重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院

公立三甲腫瘤醫(yī)院

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疾病： 肺炎
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哌拉西林他唑巴坦 VS 頭孢哌酮舒巴坦，有何區(qū)別？哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產ESBLs（β‐內酰胺酶）細菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內酰胺酶，避免β‐內酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內酰胺酶抑制劑聯合，可明顯提高其抗菌活性、擴大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強作用，++：較強作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對不動桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年），取消了對哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數時，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量。
臨床常用的霧化吸入藥物聯合方案霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優(yōu)點，已作為呼吸系統(tǒng)相關疾病重要的治療手段。⒈臨床常見的霧化吸入藥物有哪些？臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質激素（ICS）、短效β2受體激動劑（SABA），短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）和黏液溶解劑等幾大類。⑴吸入性糖皮質激素（ICS）：目前中國已上市的霧化吸入用的吸入性糖皮質激素（ICS）有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。⑵短效β2受體激動劑（SABA）：目前中國已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。雖然此類藥物具有較強的受體亞型選擇性，但是過量或不恰當使用可能導致嚴重不良反應。⑶短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）：國內上市的SAMA霧化制劑僅有異丙托溴銨及其復方制劑。⑷黏液溶解劑：國內上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸。⒉常用霧化吸入藥物的搭配原則由于不同藥液的藥品本身及輔料不同，不同藥液混合后可能發(fā)生藥物相互作用或影響藥物的穩(wěn)定性，導致發(fā)生配伍問題。因此在聯合霧化吸入前，應該評估不同藥物的配伍相容性，以及對霧化裝置最大容量和霧化時間等要求，合理搭配霧化吸入藥物。臨床上常用的霧化藥物的配伍相容性，見下表：?配伍相容性：表中可以看到除了布地奈德和氟替卡松、沙丁胺醇和特布他林存在配伍禁忌外（兩者屬于同類藥物），其他藥物都沒有明確證據證明不能配伍使用。目前國內上市的霧化吸入藥物間未見配伍不相容的研究報道，所含的輔料成分未引起配伍不相容的情況發(fā)生。?目前各大指南推薦的臨床常用霧化吸入聯合方案，見下圖。⑴一般來說，ICS和SABA有協同作用，是最常用的用藥組合。SAMA和SABA常聯合應用，但對于同類或作用機制相同的藥物不建議配伍使用。⑵吸入用復方異丙托溴銨溶液，2.5mL含有0.5mg異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇3.013mg（相當于沙丁胺醇堿2.5mg），該藥研發(fā)時未做混合使用的臨床方案開發(fā)，因此其說明書注明本品是按「打開即可使用」的制劑開發(fā)，不需要和任何其他霧化吸入溶液制劑混合。所以，建議不需要將本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用。有研究顯示復方異丙托溴銨可與布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或乙酰半胱氨酸配伍，但屬于超說明書用藥，仍需更多的相關研究進行驗證。?藥物混合后儲藥池內總液量適宜：為了保證霧化吸入療效，霧化瓶內液體總量不宜過多。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般小于10mL。以臨床常用的霧化吸入制劑：吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化吸入用溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、左沙丁胺醇霧化吸入溶液為例，其規(guī)格分別為3mL、2mL、2mL、2mL、2.5mL、3mL，若一起霧化，除了考慮藥物配伍相容性，還需注意藥物混合后儲藥池內總液量是否適宜。?霧化給藥應注意給藥次序：如果同時應用2種或者3種藥物進行霧化吸入時，大致遵循以下原則：首先要解除支氣管痙攣（支氣管舒張劑），減輕粘膜水腫（吸入性糖皮質激素如布地奈德），最后應用祛痰藥（如乙酰半胱氨酸），降低痰的粘稠度，將痰液排出。