江躍全
主任醫(yī)師 教授
胸外科主任
胸外科王志強(qiáng)
副主任醫(yī)師 副教授
3.6
胸外科朱冰
主任醫(yī)師 副教授
3.5
胸外科羽平
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
胸外科張奇
副主任醫(yī)師
3.5
胸外科綦俊
副主任醫(yī)師
3.4
胸外科蔡華榮
副主任醫(yī)師
3.4
胸外科幸華杰
主治醫(yī)師
3.4
胸外科張?jiān)诳?/p>
副主任醫(yī)師
3.4
胸外科張智
副主任醫(yī)師
3.4
謝臣明
主治醫(yī)師
3.4
胸外科尹哲
主治醫(yī)師
3.4
胸外科徐健
主治醫(yī)師
3.4
胸外科徐偉
主治醫(yī)師
3.4
胸外科滕飛
主治醫(yī)師
3.4
胸外科張曦
主治醫(yī)師
3.4
胸外科卜石
醫(yī)師
3.4
胸外科郭東明
醫(yī)師
3.3
胸外科楊廷勇
醫(yī)師
3.3
胸外科蘇志鵬
醫(yī)師
3.3
治療前患者從四川成都來我院,走了川渝兩地很多醫(yī)院,都認(rèn)為腫瘤巨大,包繞腋窩血管,不能手術(shù)。穿刺為神經(jīng)鞘膜瘤,仍然接受化療,但是腫瘤繼續(xù)長大,患者感覺左手臂疼,手掌麻木。到我院就診,完整切除腫瘤,吻合血管,保住了手臂。治療中術(shù)中受侵血管切除,再吻合血管治療后治療后1年患者恢復(fù)上肢活動(dòng),無特殊不適
肺小結(jié)節(jié)個(gè)體化診療:肺小結(jié)節(jié)手術(shù)還是觀察、如何手術(shù)?重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科 江躍全隨著人們對(duì)健康的重視,肺CT掃描篩查的人群越來越多,許多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)后患者往往非常恐慌,那么如果發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)究竟該怎么辦?什么是肺小結(jié)節(jié)?臨床上將CT檢查顯示的肺部直徑小于30mm的類圓形或者不規(guī)則密度增高陰影稱為肺結(jié)節(jié)。而如果直徑小于20mm習(xí)慣上稱肺小結(jié)節(jié),直徑小于5mm,稱微小結(jié)節(jié)。CT顯示結(jié)節(jié)有的密度很高或者有鈣化,有的顯示為純磨玻璃樣陰影,有的則顯示為混雜磨玻璃樣結(jié)節(jié)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺上有結(jié)節(jié)之后,自然想知道肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性,下一步就是怎么治療?;颊呖赡軙?huì)去很多醫(yī)院就診,網(wǎng)上搜索相關(guān)知識(shí),得到的回答可能各不相同。有的認(rèn)為肺結(jié)節(jié)是肺癌可能性很小,建議觀察隨訪。有的建議手術(shù),有的建議穿刺檢查?;颊呔烤乖撀犎∧莻€(gè)醫(yī)生的建議呢?這是一個(gè)很復(fù)雜的問題,既然醫(yī)生給出不同建議、沒有確定方案,就說明有很多問題需要進(jìn)一步研究,。最具權(quán)威性的NCCN指南推薦直徑8mm以下觀察,8mm以上可以考慮手術(shù)。肺結(jié)節(jié)的診療方案真的就如指南這樣簡(jiǎn)單嗎?肺小結(jié)節(jié)的診斷及治療牽涉很多因素,肺癌只有手術(shù)才能完全治愈,其他的化療、放療、靶向治療、免疫治療都還是只能延長患者生存時(shí)間。既然肺癌的治療除了手術(shù)其他方法都不能治愈,如果肺結(jié)節(jié)是肺癌,難道不越早切除越好嗎?當(dāng)然,如果肺小結(jié)節(jié)是肺癌,肯定越早手術(shù)越好,因此肺小結(jié)節(jié)患者的選擇其實(shí)就是隨訪觀察或者手術(shù)。那也有患者會(huì)問,手術(shù)前可不可以穿刺明確診斷呢?這也是患者常常要問的問題。對(duì)于擬行手術(shù)的患者,在手術(shù)前不要試圖去穿刺活檢。穿刺有兩種結(jié)果,找到癌細(xì)胞和沒找到,因?yàn)闆]找到癌細(xì)胞,不能排除是肺癌的可能,還是需要手術(shù),所以穿刺對(duì)需要手術(shù)的患者,沒有價(jià)值。相反,穿刺肯定會(huì)刺破腫瘤的基膜,可能造成癌細(xì)胞種植、血液及淋巴結(jié)管播散,讓本來是早期的肺癌變成晚期。雖然有文章報(bào)道肺小結(jié)節(jié)是肺癌的可能性很小,但是在我們醫(yī)院經(jīng)我們會(huì)診后手術(shù)的肺小結(jié)節(jié)患者,90%都是肺癌。