戴勤弼
主任醫(yī)師
神經(jīng)外科主任
神經(jīng)外科蔡潤(rùn)
主任醫(yī)師
3.4
神經(jīng)外科陳杰
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科毛德強(qiáng)
主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科婁四龍
主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科阮健
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科程興
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科胡重靈
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科王世強(qiáng)
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科唐榮華
主治醫(yī)師
3.3
石油
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)外科黃加尚
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)外科曹飛
醫(yī)師
3.2
顱底凹陷寰樞椎脫位是一種嚴(yán)重的顱頸交界區(qū)疾病,主要表現(xiàn)為顱底骨向上陷入顱腔,迫使其下方的寰樞椎升高進(jìn)入顱底,壓迫延髓、頸髓、小腦、后組顱神經(jīng)和椎基底動(dòng)脈等重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),導(dǎo)致一系列的神經(jīng)功能障礙,如眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、四肢和軀干運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、呼吸抑制、睡眠性呼吸困難等,嚴(yán)重者可危及生命。這種疾病多為先天性畸形,又稱(chēng)扁平顱底,也可因骨病或外傷等其他原因致。這種疾病在臨床上并不少見(jiàn),但由于其診斷和治療的難度較高,需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師和先進(jìn)的技術(shù)進(jìn)行處理。顱底凹陷寰樞椎脫位的臨床表現(xiàn)主要取決于壓迫或損傷的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的位置和程度,因此具有多樣性和復(fù)雜性。一般來(lái)說(shuō),可以分為以下幾類(lèi):頸部癥狀:包括頸部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等,是最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀,多在中年以后逐漸出現(xiàn),旋轉(zhuǎn)或低頭時(shí)加重。腦干癥狀:包括眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、聲音嘶啞、面部麻木或肌肉萎縮等,是由于壓迫或損傷延髓或橋腦導(dǎo)致。頸髓癥狀:包括四肢無(wú)力或麻木、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等,是由于壓迫或損傷頸髓導(dǎo)致。小腦癥狀:包括頭暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等,是由于壓迫或損傷小腦導(dǎo)致。后組顱神經(jīng)癥狀:包括聽(tīng)力下降、耳鳴、面神經(jīng)麻痹等,是由于壓迫或損傷第九至第十二對(duì)顱神經(jīng)導(dǎo)致。椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀:包括頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、視力下降等,是由于壓迫或損傷椎基底動(dòng)脈導(dǎo)致。呼吸功能障礙癥狀:包括呼吸困難、睡眠性呼吸困難、呼吸衰竭等,是由于壓迫或損傷延髓呼吸中樞導(dǎo)致,是最危險(xiǎn)的癥狀,可危及生命。顱底凹陷寰樞椎脫位的治療手段主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括顱骨牽引、頸托固定、藥物治療、物理治療等,適用于輕度或無(wú)癥狀的患者,或者不能耐受手術(shù)的患者。手術(shù)治療是目前治療顱底凹陷寰樞椎脫位的主要方法,適用于有明顯神經(jīng)功能障礙或進(jìn)行性加重的患者,或者保守治療無(wú)效的患者。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)正常的顱頸交界區(qū)解剖關(guān)系,減壓神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,防止復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的方法根據(jù)不同的顱底凹陷寰樞椎脫位類(lèi)型和嚴(yán)重程度,可以分為以下幾種:后路手術(shù):是最常用的手術(shù)方法,通過(guò)后方切口進(jìn)入顱頸交界區(qū),寰樞關(guān)節(jié)松解、寰樞椎復(fù)位、枕頸或寰樞椎固定融合等操作。后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是視野清晰,操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,效果好。后路手術(shù)的缺點(diǎn)是不能直接處理前方的骨性壓迫,對(duì)于前變化型或中線(xiàn)旁陷入型的顱底凹陷寰樞椎脫位可能效果不佳。