泌尿腫瘤科

腎上腺的腫瘤絕大部分是良性的，但是其直徑超過5cm后則需要高度警惕惡性的可能。最近接診了一例腎上腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。患者男性，59歲，于入院前4年余（2015.03）因左腎上腺腫瘤，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術(shù)后中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后病理提示左腎上腺皮質(zhì)腺瘤，伴壞死。術(shù)后未予特殊治療，2018.07復(fù)查腹部CT提示左側(cè)腎周間隙及左側(cè)膈肌腳多個(gè)結(jié)節(jié)，左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)；患者未予重視及特殊處置，1周前患者出現(xiàn)左下腹痛癥狀，復(fù)查CT提示左腎周結(jié)節(jié)增多、增大，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，并部分融合，部分累及腎皮質(zhì)和左側(cè)的腰大肌，患者遂來我院就診。接診后翻閱患者病史，術(shù)前腎上腺腫瘤體積為9.7cm，高度懷疑腎上腺惡性腫瘤。我院給以復(fù)查CT： 我們隨后對(duì)該患者進(jìn)行了復(fù)發(fā)腫瘤切除的手術(shù)治療，完整切除了左側(cè)腎臟、腹膜后多發(fā)腫瘤及周圍脂肪組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁兩處有轉(zhuǎn)移瘤，腎上腺區(qū)域的腫瘤與脾臟、胰腺粘連緊密，侵犯了膈肌和腰大肌，術(shù)中導(dǎo)致腹腔干動(dòng)脈破裂出血，膈肌和腰大肌筋膜內(nèi)切除，胸膜腔破裂進(jìn)行了修補(bǔ)，手術(shù)很困難，經(jīng)過了6個(gè)小時(shí)才結(jié)束，現(xiàn)在病人術(shù)后恢復(fù)很順利，病理結(jié)果還未出來，后期需要隨訪肝臟和肺是否有轉(zhuǎn)移瘤，如果是，那將是災(zāi)難性的。想起3年前曾接診過同樣病例的一個(gè)女患者，年齡大概在35歲左右，也是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后腎周多發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移瘤待除外。經(jīng)過開放手術(shù)將患側(cè)腎及腹膜后脂肪組織完整進(jìn)行切除，最近隨訪，她狀態(tài)很好，肝臟的結(jié)節(jié)無明顯變化。通過這兩個(gè)病例我總結(jié)了一下個(gè)人的心得體會(huì)：1、腎上腺腫瘤超過5cm一定要警惕惡性的可能；2、對(duì)于惡性可能的腎上腺腫瘤，推薦開放手術(shù)完整切除腫瘤及周圍脂肪組織；3、一定要保證腫瘤包膜的完整，腫瘤一旦破裂，將會(huì)導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能。

患者，男，33歲，因腰骶部疼痛進(jìn)一步行彩超及盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤，伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，來我院就診。入院后行前列腺核磁共振檢查提示：1、前列腺左側(cè)份腫塊，考慮惡性腫瘤，并侵犯雙側(cè)精囊腺，包繞左側(cè)髂內(nèi)血管，可疑侵犯膀胱后壁。（PI-RADS5分）2、盆腔左側(cè)髂血管走形區(qū)域軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤（多發(fā)腫大淋巴結(jié)融合所致？），病灶包繞左側(cè)髂總血管，并侵犯左側(cè)梨狀肌。3、雙側(cè)髂骨及坐骨內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮骨轉(zhuǎn)移。行全身CT增強(qiáng)掃描提示：1、盆腔左側(cè)、左側(cè)鎖骨上窩、腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，其中盆腔左側(cè)病灶與前列腺、精囊腺及左側(cè)梨狀肌分界不清，考慮新生物，性質(zhì)待定，考慮淋巴來源腫瘤（淋巴瘤？）？其他來源？2、左側(cè)泌尿系梗阻性積水、擴(kuò)張；左側(cè)腎周筋膜增厚，左側(cè)輸尿管上段管壁毛糙、周圍脂肪間隙模糊，多考慮為炎性病變可能，請(qǐng)結(jié)合其他檢查。3、雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶。進(jìn)一步行前列腺腫物穿刺活檢，病理：小梭形細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化檢測(cè)結(jié)果，符合胚胎性橫紋肌肉瘤，考慮伴原始神經(jīng)外胚層分化。 在臨床上，前列腺肉瘤的治療一直是個(gè)難點(diǎn)。該類患者多發(fā)病年齡輕，腫瘤生長(zhǎng)快，即使行根治性切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率極高，復(fù)發(fā)時(shí)間極短，往往在術(shù)后三個(gè)月之內(nèi)就復(fù)發(fā)。但是，針對(duì)該類腫瘤臨床上尚無特效藥物能控制住病情，對(duì)放化療皆不敏感。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院方志偉教授報(bào)道了2018年ESMO關(guān)于軟組織肉瘤的進(jìn)展薈萃，提到了血管生成靶向藥物安羅替尼對(duì)晚期軟組織肉瘤的效果良好。在與患者本人充分溝通病情后，建議可嘗試安羅替尼靶向藥物治療+表柔比星+異環(huán)磷酰胺全身化療治療?；颊咴诜?周安羅替尼后，便秘癥狀和腰骶部疼痛癥狀明顯緩解，左側(cè)頸部原先有個(gè)大約4x5cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫塊明顯減小，患者自述基本消失了。鑒于安羅替尼的良好治療效果，患者放棄原先計(jì)劃的化療方案，現(xiàn)在仍在服藥中，后續(xù)效果如何，將繼續(xù)隨訪。 與此例病人同樣服用安羅替尼的還有另外一位17歲腹膜后肉瘤的患者，行三次根治手術(shù)后在盆腔復(fù)發(fā)，不能手術(shù)切除。該患者在服用安羅替尼2周后自訴下腹部疼痛癥狀也明顯緩解。 雖然，安羅替尼用于軟組織肉瘤的治療經(jīng)驗(yàn)還不豐富，但至少給那些深受軟組織肉瘤尤其是前列腺肉瘤和腹膜后脂肪肉瘤折磨而又束手無策的患者帶來一絲希望！