因此發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)千萬不能大意,一定要去胸外科就診,聽取專家意見。究竟是觀察或者手術(shù),以下因素需要綜合考慮:1. 結(jié)節(jié)病灶大小2. 結(jié)節(jié)病灶性狀3. 病灶位置4. 患者身體條件5. 就診醫(yī)院設(shè)備6. 醫(yī)生手術(shù)技巧第一.病灶大小CT提示磨玻璃,也不用緊張。如果結(jié)節(jié)直徑較大超過8mm,即使高度懷疑肺癌的結(jié)節(jié),最少還是可以觀察2周時(shí)間,看結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)縮小或者消失,然后才考慮是否需要手術(shù)。如果結(jié)節(jié)很小,直徑小于5mm,大部分都可以長期隨訪觀察,除非結(jié)節(jié)形態(tài)高度懷疑肺癌,經(jīng)隨訪結(jié)節(jié)持續(xù)存在,甚至有微小變化,可以考慮手術(shù)切除。第二.結(jié)節(jié)的性狀如果CT發(fā)現(xiàn)增值病灶或者有鈣化灶,一般會(huì)建議隨訪,考慮良性可能性大。這種情況建議每年復(fù)查CT就可以。純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑小的可以隨訪,半年或者一年隨訪一次胸部CT。較大的考慮原位腺癌,原位癌不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移,所以隨訪時(shí)間長也不用太擔(dān)心?;祀s樣磨玻璃結(jié)節(jié)尤其是實(shí)性成分占多數(shù)的,這種情況肺癌可能性顯著增加,而且會(huì)有癌細(xì)胞侵潤,不適合長時(shí)間隨訪,應(yīng)該盡早手術(shù),即使結(jié)節(jié)直徑小于8mm。第三.結(jié)節(jié)位置結(jié)節(jié)的位置對(duì)于制定診療計(jì)劃也很重要。左右各側(cè)肺分為上肺葉、中(舌肺葉)及下肺葉。每個(gè)肺葉又由很多肺段組成。建議長期觀察隨訪的肺結(jié)節(jié),我們也會(huì)根據(jù)病灶位置及大小形態(tài)來建議觀察隨訪間隔時(shí)間長短。如果結(jié)節(jié)很靠近肺門,考慮有肺癌可能,會(huì)建議密切觀察,3個(gè)月一次CT。因?yàn)榭拷伍T的結(jié)節(jié),一旦增大,手術(shù)切除就比較困難,而且容易發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪間隔時(shí)間長,腫瘤增大較快,由于靠近肺門,可能造成腫塊邊緣距離正常組織的切緣不夠,腫瘤容易復(fù)發(fā)甚至不能完全切除。位于靠近肺周邊的結(jié)節(jié),尤其是靠近胸膜的肺結(jié)節(jié),經(jīng)過一段時(shí)間隨訪,如果結(jié)節(jié)形態(tài)像肺癌,可以積極手術(shù)切除。理由是:1.靠近胸膜結(jié)節(jié)容易轉(zhuǎn)移,胸膜種植。2.對(duì)周邊肺結(jié)節(jié)切除肺組織相對(duì)少,對(duì)患者肺功能影響很小。如果肺結(jié)節(jié)位于肺實(shí)質(zhì)較深的位置(圖1),但在肺段的中間,可以行肺段切除,這種情況也可以相對(duì)積極手術(shù)。但是如果結(jié)節(jié)位置較深,同時(shí)位于幾個(gè)段交界處,又不適合亞肺段切除,則可以繼續(xù)觀察,在結(jié)節(jié)繼續(xù)增大或者出現(xiàn)部分實(shí)性成分,再考慮肺葉切除。第四. 患者身體狀況 肺功能也制定手術(shù)方案時(shí)需要考慮的因素。有的患者肺功能較差,只能承受肺段或者楔形切除手術(shù),甚至不能手術(shù),這種情況我們?cè)诖_診后可以考慮射頻消融及術(shù)后輔助治療。對(duì)于多個(gè)肺結(jié)節(jié),需要切除較多肺組織,而肺功能不容許,可以切除部分表淺的肺結(jié)節(jié),對(duì)深部的結(jié)節(jié)射頻消融。這部分患者術(shù)后需要化療及靶向治療。第五.醫(yī)生手術(shù)技巧 胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用已經(jīng)很普及了,手術(shù)創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快。我們開展的單孔腔鏡手術(shù)(圖2),創(chuàng)傷更小,一個(gè)3cm小孔,可以完成肺部各種手術(shù)。