前路手術(shù):是一種輔助性的手術(shù)方法,通過(guò)口腔或鼻腔進(jìn)入顱頸交界區(qū),進(jìn)行齒狀突切除、寰樞關(guān)節(jié)松解、寰樞椎復(fù)位等操作。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以直接處理前方的骨性壓迫,對(duì)于難復(fù)位或不可復(fù)位的顱底凹陷寰樞椎脫位可能有幫助。前路手術(shù)的缺點(diǎn)是視野暗淡,操作困難,創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)高。前后聯(lián)合手術(shù):是一種綜合性的手術(shù)方法,先進(jìn)行前路手術(shù)松解齒狀突和寰樞關(guān)節(jié),然后進(jìn)行后路手術(shù)復(fù)位和固定融合。前后聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以兼顧前后方的骨性壓迫和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,對(duì)于復(fù)雜或頑固性的顱底凹陷寰樞椎脫位可能有更好的效果。前后聯(lián)合手術(shù)的缺點(diǎn)是操作時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)高。九十九例顱底凹陷,九十九道彎。顱底凹陷患者顱頸交界區(qū)解剖變異眾多,治療方案也需要個(gè)體化設(shè)計(jì)。
頸椎病是指頸椎結(jié)構(gòu)和功能的障礙性疾病。目前頸椎病發(fā)病呈現(xiàn)出普遍化、年輕化的傾向,從20世紀(jì)80年代開(kāi)始,年輕群體使用電子產(chǎn)品、學(xué)習(xí)、低頭工作使頸部長(zhǎng)期保持固定姿勢(shì),導(dǎo)致頸肌疲勞、頸椎結(jié)構(gòu)改變和頸部失衡,這被認(rèn)為是患頸椎病的主要原因,頸椎病是現(xiàn)代生活中比較常見(jiàn)的一種疾病。①長(zhǎng)時(shí)間低頭看書(shū)、從事案頭工作的人員易患頸椎?。虎陬^頸部有外傷的人員。頭頸部外傷并不直接引起頸椎病,但卻往往是頸椎病癥狀加重的因素。一些因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)軟組織病變等造成頸椎椎管處于狹窄臨界狀態(tài),外加頭頸部外傷常誘發(fā)各種癥狀,甚至導(dǎo)致癱瘓。生活中也常有經(jīng)過(guò)不適當(dāng)?shù)念i部按摩后發(fā)生癱瘓的報(bào)道;③不良姿勢(shì)的人員。例如,躺在床上看電視、看書(shū),枕頭較高,坐著睡覺(jué)等;還有在車(chē)上睡覺(jué),因睡著時(shí)肌肉的保護(hù)作用變?nèi)?,剎車(chē)時(shí)就容易出現(xiàn)頸部損傷;④頸椎結(jié)構(gòu)發(fā)育不良的人員。例如,先天性小椎管是發(fā)病基礎(chǔ),頸椎中央椎管、神經(jīng)根管小者頸椎病的發(fā)病率比正常人高出1倍。①頸椎病起病時(shí)多數(shù)癥狀輕且不易被重視,且大多能夠自行恢復(fù)。只有當(dāng)癥狀繼續(xù)加重而不能逆轉(zhuǎn),影響工作和生活時(shí)才被引起患者重視。如果疾病久治不愈,會(huì)引起心理傷害、發(fā)生失眠、煩躁、易怒、焦慮、抑郁等;②頸椎酸痛可放射至頭枕部和上肢;③一側(cè)肩背部沉重感、上肢無(wú)力、手指麻木感、肢體皮膚感覺(jué)減退、手握物無(wú)力感,有時(shí)不自覺(jué)的拿捏不住一側(cè)肩背部沉重感、上肢無(wú)力、手指麻木感、肢體皮膚感覺(jué)減退、手握物無(wú)力感,有時(shí)不自覺(jué)的拿捏不住;④典型的嚴(yán)重表現(xiàn)是下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)、兩腳麻木、行走時(shí)如踩棉花;⑤最嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)大小便失禁,性功能障礙及四肢癱瘓;⑥常伴有頭頸、肩背、手臂酸痛,脖子僵硬,活動(dòng)受限;⑦還可伴有頭暈、感覺(jué)房屋旋轉(zhuǎn),重者伴有惡心、嘔吐、臥床不起,少數(shù)也可發(fā)生猝倒;⑧當(dāng)頸椎病累計(jì)交感神經(jīng)時(shí)刻出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊、兩眼發(fā)脹發(fā)干張不開(kāi)、耳鳴耳堵、平衡失調(diào),心動(dòng)過(guò)速、心慌、胸部有緊束感,有的甚至出現(xiàn)胃腸脹氣等,也可能出現(xiàn)吞咽困難和發(fā)音困難等。非手術(shù)治療:90-95%的頸椎病患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療,癥狀可消失或緩解。非手術(shù)治療主要包括藥物治療、牽引治療、按摩治療、封閉、頸托及針灸等。一般經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)保守治療無(wú)效的頸椎病患者均應(yīng)手術(shù)治療,以下情況包括:診斷明確,非手術(shù)治療1-2個(gè)月確實(shí)無(wú)效或無(wú)明顯好轉(zhuǎn);癥狀進(jìn)行性加重,疼痛劇烈,有明顯肌肉萎縮、反射異?;蛘甙l(fā)生急性肢體痙攣性癱瘓,嚴(yán)重影響生活和工作;癥狀突發(fā),經(jīng)確診為頸椎病,并經(jīng)短期保守治療無(wú)效者;全身情況尚好,各主要器官無(wú)嚴(yán)重病變,可以承受手術(shù)。