什么是卡介苗卡介苗(BCG Vaccine)是由減毒牛型結(jié)核桿菌懸浮液制成的活菌苗，具有增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的活性，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞的能力，活化T淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫的功能。近年來，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)卡介苗膀胱灌注可以有效預(yù)防高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)，效果較常規(guī)膀胱灌注化療藥物明顯顯著?？ń槊绻嘧㈩A(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)制卡介苗灌注膀胱后的抗腫瘤作用分為啟動(dòng)階段和效應(yīng)階段。在啟動(dòng)階段，卡介苗附著于膀胱壁然后被腫瘤細(xì)胞內(nèi)在化以后即在局部啟動(dòng)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，產(chǎn)生趨化因子和促炎癥細(xì)胞因子。在效應(yīng)階段，這些因子啟動(dòng)了集體的非特異性體液免疫和細(xì)胞免疫共同發(fā)揮抗腫瘤作用。因此，卡介苗預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)理與傳統(tǒng)的化學(xué)藥物不同，其產(chǎn)生的抗腫瘤復(fù)發(fā)效果更明顯，作用更強(qiáng)，是高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者膀胱灌注的首選?？ń槊绯Ｒ?guī)灌注治療方案：目前國(guó)內(nèi)卡介苗常用量為120 mg，溶于40～50ml生理鹽水并充分搖勻，按外科導(dǎo)尿手術(shù)，將導(dǎo)尿管插入膀胱腔，將稀釋好的藥液，經(jīng)導(dǎo)尿管注入。對(duì)高齡患者或體弱者卡介苗用量可減半(60mg/次)。第一年：導(dǎo)入期：每周灌注1次，共6次；加強(qiáng)期：每2周灌注1次，共3次；維持期：每月灌注1次，共10次。第二年：每1-2月灌注1次第三年：每1-2月灌注1次卡介苗灌注后的不良反應(yīng)及處理灌注后常見的不良反應(yīng)包括燒灼感、尿頻、血尿、發(fā)熱（可以高達(dá)38.5℃）；這些癥狀比較輕微或中等，持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)的，可以給予消炎對(duì)癥治療，若癥狀緩解后，可繼續(xù)藥物灌注。如果上述癥狀嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)，除了對(duì)癥治療，等癥狀完全消除后才能繼續(xù)灌注；或降低劑量重新開始灌注。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，則需要立即停藥，給予異煙肼、抗過敏藥物治療，是否恢復(fù)灌注，需要?？漆t(yī)生評(píng)估。出現(xiàn)全身“卡介苗炎”的極為少見，但比較危險(xiǎn)，需立即停藥，并給予抗結(jié)核治療，緊急情況需要住院觀察?？ń槊绻嘧⒆⒁馐马?xiàng)：1.卡介苗需要在手術(shù)后2周左右開始灌注；所以術(shù)后和術(shù)后第1周灌注其他藥物；2.既往有肺結(jié)核等結(jié)核病史的禁用；有尿路感染的需要抗感染治療好轉(zhuǎn)后才能灌注；如果灌注前有血尿，需血尿消失后才能灌注；3.灌注前2小時(shí)少喝水，灌注前排空膀胱；4.體位及時(shí)間：灌注后取左側(cè)、右側(cè)、仰臥、俯臥位四個(gè)位置，每個(gè)位置15分鐘為1輪，共兩輪，2小時(shí)；然后排完尿液；5.排尿后多飲水；6.卡介苗灌注治療48小時(shí)內(nèi)禁止性生活，其他時(shí)間性生活時(shí)需要使用避孕套；7.卡介苗灌注期間，禁用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類抗生素，因上述藥物可降低卡介苗療效。8.在卡介苗灌注治療期間，因其他疾病需要就診或用藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)主診醫(yī)師。