如果沒有掌握單孔腔鏡技術(shù),尤其是有的醫(yī)生甚至還要開胸?fù)伍_肋骨創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式,對(duì)肺結(jié)節(jié)的手術(shù),可以更保守一點(diǎn),隨訪時(shí)間更長,確診后再手術(shù)。第六.醫(yī)院條件、結(jié)節(jié)精確定位方法肺結(jié)節(jié)的治療,醫(yī)院設(shè)備條件也是非常重要。除了手術(shù)設(shè)備,更重要的是肺結(jié)節(jié)定位設(shè)備。由于我們開展的單孔腔鏡手術(shù),對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)用指頭去觸摸很困難,而且不準(zhǔn)確。有的部位手指到達(dá)不,因此就需要一些設(shè)備方法在手術(shù)前及手術(shù)中對(duì)肺結(jié)節(jié)的精確定位。三維成像技術(shù)(圖3)在臨床中使用最廣,因?yàn)閷?duì)設(shè)備需要不高,只要一臺(tái)電腦,下載mimics軟件,就能對(duì)肺結(jié)節(jié)定位和規(guī)劃手術(shù)。這其實(shí)就是將薄層CT圖像整合成三維圖形,便于更直觀的觀察解剖位置及與支氣管及血管的關(guān)系。但是這種技術(shù)定位肺結(jié)節(jié)有很大局限性。CT是在肺膨脹時(shí)候采集的圖形,因此做出的三維圖像是肺膨脹時(shí)的圖像,而我們?cè)谑中g(shù)中肺是萎陷的,肺縮小很多,和膨脹時(shí)差別很大。如果肺結(jié)節(jié)剛好在段的中間位置,做肺段切除借助三維成像很有幫助。但是如果結(jié)節(jié)在幾個(gè)段交界或者靠近段邊緣,手術(shù)有可能漏掉結(jié)節(jié),或者把結(jié)節(jié)切碎,導(dǎo)致肺癌復(fù)發(fā)。目前更先進(jìn)的設(shè)備有肺結(jié)節(jié)導(dǎo)航系統(tǒng),包括磁導(dǎo)航和更先進(jìn)LUNG-pro導(dǎo)航技術(shù)(圖4)。可以對(duì)肺深部的結(jié)節(jié)定位,注射染色劑或者放置標(biāo)記物定位。手術(shù)室中的移動(dòng)CT(圖5),對(duì)一些部位的結(jié)節(jié)非常有價(jià)值,讓手術(shù)變得更簡(jiǎn)單。我院復(fù)合手術(shù)室專門安裝了移動(dòng)CT,患者麻醉之后擺好手術(shù)體位再用定位針定位,患者處于麻醉狀態(tài),定位更準(zhǔn)確,患者沒有恐懼感覺,而且沒有風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)切除肺段時(shí)需要判斷肺段間的界面,大多數(shù)醫(yī)院都是采用膨脹萎陷法(圖6),這種方法耽誤時(shí)間,由于有的患者有肺氣腫,手術(shù)中肺萎陷不好,這種方法就不適用,有時(shí)醫(yī)生只有根據(jù)解剖標(biāo)志大概估計(jì)切除范圍。而我院的熒光腔鏡(圖7)可以精確定位肺段界面,當(dāng)相應(yīng)的肺段動(dòng)脈切斷后,靜脈注射吲哚青綠,要切除的肺段就不會(huì)顯示染色。這種方法準(zhǔn)確,也縮短了手術(shù)時(shí)間,又能最精確手術(shù)。肺小結(jié)節(jié)是觀察還是手術(shù),不是只看大小及有無實(shí)性成分,更要根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況,考慮到各種因素,力求個(gè)體化的治療方案。為了達(dá)到精準(zhǔn)治療肺小結(jié)節(jié),重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心全科室醫(yī)生均采用單孔的肺結(jié)節(jié)手術(shù),中心配備了全球最先進(jìn)的設(shè)備,綜合實(shí)力全球領(lǐng)先。
當(dāng)排查肺癌越來越受重視,篩出率逐漸增高的肺部磨玻璃病變和肺小結(jié)節(jié)便成為高頻詞屢屢出現(xiàn),中招者眾。很多患者“聞結(jié)色變”,聽“影”心慌,總覺揣著一顆即將癌變的定時(shí)炸彈。究竟什么是磨玻璃、肺部小結(jié)節(jié),又該如何理性應(yīng)對(duì)呢?磨玻璃影是個(gè)不太愛闖大禍的調(diào)皮孩子,愛做迷藏。它名副其實(shí),從CT影像片上看,如衛(wèi)生間的那面磨玻璃,讓人看不清內(nèi)里。說起它的由來,其實(shí)歸因于肺部炎癥,其最初始狀態(tài)是肺部炎癥的增生。正常的肺上皮細(xì)胞會(huì)因?yàn)榧?xì)菌感染等發(fā)生慢性炎癥,在影像片下看便是一片模模糊糊的影子,有如馬蜂窩。如果逐漸恢復(fù)了,就像冬天的樹條一樣,絲絲縷縷清晰可辨,如果進(jìn)一步痊愈,就成為了頭發(fā)絲樣,恢復(fù)成正常肺的狀態(tài)。