胸部腫瘤中心

治療前患者從四川成都來我院，走了川渝兩地很多醫(yī)院，都認(rèn)為腫瘤巨大，包繞腋窩血管，不能手術(shù)。穿刺為神經(jīng)鞘膜瘤，仍然接受化療，但是腫瘤繼續(xù)長大，患者感覺左手臂疼，手掌麻木。到我院就診，完整切除腫瘤，吻合血管，保住了手臂。治療中術(shù)中受侵血管切除，再吻合血管治療后治療后1年患者恢復(fù)上肢活動(dòng)，無特殊不適

肺小結(jié)節(jié)個(gè)體化診療：肺小結(jié)節(jié)手術(shù)還是觀察、如何手術(shù)？重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科 江躍全隨著人們對(duì)健康的重視，肺CT掃描篩查的人群越來越多，許多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)后患者往往非常恐慌，那么如果發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)究竟該怎么辦？什么是肺小結(jié)節(jié)？臨床上將CT檢查顯示的肺部直徑小于30mm的類圓形或者不規(guī)則密度增高陰影稱為肺結(jié)節(jié)。而如果直徑小于20mm習(xí)慣上稱肺小結(jié)節(jié)，直徑小于5mm，稱微小結(jié)節(jié)。CT顯示結(jié)節(jié)有的密度很高或者有鈣化，有的顯示為純磨玻璃樣陰影，有的則顯示為混雜磨玻璃樣結(jié)節(jié)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺上有結(jié)節(jié)之后，自然想知道肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，下一步就是怎么治療?；颊呖赡軙?huì)去很多醫(yī)院就診，網(wǎng)上搜索相關(guān)知識(shí)，得到的回答可能各不相同。有的認(rèn)為肺結(jié)節(jié)是肺癌可能性很小，建議觀察隨訪。有的建議手術(shù)，有的建議穿刺檢查?；颊呔烤乖撀犎∧莻€(gè)醫(yī)生的建議呢？這是一個(gè)很復(fù)雜的問題，既然醫(yī)生給出不同建議、沒有確定方案，就說明有很多問題需要進(jìn)一步研究，。最具權(quán)威性的NCCN指南推薦直徑8mm以下觀察，8mm以上可以考慮手術(shù)。肺結(jié)節(jié)的診療方案真的就如指南這樣簡(jiǎn)單嗎？肺小結(jié)節(jié)的診斷及治療牽涉很多因素，肺癌只有手術(shù)才能完全治愈，其他的化療、放療、靶向治療、免疫治療都還是只能延長患者生存時(shí)間。既然肺癌的治療除了手術(shù)其他方法都不能治愈，如果肺結(jié)節(jié)是肺癌，難道不越早切除越好嗎？當(dāng)然，如果肺小結(jié)節(jié)是肺癌，肯定越早手術(shù)越好，因此肺小結(jié)節(jié)患者的選擇其實(shí)就是隨訪觀察或者手術(shù)。那也有患者會(huì)問，手術(shù)前可不可以穿刺明確診斷呢？這也是患者常常要問的問題。對(duì)于擬行手術(shù)的患者，在手術(shù)前不要試圖去穿刺活檢。穿刺有兩種結(jié)果，找到癌細(xì)胞和沒找到，因?yàn)闆]找到癌細(xì)胞，不能排除是肺癌的可能，還是需要手術(shù)，所以穿刺對(duì)需要手術(shù)的患者，沒有價(jià)值。相反，穿刺肯定會(huì)刺破腫瘤的基膜，可能造成癌細(xì)胞種植、血液及淋巴結(jié)管播散，讓本來是早期的肺癌變成晚期。雖然有文章報(bào)道肺小結(jié)節(jié)是肺癌的可能性很小，但是在我們醫(yī)院經(jīng)我們會(huì)診后手術(shù)的肺小結(jié)節(jié)患者，90%都是肺癌。因此發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)千萬不能大意，一定要去胸外科就診，聽取專家意見。究竟是觀察或者手術(shù)，以下因素需要綜合考慮：1. 結(jié)節(jié)病灶大小2. 結(jié)節(jié)病灶性狀3. 病灶位置4. 患者身體條件5. 就診醫(yī)院設(shè)備6. 醫(yī)生手術(shù)技巧第一．病灶大小CT提示磨玻璃，也不用緊張。如果結(jié)節(jié)直徑較大超過8mm，即使高度懷疑肺癌的結(jié)節(jié)，最少還是可以觀察2周時(shí)間，看結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)縮小或者消失，然后才考慮是否需要手術(shù)。