每當(dāng)提到膠質(zhì)瘤患者需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù),大部分患者家屬都擔(dān)心術(shù)后患者出現(xiàn)功能障礙。主要包括:肢體無(wú)法運(yùn)動(dòng)、不能說(shuō)話(huà)、感覺(jué)異常等等。但是,膠質(zhì)瘤作為腦子里面常見(jiàn)的惡性腫瘤,切除的越干凈,患者的生存時(shí)間越長(zhǎng)。這治療的本身就是自相矛盾的,如何進(jìn)行保護(hù)功能又切除腫瘤,變得至關(guān)重要。首先,我們先簡(jiǎn)單介紹下膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科中常見(jiàn)的一種腦腫瘤,除了少數(shù)WHOI級(jí)膠質(zhì)瘤外(如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤),大腦內(nèi)絕大多數(shù)膠質(zhì)瘤的生存期均與腫瘤切除程度密切相關(guān)。所以,切除可見(jiàn)病變(低級(jí)別膠質(zhì)瘤的FLAIR區(qū)域和高級(jí)別膠質(zhì)瘤T1強(qiáng)化區(qū)域)是目前NCCN(指南以及中國(guó)膠質(zhì)瘤指南的基本要求。技術(shù)。我們知道,腫瘤切除范圍越大,患者的生存期就越長(zhǎng)。但是,由于腦組織是全身各種功能(含運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、視覺(jué)等)的中樞,若手術(shù)切除范圍過(guò)大,勢(shì)必會(huì)造成相應(yīng)的功能障礙或喪失,進(jìn)而影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。如何在術(shù)中能夠?qū)崟r(shí)對(duì)患者進(jìn)行腦功能定位和保護(hù)。從而在保護(hù)重要腦功能的前提下,最大程度地切除腦腫瘤組織,成為了膠質(zhì)瘤患者治療的最為關(guān)鍵的一步。目前,最可靠的術(shù)中腦功能定位方法是術(shù)中直接電刺激術(shù),即讓患者術(shù)中完成相應(yīng)的任務(wù),如運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等,再用電流臨時(shí)阻斷,進(jìn)而確定切除的區(qū)域是否安全。這類(lèi)手術(shù)的首選方法就是術(shù)中喚醒技術(shù)。臨床中,凡是需要擴(kuò)大切除的病變,如部分轉(zhuǎn)移瘤、海綿狀血管瘤等都需要喚醒手術(shù)。如何實(shí)施術(shù)中喚醒?下面向大家簡(jiǎn)單介紹術(shù)中喚醒手術(shù)的過(guò)程。首先會(huì)在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行任務(wù)訓(xùn)練,根據(jù)腫瘤可能影像的功能,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或者語(yǔ)言功能的訓(xùn)練。在手術(shù)中,會(huì)通過(guò)神經(jīng)阻滯技術(shù)、切口和硬膜的麻醉浸潤(rùn)技術(shù)從而使患者在術(shù)中清醒以后感知不到疼痛。針對(duì)一些特殊組織如大腦鐮、小腦幕、顱底腦膜、側(cè)裂血管周?chē)嬖谕从X(jué)纖維,一旦操作觸及這些區(qū)域時(shí),患者可能會(huì)有疼痛,此時(shí)會(huì)在具體部位進(jìn)行局部麻醉。隨后在患者清醒情況下,配合醫(yī)生進(jìn)行腦功能定位。(插入視頻:視頻解讀在給予電刺激時(shí),患者語(yǔ)言出現(xiàn)模糊不清,通過(guò)兩次刺激均為陽(yáng)性表現(xiàn),因此刺激的皮層點(diǎn)標(biāo)定為患者語(yǔ)言功能區(qū))隨著對(duì)腦功能的認(rèn)識(shí),以及術(shù)前對(duì)磁共振的仔細(xì)判別,目前喚醒中定位腦功能的時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng),通常十分鐘以?xún)?nèi)可以完成所有定位。在切除腫瘤的過(guò)程中,關(guān)鍵部位需要進(jìn)行皮質(zhì)下電刺激,通常兩個(gè)小時(shí)可以完成,這些操作融合在整個(gè)手術(shù)切除過(guò)程中。因此,術(shù)中喚醒不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。恰恰相反,隨著標(biāo)準(zhǔn)化流程的推廣,術(shù)后患者即處于清醒狀態(tài),整個(gè)手術(shù)時(shí)間反而有所縮短。術(shù)中喚醒有什么額外風(fēng)險(xiǎn)嗎?進(jìn)行腦功能定位時(shí)需要進(jìn)行電流刺激,因此,誘發(fā)癲癇發(fā)作是最常見(jiàn)的,不過(guò)癲癇發(fā)作是有局限的。通過(guò)采用冰鹽水沖洗大腦皮層可快速終止發(fā)作。需要明確的是,喚醒手術(shù)可盡量減少術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生,但手術(shù)操作已非常接近腦功能區(qū)。所以,患者通常術(shù)后會(huì)有短暫的功能缺失,持續(xù)1周~1個(gè)月,經(jīng)過(guò)康復(fù)治療之后,絕大多數(shù)的患者可以恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。有些患者由于占位效應(yīng)的減輕,功能會(huì)比術(shù)前更好。術(shù)中喚醒技術(shù)是一項(xiàng)成熟而又不斷發(fā)展的技術(shù),在保護(hù)患者重要的功能,更大范圍地切除功能區(qū)的腫瘤發(fā)揮著巨大的作用。
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