但一部分病人,慢性炎癥反復(fù)發(fā)作,變成了增生,看起來像很純的磨玻璃影,有如衛(wèi)生間新裝修的磨玻璃。但時(shí)間久了,增生中會(huì)出現(xiàn)不按規(guī)矩出牌的狠角兒——非典型增生,它是癌變前的表現(xiàn)。它們中還會(huì)有一個(gè)黑社會(huì)老大,吞噬別人,猶如從乒乓球里面多出了一個(gè)土豆,這便是之前純磨玻璃影中的實(shí)性成分。就好像洗澡時(shí)水蒸氣加上浴液中的肥皂泡濺到了磨玻璃上,時(shí)間久了變干了,形成了看起來有實(shí)心的混合型磨玻璃影。不過,這個(gè)過程一般時(shí)間比較漫長,而且并沒有太大的威脅性。小結(jié)節(jié)和磨玻璃有截然區(qū)別,從影像下看,一實(shí)一虛。一個(gè)是扎扎實(shí)實(shí)擋在視野前的承重墻,另一個(gè)則是模模糊糊的衛(wèi)生間磨玻璃。但從形成過程上看,他倆則是前后演變的不同階段。當(dāng)磨玻璃中黑社會(huì)老大“非典型性增生”越來越多,猶如乒乓球堆里多出了的土豆逐漸取而代之成為了大部隊(duì),那么模糊就變成了結(jié)節(jié)。從殺傷力來看,由于小結(jié)節(jié)是非典型增生的集合體,因此它的破壞力更大。磨玻璃是否會(huì)發(fā)展成小結(jié)節(jié)?世界衛(wèi)生組織規(guī)定的觀察期限是四百天,國家衛(wèi)計(jì)委定的是一年。如果觀察一年,磨玻璃還存在,便根據(jù)其密度和發(fā)展的其他蛛絲馬跡判斷做進(jìn)一步處理。胸部CT掃描是目前找出肺部磨玻璃病變和肺小結(jié)節(jié)最常用的方法。拍張片子,就能讓肺小結(jié)節(jié)無處可逃,但如果要讓結(jié)節(jié)原形畢露,判定其性質(zhì),可能三維重建更靠譜。癌細(xì)胞的擴(kuò)散就像樹根一樣蔓延,一點(diǎn)點(diǎn)向四周散開。而三維重建的妙處就在于,通過不斷的分解、再建,可以把在CT上顯現(xiàn)的小結(jié)節(jié)不斷分解得足夠小,在不斷重建中,能夠很清楚的顯示結(jié)節(jié)邊緣、密度、邊緣及其與肺裂胸膜的關(guān)系,閱片醫(yī)生再來判斷結(jié)節(jié)的良惡性就顯得容易多了。篩出磨玻璃和小結(jié)節(jié),最讓人猶豫不決的便是如何處理。很多患者選擇一“切”絕后患,切還是不切?其實(shí),并非越早切效果越好:一來,磨玻璃和小結(jié)節(jié)發(fā)展程度較慢;二來:太小切除為手術(shù)帶來很大難度,就像在棉花堆里找一塊海綿或者米粒,太小了,手術(shù)中很難摸到。記住一個(gè)8mm分割線就好。8mm以下且密度沒超過30的磨玻璃影,可以密切觀察。8~10mm之間,密度超過30,可以做手術(shù),也可嚴(yán)密觀察。10mm以上磨玻璃,密度超過30,通過外科手術(shù)可以準(zhǔn)確切除?!吨袊尾拷Y(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)》規(guī)定,直徑>8mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié),應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會(huì)診,決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查(結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描,薄層增強(qiáng)CT掃描,經(jīng)皮肺穿刺活檢)明確診斷、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒有縮小或增大時(shí),考慮為惡性可能,建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小,建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測(cè),無變化者建議長期年度CT復(fù)查,隨訪時(shí)間不小于3年。而實(shí)性的小結(jié)節(jié),要么良性,要么惡性,一般來說,實(shí)性成分越多,惡性程度越大,盡早處理莫猶豫,通過排除法確診惡性后可以盡快做。無法定性的,也可觀察,一旦尺寸、密度、邊緣發(fā)生變化后及時(shí)做外科手術(shù)干預(yù)。以原來的片子為基線對(duì)比,看密度變化。需要提醒的是,初次排查可做低劑量螺旋CT,而后期跟蹤復(fù)查時(shí),做普通平掃CT即可。
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