如果結(jié)節(jié)很小，直徑小于5mm，大部分都可以長期隨訪觀察，除非結(jié)節(jié)形態(tài)高度懷疑肺癌，經(jīng)隨訪結(jié)節(jié)持續(xù)存在，甚至有微小變化，可以考慮手術(shù)切除。第二．結(jié)節(jié)的性狀如果CT發(fā)現(xiàn)增值病灶或者有鈣化灶，一般會(huì)建議隨訪，考慮良性可能性大。這種情況建議每年復(fù)查CT就可以。純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑小的可以隨訪，半年或者一年隨訪一次胸部CT。較大的考慮原位腺癌，原位癌不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以隨訪時(shí)間長也不用太擔(dān)心?；祀s樣磨玻璃結(jié)節(jié)尤其是實(shí)性成分占多數(shù)的，這種情況肺癌可能性顯著增加，而且會(huì)有癌細(xì)胞侵潤，不適合長時(shí)間隨訪，應(yīng)該盡早手術(shù)，即使結(jié)節(jié)直徑小于8mm。第三．結(jié)節(jié)位置結(jié)節(jié)的位置對(duì)于制定診療計(jì)劃也很重要。左右各側(cè)肺分為上肺葉、中（舌肺葉）及下肺葉。每個(gè)肺葉又由很多肺段組成。建議長期觀察隨訪的肺結(jié)節(jié)，我們也會(huì)根據(jù)病灶位置及大小形態(tài)來建議觀察隨訪間隔時(shí)間長短。如果結(jié)節(jié)很靠近肺門，考慮有肺癌可能，會(huì)建議密切觀察，3個(gè)月一次CT。因?yàn)榭拷伍T的結(jié)節(jié)，一旦增大，手術(shù)切除就比較困難，而且容易發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪間隔時(shí)間長，腫瘤增大較快，由于靠近肺門，可能造成腫塊邊緣距離正常組織的切緣不夠，腫瘤容易復(fù)發(fā)甚至不能完全切除。位于靠近肺周邊的結(jié)節(jié)，尤其是靠近胸膜的肺結(jié)節(jié)，經(jīng)過一段時(shí)間隨訪，如果結(jié)節(jié)形態(tài)像肺癌，可以積極手術(shù)切除。理由是：1.靠近胸膜結(jié)節(jié)容易轉(zhuǎn)移，胸膜種植。2.對(duì)周邊肺結(jié)節(jié)切除肺組織相對(duì)少，對(duì)患者肺功能影響很小。如果肺結(jié)節(jié)位于肺實(shí)質(zhì)較深的位置（圖1），但在肺段的中間，可以行肺段切除，這種情況也可以相對(duì)積極手術(shù)。但是如果結(jié)節(jié)位置較深，同時(shí)位于幾個(gè)段交界處，又不適合亞肺段切除，則可以繼續(xù)觀察，在結(jié)節(jié)繼續(xù)增大或者出現(xiàn)部分實(shí)性成分，再考慮肺葉切除。第四． 患者身體狀況 肺功能也制定手術(shù)方案時(shí)需要考慮的因素。有的患者肺功能較差，只能承受肺段或者楔形切除手術(shù)，甚至不能手術(shù)，這種情況我們?cè)诖_診后可以考慮射頻消融及術(shù)后輔助治療。對(duì)于多個(gè)肺結(jié)節(jié)，需要切除較多肺組織，而肺功能不容許，可以切除部分表淺的肺結(jié)節(jié)，對(duì)深部的結(jié)節(jié)射頻消融。這部分患者術(shù)后需要化療及靶向治療。第五．醫(yī)生手術(shù)技巧 胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用已經(jīng)很普及了，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。我們開展的單孔腔鏡手術(shù)（圖2），創(chuàng)傷更小，一個(gè)3cm小孔，可以完成肺部各種手術(shù)。如果沒有掌握單孔腔鏡技術(shù)，尤其是有的醫(yī)生甚至還要開胸?fù)伍_肋骨創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式，對(duì)肺結(jié)節(jié)的手術(shù)，可以更保守一點(diǎn)，隨訪時(shí)間更長，確診后再手術(shù)。第六．