù)后的常規(guī)病理與術(shù)中冰凍病理相符，吳成亮主任醫(yī)師建議口服藥物及放療。出院時(shí)劉女士向吳成亮主任團(tuán)隊(duì)連聲感謝，幸虧當(dāng)初及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)癌變的病灶，又及時(shí)地進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后又快速康復(fù)，就醫(yī)體驗(yàn)非常棒，她還希望在浙江省立同德醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行中醫(yī)藥調(diào)護(hù)治療。 在住院期間，醫(yī)生和劉女士聊起她的病情，劉女士表示，她的兩個(gè)孩子都是母乳喂養(yǎng)長(zhǎng)大，平時(shí)例假規(guī)律，像富含雌激素之類的保健品也基本不吃。只不過(guò)在10年前因?yàn)橛胰樗畼右缫鹤鲞^(guò)右乳手術(shù)，手術(shù)后病理提示良性腫瘤。手術(shù)后這些年來(lái)，她沒(méi)有覺(jué)得乳房不適，也就沒(méi)有到乳腺科復(fù)診過(guò)。“右乳的良性腫瘤和你右乳的乳腺癌沒(méi)有必然的聯(lián)系，但是，上了40歲之后，建議每年都要做乳腺鉬靶檢查，雖然有些老生常談了，但是這是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，把癌癥扼殺在萌芽階段的有力措施?！眳浅闪林魅吾t(yī)師介紹。劉女士聽(tīng)后連連點(diǎn)頭：“是啊，之前真的太忽視這個(gè)檢查了，今后一定要每年都堅(jiān)持。想再問(wèn)問(wèn)吳主任，乳腺鉬靶檢查是一項(xiàng)什么樣的檢查呢？” 吳成亮主任指出，乳腺鉬靶檢查亦稱為乳腺X線攝影檢查，其具有全面、直觀、操作簡(jiǎn)單、安全和費(fèi)用比較低廉等特點(diǎn)，是早期發(fā)現(xiàn)、診斷乳腺癌的有效和可靠的方式。它通過(guò)上下、側(cè)方加壓乳房，可得到4張圖像，能比較全面反應(yīng)出整個(gè)乳房的大體解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等診出率高，特別適用于較大的乳房和脂肪型乳房；對(duì)于臨床不可觸及的，以少許微小鈣化為唯一表現(xiàn)的T0期乳腺癌，也只有憑借鉬靶檢查才能被早期發(fā)現(xiàn)和診斷。40歲以下女性乳房多致密，陽(yáng)性疾患診出率低，40歲以后女性乳房開(kāi)始退化，故該檢查多推薦40歲以上女性檢查。除外乳腺鉬靶，乳腺超聲也是常用的檢查，兩者檢查各有不同，如同衣服的款式和材質(zhì)一樣，相輔相成，必要時(shí)甚至需要行乳腺磁共振檢查。 乳房鈣化有癌變的可能嗎？ 吳主任介紹到，乳腺鈣化灶的形成主要是因?yàn)殁}鹽在乳腺組織中的沉積，臨床上分良性鈣化、惡性鈣化。一般來(lái)說(shuō)大顆的鈣化多提示良性，如結(jié)石樣鈣化、蛋殼樣鈣化，縫線樣鈣化，血管鈣化等，這種可能是乳汁淤積、炎癥改變、手術(shù)病史、血管硬化等形成的鈣化灶；小顆的鈣化灶多提示惡性，如細(xì)沙樣簇狀鈣化，沿導(dǎo)管分布的細(xì)小鈣化等，此種多是惡性細(xì)胞分解的殘留物。 乳腺原位癌是什么樣的惡性腫瘤？ 吳成亮主任醫(yī)師指出，乳腺原位癌主要包括導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌，它們都是來(lái)自于上皮細(xì)胞，但沒(méi)有突破基底膜，通俗來(lái)講就是壞的細(xì)胞被關(guān)在房間里，沒(méi)有跑到房間外面。WHO將乳腺原位癌定義為癌前病變，屬于癌癥的最早期階段。患者經(jīng)過(guò)有效的保乳或根治性手術(shù)切除術(shù)后，預(yù)后非常好。保乳的患者后續(xù)需進(jìn)行乳腺放射治療，不需要化療。雌激素受體陽(yáng)性的患者，需繼續(xù)服用抗激素治療（三苯氧胺或芳香化酶抑制劑）藥物。患者術(shù)后需定期隨診、定期復(fù)查，避免不良因素刺激，防止疾病發(fā)生復(fù)發(fā)。 來(lái)源：浙江省立同德醫(yī)院乳甲外科 作者：時(shí)百玲 轉(zhuǎn)自鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jlJwEPdoaOwv1TCyBDB-5Q