醫(yī)院條件、結(jié)節(jié)精確定位方法肺結(jié)節(jié)的治療，醫(yī)院設(shè)備條件也是非常重要。除了手術(shù)設(shè)備，更重要的是肺結(jié)節(jié)定位設(shè)備。由于我們開展的單孔腔鏡手術(shù)，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)用指頭去觸摸很困難，而且不準(zhǔn)確。有的部位手指到達(dá)不，因此就需要一些設(shè)備方法在手術(shù)前及手術(shù)中對(duì)肺結(jié)節(jié)的精確定位。三維成像技術(shù)（圖3）在臨床中使用最廣，因?yàn)閷?duì)設(shè)備需要不高，只要一臺(tái)電腦，下載mimics軟件，就能對(duì)肺結(jié)節(jié)定位和規(guī)劃手術(shù)。這其實(shí)就是將薄層CT圖像整合成三維圖形，便于更直觀的觀察解剖位置及與支氣管及血管的關(guān)系。但是這種技術(shù)定位肺結(jié)節(jié)有很大局限性。CT是在肺膨脹時(shí)候采集的圖形，因此做出的三維圖像是肺膨脹時(shí)的圖像，而我們?cè)谑中g(shù)中肺是萎陷的，肺縮小很多，和膨脹時(shí)差別很大。如果肺結(jié)節(jié)剛好在段的中間位置，做肺段切除借助三維成像很有幫助。但是如果結(jié)節(jié)在幾個(gè)段交界或者靠近段邊緣，手術(shù)有可能漏掉結(jié)節(jié)，或者把結(jié)節(jié)切碎，導(dǎo)致肺癌復(fù)發(fā)。目前更先進(jìn)的設(shè)備有肺結(jié)節(jié)導(dǎo)航系統(tǒng)，包括磁導(dǎo)航和更先進(jìn)LUNG-pro導(dǎo)航技術(shù)（圖4）。可以對(duì)肺深部的結(jié)節(jié)定位，注射染色劑或者放置標(biāo)記物定位。手術(shù)室中的移動(dòng)CT（圖5），對(duì)一些部位的結(jié)節(jié)非常有價(jià)值，讓手術(shù)變得更簡(jiǎn)單。我院復(fù)合手術(shù)室專門安裝了移動(dòng)CT，患者麻醉之后擺好手術(shù)體位再用定位針定位，患者處于麻醉狀態(tài)，定位更準(zhǔn)確，患者沒有恐懼感覺，而且沒有風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)切除肺段時(shí)需要判斷肺段間的界面，大多數(shù)醫(yī)院都是采用膨脹萎陷法（圖6），這種方法耽誤時(shí)間，由于有的患者有肺氣腫，手術(shù)中肺萎陷不好，這種方法就不適用，有時(shí)醫(yī)生只有根據(jù)解剖標(biāo)志大概估計(jì)切除范圍。而我院的熒光腔鏡(圖7)可以精確定位肺段界面，當(dāng)相應(yīng)的肺段動(dòng)脈切斷后，靜脈注射吲哚青綠，要切除的肺段就不會(huì)顯示染色。這種方法準(zhǔn)確，也縮短了手術(shù)時(shí)間，又能最精確手術(shù)。肺小結(jié)節(jié)是觀察還是手術(shù)，不是只看大小及有無實(shí)性成分，更要根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況，考慮到各種因素，力求個(gè)體化的治療方案。為了達(dá)到精準(zhǔn)治療肺小結(jié)節(jié)，重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心全科室醫(yī)生均采用單孔的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，中心配備了全球最先進(jìn)的設(shè)備，綜合實(shí)力全球領(lǐng)先。

當(dāng)排查肺癌越來越受重視，篩出率逐漸增高的肺部磨玻璃病變和肺小結(jié)節(jié)便成為高頻詞屢屢出現(xiàn)，中招者眾。很多患者“聞結(jié)色變”，聽“影”心慌，總覺揣著一顆即將癌變的定時(shí)炸彈。究竟什么是磨玻璃、肺部小結(jié)節(jié)，又該如何理性應(yīng)對(duì)呢？磨玻璃影是個(gè)不太愛闖大禍的調(diào)皮孩子，愛做迷藏。它名副其實(shí)，從CT影像片上看，如衛(wèi)生間的那面磨玻璃，讓人看不清內(nèi)里。說起它的由來，其實(shí)歸因于肺部炎癥，其最初始狀態(tài)是肺部炎癥的增生。正常的肺上皮細(xì)胞會(huì)因?yàn)榧?xì)菌感染等發(fā)生慢性炎癥，在影像片下看便是一片模模糊糊的影子，有如馬蜂窩。如果逐漸恢復(fù)了，就像冬天的樹條一樣，絲絲縷縷清晰可辨，如果進(jìn)一步痊愈，就成為了頭發(fā)絲樣，恢復(fù)成正常肺的狀態(tài)。但一部分病人，慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，變成了增生，看起來像很純的磨玻璃影，有如衛(wèi)生間新裝修的磨玻璃。但時(shí)間久了，增生中會(huì)出現(xiàn)不按規(guī)矩出牌的狠角兒——非典型增生，它是癌變前的表現(xiàn)。它們中還會(huì)有一個(gè)黑社會(huì)老大，吞噬別人，猶如從乒乓球里面多出了一個(gè)土豆，這便是之前純磨玻璃影中的實(shí)性成分。就好像洗澡時(shí)水蒸氣加上浴液中的肥皂泡濺到了磨玻璃上，時(shí)間久了變干了，形成了看起來有實(shí)心的混合型磨玻璃影。不過，這個(gè)過程一般時(shí)間比較漫長，而且并沒有太大的威脅性。小結(jié)節(jié)和磨玻璃有截然區(qū)別，從影像下看，一實(shí)一虛。一個(gè)是扎扎實(shí)實(shí)擋在視野前的承重墻，另一個(gè)則是模模糊糊的衛(wèi)生間磨玻璃。但從形成過程上看，他倆則是前后演變的不同階段。當(dāng)磨玻璃中黑社會(huì)老大“非典型性增生”越來越多，猶如乒乓球堆里多出了的土豆逐漸取而代之成為了大部隊(duì)，那么模糊就變成了結(jié)節(jié)。從殺傷力來看，由于小結(jié)節(jié)是非典型增生的集合體，因此它的破壞力更大。磨玻璃是否會(huì)發(fā)展成小結(jié)節(jié)？世界衛(wèi)生組織規(guī)定的觀察期限是四百天，國家衛(wèi)計(jì)委定的是一年。如果觀察一年，磨玻璃還存在，便根據(jù)其密度和發(fā)展的其他蛛絲馬跡判斷做進(jìn)一步處理。胸部CT掃描是目前找出肺部磨玻璃病變和肺小結(jié)節(jié)最常用的方法。拍張片子，就能讓肺小結(jié)節(jié)無處可逃，但如果要讓結(jié)節(jié)原形畢露，判定其性質(zhì)，可能三維重建更靠譜。癌細(xì)胞的擴(kuò)散就像樹根一樣蔓延，一點(diǎn)點(diǎn)向四周散開。而三維重建的妙處就在于，通過不斷的分解、再建，可以把在CT上顯現(xiàn)的小結(jié)節(jié)不斷分解得足夠小，在不斷重建中，能夠很清楚的顯示結(jié)節(jié)邊緣、密度、邊緣及其與肺裂胸膜的關(guān)系，閱片醫(yī)生再來判斷結(jié)節(jié)的良惡性就顯得容易多了。篩出磨玻璃和小結(jié)節(jié)，最讓人猶豫不決的便是如何處理。很多患者選擇一“切”絕后患，切還是不切？其實(shí)，并非越早切效果越好：一來，磨玻璃和小結(jié)節(jié)發(fā)展程度較慢；二來：太小切除為手術(shù)帶來很大難度，就像在棉花堆里找一塊海綿或者米粒，太小了，手術(shù)中很難摸到。記住一個(gè)8mm分割線就好。8mm以下且密度沒超過30的磨玻璃影，可以密切觀察。8～10mm之間，密度超過30，可以做手術(shù)，也可嚴(yán)密觀察。10mm以上磨玻璃，密度超過30，通過外科手術(shù)可以準(zhǔn)確切除?！吨袊尾拷Y(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）》規(guī)定，直徑＞8mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)，應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會(huì)診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒有縮小或增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測(cè)，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。而實(shí)性的小結(jié)節(jié)，要么良性，要么惡性，一般來說，實(shí)性成分越多，惡性程度越大，盡早處理莫猶豫，通過排除法確診惡性后可以盡快做。無法定性的，也可觀察，一旦尺寸、密度、邊緣發(fā)生變化后及時(shí)做外科手術(shù)干預(yù)。以原來的片子為基線對(duì)比，看密度變化。需要提醒的是，初次排查可做低劑量螺旋CT，而后期跟蹤復(fù)查時(shí)，做普通平掃CT即可。